Anda di halaman 1dari 41

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penurunan kesadaran atau anak tidak sadar adalah gangguan neurologis yang sering
dijumpai saat pasien datang ke ruang gawat darurat atau saat kita merawat pasien di ruang
perawatan. Pasien dapat datang dengan tidak sadar atau kesadaran menurun dengan
perawatan. Anak tidak sadar merupakan kegawatdaruratan yang perlu penanganan yang tepat
sehingga prognosisnya akan lebih baik.1
Kesadaran ditentukan oleh pusat kesadaran yang berada pada kedua hemisfer serebri
dan sistem ARAS (Ascending Reticular System). ARAS merupakan sebuah rangkaian sistem
yang berasal dari medulla spinalis bagian kaudal menuju rostral, yakni diensefalon melalui
brain stem dengan lintasnya berada diantara medulla, pons, mesenchepalin menuju ke
subthalamus, hipotalamus, dan talamus. Terjadinya kelainan pada salah satu sistem atau
kedua sistem yang mengatur kesadaran tersebut akan menyebabkan seseorang jatuh ke dalam
kondisi yang tidak sadar.2
Saat ini dibutuhkan pengetahuan neurologis tentang pendekatan etiologi, manifestasi
klinis, pemeriksaan fisis neurologis, dan tatalaksana awal yang tepat karena itu dibutuhkan
pengetahuan neurologis yang berbeda dengan pemeriksaan saat anak sadar. Pada keadaan
awal perlu ditentukan kelainannya, apakah pada tingkat korteks atau batang otak.
Berdasarkan gabungan hasil pemeriksaan tersebut, ditentukan pemeriksaan penunjang
untuk mencapai diagnosis pasti.1
Pada kasus ini berisi mengenai pendekatan diagnosis penurunan kesadaran pada anak
mulai dari evaluasi awal pada saat pasien datang dimulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan neurologis, dan pemeriksaan penunjang yang sekiranya dibutuhkan untuk
mendiagnosis anak yang datang dengan penurunan kesadaran.

1.2 Tujuan Penulisan

1. Penulisan Case report session ini bertujuan untuk mengetahui dan memahami tentang
tuberkulosis pada anak.
2. Sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik senior di Bagian Ilmu Penyakit
Anak RSAM Bukittinggi.

1
1.3 Manfaat Penulisan

Adapun manfaat penulisan makalah ini ialah agar menambah ilmu pengetahuan para
pembaca khususnya yang terlibat dalam bidang medis dan masyarakat secara umumnya agar dapat
lebih mengetahui dan memahami mengenai Tuberkulosis Anak.

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2. 1. Penurunan Kesadaran
2.1.1 Definisi
Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian
impuls eferen (input) dan aferen (output) dari susunan saraf pusat.8 Proyeksi neuron
diteruskan dari ascending reticular activating system (ARAS) melalui hipotalamus ke
nukleus reticular talamus dan diproyeksikan ke daerah korteks.1
Definisi kesadaran mengacu kepada ketanggapan seseorang terhadap lingkungan
sekitarnya, dan dirinya sendiri. Kesadaran memiliki 2 dimensi, yakni dimensi wake fulness
atau aerosal atau bangun dan awareness atau content atau tanggap.3,4
Fungsi anatomi dari ARAS dibagi atas daerah medial dan lateral. Daerah medial
mengatur siklus tidur dan penggunaan serotonin sebagai neurotransmitter utama. aras
descending mengatur fungsi anatomik motor yang mengatur ritmik irama pernapasan. Daerah
lateral ARAS mempertahankan kesadaran dengan keseimbangan cholinergik dan
noradrenegik.1
Kesadaran yang sehat dan adekuat disebut sebagai compos mentis, pada aksi dan reaksi
(ekspresi) terhadap apa yang dilihat, didengar, dihidu, dikecap, dialami dan perasaan
keseimbangan, nyeri, suhu, raba, gerak, getar, tekan, dan sikap, bersifat adekuat yaitu tepat
dan sesuai. Kesadaran yang terganggu ialah kesadaran dimana tidak terdapat aksi dan reaksi,
walaupun dirangsang dengan kasar. Keadaan tersebut yang disebut koma.8
Di dalam klinik diketahui bayi yang dilahirkan tanpa serebrum, hanya dengan medula
spinalis batang otak saja (anensefalus) masih bisa bereaksi dan akan menangis atau bergerak
apabila ditusuk.8 Locked in syndrome (kerusakan pada batang otak namun individu masih
dapat memproses informasi tetapi tidak dapat meresponnya), atau katatonia yaitu terjadi
respon menurun padahal anak sadar penuh.1

3
Penilaian tingkat kesadaran dapat dinilai selain dengan skala numerik, juga dapat dinilai
secara kualitatif seperti pada tabel 1 dibawah ini.

Tabel 2. 1. Derajat penurunan kesadaran1


Keadaan Definisi
Letargi (somnolen) Kesulitan dalam mempertahankan keadaan sadar
Obtudansi (apatis) Responsif terhadap stimulus lain selain nyeri
Stupor(sopor) Responsif hanya terhadap nyeri
Koma Tidak responsif terhadap nyeri

Penjelasan yang lebih rinci tentang pengertian derajat kesadaran diatas adalah sebagai
berikut :
(1) Sadar atau compos mentis merupakan keadaan dimana seseorang tanggap terhadap
lingkungan sekitar dan dirinya sendiri baik dengan atau tanpa rangsangan,
(2) Apatis atau sering kali disebut dengan obtundasi, yakni keadaan dimana anak mengalami
kesulitan dalam mempertahankan keadaan sadar (anak cenderung mengantuk) dan
apabila diberikan rangsangan, terjadi respons yang lambat terhadap rangsangan tersebut
tetapi anak masih dapat diajak untuk berkomunikasi sedikit-sedikit,
(3) Letargis atau seringkali lebih dikenal dengan somnolen merupakan keadaan dimana anak
cenderung mengantuk, tetapi dapat dibangunkan dengan stimulus selain nyeri, seperti
contohnya stimulus suara.
(4) Sopor atau stuppor yang biasa dikenal sebagai keadaan kantuk yang dalam. Pada
penderita dengan tingkat kesadaran stuppor, mereka masih dapat dibangunkan tetapi
hanya dengan rangsang nyeri yang kuat.
(5) Koma dalam atau komplit, merupakan tingkat kesadaran yang ditandai dengan tidak
adanya gerakan spontan, dan tidak ada jawaban sama sekali terhadap rangsang nyeri
yang sangat kuat.11
2.1.2 Penyebab Penurunan Kesadaran

Berdasarkan pemeriksaan fisik, neurologis dan pemeriksaan penunjang dapat dibuat


diagnosis banding kemungkinan sebagai penyebeb tersering penurunan kesadaran. Secara
garis besar penyebab dapat dibagi atas 1:
1) Infeksi atau inflamasi
2) Kelainan struktur otak, dan

4
3) Metabolik, nutrisi, dan toksik.

Dibawah ini diberikan diagnosis kemungkinan penyebab penurunan kesadaran pada


tabel 2 berikut ini.

