Format Persyaratan Seleksi CPNS Kab Majalengka 2018
Format Persyaratan Seleksi CPNS Kab Majalengka 2018
LAMPIRAN I
Nama : …………………..
Tempat, Tanggal Lahir : …………………..
Jenis Kelamin : …………………..
NIK : …………………..
Pendidikan : …………………..
Formasi Jabatan yang dilamar : …………………..
Agama : …………………..
Alamat Domisili Saat Ini : …………………..
Alamat Sesuai KTP : …………………..
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka Tahun Anggaran
2018. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan persyaratan berikut:
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kabupaten
Majalengka Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Rp. 6.000,-
(Nama Lengkap)
1
Contoh Surat Pernyataan LAMPIRAN II
Kebenaran Dokumen
Nama/Gelar : .......................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................
Nomor KTP/Identitas : .......................
Pendidikan Terakhir : S-1 (Administrasi Negara)/D-III (Akuntansi)
Universitas Majalengka (contoh)
Tahun Lulus : .........................
Jabatan yang dilamar : .........................
Jenis Kelamin : .........................
Agama : .........................
Alamat : ............................
Bersama ini saya menyatakan bahwa dokumen yang saya unggah dalam rangka seleksi
CPNS Kabupaten Majalengka melalui portal resmi https://sscn.bkn.go.id adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak benar, maka saya siap menerima
keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS
Kabupaten Majalengka Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
MATERAI 6000
ditandatangani
(Nama/Gelar)
2
Contoh format Surat
Keterangan untuk Pelamar LAMPIRAN III
Disabilitas
KOP SURAT
RUMAH SAKIT / PUSKESMAS
SURAT KETERANGAN DISABILITAS
Nomor : ……………………………………
……………., …………………….
Dokter Pemeriksa,
Stempel
……………………………….
NIP.
SIP.
Keterangan :
*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan
√ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan
3
format pernyataan yang harus
dibuat jika pelamar dinyatakan
lulus ujian
LAMPIRAN IV
SURAT PERNYATAAN
Nama : ...................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...................................................................
NIK : ...................................................................
Pendidikan : ...................................................................
Jabatan yang dilamar : ...................................................................
Alamat domisili : ...................................................................
....................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota/ pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Tidak memiliki ketergantungan terhadap Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya
yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia.
6. Apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Majalengka bersedia untuk tidak mengundurkan diri atau tidak mengajukan
pindah selama 10 (sepuluh) tahun dari Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka
sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kabupaten Majalengka Tahun 2018.
Rp. 6000,-
...........................................
4
5