PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 18 Septermber 2018

Tanggal Dirawat di Ruangan : 20 September 2018
Tanggal Pengkajian : 01 Oktober 2018
Ruang Rawat : Flamboyan

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S (P)
Umur : 37 tahun
Alamat : Kota T
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
JenisKel. : Gangguan Persepsi Sensori Pendengaran
No CM : 10191

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Saat dikaji klien mengatakan mendengar bisikan suara dan melihat bayangan hitam.
b. Data Sekunder
Tidak terkaji
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan sering mendengar suara dan melihat bayangan hitam

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Klien mengatakan merasa timbul gejala ketika tidak minum obat dan akan merasa gelisah
Klien mengatakan pernah dibawa ke RSJ sejak taun 2002 dengan Perilaku Kekerasan.
Klien mengatakan mengalami gangguan jiwa setelah pulang bekerja menjadi TKW
karena perilaku majikannya.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
1. Pernahmengalamigangguanjiwa di masalalu?
 Ya
Tanda gejala/keluhan :
Klien pernah dirawat di RSJ pada tahun 2002 setelah pulang dari bekerja menjadi
TKW dan mengalami halusinasi pendengaran dan penglihatan serta diikuti Perilaku
Kekerasan menciderai orang-orang disekitar

2. Faktor Penyebab/Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniaya fisik - - - -
2. Aniaya seksual - - - -
3. Penolakan - - - -
4. Kekerasan dalam keluarga - - - -
5. Tindakan kriminal - - - -
Jelaskan: Tidak terkaji
DiagnosaKeperawatan :

b. Pernah melakukanupaya / percobaan / bunuhdiri

Jelaskan: Tidak pernah

c. Pengalaman masalalu yang tidakmenyenangkan (peristiwakegagalan, kematian,

perpisahan )
Jika ada jelaskan : Klien mengatakan sat bekerja jadi TKW selalu dianiaya
majikannya, sehingga klien merasa marah dan jengkel.

DiagnosaKeperawatan : Respon Pasca Trauma

d. Pernahmengalamipenyakitfisik (termasukgangguantumbuhkembang)
 Tidak
DiagnosaKeperawatan :
e. RiwayatPenggunaanNAPZA
Klien mengatakan tidak pernah menggunakan NAPZA.
Mhs : “Bu, sebelumnya apakah ibu pernah mengkonsumsi minuman-minuman
dan obat-obatan?”
 Px : (Menggelengkan Kepala)
DiagnosaKeperawatan :
3. Upaya yang telah dilakukanterkaitkondisi di atas dan hasilnya :
Jelaskan: -
Diagnosa Keperawatan : -
4. Riwayat PenyakitKeluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa ? Tidak
Hubungan keluarga:-
Gejala:-
Riwayat pengobatan:-
DiagnosaKeperawatan:-

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelumdansesudahsakit)

1. Genogram:

Keterangan :
: laki-laki
: Perempuan
: Tinggal Serumah
: Klien

Jelaskan:
Klien mengatakan tinggal bersama dengan suami dan kedua anak laki-laki
danperempuan.setiap kali klien mendapatkan masalah, klien selalu bercerita dengan
 suaminya karena suami Ny.S pngertian. Dalam keluarganya, suami klien yang
mengambil keputusan. Mulai dari dari kecil diasuh oleh ibunya sendiri dan ayahnya.
DiagnosaKeperawatan :
2. KonsepDiri
a. Citra tubuh:
Klien mengatakan bagian tubu yang disukai adalah tangan karena dapatmelakukan
aktivitas rumah tangga seperti memasak
b. Identitas:
Klien menerima dengan puas kodisinya saat ini sebagai seorang perempuan

c. Peran:
Klien mengatakan di dalam keluarga,klien berperan sebagai ibu rumah tangga dan
ibu dari dua anaknya.
d. Ideal diri:
Klien ingin epat sembuh dan ingin cepat kembali kerumah untuk berkumpul dengan
keluarganya
e. Hargadiri:
Klien mengatakan sering berkomunikasi dengan orang lain saat di rumah.klien
mengatakan terkadang tidak percaya diri saat di masyarakat karena pernah
mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
Diagnosa Keperawatan : Harga diri Rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Klien mengatakan orang paling dekat dengan orang tua klien, sesuai, dan kedua
anak klien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat dan hubungan sosial
Dilingkungan tempattinggal, klien hanya mengikuti kegiatan rohani
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan saat dirumah,klien memiliki hambatan dalam berkomunikasi
dengan orang lain, tetapi saat di RSJ klien mengatakan sulit berkomunikasi karena
lebih menyendiri, klien bicara dengan terbata-bata dan tidak jelas.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Interaksi Sosial
 4. Spiritual
a. Agama
Klien beragama islam, dan selalu menjalankan ibadah sholat lima waktu
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan ganguan jiwa merupakan sebuah penyakit yang dapat sembuh
DiagnosaKeperawatan: -