Tabel 2. 2. Penyebab tersering penurunan kesadaran pada anak


Infeksi dan inflamasi Struktural Metabolik, nutrisi, dan toksin
A. Infeksi A. Trauma A. Hipoksik- Iskemik
Meningitis bakterialis Kontusio Syok
Ensefalitis Perdarahan intrakranial Gagal jantung atau paru
Riketsia, protozoa Injury Tenggelam
Infestasi cacing B. Neoplasma Keracunan O2, sianida
B. Inflamasi C. Infeksi Lokal Strangulasi
Ensefalopati sepsis Infark otak B. Kelainan metabolik
Vaskulitis Perdarahan otak Sarkoidosis, hipoglikemia
Demielitis Kelainan kongenital Gangguan cairan dan
Multiple Sclerosis Trauma tulang belakang elektrolit
D. Hidrosefalus Kelainan endokrin
E. Kejang Asidosis
Ketoasidosis diabetika
Organik asidemia
Hiperamonia
Sindrom Reye
Uremia
Penyakit mitokondria
C. Nutrisi
Defisiensi tiamin
Piridoksin, asam folat
D. Toksin eksogen
Obat-obatan
E. Ensefalopati hipertensi
F. Ensefalopati luka bakar
Dikutip dari : Trihono PP, Windiastuti E, Pramita G, Sekartini R, Indawati W, Idris SN, penyunting. Kegawatan pada
Bayi dan Anak. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Departemen Ilmu Kesehatan Anak. Departemen Ilmu Kesehatan
Anak FKUI-RSCM : Jakarta. 2012

5
Tabel. 2. 3. Penyebab Penurunan Kesadaran Menurut Umur10
Bayi Anak Remaja
Infeksi Toksin Toksin
Metabolik Infeksi Trauma
Kejang Kejang Psikiatrik
Kekerasan Intususepsi Kejang
Inborn error Kekerasan/trauma

2.1.3 Patofisiologi

Keadaan sadar tergantung dari hubungan timbal-balik siklus antara sistem keterjagaan
(reticular activating system) yang berasal dari batang otak bersama dengan pusat tidur
gelombang lambat di hipotalamus dan pusat tidur paradoksal dibatang otak. Batang otak
adalah jalur penghubung penting antara bagian otak lain dan medula spinalis.9
Substrat kualitas dan derajat kesadaran disingkatkan sebagai berikut : jumlah
(kuantitas) input susunan saraf pusat menentukan derajat kesadaran. Input susunan saraf pusat
dibedakan menjadi input yang bersifat spesifik dan non-spesifik. Input spesifik merupakan
impuls aferen yang khas dan kesadran yang disalurkan oleh impuls aferen itu adalah khas
juga yaitu berlaku pada semua lintasan berupa lintasan aferen impuls perasaan protopatik,
propioseptif dan pancaindera.8
Input non-spesifik terdiri dari lintasan berupa serangkaian neuron-neuron di substansia
retikularis medula spinalis dan batang otak yang menyalurkan impuls aferen ke talamus yaitu
ke inti intralaminar yang cara penyalurannya ke talamus berlangsung secara multisinaptik,
unilateral dan bilateral yang selanjutnya memancarkan impuls yang mengaktifkan seluruh
korteks secara difus dan bilateral sehingga terdapatlah penghantaran aferen yang berbeda.8

6
Gambar 2. 1. Reticular activating system9

Formasio retikularis adalah suatu anyaman luas neuron di dalam batang otak yang
menerima dan mengintegrasikan semua input sinaptik. Reticular activating system yang
mendorong kesadaran korteks dan membantu mengarahkan perhatian ke kejadian-kejadian
spesifik, terdiri dari serat-serat asendens yang berasal dari formasio retikularis dan membawa
sinyal ke atas untuk membangunkan dan mengaktifkan korteks serebri.9
Kontrol utama kesadaran terletak pada sistem formasio retikularis yang memiliki fungsi
sebagai berikut : 10
(1) mengontrol derajat kewaspadaan
(2) kemampuan mengarahkan perhatian
(3) memfiltrasi informasi sensoris, dan
(4) mengkoordinasi aktivitas-aktivitas otot.
Apabila terjadi gangguan sehingga kesadaran menurun sampai derajat yang terendah
(koma).8

2.1.4 Evaluasi Diagnosis


a) Riwayat Klinis2,5,6
Pada saat kedatangan pasien, pemeriksaan awal dan penanganan kedaruratan yang
meliputi jalan napas (airway), pernapasan (breathing) dan sirkulasi darah (circulation)
(the ABC of emergency management). Dilakukan dengan cermat, setelah keadaan stabil
dapat ditanyakan riwayat klinis pasien secara singkat dan cepat dengan perhatian pada

7
waktunya, pajanan, dan gejala penyertanya. Anak sering tampak tidak sadar dapat
disebabkan kelainan metabolik, anak tiba-tiba tidak sadar karena pecahnya pembuluh
darah, anak jatuh mungkin karena perdarahan intrakranial atau anak tidak sadar setelah
kejang lama. Sakit kepala dengan kekakuan di leher dapat disebabkan meningitis.
Pasien dengan muntah-muntah kemudian tidak sadar dapat disebabkan sindrom Reye.
Informasi penting lainnya adalah yang berhubungan dengan kesehatan, atau gejala
neurologis yang terjadi sebelum penurunan kesadaran, riwayat muntah-muntah
sebelumnya, gangguan bicara, bingung, hemiparesis, atau sakit dada, dapat dibuat
daftar kemungkinan penyebabnya.
Dari anamnesis, hal-hal yang ditanyakan seperti :

1) Onset terjadinya penurunan kesadaran, pakah akut yang biasanya mengarah


pada penyakit jantung atau penyakit neurovaskular atau subakut yang biasanya
lebih mengarah pada kelainan metabolik.
2) Riwayat trauma, apabila terdapat riwayat trauma apakah trauma tersebut
terjadi pada kepala, apabila ya apakah ada lusid interval setelah terjadinya
trauma kepala tersebut.
3) Riwayat penyakit dahulu, apakah pasien memiliki riwayat penyakit diabetes,
yang erat kaitannya dengan hipoglikemia atau ketoasidosis.
4) Riwayat penggunaan obat-obatan pada pasien, yang erat kaitanya dengan
intoksikasi obat.
5) Apakah ada gejala neurologis yang bertahap atau mendadak.
6) Bagaimana kejadian sebelum penurunan kesadaran tersebut terjadi.
7) Adakah demam yang dapat menunjukkan kearah penyakit infeksi.
8) Adakah gejala penyerta lain, seperti kelemahan anggota gerak, nyeri kepala
mendadak, pusing, kejang, pengihatan ganda atau kabur, muntah, tinja
berdarah. Selain itu, dapat pula ditanyakan riwayat penyakit pada keluarga.2,5,6

b) Pemeriksaan fisis dan neurologis

Pada prinsipnya pemeriksaan fisis umum tidak terpisahkan dengan pemeriksaan


neurologis. Secara garis besar pemeriksaan ini dapat langsung dikerjakan pada saat
yang bersamaan. Pemeriksaan fisis dan neurologis umum dilakukan sebagai berikut1 :

1. Jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi (ABC management) sebagai resusitasi awal.

8
2. Respirasi- disfungsi saluran napas atau bawah
3. Derajat kesadaran
4. Pemeriksaan saraf otak, gerakan bola mata, respon pupil, refleks okulosefalik dan
okulovestibular
5. Pemeriksaan motorik, posisi istirahat, aktivitas motorik spontan, respon terhadap
rangsang
6. Pemeriksaan sistemik : suhu, funduskopi, telinga-hidung-tengorokan, jantung,
pembuluh darah, dan perut.1
Tabel. 2. 4. Tabel yang menunjukkan kepada etiologi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik5
Lihat Jika ditemukan, pikirkan :

Ikterik Ensefalopati hepatikum, leptospirosis, malaria

Ruam Meningcoccemia, dengue, riketsia, infeksi virus, campak

Pallor (pucat) Malaria serebri, perdarahan intrakranial, sindroma hemolisis


uremia

Petechiae Dengue, meningococcemia, demam berdarah dengue

Hematome pada kulit kepala Trauma

Dismorfik, neurocutaneus marker Kemungkinan terjadinya kejang

Bau nafas yang tidak normal Ketoasidosis diabetik, koma hepatik

c) Tanda Vital
Pada keadaan awal pemeriksaan tanda vital meliputi tekanan darah, laju nadi atau
denyut jantung dan laju napas sangat membantu dalam menentukan penyebab
penurunan kesadaran. Beberapa penyebab yang perlu dipikirkan berdasarkan kelainan
tanda vital dapat dilihat pada tabel 2. 5. sebagai berikut1.

