Puskesmas : Cimanggung

Kabupaten : Sumedang
Tahun :
Desa :

Jenis
Penerapan Penggunaan Jumlah
Jenis Bulan Penggunaan Antibiotk
No Nama Umur Alamat Jumlah Pemakaian standar Pemakaian MATI
Kelamin Kunjungan Tanggal RL Antibiotik yang
Terapi RL
Kunjungan diberikan
Dusun / Desa/Kelur Penderita Oralit Zink
Penderita KK Bulan Tahun L/p Ya/Tidak Ya/Tidak (botol) (Ya/Tidak) (sebutkan) (Ya/Tidak)
Nama Jalan ahan (bungkus) (oralit)