DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Identitas Dosen
1. Nama Lengkap :
2. NIP/NIY/NIK :
3. Tempat/ tanggal lahir :
4. Jenis kelamin :
5. Agama :
6. Status perkawinan :
7. Pendidikan terakhir :
8. Golongan/pangkat :
9. Terhitung mulai tanggal :
10. Status dosen :( ) Tetap (Yayasan)

( ) Tetap (PNS)

( ) Tidak Tetap
11.
12. Masa kerja :
13. Jabatan akademi :
14. Jabatan struktural :
15. Alamat rumah :
Jalan :
P.O.BOX :
Kota :
Kab/kota :
Propinsi :
16. Alamat kantor :
Jalan :
P.O.BOX :
Kota :
Kab/kota :
Propinsi :
Telepon : a. Kantor
b. Rumah
c. HP
Faksimili :
Email a. Kantor :
b. Pribadi :

Website :
B. Pendidikan keahlian
1. Jenjang SI/diploma
Perguruan tinggi :
Fakultas/jurusan :
Program studi :
Lulus (tgl/bln/th) :
Bidang keahlian :
Judul tugas akhir/skripsi :

2. Jenjang S2/spesialis I
Perguruan tinggi :
Fakultas/jurusan :
Program studi :
Lulus (tgl/bln/th) :
Bidang keahlian :
Judul tugas akhir/tesis :

3. Jenjang S3/spesialis II
Perguruan tinggi :
Fakultas/jurusan :
Program studi :
Lulus (tgl/bln/th) :
Bidang keahlian :
Judul disertasi :

C. Pengalaman mengajar

1. Mata kuliah dalam program studi ini dan perguruan tinggi ini pada 3 tahun terakhir

No. Mata Kuliah SKS Semester*

ganjil genap
1.
2.
3.
dst
*Beri tanda √

2. Mata kuliah di luar program studi ini dalam perguruan tinggi ini pada tahun terakhir :

No. Mata Kuliah SKS Semester*

ganjil genap
1.
2.
3.
dst
*Beri tanda √

3. Mata kuliah di luar perguruan tinggi ini pada tahun terakhir :

No. Mata Kuliah SKS Semester*

ganjil genap
1.
2.
3.
dst
*Beri tanda √
D. Karya ilmiah dan hasil penelitian

Mdaftar karya ilmiah dan hasil penelitian utama yang ditulis dalam tiga tahun terakhir

No. Judul Jenis Diterbitkan Tahun

karya di
1.
2.
3.
dst
Catatan : Jenis karya : 1. Penelitian 2. Jurnal/proceeding/buku 3. Karya Inovatif
4.Pengabdian kepada masyarakat

E. Pengalaman membimbing

No. Judul Jenis Tahun

Karya
1.
2.
3.
dst
Catatan : Jenis karya : 1. Skripsi 2. Tesis 3. Disertasi 4. Lainnya

F. Keanggotaan dalam asosiasi himpunan ilmiah profesi

No. Nama asosiasi himpunan ilmiah Status keanggotaan Periode

1.
2.
3.
dst

G. Keikutsertaan dalam pelatihan, kursus, seminar, lokakarya

No. Jenis Status Tahun

pelatihan/kursus/seminar/lokakarya
1.
2.
3.
dst

...............,....................20
Dosen