No Form : CM/01.

8/IV/18
No. Rev : -

Nama Pasien : ...............................................................

No. RM : ...............................................................
Tgl Lahir/Umur : ............................................................... :
Jl. Jatisari No. 3 Mekarsari – Jatisari
Karawang Jenis Kelamin :L/P
PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT INAP LANSIA (UMUR ≥ 60 TAHUN)
Lengkapi selambat-lambatnya 24 jam ssetelah pasien masuk
A. Riwayat rekreasi
1. Hobi /minat : ...........................................................................................................
2. Keanggotaan Organisasi : ………………………………………………………………………
3. Liburan Perjalanan : ………………………………………………………………………
B. Riwayat Pekerjaan
1. Pekerjaan saat ini : ………………………………………………………………………
2. Alamat pekerjaan : ………………………………………………………………………
3. Berapa Jarak dari rumah : ………………………………………………………………………
4. Alat Transportasi : ………………………………………………………………………
5. Sumber-sumber pendapatan : ………………………………………………………………………
dan kecukupan terhadap
kebutuhan
C. Sistem Pendukung
1. Perawat/bidan/dokter : ………………………………………………………………………
2. Jarak dari rumah : ………………………………………………………………………
3. Rumah sakit : ………………………………………………………………………
4. Klinik : ………………………………………………………………………
5. Pelayanan kesehatan di rumah : ………………………………………………………………………
6. Makanan yang dihantarkan : ………………………………………………………………………
7. Perawatan sehari-hari yang : ………………………………………………………………………
dilakukan keluarga
D. Deskripsi Kekhususan
1. Kebiasaan ritual : ………………………………………………………………………
2. Yang lainnya : ………………………………………………………………………
E. Status kesehatan : ………………………………………………………………………
1. Status kesehatan satu tahun : ………………………………………………………………………
terakhir
2. Status kesehatan umum selama : ………………………………………………………………………
5 tahun terakhir
F. Status Psikologis
1. Psikologis : □ Cemas □ Insomnia □ Gugup
□ Depresi □ Menangis □ Depresi
2. Masalah Psikologis : □ Masalah dalam pengambilan keputusan □ Kesulitan berkonsentrasi
□ Perasaan ketidakpuasan/frustasi □ Stres
□ Ketakutan dalam menghadapi kematian □ Gangguan penampilan sehari-hari
G. Status Kognitif, Afektif, dan Sosial (penilaian ini mengetahui fungsi intelektual lansia)
1. Tingkat Pendidikan : □ SD □ SLTA
□ SLTP □ Perguruan Tinggi
2. Status Kognitif, Afektif, dan Sosial
No Pertanyaan Benar Salah Keterangan :
1 Sebutkan tanggal, bulan, tahun sekarang 1. Kesalahan 0 – 2 : fungsi
2 Hari Apa sekarang
intelektual utuh
3 Apa nama tempat ini
2. Kesalahan 3 – 4 :
4 a. Berapa nomor telepon anda
b. Dimana alamat anda (tanyakan bila tidak memiliki telpon)
kerusakan Intelektual
5 Berapa usia anda ringan
6 Kapan anda lahir 3. Kesalahan 5 – 7 :
7 Siapa presiden Indonesia sekarang kerusakan intelektual
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya sedang
9 Siapa nama kecil anda 4. Kesalahan 8 – 10 :
10 Kurangi 3 dari angka 20. Kemudian kurangi lagi untuk hasil kerusakan intelektual berat
angka pertama
Tanggal Pengkajian :
Nama jelas dan tanda tangan
Perawat yang mengkaji Penanggung jawab Shift