SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ………………………………………………
Bin : ………………………………………………
Tempat / Tgl. lahir : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : ………………………………………………
Status pada saat nikah : ………………………………………………
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA/SUAMI
II. Nama : ………………………………………………
Binti : ………………………………………………
Tempat / tgl. Lahir : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : ………………………………………………
Status pasa saat nikah : ………………………………………………
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA/ISTERI

Menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pihak Pertama dan pihak kedua telah menikah pada Tanggal :
……………………………………. Pada Pernikahan tersebut yang bertindak sebagai wali nikah adalah
…………………………… ( ……………………….. ) yang pasrah wali kepada ……………………………. dan disaksikan oleh :
a. …………………………….. …………………………….. ……………………………..
b. …………………………….. …………………………….. ……………………………..
Adapun Mas Kawinnya Berupa Uang sebesar ………………………………Tunai. Pihak pertama dan Pihak Kedua di atas
telah dikaruniai …….. anak sebagai berikut :
1. …………………………….. …………………………….. ……………………………..

2. …………………………….. …………………………….. ……………………………..

Demikian surat keterangan ini di buat untuk persyaratan pengajuan Isbat Nikah.

Kaliglagah, …………………………2017
Pihak Pelapor/ Yang Menyatakan

---------------------------------------