Anda di halaman 1dari 8

MERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS INPRES 5 / 74 TANJUNG PINANG
Jl. Tarumanegara Kecamatan Jambi Timur
KOTA JAMBI
Nomor : 445/ /TP/2014 Jambi, 4 Februari 2014
Lampiran : -
Perihal : Pengembalian Obat

Kepada Yth
Kepala Instalasi Farmasi Kota Jambi
Di –
JAMBI

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan pengembalian obat dari Puskesmas Inpres 5/74
Tanjung Pinang Bulan Februari Tahun 2014 antara lain :

NO Nama Obat No Bacth Exp Date Jml Obat

1 Phenobarbital 30 mg A 3605 GM 07-13 113 Tab


Chloramphenicol
2 020011 T 02-14 362 Caps
250 mg

Demikianlah pengembalian obat ini kami kirimkan dan atas


perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Inpres 5/74


Tanjung Pinang Kota Jambi

dr. EMILDAN PASAI


NIP.19731201 200604 1 013

Tembusan Kepada Yth :


1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
2. Arsip
Berita Acara Pengembalian Obat

Pada hari ini Selasa tanggal Empat Februari dua ribu empatbelas Puskesmas Inpres

5/74 Tanjung Pinang Kota Jambi mengembalikan obat-obatan seperti yang tercantum di

bawah ini, antara lain :

NO Nama Obat No Bacth Exp Date Jml Obat

1 Phenobarbital 30 mg A 3605 GM 07-13 113 Tab


Chloramphenicol
2 020011 T 02-14 362 Caps
250 mg

Demikianlah berita acara pengembalian obat ini kami buat dan agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Jambi, 4 Februari 2014


Yang menyerahkan Yang menerima
Pengelola Obat Petugas Instalasi Farmasi Kota

( ) ( )
PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS INPRES 5 / 74 TANJUNG PINANG
Jl. Tarumanegara Kecamatan Jambi Timur
KOTA JAMBI
Nomor : 445/ /TP/2014 Jambi, 4 Januari 2014
Perihal : Pemusnaan Resep

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kota Jambi
Di –
JAMBI

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan berita acara pemusnaan resep Puskesmas
Tanjung Pinang Kota Jambi yang telah melewati batas waktu penyimpanan
selama 3 (Tiga) tahun yaitu : Resep pada tanggal 2 Januari 2010 s/d tanggal 31
Desember 2010.
Seberat : 24 (dua puluh empat) Kg
Resep psikotropika : 736 (tujuh ratus tiga puluh enam) lembar
Resep Narkotika : 17 (tujuh belas) lembar
Demikianlah laporan berita acara pemusnaan resep ini kami
kirimkan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas Inpres 5/74


Tanjung Pinang Kota Jambi

dr. EMILDAN PASAI


NIP.19731201 200604 1 013

Tembusan Kepada Yth :


1 Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
2 Kepala Badan POM Provinsi Jambi
3. Kepala Instalasi Farmasi Kota Jambi
4. Arsip Puskesmas
BERITA ACARA PEMUSNAAN RESEP

Pada hari ini Sabtu Tanggal Empat bulan Januari Tahun Dua Ribu empat belas mengacu
pada berita acara pemusnaan resep Apoteker Surat keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor : 1332/ Menkes/ SK/ X/ 2002 kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susanti
Nip : 19721001 199203 2 001
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia
Nama Puskesmas : Puskesmas Tanjung Pinang
Alamat Puskesma : Jl.Tarumanegara No 50 Kel. Tanjung Pinang Kota
Jambi

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Rozalti
Nip . 19721116 199402 2 001
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksl anjutan

2. Nama : Sri Handayani


Nip : 19801214 200501 2 010
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaks lanjutan

Telah melakukan pemusnaan resep pada Puskesmas Tanjung Pinang Yang telah melewati batas
waktu penyimpanan selama 3 (tiga) tahun yaitu : Resep pada tanggal 2 Januari 2010 s/d 31
Desember 2010
Seberat : 24 ( dua puluh empat ) Kg
Resep psikotropika : 736 (tujuh ratus tiga puluh enam) lembar
Resep Narkotika : 17 (tujuh belas) lembar
Tempat dilakukan pemusnaan : Jl. Tarumanegara No 50 Kel. Tanjung Pinang Kota Jambi.

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini kami buat rangkap 4 ( empat ) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
2. Kepala Badan POM Provinsi Jambi
3. Kepala Instakasi Farmasi Kota Jambi
4. Arsip Puskesmas

Saksi-Saksi Jambi, 4 Januari 2014


Yang membuat Berita Acara

(Rozalti) (SusantI)
Nip.199211161994022001 Nip. 197210011992032001

( Sri Handayani )
Nip. 198012142005012010
P E M E R I N T A H K O T A J A DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS INPRES 5 / 74 TANJUNG PINANG
Jl. Tarumanegara Kecamatan Jambi Timur
KOTA JAMBI

BERITA ACARA OPNAME FISIK PERSEDIAAN

Pada hari ini Selasa tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun dua ribu Tigabelas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Susanti
Nip : 19721001 199203 2 001
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas

2. Nama : Erika Feri


Nip : 19810819 200604 2 009
Jabatan : Petugas Gudang Obat Puskesmas

3. Nama : Rozalti
Nip : 19721116 199402 2 001
Jabatan : Petugas Apotik Puskesmas

Telah melakukan opname fisik persediaan dengan hasil sebagaimana terdapat pada lampiran.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pelaksana Opname Fisik Persediaan

SUSANTI ERIKA FERI ROZALTI


--------------------------------------- --------------------------------------- -----------------------------------------
Nip. 19721001 199203 2 001 Nip. 19810819 200604 2 009 Nip 19721116 199402 2 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang
Kota Jambi

dr. EMILDAN PASAI


NIP.19731201 200604 1 013
PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS INPRES 5 / 74 TANJUNG PINANG
Jl. Tarumanegara Kecamatan Jambi Timur
KOTA JAMBI

BERITA ACARA OPNAME FISIK PERSEDIAAN

Pada hari ini Kamis tanggal tiga puluh bulan Juni tahun dua ribu duabelas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Susanti
Nip : 19721001 199203 2 001
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas

2. Nama : Erika Feri


Nip : 19810819 200604 2 009
Jabatan : Petugas Gudang Obat Puskesmas

3. Nama : Sri Handayani


Nip : 19801214 200501 2 010
Jabatan : Petugas Apotik Puskesmas

Telah melakukan opname fisik persediaan dengan hasil sebagaimana terdapat pada lampiran.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Pelaksana Opname Fisik Persediaan

SUSANTI ERIKA FERI SRI HANDAYANI


--------------------------------------- --------------------------------------- -----------------------------------------
Nip. 19721001 199203 2 001 Nip. 19810819 200604 2 009 Nip 19801214 200501 2 010

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang
Kota Jambi

dr. EMILDAN PASAI


NIP.19731201 200604 1 013
PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS INPRES 5 / 74 TANJUNG PINANG
Jl. Tarumanegara Kecamatan Jambi Timur
KOTA JAMBI
Nomor : 445/ /TP/2014 Jambi Januari 2014
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Distribusi Obat SSE, SE dan E
Triwulan I Tahun 2014

Kepada Yth
Kepala Pustu Kasang Jaya
Di –
JAMBI

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan Obat – obatan Sangat – Sangat Esensial (SSE),
Sangat Esensial dan Esensial (SE dan E) untuk triwulan I tahun 2014
sebagaimana daftar trerlampir.

Selanjutnya dapat kami beritahukan sebagai berikut :


1. Pembukuan Obat/Administrasi pengelolaan obat harus dilaksanakan secara
terpisah dari obat PKPS BBM bidang kesehatan.
2. Untuk laporan permintaan obat (LPLPO) dikirim rangkap 2 (dua)
3. Laporan pemakaian Obat – obatan SSE, SE dan E paling lambat diterima
setiap tanggal 1 bulan berikutnya.

Demikianlah untuk dapat diketahui dan dilaksanakan sebagaimana meatinya,


atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Inpres 5/74


Tanjung Pinang Kota Jambi

dr. EMILDAN PASAI


NIP.19731201 200604 1 013
PEMERINTAH KOTA JAMBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS INPRES 5 / 74 TANJUNG PINANG
Jl. Tarumanegara Kecamatan Jambi Timur
KOTA JAMBI
Nomor : 445/ /TP/2014 Jambi, Januari 2014
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Distribusi Obat SSE, SE dan E
Triwulan I Tahun 2014

Kepada Yth
Kepala Pustu Sijinjang II
Di –
JAMBI

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan Obat – obatan Sangat – Sangat Esensial (SSE),
Sangat Esensial dan Esensial (SE dan E) untuk triwulan I tahun 2014
sebagaimana daftar trerlampir.

Selanjutnya dapat kami beritahukan sebagai berikut :


1. Pembukuan Obat/Administrasi pengelolaan obat harus dilaksanakan secara
terpisah dari obat PKPS BBM bidang kesehatan.
2. Untuk laporan permintaan obat (LPLPO) dikirim rangkap 2 (dua)
3. Laporan pemakaian Obat – obatan SSE, SE dan E paling lambat diterima
setiap tanggal 1 bulan berikutnya.

Demikianlah untuk dapat diketahui dan dilaksanakan sebagaimana meatinya,


atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Inpres 5/74


Tanjung Pinang Kota Jambi

dr. EMILDAN PASAI


NIP.19731201 200604 1 013