Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN A

ARSIP DESA/KELURAHAN ARSIP KECAMATAN -3


UNTUK YANG BERSANGKUTAN
SURAT KELAHIRAN
No. 472.11/01508.2008/2018
SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN
BAYI
No. 472.11/015/08.2008/2018 No. . 472.11/015/08.2008/2018
Nama lengkap : HAIKAL MAULANA RADIKA
1. jenis kelamin : Laki-laki
Yang bertanda tangan dibawah ini, Yang bertanda tangan dibawah ini,
2. Dilahirkan : tgl 11 bulan 09 th .2018.
menerangkan bahwa pada: menerangkan bahwa pada:
3. Kelahiran : tunggal kembar, 2 3 4 .....
Hari : Selasa Hari : Selasa
Jika kembar, anak ini lahir yang ke 1 2 3 4 5.....
Tanggal : 11 September 2018 Tanggal : 11 September 2018
4. Tempat kelahiran : rumah bersalin bukan rumah bersalin
Di : Toto Harjo Di : Toto Harjo
Kab./Kodya *) .Lampung Timur.......................
5. Penolong kelahiran : Dokter bidan/perawat dukun
Telah lahir seorang anak Telah lahir seorang anak
Lainnya
Laki-laki bernama: Laki-laki bernama:
HAIKAL MAULANA RADIKA HAIKAL MAULANA RADIKA
IBU
RITMA SUCI RITMA SUCI
Nama lengkap : RITMA SUCI
Umur : 31 th Umur : 31 th
Alamat : DS IV RT 010 RW 007 Desa Toto Harjo
Agama : Islam Agama : Islam
6. Dilahirkan : tgl 19. bulan .03 th .1987. Umur . 31 th
Istri dari : IMAM MUDAKIR Istri dari : IMAM MUDAKIR
7. Agama : Islam.
Umur : 36 th Umur : 36 th
8. Kewarganegaraan : WNRI Orang Asing
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
AYAH
Alamat : Dusun IV RT 010 RW 007 Alamat : Dusun IV RT 010 RW 007
Nama lengkap : IMAM MUDAKIR
Desa Toto Harjo Desa Toto Harjo
9. Dilahirkan : tgl 20 bulan 04 th .1982. Umur .36 th
Surat keterangan ini dibuat atas dasar Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
10. Agama : Islam
yang sebenarnya. sebenarnya.
11. Pekerjaan : Wiraswasta
Nama yang melaporkan : FERIANA NINGSIH
12. Kewarganegaraan : WNRI Orang Asing
Hubungan dengan bayi : K.Pemerintahan
13. No. Kartu Keluarga : .............................. No. KTP …………………..

Toto Harjo, 17 September 2018


Toto Harjo, 17 September 2018 *) Coret yang tidak perlu Toto Harjo, 17 September 2018 Kepala Desa/Kelurahan Toto Harjo
Kepala Desa/Kelurahan Toto Harjo Kepala Desa/Kelurahan Toto Harjo

MUGIYONO
MUGIYONO MUGIYONO

*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu