RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI

JL. W. MONGINSIDI NO. 3 KUPANG

SURAT PERMINTAAN IJIN MENGAMBIL GAMBAR/ VIDEO

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………….
tgl. Lahir : ……………………………………………. Jenis kelamin : L / P
Alamat : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
No. telepon : ………………………….
Selaku diri sendiri/ istri/ suami/ ayah/ ibu/ anak/ kakak/ adik/ teman/ kerabat dari pasien:
Nama : …………………………………………….
tgl. Lahir : ……………………………………………. Jenis kelamin : L / P
No. RM : ………………………….............................
Alamat : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
No. telepon : ………………………….

Dengan ini memohon kepada Direktur Rumah Sakit Umum Mamami, untuk memberikan
ijin kepada saya/kami untuk melakukan pengambilan gambar/ video di RS ini.
Saya telah mendapat penjelasan tentang privasi pasien di RSU Mamami, maka dengan
ini saya menyatakan bahwa:
1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta ijin kepada pihak
Rumah Sakit untuk mengambil gambar/ video terhadap saya/ keluarga saya.
2. Segala risiko dan akibat yang timbul dari kegiatan ini menjadi tanggungjawab saya/
keluarga dan saya tidak akan menyangkutpautkan / menuntut rumah sakit ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan
digunakan sebagaimana perlunya.
Kupang, …………………………..
Jam : …………
Mengetahui,
Direktur RSU Mamami yang menyatakan saksi

Dr. Yuli B. Suddin, MSc.PH (……….…………) (………………..) .(……….…….)

Pasien/keluarga keluarga petugas RS