Tabel 2. 5. Penyebab tersering perubahan tekanan darah dan laju nadi anak tidak
sadar
Tekanan darah Denyut dan irama jantung
- Tinggi - Tidak teratur
Peningkatan tekanan intrakarnial Amfetamin
Perdarahan subarahnoid Antikolinergik
Intoksikasi Triskilik
Amfetamin Digitalis

9
Antikolinergik - Rendah
Simpatomimetik Beta bloker
- Rendah Narkotik
Syok spinal - Cepat
Kegagalan adrenal Alkohol
Keracunan Amfetamin
Narkotika reofolin
Sianida
Sedatif atau hipnotik
Simptomatik

d) Skala Koma Glasgow

Pada skala GCS, terdapat tiga aspek yang dinilai, yakni membuka mata, repons
motor, dan respons verbal. Ketiga aspek penilaian GCS tersebut memilik rentang nilai
masing-masing. Dalam pemeriksaannya, nilai yang diambil ialah repons terbaik yang
dapat dilakukan oleh pasien.4

Skala ini dapat menentukan prognosis pada trauma kepala pada dewasa, tetapi
tidak dapat menentukan prognosis penurunan kesadaran akibat lain pada anak. Skala
Koma Glasglow dan modifikasinya untuk anak lebih objektif dalam menilai tingkat
kesadaran. Pada Skala koma Glasgow Pediatrik dibuat sedikit perubahan penilaian
verbal dan mengubah nilai terbaik berdasarkan perkembangan dan usia anak. Skala
berkisar antara 3-15; nilai skala 12- 14 menunjukkan gangguan kesadaran ringan, nilai
skala 9-11 menunjukkan gangguan kesadaran sedang dan nilai skala <8 didefinisikan
sebagai koma.1

10
Tabel 2. 6. Penilaian skala koma Glasgow pada anak1

Tanda Skala Koma Glasgow Nilai


Buka mata Spontan 4
(eye = E) Reaksi terhadap bicara 3
Reaksi terhadap nyeri 2
Tidak ada 1

Motorik Spontan atau menurut perintah 6


(motorik = M) Lokalisasi nyeri 5
Menarik karena nyeri 4
Fleksi abnormal karena nyeri(dekortikasi) 3
Ekstensi abnormal karena nyeri(deserbrasi) 2
Tidak ada 1

Lisan Terorientasi, tersenyum 5


(verbal = V) Menangis, interaksi tidak tepat 4
Menangis, interaksi tidak menyerang 3
Menangis, interaktif iritabel 2
Tidak ada 1

11
Tabel 2. 7. Skala Koma dan Modifikasinya untuk Anak4

Glaslow Coma Scale Skor Glaslow Coma Scale Skor


(Modifikasi untuk
bayi)
Membuka mata
Spontan 4 Spontan 4
Terhadap suara 3 Terhadap suara 3
Terhadap rangsang 2 Terhadap ransang 2
nyeri nyeri
Tidak ada respon 1 Tidak ada respon 1
Verbal
Terorientasi 5 Babbles, coos 4
Bicara kacau 4 Menangis, tetapi 3
tidak dibujuk
Berupa kata-kata 3 Rewel, tidak 2
kooperatif
Mengerang 2 Mengerang dengan 1
rngsang nyeri
Tidak ada respon 1 Tidak ada respon
Motorik (gerakan)
Menuruti perintah 6 Gerakan aktif 6
Melokalisasi nyeri 5 Melokalisasi 5
rangsang nyeri
Reaksi menghindar 4 Reaksi menghindar 4
Reaksi fleksi 3 Reaksi fleksi 3
Reaksi ekstensi 2 Reaksi ekstensi 2
Tidak ada respon 1 Tidak ada respon 1

a). Pola napas

Pola napas normal membutuhkan interaksi normal antara batang otak dan korteks,
batang otak berperan dalam mengatu keinginan napas (drive), sedangkan kortek
berperan dalam mengatur pola napas. Kontrol metabolik, oksigenasi, asam-basa

12
dikontrol dengan menurunkan pusat batang otak antara medula dan midpons. Kontrol
pola napas di midbrain. Gangguan metabolik dan hipoksia dapat diatasi dengan
perubahan pola pernapasan sehingga pola napas yang abnormal mencerminkan
gangguan neurologis yang berat. Penentuan lokalisasi kelainan berdasarkan pola napas
tidak terlalu pasti. 6

b ). Ukuran dan reaktifitas pupil, serta gerak bola mata


Reaksi pupil (konstriksi dan dilatasi) diatur oleh sistim saraf simpatis (midriasis)
dan parasimpatis (miosis), yang relatif tidak terpengaruh oleh gangguan metabolik.
Tidak adanya refleks pupil terhadap cahaya, cenderung disebabkan kelainan struktural
yang mempengaruhi derajat kesadaran1
Serabut-serabut simpatis berasal dari hipotalamus, menurun ke daerah atas spina
torasikus, dan menaik ke atas sepanjang arteri karotis interna dan melalui fisura
orbitalis superior menuju pupil. Adapun serabut-serabut parasimpatis berasal dari
midbrain dan menuju pupil melalui saraf okulomotorius (Nervus III).1
Serabut saraf simpatis berasal dari hipotalamus, sedangkan serabut saraf
parasimpatis berasal dari midbrain. Adanya gangguan atau lesi yang terletak di daerah
diensefalon akan menyebabkan konstriksi pupil, tetapi tetap menimbulkan refleks
terhadap cahaya langsung.2,6
Kelumpuhan asimetri lebih sering ditemukan akibat kelainan struktural sebagai
penyebab penurunan kesadaran. Jaras yang mengatur gerakan bola mata melalui
fasikulus longitudinal medialis yang berhubungan dengan saraf otak ke III, IV, IV di
batang otak. 1

Gambar 2.2. Letak lesi disertai reaksi kedua pupil6

13
Gerakan bola mata abnormal pada pasien dengan penurunan kesadaran
disebabkan oleh gangguan anatomis yang lokasinya sama dengan bagian kaudal ARAS.
Beberapa keadaan yang menyebabkan gangguan refleks pupil dan gerakan bola mata
dapat dilihat pada tabel 5 berikut ini.

c). Respon Motorik


Fungsi motorik dapat memberikan informasi tambahan mengenai lokasi lesi.
Adanya hemiparesis mengindikasikan adanya lesi kontralateral pada otak. Respons
dekortikasi atau fleksi disebabkan oleh kerusakan hemisfer serebri bilateral dengan
fungsi batang otak yang masih baik. Respons deserebrasi atau ekstensi biasanya
menunjukkan adanya lesi destruktif otak tengah dan bagian atas pons.10
Dekortikasi atau posisi fleksi (lengan fleksi dan tertarik ke atas dada) disebabkan
oleh kerusakan traktur spinalis atau di atas red nucleus.
Deserebrasi atau posisi ekstensi (lengan ekstensi dan rotasi interna) disebabkan
kerusakan dekat traktus vestibulospinalis, atau akibat keracunan.
Opistotonus adalah posisi kepala ke belakang disertai tulang belakang melengkung,
dan tangan di samping skibat kerusakan berat kedua korteks.1

d). Manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan


Secara garis besar manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan pada susunan
saraf pusat pada susunan saraf pusat dapat dilihat pada tabel 6 berikut1

14
Tabel 2.8. Manifestasi klinis berdasarkan tingkat gangguan di susunan saraf
pusat1
Tingkat gangguan kedua Respon motorik Pupil kecil, Gerak bola mata Pernapasan
korteks withdrawl reaktif Cheyne-Stokes
Cheyne-Stokes

Talamus Posisi dekortikasi Spontan konyugasi Cheyne-Stokes


Kecil, reaktif gerakan horizontal
sama seperti di atas
Ke arah lateral
(kerusakan N III)

Midbrain Posisi dekortikasi Midposition, Ke arah medial Blot


atau decerebrasi tidak reaktif, (kerusakan N VI)
Tidak ada defek
Pons Posisi decerebrasi Pinpoint
Ataksik
Medulla syndrome
Tungkai lemah, Kecil, Horner
fleksi

Evaluasi diagnosis tingkat gangguan kesadaran perlu ditentukan dengan menilai


respon motorik, besar dan reaksi pupil, gerak bola mata dan pola pernapasan. Dengan
mengetahui tingkat gangguan kesadaran secara berkala dapat ditentukan prognosis
pasien

