Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJUNGBATU
Jl. Jendral Sudirman No. 217 Ujungbatu Kec. Ujungbatu
Telp, (0762) 61091 E-mail puskesmas.ujungbatu@yahoo.com

SURAT PERINTAH RAWAT INAP


No. 440/PKM-UB/IGD/2018/…..

Nama :

Tgl Lahir / Umur :

Indikasi di Rawat :

Tanggal Masuk Ruang Rawatan :

Diagnosa Medis :

Ujungbatu,………………..
Dokter

…………………….

Anda mungkin juga menyukai