Anda di halaman 1dari 1

DAFTAR TILIK KONSELING

AKSEPTOR KB
No. Dokumen :
No. Revesi :
TglMulaiBerlaku :
Halaman :1

PUSKESMAS Lukas R. Girikallo. S.KM


LEREH NIP.19600712198911 2 001

DILAKUKAN
LANGKAH/KEGIATAN
YA TIDAK
1. Menuliskan identitas peserta

2. anamnesa

3. Pemeriksaan berat badan


4. Informant consent
5. Menjelaskan semua jenis kontrasepsi
6. Yakini bahwa pasien tidak hamil
7. Pasien memilih alat kontrasepsi yang akan digunakan
8. Peserta menandatangani persetujuan tindakan medik
9. Petugas menandatangani stasus peserta KB
10. Menulis tanggal dilayani, kembali/tanggal pencabutan di kartu
Peserta KB
11. Bidan mengisi kartu status kunjungan ulang