2.1.5 Pemeriksaan Penunjang


Setelah dilakukan pemeriksaan fisis dan neurologis yang teliti. Dilakukan pemeriksaan
penunjang sesuai indikasi dalam mencari etiologi. Adapun pemeriksaan penunjang yang
dilakukan adalah sebagai berikut :
1) Pemeriksaan darah : darah tepi lengkap, elektrolit, glukosa, kalsium, dan magnesium;
fungsi hati termasuk dan ammonia.1
2) Urinalisis, dilakukan untuk pemeriksaan toxikologi.
3) Cek kadar gula dalam darah, karena hal pertama yang harus disingkirkan pada pasien
dengan penurunan kesadaran ialah keadaan hipoglikemia.5

15
4) Pemeriksaan elektrodiografi dan rontgen dada bila dicurigai adanya kelainan jantung
atau paru.
5) Pungsi lumbal harus dilakukan bila terdapat dugaan adanya infeksi susunan saraf pusat.
6) Pemeriksaan CT scan kepala sebelum dilakukan pemeriksaan pungsi lumbal. perlu
dilakukan tergantung manifestasi klinis yang meragukan. Kadangkala pada pasien infeksi
susunan saraf pusat dengan ubun-ubun yang telah menutup, tekanan intrakranial yang
meningkat perlu diturunkan lebih dahulu sebelum dilakukan pungsi lumbal. CT scan
kepala dipilih bila dicurigai adannya trauma kepala dengan komplikasi perdarahan
intrakranial, tumor atau massa di daerah supratetorial.
7) MRI kepala atau medula spinalis. Dilakukan apabila dicurigai kelainan pada daerah
massa kelabu, lesi demielinisasi, iskemia awal, kelainan dicurigai akibat metabolik dan
proses ensefalitis.
8) Pemeriksaan elektrosefalografi (EEG) digunakan untuk mendiagnosis kejang tanpa
adanya konvulsi.1

2.1.6 Tatalaksana
Pendekatan tatalaksana anak yang datang dengan penurunan kesadaran dapat
mengikuti algoritme yang tercantum dalam gambar 2.5 dan 2.6. Tatalaksana awal penurunan
kesadaran bertujuan untuk mencegah terjadinya perburukan pada pasien. Hal pertama kali
yang harus dilakukan pada pasien yang datang dengan penurunan kesadaran ialah stabilisasi
A (airway / jalan napas), B (breathing, laju napas), dan C (circulation / sirkulasi darah). 5,6,10
Anak dengan penyebab koma yang belum jelas penyebabnya, dilakikan pemeriksaan
gula darah dextrostick atau diberikan langsung dektrosa 25% sebanyak 1-4 ml/kgBB sambil
memperhatikan responnya. Bila didapatkan perbaikan dramatis, selanjutnya diberikan infus
glukosa 10%. Kesadaran yang tidak pulih setelah pemberian infus dektrosa, menyingkirkan
adanya hipoglikemia.1
CT scan kepala juga harus dilakukan pada setiap anak yang datang dengan penurunan
kesadaran akibat trauma kepala. Monitor adanya tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial juga harus selalu dilakukan. Pemberian manitol 20% sebanyak 0,5 – 1,0 gr.kgBB
selama 30 menit setiap 6 sampai 8 jam dapat diberikan apabila terdapat tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial yang jelas, seperti muntah proyektil, papiledem, adanya
defisit neurologis fokal. 5,6 Nalokson diberikan bila dicurigai adanya overdosis narkotika, atau
apabila telah selesai kita curigai adanya hipoglikemia.1 Pemberian kortikosteroid seperti

16
dexametason mungkin bermanfaat apabila terdapat edema perifokal (tumor). Dexametason
dapat diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB. 7,10

Status epileptikus dan kejang lain harus diberantas perlu dipertimbangkan adanya
kejang walaupun tidak bermanifestasi secara klinis (status epileptikus nonkonvulsif
subklinis); sehingga tersedianya EEG sangat esensial. Bila dicurigai adanya infeksi susunan
saraf pusat dilakukan pungsi lumbal dan diobati dengan antibiotik atau antivirus yang
sesuai.Gangguan keseimbangan elektrolit sering diakibatkan gangguan sekresi hormon
antidiuretik. pemberian cairan yang tidak tepat pada keadaan ini dapat memperburuk
keadaan.1

Gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit juga perlu dikoreksi sedini mungkin.
Tidak menutup kemungkinan kalau penurunan kesadaran yang terjadi merupakan akibat dari
ketidakseimbangan elektrolit, seperti hipokalsemia, hipernatremia, hiponatremia, atau
hipomagnesemia. Adanya asidosis atau alkalosis juga harus segera dikoreksi secepat
mungkin, agar metabolisme tubuh dapat berlangsung normal kembali.5,6,10

Suhu tubuh normal baik untuk pemulihan dan pencegahan asidosis. Antipiretik yang
sesuai harus diberikan untuk menurunkan demam. Agitasi dapat meningkatkan tekanan
intrakranial dan menyulitkan bantuan ventilasi mekanik sehingga dapat dipertimbangkan
pemberian sedatif walaupun mungkin akan menyulitkan evaluasi neurologik berkala.1

Jalan napas-intubasi bila SKG ≤8

Pernapasan-pertahankan saturasi O2> 80%

Sirkulasi-pertahankan tekanan arteri> 70

Pemeriksaan darah untuk glukosa, elektrolit, analisa gas darah, fungsi hati,
fungsi ginjal, fungsi tiroid, darah lengkap, skrining toksikologi

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

17
Hiperventilasi, monitol 0,5-1,0 gram/kg BB, bila tekanan intrakranial meningkat atau
herniasi, tiamin (100 mg IV) diikuti dengan 25 gram glukosa bila serum glukosa <60 mg/dl
nalokson bila overdosis narkotika, diberikan infus intravena 0,8 mg/kgBB/jam, bilas lambung
dengan activeted charcoal bila dicurigai keracunan obat

CT scan/ MRI kenali bila dicurigai adanya kelainan struktur retak

Riwayat lengkap dan pemeriksaan sistemik

Pertimbangkan; EEG, pungsi lumbal, dll

Gambar 2. 3. Algoritma tata laksana awal pasien dengan kesadaran menurun1

Pemantauan berkala terpenting adalah penentuan tingkat gangguan susunan saraf pusat
pasien, yang dilakukan dengan pemeriksaan; 1) pola pernapasan; 2) ukuran pupil dan reaksi
terhadap rangsangan; 3) doll’s eye movement, dan 4) respon motorik terhadap rangsangan.1

18
Gambar 2. 6. Algoritma penatalaksanaan anak dengan penurunan kesadaran 7

19
2.2. Space Occupying Lesions Intracranial (SOL)

2.1.1 Definisi

Sol dapat didefinisikan sebagai tumor yang jinak atau ganas baik bersifat primer atau
sekunder, dan juga sebagai massa inflamatorik maupun parasitic yang berletak pada rongga
cranium. Sol juga berupa hematoma, berbagai jenis kista dan malformasi vaskuler.1

2.1.2 Epidemiologi
Berdasarkan penelitian terdapat 42 kasus SOL mempengaruhi rongga intrakranial dan tulang
belakang. 39 kasus berasal dari otak dan selaput-selaput otak dan 3 berasal dari lumbar
pinalis. Dari 39 kasus, 26 (67%) adalah akibat tumor dan 13(33%) adalah akibat infeksi,
terutama tuberculosis. Dari data tersebut terdapat 6 kasus astrocytoma dan 3 kasus
meningioma. Dalam kasus tersebut masing-masing terdapat 2 kasus lagi yakni, pilocytic
astrocytoma and medulloblastoma. Selain itu juga terdapat kasus pineal tumour,
craniopharyngioma, pituitary adenoma, vestibular schwannoma dan oligodendroglioma dan
6 kasus indeterminate . ada 3 kasus SOL yang mengenai spinal yakni arachnoiditis, subdural
abscess dan tuberculoma.2

2.1.3 Etiologi

1. Riwayat trauma kepala

Trauma yang berulang menyebabkan terjadinya meningioma (neoplasma selaput


otak). Pengaruh trauma pada patogenesis neoplasma susunan saraf pusat belum diketahui
gejala klinis.

2. Faktor genetik

Tujuan susunan saraf pusat primer merupakan komponen besar dari beberapa
gangguan yang diturunkan sebagai kondisi autosomal, dominan termasuk sklerasis tuberose,
neurofibromatosis.

3. Paparan zat kimia yang bersifat karsinogenik dan virus.

20
Pada binatang telah ditemukan bahwa karsinogen kimia dan virus menyebabkan
terbentuknya neoplasma primer susunan saraf pusat tetapi hubungannya dengan tumor pada
manusia masih belum jelas.

4. Defisisensi imunologi dan congenital

2.1.4. Klasifikasi

Berdasarkan jenis tumor dapat dibagi menjadi:5

1. Jinak

a. Acoustic Neuroma

b. Meningioma

c. Pituitary adenoma

d. Astrocytoma (grade1)

2. Malignant

a. Astrocytoma (grade 2)

b.Oligodendroglioma

c. Apendymoma

Berdasarkan lokasi tumor dapat dibagi menjadi :

1. Tumor Intradural

a. Ekstramedular

b. Cleurofibroma

c. Meningioma Intramedular

d. Apendimoma

e. Astrocytoma

f. Oligodendroglioma

21
g. Hemangioblastoma

2. Tumor ekstradural

Merupakan metastase dari lesi primer4

2.1.5 Patofisiologi

Peningkatan tekanan intracranial adalah suatu mekanisme yang diakibatkan oleh


beberapa kondisi neurologi. Isi dari cranial adalah jaringan otak, pembuluh darah dan cairan
serebrospinal. Bila terjadi peningkatan satu dari isi cranial mengakibatkan peningkatan
tekanan intracranial, sebab ruang cranial keras, tertutup tidak bisa berkembang.

Peningkatan satu dari beberapa isi cranial biasanya disertai dengan pertukaran timbale
balik dalam satu volume yang satu dengan yang lain. Jaringan otak tidak dapat berkembang,
tanpa berepengaruh serius pada aliran dan jumlah cairan serebrospinal dan sirkulasi serebral.
Space Occupaying Lesion (SOL) menggantikan dan merubah jaringan otak sebagai suatu
peningkatan tekanan. Peningkatan tekanan dapat secara lambat (sehari/seminggu) atau secara
cepat, hal ini tergantung pada penyebabnya. Pada pertama kali satu hemisphere akan
dipengaruhi.

Peningkatan tekanan intracranial dalam ruang kranial pada pertama kali dapat
dikompensasi dengan menekan vena dan pemindahan cairan serebrospinal. Bila tekanan
makin lama makin meningkat, aliran darah ke serebral akan menurun dan perfusi menjadi
tidak adekuat, maka akan meningkatkan PCO2 dan menurunkan PO2 dan PH. Hal ini akan
mnyebabkan vasodilatasi dan edema serebri. Edema lebih lanjut akan meningkatkan tekanan
intracranial yang lebih berat dan akan meyebabkan kompresi jaringan saraf.

Pada saat tekanan melampaui kemampuan otak untuk berkompensasi, maka untuk
meringankan tekanan, otak memindahkan ke bagian kaudal atau herniasi kebawah. Sebagian
akibat dari herniasi, batang otak akan terkena pada berbagai tingkat, yang mana
penekanannya bisa mengenai pusat vasomotor, arteri serebral posterior, saraf okulomotorik,
traktus kortikospinal, dan serabut-serabut saraf ascending reticular activating system.
Akibatnya akan mengganggu mekanisme kesadaran, pengaturan tekanan darah, denyut nadi
pernafasan dan suhu.4

22
2.1.6. Manifestasi Klinis

Nyeri kepala, edema papil dan muntah secara umum dianggap sebagai karakteristik
peninggian TIK. Demikian juga , dua pertiga pasien SOL memiliki semua gambaran
tersebut. Walau demikian, tidak satupun dari ketiganya khas untuk peninggian tekanan,
kecuali edema papil, banyak penyebab lain yang menyebabkan masing-masing berdiri sendiri
dan bila mereka timbul bersama akan memperkuat dugaan adanya peninggian TIK.7

1. Gejala klinik umum timbul karena peningkatan tekanan intracranial, meliputi 5:

a. Nyeri kepala

Nyeri bersifat dalam, terus menerus, tumpul dan kadang-kadang bersifat hebat
sekali, biasanya paling hebat pada pagi hari dan diperberat saat beraktivitas yang
menyebabkan peningkatan TIK, yaitu batuk, membungkung, dan mengejan.

b. Nausea atau muntah

muntah yang memancar (projectile voiting) biasanya menyertai peningkatan


tekanan intracranial.

c. Papil edema

titik buta dari retina merupakan ukuran dan bentuk dari papilla optic atau discus
optic.

Karena tekanan intracranial meningkat, tekanan ditransmisi ke mata melalui cairan


cerebrospinal sampai ke discus optic.

Karena meningens memberi reflex kepada seputar bola mata, memungkinkan


transmisi tekanan melalui ruang-ruang oleh cairan cerebrospinal.

Karena discus mata membengkak retina menjadi tertekan juga. Retina yang rusak
tidak dapat mendeteksi sinar.6

2. False localizing signs dan tanda lateralisasi

False localizing signs ini melibatkan neuroaksis kecil dari lokasi tumor yang
sebenarnya. Sering disebabkan karena peningkatan tekanan intrakaranial, peregeseran dari
struktur-struktur intracranial atau iskemik. Lesi pada salah satu kompartemen otak dapat

23
menginduksi pergeseran dan kompresi dibagian otak yang jauh dari lesi primer. Suatu tumor
intra cranial dpat menimbulkan manifestasi yang tidak sesuai dengan fungsi area yang
ditempatinya. Tanda tersebut adalah:

a. Kelumpuhan saraf otak. Karena desakan tumor, saraf dapat tertarik atau tertekan.
Desakan itu tidak harus langsung terhadap saraf otak. Saraf yang sering terkena
tidak langsung adalah saraf III dan IV

b. Refleks patologis yang positif pada kedua sisi, dapat ditemukan pada tumor yang
terdapat di dalam salah satu hemisferium saja.

c. Gangguan mental

d. Gangguan endokrin dapat juga timbul SOL di daerah hipofise.

3. Gejala klinik lokal

Manifestasi local terjadi pada tumor yang meneyebabkan destruksi parenkim, infark
atau edema. Juga akibat pelepasan faktor-faktor kedaerah sekitar tumor (contohnya:
peroksidase, ion hydrogen, enzim proteolitik dan sitokin), semuanya dapat meyebabkan
disfungsi fokal yang reversibel.

a. Tumor Lobus Frontal

Tumor lobus frontal menyebabkan terjadinya kejang umum yang diikuti paralisis
pos- iktal.

b. Tumor Lobus Temporalis

Gejala tumor lobus temporalis antara lain disfungsi traktus kortikospinal


kontralateral, deficit lapangan pandang homonim perubahan kepribadian,
disfungsi memori dan kejang parsial kompleks

c. Lobus Parietal

dapat menimbulkan gejala modalitas sensori, kortikal hemianoksi homonym

d. Tumor Lobus Oksipital

Tumor lobus oksipital sering menyebabkan hemianopsia homonym yang kongruen.