VI. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran (Kuantitas)
Composmeetis : 4-5-6
3. Tanda vital:
TD : 120/80 mm/Hg
N : 80 x/menit
S : 36 CO
P : 20 x/menit
4. Ukur:
BB : 62 Kg
TB :172 Cm
5. Keluhanfisik:
Jelaskan :
Tidak ada
DiagnosaKeperawatan :
VII.STATUS MENTAL
1. Penampilan (Penanpilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Jelaskan:
Klien melakukan aktivitas secara mandiri eperti berpakaian dan tampak rapi. Klien
mandi 2x sehari. Klien tampak seperti usia 37 tahun sesuai dengan usiannya. Saat
bertemu pertama kali klien terlihat diam.
DiagnosaKeperawatan:
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :
Jelaskan:
Frekuensi bicara sendiri dan bicara sedikit lambat.volume suara normal tidak bisa
fokus. Bocara terbata-bata,sedikit tidak jelas.klien tampak berbicara berbelit-belit
tetapi sampai dengan tujuan.
DiagnosaKeperawatan: Gangguan Interaksi Sosial
3. Aktifitasmotorik/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia,hipoaktifitas
Jelaskan:
Klien tampak terlihat malas beraktivitas.

Peningkatan :
 Grimace
Jelaskan:
Klien kadang senyum-senyum sendiri, kadang murung sendiri, dan kadang marah
secara tiba-tiba. Klien tidak mengalami ganguan peningkatan aktvitas.
DiagnosaKeperawatan: Defisit Aktivitas
4. Mood dan Afek
a. Mood
 Kesepian
Jelaskan
Saat dikaji klien terlihat kesepian seperti tidak mempunyai teman untuk
berkomunikasi. Klien tampak diam saja seperti yang difikirkan.
b. Afek
 Tumpul/dangkal/datar
Jelaskan:
Saat diberikan stimulus tertawa klien hanya menanggapi biasa datar.klien
mengatakan pernha sedih kemudian tertawa terbahak sendiri .
DiagnosaKeperawatan :Gangguan proses pikir

5. InteraksiSelamaWawancara
 Kontak mata kurang
Jelaskan:
Klien saaat diaak berbicara tidak meakukan kontak mata dan klien tidak kooperatif
saat berbicara.
Diagnosa Keperawatan: harga diri rendah

6. PersepsiSensorik
a. Halusinasi
 Pendengaran
 Penglihatan
 b. Ilusi
 Tidakada
Jelaskan:
bayangan hitam,klien dibisiki untuk memukul anaknya. Seminggu hal itu dapat terjadi
sampai 3x klien tampak terganggu dan ketakutan akan hal itu. Sehingga klien marah-
marah.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi Sensori= Halusinasi
7. Proses Pikir
a. ArusPikir:
 sirkumtansial
Jelaskan:
Klien menjelaskan stimulus pertanyaan yang diberikan dengan berbelit-belit untuk
sampai tujuan yang diharapkan
b. Isi Pikir
Tidak terkaji

c. Bentuk pikir :
 Otistik
Jelaskan:
Klien cenderung senang dengan halusinasinya dan banyak melamun. Klien juga
mengatakan suka senyum-senyum sendiri dan berbicara sendiri.
DiagnosaKeperawatan: Gangguan proses pikir

8. Kesadaran
 Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:
Mampu menyebutkan waktu,saat ini, tempattinggal saat ini,berada dengan orang
yang ada disekitarnya
 Meninggi
 Menurun:
 Kesadaranberubah
 Hipnosa
 Confusion
 Sedasi
 Stupor
Jelaskan: tidak terdapat penurunan orientasi.
 DiagnosaKeperawatan:
9. Memori
 Gangguandayaingatpendek (kurunwaktu 10 detiksampai 15 menit)
Jelaskan:
Klien mengalami gangguan daya ingat pendek karena untuk menyangkut orang baru,
klien perlu menginggat >15 menit. Tetapi klien mampu mengingat jangka panjang
dan jangka pendek.
DiagnosaKeperawatan:
10. Tingkat KonsentrasidanBerhitung
a. Konsentrasi
 Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan:
Klien cenderung tidak bisa fokus dalam komunikasi seperti kontak mata yang
cenderung berubah
b. Berhitung
Jelaskan:
Klien mampu berhitung sederhana misalnya menghitung temanya dalam satu
ruangan
DiagnosaKeperawatan:
11. KemampuanPenilaian
 Gangguan ringan
Jelaskan :
Klien mampu membuat penilaian untuk sebelum makan
Diagnosa Keperawatan:
12. Daya Tilik Diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
Jelaskan:
Klien tidak tahu penyebab dari kliendibawa ke RSJ
DiagnosaKeperawatan: gangguan proses pikir

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Perawatan kesehatan,

Jelaskan:
Klien mampu secara mandiri untuk melakukan toileting, mandi, makan, an
berpakaian
2. Kegiatan Hidup Seharihari
Klien mampu secara mandiri yaitu mandi 2x sehari
a. Perawatandiri
1) Mandi
Jelaskan :
Klien mapu secara mandi dan mandi 2x sehari
2) Berpakaian, berhiasdanberdandan
Jelaskan :
Klien mampu berpakaian, berhias, dan berdandan secara mandiri seperti
mengancing baju, menyisir rambut, dan memakai bedak
3) Makan
Jelaskan :
Tidak makan 2x sehari dan cemilan kue 2x sehari.klien
4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :idak menghabiskan makannya.
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
DiagnosaKeperawatan:
b. Nutrisi
Berapafrekwensimakandanfrekwensikudapandalamsehari.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Bagaimananafsumakannya
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Bagaimanaberatbadannya.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
DiagnosaKeperawatan:
c. Tidur
1) Istirahatdantidur
Tidursiang, lama : ____________ s/d _____________
Tidurmalam, lama : _____________ s/d _____________
Aktifitassebelum/sesudahtidur : __________ , _________
Jelaskan
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
 2) Gangguantidur
 Insomnia
 Hipersomnia
 Parasomnia
 Lain lain
Jelaskan
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
DiagnosaKeperawatan:

3. Kemampuan lain lain

 Mengantisipasikebutuhanhidup

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 Membuatkeputusanberdasarkankeinginannya,
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 Mengaturpenggunaanobatdanmelakukanpemeriksaankesehatannyasendiri.
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
DiagnosaKeperawatan:
4. Sistem Pendukung Ya Tidak
Keluarga 
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
DiagnosaKeperawatan:

IX. MEKANISME KOPING

Jelaskan :
 ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DiagnosaKeperawatan:

X. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalahdengandukungankelompok, spesifiknya
Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 Masalahberhubungandenganlingkungan, spesifiknya
Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 Masalahdenganpendidikan, spesifiknya
Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 Masalahdenganpekerjaan, spesifiknya
Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 Masalahdenganperumahan, spesifiknya
Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
  Masalahdenganekonomi, spesifiknya
Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 Masalahdenganpelayanankesehatan, spesifiknya
Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 Masalahlainnya, spesifiknya
Jelaskan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
DiagnosaKeperawatan:

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakahklienmempunyaimasalah yang berkaitandenganpengetahuan yang
kurangtentangsuatuhal?
Bagaimanapengetahuanklien/keluargasaatinitentangpenyakit/gangguanjiwa,
perawatandanpenatalaksanaanyafaktor yang memperberatmasalah (presipitasi), obat-
obatanataulainnya.Apakahperludiberikantambahanpengetahuan yang
berkaitandenganspesifiknyamasalahtsb.
 Penyakit/gangguanjiwa  Penatalaksanaan
 Sistempendukung  Lain-lain, jelaskan
 Faktorpresipitasi
Jelaskan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
DiagnosaKeperawatan:
XII. ASPEK MEDIS
1. Diagnosis Medis :
.........................................................................................................................................
 2. Diagnosa Multi Axis
Axis I : .........................................................................................................................
Axis II : .........................................................................................................................
Axis III : .........................................................................................................................
Axis IV : .........................................................................................................................
Axis V : .........................................................................................................................

3. Terapi Medis
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

XIII. ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA
 KEPERAWATAN
1. DS:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DO:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

2. DS:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DO:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

3. DS:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DO:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

4. DS:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DO:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

dst DS:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DO:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ………………………………………
5. ………………………………………
6. ………………………………………
7. ………………………………………
8. dst

XV. POHON MASALAH

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………………………….
2. ………………………………………………
3. ………………………………………………
4. .………………………………………………

Lawang, ……………………….
Mahasiswa yang mengkaji

____________________
NIM................................
 TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA
Nama :
No CM :
No TindakanKeperawatan Evaluasi
Keterangan :
Cara pendokumentasian :
 PadakolomTindakanKeperawatandiisi :
 Tanggal& jam tindakan
 Data (Tanda gejala dan kemampuan)
 Diagnosa Keperawatan
 Tindakan Keperawatan
 KolomEvaluasi:
 Evaluasisubyektif&Obyektif
 Berdasarkanresponsubyektif, evaluasiobyektif
 Sesuaihasilevaluasiresponsubyektif&obyektifpadafaseterminasi
 A : AnalisaSesuaikemampuan Pasien
 P : Planning , terdiridari P pasiendan P perawat
 P pasien : berdasarkanhasilrencanatindaklanjutpadafaseterminasi
 P perawat : berdasarkanhasilkontrak yang
akandatangpadafaseterminasi