LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nomor RM : 828587
Nama : M.A.R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lahir tanggal : 01/04/2016
Umur : 2 Tahun 5 Bulan
Agama : Islam
Bangsa/Suku : Makassar
Alamat : Komp Purn TNI Al-Hamadi, Jayapura
Ruangan : Lontara 4 Atas Depan
Tanggal masuk : 13-08-2018

Dikirim : Poli Hemato-onkologi Mother and Child RSWS

Diagnosa : Nefroblastoma
Cukup/Kurang bulan : Cukup Bulan
Dirumah/RS/RB : Di Rumah Sakit
Ditolong oleh : Bidan
Berat Badan Lahir : 3500 gr
Panjang Badan Lahir : 55 cm

Anak ke 5 dari 5 bersaudara. Keguguran 0 kali

NO SEX TGL LAHIR SEHAT/SAKIT APA KARENA
1 Laki-laki 04/06/1993 Sehat
2 Laki-laki 08/09/1995 Sehat
3 Perempuan 13/09/1999 Sehat
4 Perempuan 28/05/2002 Sehat
5 Laki-laki 01/04/2016 Penderita Nefroblastoma

Nama Ayah : Rusman

Tanggal Lahir : 01/01/1964
Pekerjaan : Wiraswasta
Pend. Terakhir : SLTA
Satus Kesehatan : Sehat

Nama Ibu : Frina

Tanggal Lahir : 31/08/1973
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pend. Terakhir : SLTA
Satus Kesehatan : Sehat
Status Tumbuh Kembang :
• Mengamati tangan : 2 Bulan
• Meraih benda : 3 Bulan
• Tengkurap sendiri : 6 Bulan
• Satu suku kata : 1 Tahun
• Menunjuk satu gambar : 1 Tahun
• Gigi pertama : 9 Bulan

ANAMNESIS
Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu penderita
Keluhan utama : Demam
Anamnesis terpimpin :
Seorang anak laki-laki umur 2 tahun 4 bulan masuk rumah sakit RSWS kiriman dari Poli
Hemato-onkologi Mother and Child untuk melanjutkan kemoterapi. Tidak demam, tidak kejang,
tidak batuk, tidak sesak, tidak muntah. Anak mau makan dan minum. Buang air besar biasa
kuning, buang air kecil kuning lancar. Riwayat anak dirawat di RSWS dan rutin menjalani
kemoterapi. Pada perawatan hari ke-5 kondisi pasien membaik, telah menjalani kemoterapi dan
pasien diperbolehkan pulang. jadwal kemoterapi selanjutnya tanggal 4 September 2018.

Riwayat alergi : Tidak ada

Status gizi:
Makanan : Nasi, Ikan, Sayur, Buah
ASI : hanya diberikan selama 4 bulan

Riwayat Imunisasi:
STATUS BELUM 1 2 3 4 5 TIDAK
IMUNISASI PERNAH TAHU
BCG V
Hepatitis B V V V
POLIO V V V
DPT V V V
Campak V
HIB V V V
IPD/Pneumokokus V
Varicella V
Typhoid V
Lain-lain V
Penyakit yang pernah diderita:
Difteri : Tidak Pernah Varicella : Tidak Pernah
Tetanus : Tidak Pernah Diare : Tidak Pernah
Pertussis : Tidak Pernah Kejang : Tidak Pernah
Demam typhoid : Tidak Pernah Hepatitis : Tidak Pernah
Tuberculosis : Tidak Pernah Morbili : Tidak Pernah
Asma bronchiale : Tidak Pernah Malaria : Tidak Pernah
Icterus neonatorum : Tidak Pernah Lain-lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
BB : 12 kg
PB/TB : 86 cm
LLA : 11 cm
Lingkar Kepala : 47 cm (46cm-52cm)
Lingkar Dada : 58 cm
Lingkar Perut : 57 cm

BB/TB : Terletak diantara garis median dan +1 SD

TB/U : Terletak pada garis median 0
BB/U : Terletak diantara garis median dan garis +2 SD
LLA/U : Terletak dibawah garis -3 SD
Status Gizi : Gizi buruk
Keadaan umum : Sakit berat/ Gizi buruk/ Compos mentis (GCS E4M6V5)
Tekanan darah : 90/60 mmHG
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 28 x/menit
Suhu : 36.5C
Skala nyeri : 0 FLACC
Pucat : Tidak ada pucat
Sianosis : Tidak ada sianosis
Tonus : Normal
Icterus : Tidak ada ikterus
Turgor : Normal
Kulit : Scar BCG ada. Tidak ada sianosis. Tidak ada hematom. Tidak ada peteki.
Edema : Tidak ada edema
Kepala : Normosefal, Mesosefal
Muka : Simetris kiri sama dengan kanan
Rambut : Hitam, lurus
Ubun-ubun besar : Sudah menutup
Telinga : Tidak ada perdarahan telinga
Mata : Tidak ada perdarahan subkonjunctiva
Hidung : Tidak ada epistaksis
Bibir : Tidak ada bibir kering
Lidah : Tidak ada lidah kotor
Mulut : Tidak ada stomatitis
Caries : Tidak ada
Gigi : 2212 2122
2212 2122
Tenggorok : Tidak ada hiperemis
Tonsil : T1-T1 tidak hiperemis
Leher : Tidak ada kaku kuduk