24
e. Tumor pada Ventrikel Tiga

Tumor didalam atau yang dekat dengan ventrikel tiga menghambat ventrikel atau
aquaduktus dan menyebabkan hidrosepalus.

f. Tumor Batang Otak

terutama ditandai oleh disfungsi saraf kranialis, defek lapangan pandang,


nistagmus, ataksia dan kelemahan ekstremitas

g. Tumor Serebellar

Muntah Berulang dan sakit kepala dibagian oksiput merupakan gejala yang sering
ditemukan pada tumor serebellar.

h. Tumor Hipotalamus

Gangguan perkembangan seksual pada anak-anak, gangguan cairan cerebrospinal

i. Tumor Fosa Posterior

Gangguan berjalan nyeri kepala dan muntah disertai dengan nistagmus.5

2.1.7 Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis pada penderita yaitu melalui anamnesis, pemeriksaan fisik
neurologik yang teliti serta pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis kita dapat mengetahui
gejala-gejala yang dirasakan seperti ada tidaknya nyeri kepala, muntah dan kejang.
Sedangkan melalui pemeriksaan fisik neurologik ditemukana adanya gejala seperti edema
papil dan defisit lapangan pandang.8

Perubahan tanda vital pada kasus SOL intrakranial meliputi:8

1. Denyut nadi
Denyut nadi relatif stabil selama stadium awal dari peningkatan TIK, terutama pada
anak-anak. Bradikardi merupakan mekanisme yang mungkin terjadi untuk mensuplai
darah ke otak dan mekanisme ini dikontrol oleh tekanan pada mekanisme refleks vagal
yang terdapat dimedulla.

25
2. Pernapasan
Pada saat kesadaran menurun, korteks serebri akan lebih tertekan daripada batang
otak pada pasien dewasa, perubahan pernapasan ini normalnya akan diikuti dengan
penurunan level dari kesadaran. Perubahan pola pernapasan adalah hasil dari tekanan
langsung pada batang otak.
3. Tekanan darah
Tekanan darah dan denyut nadi relatif stabil selama stadium awal dari peningkatan
tekanan intrakranial, terutama pada anak-anak. Dengan terjadinya peningkatan tekanan
intrakranial, tekanan darah akan meningkat sebagai mekanisme kompensasi, sehingga
terjadi penurunan dari denyut nadi disertai dengan perubahan pola pernapasan. Apabila
kondisi ini terus berlangsung, maka tekanan darah akan mulai turun.
4. Suhu tubuh
Selama mekanisme kompensasi dari peningkatan TIK, suhu tubuh akaN tetap stabil.
Ketika mekanisme dekompensasi berubah, peningkatan suhu tubuh akan muncul akibat
dari disfungsi dari hipotalamus atau edema pada traktus yang menghubungkannya.
5. Reaksi pupil
Serabut saraf simpatis menyebabkan otot pupil berdilatasi. Reaksi pupil yang lebih
lambat dari normalnya dapat ditemukan pada kondisi yang menyebabkan penekanan pada
nervus okulomotorius, seperti edema otak atau lesi pada otak.

2.1.8 Pemeriksaan Penunjang

1. CT-Scan
CT-Scan merupakan merupakan alat diagnostik yang penting dalam evaluasi pasien
yang diduga menderita tumor otak. CT-Scan merupakan pemeriksaan yang mudah,
sederhana, non invasif, tidak berbahaya, dan waktu pemeriksaan lebih singkat. Ketika kita
menggunakan CT-Scan dengan kontras, kita dapat mendeteksi tumor yang ada. CT-Scan
tidak hanya dapat mendeteksi tumor, tetapi dapat menunjukkkan jenis tumor apa, karena
setiap tumor intrakranial menunjukkan gambar yang berbeda pad CT-Scan.9
Gambaran CT-Scan pada tumor otak, umumnya tampak sebagai lesi abnormal berupa
massa yang mendorong struktur otak disekitarnya. Biasanya tumor otak dikelilingi
jaringan oedem yang terlihat jelas karena densitasnya lebih rendah. Adanya kalsifikasi,
perdarahan atau invasi mudah dibedakan dengan jaringan sekitarnya karena sifatnya
hiperdens. Beberapa jenis tumor akan terlihat lebih nyata bila pada waktu pemeriksaan

26
CT-Scan disertai dengan pemberian zat kontras. Kekurangan CT-Scan adalah kurang
peka dalam mendeteksi massa tumor yang kecil, massa yang berdekatan dengan struktur
tulang kranium, maupun massa di batang otak.9
Pada subdural akut CT-Scan kepala (non kontras) tampak sebagai suatu massa
hiperdens (putih) ekstra-aksial berbentuk bulan sabit sepanjang bagian dalam (inner
table) tengkorak dan paling banyak terdapat pada konveksitas otak didaerah parietal.
Terdapat dalam jumlah yang lebih sedikit didaerah bagian atas tentorium serebeli.
Perdarahan subdural yang sedikit (small SDH) dapat berbaur dengan gambaran tulang
tengkorak dan hanya akan tampak dengan menyesuaikan CT window width. Pegeseran
garis tengah (middle shift) akan tampak pada perdarahan subdural yang sedang atau besar
volumenya. Bila tidak ada middle shift harus dicurigai adanya massa kontralateral dan
bila middle shift hebat harus dicurigai adanya edema serebral yang mendasarinya.8
Pada fase akut subdural menjadi isodens terhadap jaringan otak sehingga lebih sulit
dinilai pada gambaran CT-Scan, oleh karena itu pemeriksaan CT-Scan dengan kontras
atau MRI sering dipergunakan pada kasus perdarahan subdural dalam waktu 48-72 jam
setelah trauma. Pada pemeriksaan CT dengan kontras, vena-vena kortikal akan tampak
jelas dipermukaan otak dan membatasi subdural hematoma dan jaringan otak. Perdarahan
subdural akut sering juga berbentuk lensa (bikonveks) sehingga membingungkan dalam
membedakannya dengan epidural hematoma.8
Pada fase kronik lesi subdural pada gambaran CT-Scan tanpa kontras menjadi
hipodens dan sangat mudal dilihat. Bila pada CT-Scan kepala telah ditemukan perdarahan
subdural, sangat penting untuk memeriksa kemungkinan adanya lesi lain yang
berhubungan seperti fraktur tengkorak, kontusio jaringan otak dan perdarahan
subarakhnoid.8
Pada abses, CT-Scan dapat digunakan sebagai pemandu untuk dilakukannya biopsi.
Biopsi aspirasi abses ini dilakukan untuk keperluan diagnostik maupun terapi.
2. Magneting Resonance Imaging (MRI)
MRI merupakan pemeriksaan yang paling baik terutama untuk mendeteksi tumor
yang berukuran kecil ataupun tumor yang berada dibasis kranium, batang otak dan di
fossa posterior. MRI juga lebih baik dalam memberikan gambaran lesi perdarahan, kistik,
atau, massa padat tumor intrakranial. 7
3. Darah Lengkap

27
Pemeriksaan darah lengkap dapat dijadikan salah satu kunci untuk menemukan
kelainan dalam tubuh. kelainan sitemik biasanya jarang terjadi, walaupun terkadang pada
abses otak sedikit peningkatan leukosit.9
4. Foto Thoraks
Dilakukan untuk mengetahui apakah ada tumor dibagian tubuh lain, terutama paru
yang merupakan tempat tersering untuk terjadinya metastasis primer paru. Pada
hematoma, mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan /edema), dan fragmen tulang.9
5. USG Abdomen
Dilakukan untuk mengetahui aakah ada tumor dibagian tubuh lain. Pada orang
dewasa. Tumor otak yang merupakan metastase dari tumor lain lebih sering daripada
tumor primer otak.9
6. Biopsi
Untuk tumor otak, biopsi dilakukan untuk mengetahui jenis sel tumor tersebut,
sehingga dapat membantu dokter untuk mengidentifikasi tipe dan stadium tumor dan
menentukan pengobatan yang tepat seperti apakah akan dilakukan pengangkatan seluruh
tumor ataupun dilakukan radioterapi.7
7. Lumbal Pungsi
Pemeriksaan ini hanya dilakukan untuk beberpa jenis tumor otak tertentu. Dengan
mengambil cairan serebro spinal, diharapkan dapat diketahui jenis sel dari tumor otak
tersebut. Jika tekanan intrakranial terlalu tinggi, pemeriksaan ini kontraindikasi untuk
dilakukan.7
8. Analisa Gas Darah
Untuk mendeteksi ventilasi atau masalah pernapasan jika terjadi peningkatan tekanan
intrakranial.7
9. Angiography
Angiography tidak sealu dilakukan, tetapi pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk
beberapa jenis tumor. pemeriksaan ini membantu ahli bedah untuk mengetahui pembuluh
darah mana saja yang mensuplai area tumor, terutama apabila terlibat embuluh darah
besar. Pemeriksaan ini penting dilakukan terutama untuk tumor yang tumbuh ke bagian
sangat dalam dari otak.7

