Anda di halaman 1dari 5

PANGKAJENE SIDENRENG, SEPTEMBER 2018

KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI SIDENRENG RAPPANG
DI
PANGKAJENE SIDENRENG

I. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :


A. NAMA : (lengkap sesuai ijazah)
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : (lengkap sesuai ijazah)
C. NOMOR KTP / NOMOR KK : ....................................................
D. JENIS KELAMIN : Pria / Wanita *)
E. AGAMA : ....................................................
F. PENDIDIKAN/JURUSAN : (sesuai ijazah)
G. JABATAN YANG DILAMAR : (sesuai formasi)
H. PEKERJAAN SEKARANG : ....................................................
I. ALAMAT LENGKAP : (lengkap sesuai KTP)
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH PADA PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG TAHUN
ANGGARAN 2018.
II. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :
1. SURAT LAMARAN YANG DITUJUKAN KEPADA KETUA PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNS
KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG TAHUN 2018 DIKETIK MENGGUNAKAN KOMPUTER
BERMATERAI RP. 6.000,-
2. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSRIP NILAI ASLI (BUKAN DARI HASIL FOTOCOPY) YANG TELAH
DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG.
3. TANDA BUKTI LULUSAN PERGURUAN TINGGI NEGERI ATAU PERGURUAN TINGGI SWASTA DAN
PROGRAM STUDI YANG TERAKREDITASI DALAM BADAN AKREDITASI NASIONAL DAN TERDAFTAR DI
FORLAP KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI SAAT KELULUSAN yang diprint-
out dari : (https://forlap.ristekdikti.go.id/mahasiswa);
4. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK ASLI (BUKAN DARI HASIL FOTOCOPY).
5. SURAT PERNYATAAN YANG DIKETIK MENGGUNAKAN KOMPUTER BERMATERAI RP.6.000,- DAN
DITANDATANGANI MENGGUNAKAN TINTA HITAM.
6. AKREDITASI PERGURUAN TINGGI A/UNGGUL DAN PROGRAM STUDI A/UNGGUL (*FORMASI
UMUM – CUMLAUDE)
7. SURAT KETERANGAN DOKTER YANG MENERANGKAN JENIS/TINGKAT DISABILITAS (*FORMASI
UMUM - DISABILITAS)
8. SERTIFIKAT PENDIDIK DARI INSTANSI YANG BERWENANG. (*FORMASI UMUM - TENAGA GURU
Bagi Yang Memiliki Dapat Melampirkan Bagi Yang Tidak Memiliki, Tidak Wajib Melampirkan)
9. PERAWAT MELAMPIRKAN IJAZAH PROFESI (*KHUSUS FORMASI DOKTER SPESIALIS, DOKTER
UMUM, DOKTER GIGI, APOTEKER)
10. PAS FOTO WARNA TERBARU UKURAN 3 X 4 Cm BERLATAR BELAKANG MERAH.
11. KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN KOKUMEN YANG SAYA BERIKAN
ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUT SERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI
CPNS PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG TAHUN ANGGARAN 2018. ATAS PERHATIANNYA
DIUCAPKAN TERIMA KASIH

HORMAT SAYA

...........................................
Catatan :
 Surat Lamaran diketik ulang,
 Pas Photo Terbaru (Cuci Cetak dan Bukan Foto HP)
 *Hilangkan yang tidak perlu
 Ditulis di atas kerta Polos (Legal)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : ....................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................
Nomor KTP / Nomor KK : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Agama : ....................................................
Pendidikan/Jurusan : ....................................................
Jabatan yang dilamar : ....................................................
Pekerjaan Sekarang : ....................................................
Alamat : ....................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :


1. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana atau kasus narkoba dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar
serta tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan
terlarang atau sejenisnya;
6. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
7. bersedia menerima segala keputusan tim pengadaan CPNS Pemerintah
Kabupaten Sidenreng Rappang Tahun Anggaran 2018 dan tidak akan
mengganggu Gugat.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Pangkajene Sidenreng, September 2018

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.6000 ttd

Pelamar
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
TUGAS SERDA TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM
MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 TAHUN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................................
Nomor KTP / Nomor KK : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Agama : ....................................................
Pendidikan/Jurusan : ....................................................
Jabatan yang dilamar : ....................................................
Pekerjaan Sekarang : ....................................................
Alamat : ....................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima


menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Sidenreng Rappang,
saya bersedia ditempatkan, dan melaksanakan tugas di Instansi lingkup
Pemerintah Kabupaten Sidenreng Rappang di daerah terpencil atau tertinggal
yang ditentukan dan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki
masa kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri
Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Pangkajene Sidenreng, September 2018


Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.6000 ttd

Pelamar

CONTOH SURAT KETERANGAN DISABILITAS


KETERANGAN PADA AMPLOP PELAMAR

LAMARAN CPNS PEMKAB. SIDENRENG RAPPANG

NAMA LENGKAP :
NO. REGISTRASI :
PENDIDIKAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT :

KEPADA
YTH. PANITIA SELEKSI PENERIMAAN CPNS TAHUN 2018
PEMERINTAH SIDENRENG RAPPANG
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN DAERAH KAB. SIDENRENG RAPPANG
Jalan harapan Baru Kompleks SKPD Blok A. No. 4,
Pangkajene Sidenreng, Kecamatan Maritengngae
Kabupaten Sidenreng Rappang, Prov. Sulawesi Selatan
Kode Pos 91611