Thorax
Bentuk : Ada iga gambang, Simetris kiri sama dengan kanan
Payudara : Tidak ada kelainan
Jantung
PP : Ictus cordis tidak tampak
PR : Thrill tidak teraba
PK : Batas atas jantung linea intercostalis III sinistra
Batas kanan jantung linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung linea midclavicularis sinistra
PD : Bunyi jantung I/II murni regular
Bising jantung tidak ada
Paru
PP : Simetris kiri sama dengan kanan
PR : Sela iga kiri sama dengan kanan
PK : Batas paru hepar linea intercostalis VI dextra
Batas paru belakang kanan Vertebra thorakal X
Batas paru belakang kiri Vertebra thorakal XI
PD : Bunyi napas vesikuler
Ronkhi dan wheezing tidak ada
Abdomen
PP : Cembung, ikut gerak napas
PD : Peristaltik ada kesan normal
PR :
Lien : sulit dinilai
Hati : sulit dinilai
Massa : Teraba massa pada hypochondrium sinistra, ukuran 24x20x17 cm, padat,
batas tegas, permukaan rata, mobile, tampak vena prominens, warna dan
suhu perabaan sama dengan sekitar.
PK : pekak
Kelenjar2 limfa : Tidak ada limfadenopati
Alat kelamin : Teraba 2 buah testis dalam skrotum ukuran 1,5x1,5x1 cm, tidak nyeri
tekan
Anggota gerak : Ada wasting, tidak ada edema
Manifestasi perdarahan spontan: tidak ada

Kol. Vertebralis : Tidak ada scoliosis dan gibbus

Refleks Fisiologis :
KPR : Ada/Ada BPR : Ada/Ada
 APR : Ada/Ada TPR : Ada/Ada
Refleks Patologis : Tidak ada Babinsky, Chaddock, Gordon, Openheim

RINGKASAN
Riwayat penyakit:
Seorang anak laki-laki umur 2 tahun 4 bulan masuk rumah sakit RSWS kiriman dari Poli
Hemato-onkologi Mother and Child untuk melanjutkan kemoterapi. Tidak demam, tidak kejang,
tidak batuk, tidak sesak, tidak muntah. Anak mau makan dan minum. Buang air besar biasa
kuning, buang air kecil kuning lancar. Riwayat anak dirawat di RSWS dan rutin menjalani
kemoterapi. Pada perawatan hari ke-5 kondisi pasien membaik, telah menjalani kemoterapi dan
pasien diperbolehkan pulang. jadwal kemoterapi selanjutnya tanggal 4 September 2018.

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: Sakit berat/ Gizi buruk/ Compos mentis (GCS E4M6V5)
Tekanan darah : 90/60 mmHg, Nadi : 90 x/menit, Pernapasan: 28 x/menit, Suhu: 36.5C. Skala
nyeri: 0 (FLACC). Tidak ada pucat. Tidak ada icterus. Tidak ada ada limfadenopati. Paru: Bunyi
napas vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada. Jantung: Bunyi jantung I/II murni regular, bising
jantung tidak ada. Abdomen: Teraba massa pada hypochondrium sinistra, ukuran 24x20x17 cm,
padat, batas tegas, permukaan rata, mobile, tampak vena prominens, warna dan suhu perabaan
sama dengan sekitar. Anggota gerak: ada wasting, tidak udem.

Laboratorium (27/02/2018):
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
WBC 9.06 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 4.84 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 13.1 12.0-16.0 gr/dl
HCT 42.5 37.0-48.0 %
MCV 87.8 80.0-97.0 fL
MCH 27.1 26.5-33.5 Pg
MCHC 30.8 31.5-35.0 gr/dl
PLT 372 150-400 10^3/ul
Neut 79.9 52.0-75.0 %
Lymph 14.0 20.0-40.0 %
Mono 8.4 2.00-8.00 10^3/ul
Eo 0.1 1.00-3.00 10^3/ul
Baso 0.6 0.00-0.10 10^3/ul
Ureum 20 10-50 Mg/dl
Creatinine 0.25 <13 Mg/dl
SGOT 45 <38 U/L
SGPT 28 <41 U/L
Albumin 3.6 3.5-5.0 gr/dl

Elektrolit (27-02-2018)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Natrium 137 136-145 Mmol/l
 Kalium 4.8 3.5-5.1 Mmol/l
Klorida 103 97-111 Mmol/l

Hematologi (28-02-2018)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI
RUJUKAN
Eritrosit Normositik Normokrom, anisositosis, ovalosit (+),
benda inklusi (-), normoblast (-)
Leukosit Jumlah cukup, PMN> Limfosit, Vakuolisasi (+),
jumlah monosit meningkat, sel muda (-)
Trombosit Jumlah cukup, morfologi normal
Kesan Leukosit dengan tanda infeksi
Rasio IT 22% <15%

Diagnosis kerja:
• Nefroblastoma
• Community Acquired Pneumonia
• Nutritional Marasmus

Planning:
• Jamin hidrasi
• Bersihkan jalan napas
• Jamin oksigenasi
• Atasi Community acquired pneumonia
• Atasi Nefroblastoma
• Tatalaksana gizi buruk
• Atasi Nutritional marasmus

Tatalaksana:
• Infus kaen 3B 18 tetes/menit
• Oksigen nasal canul 1 liter/menit
• Rencana kemoterapi
• Paracetamol 150mg/6jam/intravena
• Ceftazidin 600mg/12 jam/intravena
• Gentamisin 30mg/12 jam/intravena
• Tatalaksana gizi buruk
• Priming susu 8x60cc
• Nutrisi Parenteral 22 ml/jam
• Vitamin A 200.000 IU SD
• Vitamin B complex 1 tab/24jam/oral
• Vitamin C 50mg/12jam/oral
• Asam folat 1mg/24jam/oral