28
2.1.9. Penatalaksanaan

1. Pembedahan
Jika hasil CT-Scan didapati adanya tumor, dapat dilakukan pembedahan. Ada
pembedahan total dan parsial, hal ini tergantung jenis tumornya. Pada kasus abses seperti
loculated abscess, pembesran abses walaupun sudah diberi antibiotik yang sesuai,
ataupun terjadi impending herniation. Sedangkan pada subdural hematoma, operasi
dekompresi harus segera dilakukan jika terdapat subdural hematoma akut dengan middle
shift > 5 mm. Operasi juga direkomendasikan pada subdural hematoma akut dengan
ketebalan lebih dari 1 cm.7

2. Radioterapi
Ada beberapa jenis tumor yang sensitif terhadap radioterapi, seperti low grade glioma.
Selain itu radioterapi juga digunakan sebagai lanjutan terapi dari pembedahan parsial.7
3. Kemoterapi
Terapi utama jenis limpoma adalah kemoterapi. Tetapi untuk oligodendroglioma dan
beberapa astrocytoma yang berat, kemoterapi hanya digunakan sebagai terapi tambahan.7
4. Antikolvusan
Mengontrol kejang merupakan bagian terapi yang penting pada pasien dengan gejala
klinis kejang. Pasien SOL sering mengalami peningkatan tekanan intrakranial, yang salah
satu gejala klinis yang sering terjadi adalah kejang.7
Phenytoin (300-400mg/kali) adalah yang paling umum digunakan. Selain itu dapat
juga digunakan carbamazepine (600-1000mg/hari), phenobarbital (90-150mg/hari) dan
asam valproat (750-1500mg/hari).7
5. Antibiotik
Jika dari hasil pemeriksaan diketahui adanya abses, maka antibiotik merupakan salah
satu terapi yang harus diberikan. Berikan antibiotik intravena, sesuai kultur ataupun
sesuai data empiris yang ada. Antibiotik diberikan 4-6 minggu atau lebih, hal ini
disesuaikan dengan hasil pencitraan, apakah ukuran abses sudah berkurang atau belum.
Carbapenem, fluorokuinolon, aztreonam memiliki penetrasi yang bagus ke sistem saraf
pusat, tetapi harus memperhatikan dosis yang diberikan (tergantung berat badan dan
fungsi ginjal) untuk mencegah toksisitas.9

29
6. Kortikosteroid
Kortikosteroid mengurangi edema peritumoral dan mengurangu tekana intrakranial.
Efeknya mengurangi sakit kepala dengan cepat. Dexamethasone adalah kortikosteroid
yang dipilh karena aktivitas mineralkortikoid yang minimal. Dosisnya dapat diberikan
mulai dari 16mg/hari, tetapi dosisnya dapat ditambahkan maupun dikurangi untuk
mencapai dosis yang dibutuhkan untuk mengontrol gejala neurologik.6
7. Head up 30-45˚
Berfungsi untuk mengoptimalkan venous return dari kepala, sehingga akan membantu
mengurangi TIK.7
8. Menghindari Terjadinya Hiperkapnia
PaCO2 harus dipertahankan dibawah 40 mmHg, karena hiperkapnia dapat
menyebabkan terjadinya peningkatan aliran darah ke otak sehingga terjadi peningkatan
TIK, dengan cara hiperventilasi ringan disertai dengan analisa gas darah untuk
menghindari global iskemia pada otak.7
9. Diuretika Osmosis
Manitol 20% dengan dosis 0,25-1 gr/kgBB diberikan cepat dalam 30-60 menit untuk
membantu mengurangi peningakatan TIK dan dapat mencegah edema serebri.7

2.1.10 Komplikasi

1. Gangguan fungsi neurologis


2. Gangguan kognitif
3. Gangguan tidur dan mood
4. Gangguan disfungsi seksual.8

30
BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : An. MSA

Umur : 10 tahun 8 bulan

Kelamin : Perempuan

Anak ke :4

Suku bangsa : minang

Alamat : panorama bukittinggi

3.2 Anamnesa

Alloanamnesis ( diberikan oleh ibu kandung )

Seorang pasien anak perempuan dirawat dibangsal anak RSUD dr. Achmad mochtar
bukittinggi sejak tanggal 4 juni 2017 dengan :

3.2.1 Keluhan utama :

Penurunan kesadaran tiba-tiba sejak 10 menit sebelum rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Penurunan kesadaran tiba-tiba sejak 10 menit sebelum rumah sakit, tidak ada
mengeluhkan sakit apapun sebelumnya,pasien sebelumnya sedang makan lalu
tiba-tiba terjatuh dan kejang,
 Kejang dengan durasi 1 menit, bentuk kejang mata tidak melihat ke atas ataupun
tubuh kaku.kejang tidak disertai demam
 Pasien sering mengalami nyeri kepala yang mulai dirasakan sejak 2 bulan yang lalu
 Pasien tidak dapat melihat sejak 2 bulan yang lalu,yaitu pada mata kanan,tidak ada
mata yang bengkak pada kedua mata
 Mual muntah sejak 3 hari yang lalu,muntah berisikan apa yang dimakan dan minum,
frekuensi 4 kali sehari menyemprot, sebanyak seperempat gelas.

31
 Pasien mengalami sesak sejak sejak 30 menit SMRS
 Pasien sering mengalami nyeri kepala sejak 2 bulan SMRS,nyeri pada bagian belakan
kepala
 Pasien tidak dapat melihat sejak 2 bulan yang lalu,yaitu pada mata kanan
 Nafsu makan menurun sejak 2 minggu yang lalu
 Penurunan berat badan sebanyak 10 kg dari 2 bulan terakhir
 Demam tidak ada
 Buang air besar tidak ada sejak 10 hari SMRS
 Buang air kecil warna dan jumlah biasa

3.2.2 Riwayat penyakit dahulu

- Pasien pernah dirawat dibangsal anak pada bulan mei 2018 dengan infeksi
saluran kemih dan tumor otak
- Tidak ada riwayat trauma kepala sebelumnya

3.2.3 Riwayat penyakit keluarga

- Pasien pernah dirawat dibangsal anak pada bulan mei 2018 dengan infeksi
saluran kemih dan tumor otak

3.2.4 Riwayat kelahiran

Anak lahir spontan pervaginam di tolong dokter, cukup bulan, berat badan
lahir 2,100 gr, panjang badan lahir tidak diketahui dan, langsung menangis

3.2.5 Riwayat makanan dan minuman

Bayi : ASI : 0 bulan – 1,5 tahun

Susu formula : -

Buah,biskuit : -

Bubur susu : 6-8 bulan

Nasi tim : 8-12 bulan

32
3.2.6 Riwayat Imunisasi
Imunisasi yang diberikan Usia
HB0 0 bulan
BCG, Polio 1 1 bulan
DPT-Hib-HB1, Polio 2 -
DPT-Hib-HB2, Polio 3 -
DPT-Hib-HB3, Polio 4 -
Campak -

Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap, imunisasi dilakukan di Rumah sakit


3.2.7 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan fisik Perkembangan mental
Tertawa 3 bulan Isap jempol tidak ada
Miring 3 bulan Gigit kuku tidak ada
Tengkurap 5 bulan Sering Mimpi tidak ada
Duduk 6 bulan Ngompol tidak ada
Merangkak 7 bulan Aktif sekali tidak ada
Gigi pertama 6 bulan Apatik tidak ada
Berdiri 9 bulan Membangkang tidak ada
Lari 14 bulan Ketakutan tidak ada
Berbicara 8 bulan Pergaulan Jelek tidak ada

