Nama Peserta : dr.

Desvia Ira Restiana

Nama Wahana : RSU Siaga Medika Banyumas
Topik : Kasus medis ; Stroke Non Hemorragic
Tanggal (kasus) : 13 Maret 2018 Presenter : dr. Desvia Ira Restiana
Nama Pasien : Ny. T No. RM : 00-19-12-64
Tanggal Presentasi : 9 Mei 2018 Pendamping : dr.Panji Anggara
Tempat Presentasi : RS Siaga Medika Banyumas
Obyektif Presentasi :
 Keilmuan   Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka

 Diagnostik  Manajemen   Masalah   Istimewa

 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa   Lansia  Bumil

 Deskripsi :
Perempuan 53 tahun datang dengan keluhan pelo sejak 2 hari
 Tujuan :
Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen pasien Stroke non hemoragik
Bahan bahasan  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus   Audit
Cara membahas  Diskusi  Presentasi  E-mail  Pos
dan diskusi 
Data pasien : Nama : Ny. T No CM : 00-19-
12-64
Nama RS : RSU Siaga Medika Banyumas Telp :-
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien datang ke IGD RSU Siaga Medika dengan keluhan bicara pelo sejak 2 hari yang
lalu, pasien juga mengeluh anggota gerak kanan mendadak saat bangun tidur dan nyeri kepala.
Pasien menyangkal adanya keluhan sulit menelan, mual, muntah, pingsan dan kejang
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit yang sama diakui 5 tahun yang lalu
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
3. Riwayat keluarga :
Riwayat penyakit serupa disangkal
Riwayat keluarga dengan penyakit mag disangkal
Riwayat keluarga dengan penyakit tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat keluarga dengan kencing manis disangkal
4. Riwayat pekerjaan :
Pedagang
5. Lain-lain:
PEMERIKSAAN FISIK :
 Keadaan umum : Sedang
 Kesadaran : compos mentis, GCS : E4V5M6
 Vital signs
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 78 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 16 x/menit
Suhu tubuh : 36.2° C per aksilla
 Mata : konjungtiva anemis ( -/-), sklera ikterik (-/-) Pupil bulat isokor 3mm/3mm,
Reflek cahaya +/+
 Mulut : Merot ke kiri, disatria (+), sianosis (-)
 Leher : JVP 5+3 cm
 Thoraks :
Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dbn
Auskultasi : P/ vesikuler +/+, ST (-)
C/ S1-2 reguler, ST (-)
 Abdomen
Inspeksi : kulit tampak normal, tampak datar, distensi (-), asites (-), massa (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : supel, lien dan hepar tidak teraba
 Ekstremitas
Edema : (-/-/-/-) , akral hangat : (+/+/+/+)
Capillary refill : 1-2 detik

Pemerisaan Neurologis
Motorik Superior Inferior
Gerak B/T B/T
KM 3333/5555 3333/5555
Tonus N/N N/N
Trofi eu/eu eu/eu
RF +N/+N +N/+N
RP -/- -/+
Klonus -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium (13/3/18) :
Hemoglobin : 13 g/dl (N)
Leukosit : 7400/ul (N)
Hematokrit : 40 % (N)
Eritrosit : 4.310.000/ul (N)
Trombosit : 233.000/ul (N)
Gol. Darah : B
GDS : 129 mg/dl (↓)
HbsAg : negatif (N)
Ureum : 35 mg/dl (N)
Creatinin : 0.86 mg/dl (N)
SGOT : 17 u/l (N)
SGPT : 9 u/l (N)
Elektrolit
Natrium : 131 (↓)
Kalium : 5.16 (N)
Clorida : 90.4 (↓)
 Head CT Scan Tanpa Kontras (13/3/18) :

DIAGNOSIS
Stroke Non Hemorragic

TERAPI
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Citicoline 2x500 mg iv
- Inj. Piracetam 2x3 g iv
- Drip NB 5000 1 amp/12 jam
- Po Valsartan 1x 80 mg
Daftar Pustaka :
1. Ralph LS, Scott EK, Joseph PB, Louis RC, Mary GG, Allen DH, et al. 2013. American
Heart Association/American Stroke Association. An Updated Definition of Stroke for the
21st Century: A statement for Healhtcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association. AHA Journal Stroke. 44: 2064-2089.
2. Mardjono, M, Sidharta, P. 2004. Neurologi Klinis Dasar. BAB 9, Mekanisme Gangguan
Vaskular Susunan Saraf. Jakarta: Dian Rakyat, hal. 269.
3. Dewanto, G, Suwono, WJ, Riyanto, B, Turana, Y. 2007. Panduan Praktis Diagnosis dan
Tatalaksana Penyakit Saraf. Stroke, Stroke Iskemik dan Stroke Hemoragik. Jakarta :
EGC. hal. 24-31.
Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis Stroke Non Haemorragic melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Penatalaksanaan Stroke Non Haemorragic.
3. Edukasi mengenai tatalaksana Stroke Non Haemorragic.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Pasien perempuan usia 53 tahun datang ke IGD RSU Siaga Medika dengan keluhan
bicara pelo sejak 2 hari yang lalu, pasien juga mengeluh anggota gerak kanan mendadak
saat bangun tidur dan nyeri kepala. Pasien menyangkal adanya keluhan sulit menelan,
mual, muntah, pingsan dan kejang. Pasien memiliki riwayat stroke 5 tahun yang lalu.
Pasien bekerja sebagai pedagang.
2. Obyektif:
a. Keadaan umum : Sedang
b. Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6
c. Vital signs
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 78 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 16 x/menit
Suhu tubuh : 36.2° C per aksilla
d. Bibir : merot ke kiri, disatria (+)
e. Pemerisaan Neurologis

