PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NAWANGAN
Jln. Raya Tulakan-Tegalombo Km. 4 Ds. Bubakan Kec. Tulakan Pacitan
Kodepos 63571 Telp. 082 385 119 927 E-mail : puskesmasbubakan@ymail.com
PACITAN

EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

FORM INFORMED CONSENT

Bulan Pelaksanaan Evaluasi :Juli

Jumlah Sampel Pasien yang ditelusur :20

No Point Terisi Tidak

1 Identitas penanggung jawab pasien +
2 Identitas Pasien +
3 Kejelasan informasi yang diberikan +
4 Kolom tanda tangan +

ANALISIS :Pada umumnya pemberian informed consent sebelum tindakan sudah

dilakukan , namun masih ada pelayanan yang seharusnya dilakukan
informed consent tapi tidak dilakukan terutama saat pasien banyak dan
petugas hanya sedikit..

RENCANA TINDAK LANJUT :Petugas pelayanan meningkatkan komitmen kinerja,

sehingga pelayanan yang dilekukan sesuai standart