KESAN : Pertumbuhan fisik dan perkembangan mental normal


3.2.8 Riwayat Keluarga

Ayah Ibu

Nama : Romi Deti

Umur : 43 th 41 th

Pendidikan : SD SMP

Pekerjaan : Wiraswasta Ibu rumah tangga

Penghasilan : - -

33
Perkawinan : Pertama Pertama

Penyakit yang pernah diderita : tidak ada tidak ada

Saudara kandung Umur Keadaan sekarang

1. Laki-laki 20 tahun Sehat


2. Laki-laki 17 tahun Sehat
3. Laki-laki 16 tahun Sehat

3.2.8 Riwayat perumahan dan lingkungan

Rumah tempat tinggal : Permanen

Sumber air minum : air galon

Buang air besar : Wc

Pekarangan : cukup luas

Sampah : dibuang setiap hari dijemput petugas

Kesan : perumahan dan lingkungan rumah baik

3.3. Pemeriksaan Fisik


3.3.1 Umum
 Keadaan Umum : Sakit berat Sianosis : Tidak ada
 Kesadaran : GCS (E4M4V1) Ikterus :Tidak ada
 Frekuensi Nadi : 64 x/menit Anemis :Tidak ada
 Frekuensi Nafas : 24 x/menit Edema :Tidak ada
 Suhu : 36,6ºC
 Berat Badan :16 kg
 Tinggi Badan : 122 cm

 Status Gizi BB/U : 47 %


TB/U :85,3 %
BB/TB : 47%
Kesan : Gizi buruk

34
Kulit: Teraba hangat, turgor kembali cepat,tidak ada sianosis,tidak ada
ikterik

Kepala: Bentuk bulat simetris, rambut hitam tak mudah dicabut

Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor


2mm/2mm, refleks cahaya positif/positif, mata cekung (-)

Telinga: Tidak ada kelainan

Hidung: Nafas cuping hidung tidak ada

Mulut: Mukosa mulut dan bibir kering

Tenggorok: T1 – T1 tidak hiperemis,faring tidak hiperemis

Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, JVP 5-2 cmH2O

Thorax :

Paru

Inspeksi :Normochest, simetris kiri dan kanan,

Palpasi : Fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas brokovesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas atas :Linea sternalis RIC II sinistra

Batas kanan :Linea parasternalis sinistra RIC III

Batas kiri : Linia midclacicula sinistra RIC V

35
Auskultasi : Irama jantung reguler, bising tidak ada

Abdomen:

Inspeksi : Tidak membuncit, distensi tidak ada


Palpasi : Nyeri tekan dan nyeri lepas tidak ada, hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus positif normal
Punggung : tidak ditemukan kelainan

Genitalia : tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas :
Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, Refleks Fisiologis normal , Refleks patologis
tidak ada
Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, Refleks Fisiologis (-/-), Refleks patologis (-/-)

Tanda rangsangan meningeal


Tidak dilakukan

3.4 Pemeriksaan Laboratorium


3.4.1 Darah kimia klinik
- Hb : 11,8 gr/dl kalium : 3,55 mEq/L
- Ht : 35,5 % natrium: 143,5 mEq/L
- Leukosit : 7.220 /mm3 klorida :110,4 mEq/L
-trombosit : 239.000 mm/jam
3.4.2 Urinalisa
Bil-D : 0,17 mg/dl
Bil-T : 0,69 mg/dl

3.5 Diagnosis Kerja


 Penurunan kesadaran GCS E4M4V2 ec Space occupying Lession

36
3.6 Penatalaksanaan
a. Non medikamentosa
- O2 2 liter/menit
- IVFD Nacl 0,5% 1000 cc/24 jam
- Pasang NGT
- Pasang kateter
- rencana operasi(05-06-18)

b. Medikamentosa
- Asetazolamide 3 x 250 mg /NGT

37
04 juni 2018 S/pasien post operasi(12.20)
Follow up Kepala terbalut perban
Nyeri kepala bagian belakang ada
Demam tidak ada
Kejang tidak ada
Sesak napas tidak ada
BAB tidak ada sejak 10 hari
O/ KU : berat
Kes GCS : E4M5V1
Td : 100/70 mmHg
Nd : 80 x/menit
Nf : 21 x/menit
T : 37,10C
BB :17 kg

Mata : konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-) reflex


cahaya(+/+)
Hidung : nafas cuping hidung tidak ada
Thorax :

Paru

Inspeksi :Normochest, simetris kiri dan kanan,

Palpasi : Fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas brokovesikuler,

ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

38
Palpasi : Iktus cordis teraba 1 jari medial
LMCS RIC V

Perkusi : batas atas :Linea sternalis RIC II


sinistra

Batas kanan :Linea parasternalis


sinistra RIC III

Batas kiri : Linia midclacicula sinistra


RIC V

Auskultasi : Irama jantung reguler, bising tidak ada

Abdomen:

Inspeksi : Tidak membuncit, distensi tidak ada


Palpasi : Nyeri tekan dan nyeri lepas tidak ada,
hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus positif normal

A / Penurunan kesadaran dengan GCS E4M5V1 ec SOL +post vp


shunting
p/ 02 2 liter/menit
IVFD Nacl 0,5 % 1000 cc/24 jam,
PCT 4x200 mg,ceftriaxone 2x500 mg

39
BAB III

DISKUSI

Seorang anak perempuan umur 10 tahun 8 bulan masuk ke IGD RS achmad Mochtar
Bukit tinggi pada tanggal 02 juni 2018 dengan keluhan penuran kesadaran 10 menit sebelum
masuk rumah sakit, penurunan kesadaran biasanya disebabkan oleh peningkatn tekanan
intracranial , penyebeb tersering yaitu Infeksi atau inflamasi, Kelainan struktur otak, dan
Metabolik, nutrisi, dan toksik.
Awalnya Pasien sebelumnya hendak melakukan operasi pada tanggal 04 juni 2018,
dengan diagnose tumor otak, namun pada tanggal 02 juni 2018 pasien sudah mengalami
penurunan kesadaran dan saat di IGD dilakukan anamnesis didapatkan pasien dengan
penurunan kesadaran yaitu GCS 9 (membuka mata spontan 4, motoric reaksi menghindar ,
verbal tidak ada respon ) score 9 dimana pada skala 9-11 menunjukkan gangguan kesadaran
sedang, awalnya pasien tidak mengeluhkan apapun sebelumnya saat sebelum terjadinya
penurunan kesadaran, masih dapat beraktivitas seperti biasa, penurunan kesadaran tersebut
selama 10 menit SMRS,dan di bawa ke IGD ,pasien menegluhkan sakit kepala yang
dirasakan sejak 2 bulan terakhir serta pada mata kanan tidak dapat melihat sejak 2 bulan
yang lalu serta pasien juga sering mengalami muntah yang menyemprot hal ini disebabkan
dimana terjadinya tekanan intracranial yang meningkat,

Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 100/70 mmHg,dan nadi 60 x/menit serta napas
24 x /menit, suhu 36,0 c dari pemeriksaan didapatkan tanda dari SPACE occupying atau
adanya tumor jinak atau ganas yang terdapat intrakranium, dari pasien ditemukan bradikardi,
serta pernapasan yang sedikit meningkat, biasanya perubahan pola napas pada pasien diikuti
dengan penurunan kesadaran akibat dari hasil tekanan dari pada batang otak, pada
pemeriksaan nadi didapatkan 60x/menit,pada kasus SOL bradikardi terjadi karena suplai
darah ke otak yang dikontrol oleh tekanan pada mekanisme reflex vagal di medulla,

Untuk menentukan tumor atau massa pada otak dipastikan dengan pemeriksaan
penunjang yaitu CT_Scan ,CT scan penting dalam evaluasi pasien yang diduga menderita
tumor otak, untuk mengetahui lesi abnormal yang berupa massa, pada pasien ini didapatkan
adanya lesi , maka rencana tindakan yang dilakukan adalah pembedahan, dan diberikan
pemberian antibiotic ceftriaxone 2 x 500 mg/OGT

40
41