Motorik Superior Inferior

Gerak B/T B/T
KM 3333/5555 3333/5555
Tonus N/N N/N
Trofi eu/eu eu/eu
RF +N/+N +N/+N
RP -/- -/+
Klonus -/-

f. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan:

Natrium : 131 (↓)

Clorida : 90.4 (↓)
GDS : 129 mg/dl (↓)
3. Assesment
Pada kasus ini, diagnosis Stroke non haemorragic ditegakkan berdasarkan manifestasi
klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan radiologi
a. Anamnesis : pelo, lemah anggota gerak kanan, nyeri kepala, riwayat stroke 5 tahun
yang lalu
Pemeriksaan fisik : keadaan umum pasien tampak sakit sedang, compos mentis GCS
: E4V5M6, hipertensi (170/100 mmHg), disatria (+), bibir merot ke kiri, kekuatan
motorik ektremitas dextra 3, refleks patologis ektremitas bawah kanan (+)
b. Pemeriksaan radiologi yaitu Head CT Scan Tanpa Kontras didapatkan gambaran
hipodens pada hemisfer sinistra
4. Plan
Terapi di IGD
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Citicoline 1 amp iv
- Drip NB 5000 1 amp iv
- Po Amlodipin 1x 10 mg

Pendidikan
Edukasi mengenai kondisi pasien, penyebab, dan perawatan pasien kepada keluarga.
Hal ini ditujukan untuk tindakan preventif dan screening kepada keluarga yang
mempunyai riwayat hipertensi.

Konsultasi
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis saraf (Sp.S) untuk mendapatkan
pengobatan lebih lanjut. Instruksi :
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Citicoline 2x500 mg iv
- Inj. Piracetam 2x3 g iv
- Drip NB 5000 1 amp/12 jam
- Po Valsartan 1x 80 mg
Follow up pasien di Bangsal

Waktu SOAP Hasil yang diharapkan

Tgl 13/3/2018 S: Nyeri kepala, lemah - IVFD RL 20 tpm
Hari perawatan ke-1 anggota gerak kanan - Inj. Citicoline 2x500 mg
O: iv
KU/KES: Cukup/CM - Inj. Piracetam 2x3 g iv
TD : 170/100
- Drip NB 5000 1 amp/12
N: 78x/menit
S: 36,0 jam
RR: 16 x/menit - Po Valsartan 1x 80 mg
KM : sup 3/5 inf 3/5
A: SNH
Tgl 14/3/2018 S: Nyeri kepala <<, - IVFD RL 20 tpm
Hari perawatan ke-2 lemah anggota gerak - Inj. Citicoline 2x500 mg
kanan iv
O: - Inj. Piracetam 2x3 g iv
KU/KES: Cukup/CM
- Drip NB 5000 1 amp/12
TD : 150/90
N: 72x/menit jam
S: 36,0 - Po Valsartan 1x 80 mg
RR: 16 x/menit - Po Clopidogrel 1x1
KM : sup 3/5 inf 3/5 - Po Aspilet 2x1
A: SNH
Tgl 15/3/2018 S: Nyeri kepala (-), - IVFD RL 20 tpm
Hari perawatan ke-3 lemah anggota gerak - Inj. Citicoline 2x500 mg
kanan << iv
O: - Inj. Piracetam 2x3 g iv
KU/KES: Cukup/CM
- Drip NB 5000 1 amp/12
TD : 140/90
N: 80x/menit jam
S: 36,0 - Po Valsartan 1x 80 mg
RR: 16 x/menit - Po Clopidogrel 1x1
KM : sup 4/5 inf 4/5 - Po Aspilet 2x1
A: SNH
Boleh pulang
 KASUS MEDIS
STROKE NON HAEMORRAGIC

Disusun oleh :
dr. Desvia Ira Restiana

Pembimbing :
dr. Chairil Adam Sp. S

Pendamping :
dr. Panji Anggara

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM SIAGA MEDIKA BANYUMAS
BANYUMAS – JAWA TENGAH

2018