RM.02.

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

FORMULIR PERMINTAAN DOKTER PENANGGUNGJAWAB PASIEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Umur :
Alamat : :
Sebagai penanggungjawab dari pasien ,
Nama :
No RM :
Tanggal Lahir :
Dengan ini saya meminta untuk di rawat oleh dokter :
Demikian surat ini dibuat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Lumajang,
Petugas Penanggungjawab pasien/keluarga

……………………………. …………...........................................
(nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan)