Anda di halaman 1dari 255

FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Maret 2014


å total pasien yang
No Informasi yang diberikan mendapatkan Keterangan
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi , 1 April 2014
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( S USANTI )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Februari 2014


å total pasien yang
No Informasi yang diberikan mendapatkan Keterangan
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi , 1 Maret 2014
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Januari 2014


å total pasien yang
No Informasi yang diberikan mendapatkan Keterangan
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi , 1 Maret 2014
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Desemnber 2013


å total pasien yang
No Informasi yang diberikan mendapatkan Keterangan
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi , 2 Januari 2014
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : November 2013


å total pasien yang
No Informasi yang diberikan mendapatkan Keterangan
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi , 2 Desember 2013
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Oktober 2013


å total pasien yang
No Informasi yang diberikan mendapatkan Keterangan
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi , 1 November 2013
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : September 2013


å total pasien yang
No Informasi yang diberikan mendapatkan Keterangan
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi , 1 Oktober 2013
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Agustus 2013


å total pasien yang
No Informasi yang diberikan mendapatkan Keterangan
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi , 2 September 2013
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Juli 2013


å total pasien yang
No Informasi yang diberikan mendapatkan Keterangan
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi , 1 Agustus 2013
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Juni 2013


å total pasien yang
No Informasi yang diberikan mendapatkan Keterangan
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi , 1 Juli 2013
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Mei 2013


å total pasien yang
No Informasi yang diberikan mendapatkan Keterangan
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi , 1 Juni 2013
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : April 2013


å total pasien yang
No Informasi yang diberikan mendapatkan Keterangan
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi , 1 Mei 2013
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Maret 2013


å total pasien yang
No Informasi yang diberikan mendapatkan Keterangan
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi , 1 April 2013
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Februari 2013


å total pasien yang
No Informasi yang diberikan mendapatkan Keterangan
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi ,4 Maret 2013
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Januari 2013


å total pasien yang
No Informasi yang diberikan mendapatkan Keterangan
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi ,4 Februari 2013
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Desember 2012


No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan
yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi, 3 Januari 2013
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 30

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Maret, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 5

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 5 April, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 3

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 2 Mei, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 1

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 6 Juni, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 0

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Juli, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Novemberr 2012


No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan
yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi, 3 Desember 2012
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 30

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Maret, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 5

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 5 April, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 3

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 2 Mei, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 1

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 6 Juni, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 0

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Juli, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Oktober 2012


No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan
yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi, 5 November 2012
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 30

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Maret, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 5

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 5 April, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 3

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 2 Mei, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 1

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 6 Juni, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 0

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Juli, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : September 2012


No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan
yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi, 1 Oktober 2012
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 30

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Maret, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 5

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 5 April, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 3

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 2 Mei, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 1

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 6 Juni, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 0

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Juli, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Juli 2012


No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan
yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 15

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi, 3 Agustus 2012
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 30

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Maret, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 5

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 5 April, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 3

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 2 Mei, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 1

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 6 Juni, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 0

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Juli, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Juni 2012


No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan
yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 10

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi, 4 Juli 2012
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 30

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Maret, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 5

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 5 April, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 3

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 2 Mei, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 1

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 6 Juni, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 0

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Juli, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Mei 2012


No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan
yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 10

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi, 4 Juni 2012
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 30

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Maret, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 5

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 5 April, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 3

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 2 Mei, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 1

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 6 Juni, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 0

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Juli, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : April 2012


No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan
yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 10

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi, 3 April 2012
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 30

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Maret, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 5

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 5 April, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 3

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 2 Mei, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 1

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 6 Juni, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 0

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Juli, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Maret 2012


No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan
yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 10

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi, 3 April 2012
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 30

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Maret, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 5

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 5 April, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 3

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 2 Mei, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 1

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 6 Juni, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 0

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Juli, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Februari 2012


No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan
yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 10

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi, 6 Maret 2012
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 30

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Maret, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 5

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 5 April, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 3

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 2 Mei, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 1

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 6 Juni, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 0

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Juli, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Januari 2012


No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan
yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 10

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi, 1 Februari 2012
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Rozalti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721116 199402 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 30

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Maret, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 5

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 5 April, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 3

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 2 Mei, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 1

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 6 Juni, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 0

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Juli, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS : TANJUNG PINANG

Bulan : Desember 2011


No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan
yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat
* frekuensi penggunaan,
30
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
30
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
30
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi, 30
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 10

3 Promosi 0

4 Publikasi 0

30
JUMLAH

Mengetahui :
Jambi, 5 Januari 2012
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat,


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll) 30

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar / 30
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 30

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Maret, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 5

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 5 April, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 3

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 2 Mei, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 1

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 6 Juni, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
FORMAT LAPORAN KEGIATAN PIO PUSKESMAS

No Informasi yang diberikan å total pasien yang Keterangan


yang mendapat
informasi
1 2 3 4
1 Pelayanan Penggunaan Obat
a Waktu penggunaan obat 30
* frekuensi penggunaan,
pagi,siang malam, sebelum
atau sesudah makan.

b Lama Penggunaan obat, 30


(selama keluhan, atau harus dihabiskan, dll)

c Cara Penggunaan 30
(oral, obat tetes mata, salep mata,obat
tetes hidung,Supositoria, krim dll)

d Efek yang timbulsetelah makan obat 30


(berkeringat,mengantuk, kurang waspada,
air kencing / tinja berubah warna )

e Hal-hal lain yang mungkin timbul 30


( Efek samping,Interaksi obat dgn obat lain
atau dgn makanan tertentu,kontra indikasi,
kehamilan,menyusui )

f Cara penyimpanan 30
(dalam wadah tertutup, pada suhu kamar /
dalam lemari pendingin, dll )

2 Konseling 0

3 Promosi

4 Publikasi

JUMLAH 30

Mengetahui :
Jambi, 4 Juli, 2011
Kepala Puskesmas Tanjung Pinang Petugas Penanggung Jawab PIO

( dr. Emildan Pasai ) ( Susanti )


NIP 19731201 200604 1 013 NIP 19721001 199203 2 001
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : ……… Tanggal:…………. Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : …….Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tidak Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Obat □ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : ……… Tanggal:…………. Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : …….Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tidak Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Obat □ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : ……… Tanggal:…………. Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : …….Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tidak Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Obat □ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : ……… Tanggal:…………. Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : …….Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tidak Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Obat □ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : ……… Tanggal:…………. Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : …….Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tidak Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Obat □ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : ……… Tanggal:…………. Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : …….Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tidak Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Obat □ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….
LEMBAR REGISTER PELAYANAN OBAT

No : …… Tanggal: Waktu :……….. Metode lisan/pertelp/tertulis

1 Identitas Pasien
Nama : ……………………………. Status : ……………..
Alamat : ……………………………..

2 Data Pasien

Umur : ……Berat : ……….. Kg Jenis Kelamin : L / P


Kehamilan : Ya /Tidak …………… minggu
Menyusui : Ya / Tida Umur Bayi : ……….

3 Diagnosis
………………………………………………………………………………………

4 Nama Obat
………………………………………………………………………………………

5 Informasi yang diberikan


……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Jenis Informasi

□ Indikasi □ Interaksi Obat


□ Kadaluarsa □ Keracunan
□ Dosis □ Penggunaan
□ Kontra indikasi □ Cara pemakaian
□ Efek Samping Ob□ Penyimpanan
□ Lain-lain

6 Tanggapan / Pertanyaan Pasien


……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Petugas Penanggung Jawab


Program PIO

…………………………….
NIP : ……………………….