1

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN

MEDIS
No. Dukumen :
No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit :
Halaman :
Susilo Supriyanto, S.Ip
Puskesmas Rawat Inap Cijaku
NIP. 19690920 199101 1 001

1. Pengertian Evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan
adalah suatu proses penilaian pelaksaan layanan klinis, dibandingkan
dengan rencana terapi atau rencana asuhan yang sudah direncanakan
2. Tujuan Agar pelayanan klinis dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan atau
terapi yang sudah direncanakan

3. Kebijakan  Sebagai pedoman pelaksanaan evaluasi kesesuaian layanan klinis

dengan rencana terapi/ rencana asuhan di Puskesmas DTP
Leuwidamar
 Pelaksanaan evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan harus mengikuti langkah-langkah yang
tertuang dalam SOP

a. Membentuk tim
4. Prosedur/Langkah- b. Merencanakan kegiatan evaluasi meliputi waktu berapa
langkah tahun sekali, metodenya apa, sampelnya berapa, tujuan (buat kerangka
acuan evaluais), membuat checklist untuk 10 besar penyakit.
c. Tim evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/ rencana asuhan mendiskusikan metode evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan,
d. Tim evaluasi membuat form evaluasi yang berisi elemen –
elemen penilaian,
e. Tim evaluasi membuat jadwal pelaksanaan,
f. Tim evaluasi melakukan pembagian tugas masing – masing
anggota,
g. Tim evaluasi melaksanakan evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan sesuai dengan rencana
yang sudah ditentukan,
h. Anggota tim mengambil sampel rekam medis pasien poli
rawat jalan dan 5 rekam medis pasien rawat inap,
i. Anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan form
evaluasi,
 j. Anggota tim menulis hasil penilaian,
k. Ketua tim menyimpulakan hasil evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan,
l. ketua tim evaluasi membuat laporan kepada Kepala
Puskesmas,
m. Kepala Puskesmas menerima laporan dan meminta tim
evaluasi untuk mensosialisasikan hasil evaluasi kesesuaian layanan
klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan,
n. Tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana asuhan kepada semua
petugas pada saat minilokakarya Puskesmas.
o. Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
5. Terkait Seluruh Petugas Tiap Layanan

6. Diagram Alir

Membentuk
tim Merencanakan Tim evaluasi Tim evaluasi
kegiatan kesesuaian membuat form
evaluasi layanan klinis evaluasi yang berisi
dengan rencana elemen – elemen
terapi penilaian

Anggota tim Tim evaluasi Tim evaluasi

mengambil sampel
rekam medis pasien
poli rawat jalan dan 5
rekam medis pasien
rawat inap
melaksanakan melakukan pembagian
Tim evaluasi membuat
evaluasi kesesuaian tugas masing – masing
jadwal pelaksanaan
layanan klinis dengan anggota
rencana terapi

Anggota tim Anggota tim menulis Ketua tim ketua tim evaluasi
melakukan penilaian hasil penilaian menyimpulakan hasil membuat laporan
sesuai dengan form evaluasi kesesuaian kepada Kepala
evaluasi layanan klinis dengan Puskesmas
rencana terapi

Tindak lanjut terhadap Tim evaluasi Kepala Puskesmas

hasil evaluasi menyampaikan hasil menerima laporan
evaluasi kesesuaian dan meminta tim
layanan klinis dengan evaluasi untuk
rencana terapi mensosialisasikan
hasil evaluasi
 PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN
MEDIS
No. Dukumen :
No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit :
Halaman :
Susilo Supriyanto, S.Ip
Puskesmas Rawat Inap Cijaku
NIP. 19690920 199101 1 001

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah membentuk tim?
2 Apakah merencanakan kegiatan evaluasi meliputi waktu
berapa tahun sekali, metodenya apa, sampelnya
berapa, tujuan (buat kerangka acuan evaluais),
membuat checklist untuk 10 besar penyakit?
3 Apakah tim evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/ rencana asuhan mendiskusikan
metode evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/ rencana asuhan?
4 Apakah tim evaluasi membuat form evaluasi yang berisi
elemen – elemen penilaian?
5 Apakah tim evaluasi membuat jadwal pelaksanaan?
6 Apakah tim evaluasi melakukan pembagian tugas masing –
masing anggota?
7 Apakah tim evaluasi melaksanakan evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana
asuhan sesuai dengan rencana yang sudah
ditentukan?
8 Apakah anggota tim mengambil sampel rekam medis pasien
poli rawat jalan dan 5 rekam medis pasien rawat
inap?
9 Apakah anggota tim melakukan penilaian sesuai dengan
form evaluasi?
10 Apakah anggota tim menulis hasil penilaian?
11 Apakah ketua tim menyimpulakan hasil evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/ rencana
asuhan?
12 Apakah ketua tim evaluasi membuat laporan kepada kepala
puskesmas?
13 Apakah kepala puskesmas menerima laporan dan meminta
tim evaluasi untuk mensosialisasikan hasil evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/
rencana asuhan?
14 Apakah tim evaluasi menyampaikan hasil evaluasi
kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/
rencana asuhan kepada semua petugas pada saat
minilokakarya puskesmas?
15 Apakah tindak lanjut terhadap hasil evaluasi?

Compliance Rate :.........................%

Keterangan Skoring :
Dikerjakan :1
Tidak Dikerjakan :0
Compliance rate ( CR ) = ∑ Ya x 100%
∑ Ya + Tidak
Auditor Auditee

(...............................................) (...................................................)