PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN

Jl.RAJAMIN PURBA,SH KECAMATAN BANDAR PERDAGANGAN

Email : rumahsakitperdagangan@gmail.com
KodePos 21184

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD PERDAGANGAN

NOMOR : 445/ /5.7/I/2018

TENTANG
PEMBERLAKUAN BUKU FORMULARIUM
RSUD PERDAGANGAN EDISI I TAHUN 2018

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan yang lebih efektif dan
efisien di RSUD Perdagangan, maka perlu melengkapi obat-obatan
yang diperlukan pasien dan disusun dalam Satu bentuk Buku
Formularium.
b. bahwa untuk menjamin tersedianya obat-obatan yang dibutuhkan
Dokter dan memudahkan Dokter dalam memilih obat-obatan di
RSUD Perdagangan dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
c. bahwa buku Formularium RSUD Perdagangan edisi I Tahun 2018
berisikan prinsip penggunaan obat secara rasional, kebijakan dan
peraturan obat.
d. bahwa buku Formularium RSUD Perdagangan Edisi I Tahun 2018,
merupakan pedoman dan pegangan yang harus dipatuhi dan
dilaksanakan oleh seluruh staf medik Rumah sakit dalam
memberikan pelayanan secara profesional dan bermutu tinggi
kepada pasien.
e. bahwa pemberlakuan penggunaan buku formularium RSUD
Perdagangan Edisi I tahun 2018 perlu ditetapkan dan diberlakukan
dengan surat Keputusan Direktur RSUD Perdagangan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 tahun
2014 tentang standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;
4. Surat Keputusan Direktur RSUD Perdagangan Kabupaten
Simalungun Nomor 445/040/5.7/2018 Tentang Pembentukan Tim
Farmasi dan Terapi di RSUD Perdagangan.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur RSUD PERDAGANGAN tentang pemberlakuan
Buku Formularium RSUD Perdagangan Edisi I tahun 2018
KEDUA : Memberlakukan penggunaan buku Formularium RSUD Perdagangan
Edisi I tahun 2018 sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.
KETIGA : Mengintruksikan kepada segenap tenaga medis untuk mengikuti
kebijakan dan panduan pada buku Formularium dalam melakukan
pelayanan medis sesuai prosedur yang berlaku dengan penuh
tanggung jawab.
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan untuk jangka
waktu dua tahun dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam surat keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Perdagangan
Pada Tanggal 15 Januari 2018
Direktur RSUD PERDAGANGAN

dr. MASLINA H SIPAYUNG

NIP. 19740721 200604 2 015
 SAMBUTAN DIREKTUR
RSUD PERDAGANGAN

Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa sehingga penyusunan
Buku Formularium RSUD Perdagangan edisi I tahun 2018 dapat diselesaikan. Buku
Formularium ini memuat ringkasan informasi obat yang mudah dipahami oleh para
Profesional Kesehatan. Dengan tersusunnya Buku Formularium ini, dapat menjadi
pedoman pelayanan obat termasuk semua perencanaan, pengadaan dan penulisan resep
obat-obatan di RSUD Perdagangan. Buku Formularium ini juga dapat dijadikan pegangan
bagi setiap Profesional Kesehatan dalam memberikan pelayanan kepada pasien
Kami harapkan dengan terbitnya Buku Formularium ini maka sistem formularium
akan mendukung peresepan obat secara rasional yang mengutamakan kepentingan pasien
sesuai program pemerintah untuk pemerataan pelayanan kesehatan dalam Jaminan
Kesehatan Nasional. Buku Formularium ini akan dievaluasi secara periodik dengan tetap
mengikuti perkembangan dan kemajuan dalam bidang Diagnostik dan Terapi.
Kepada semua pihak yang telah membantu sampai dengan tersusunnya Buku
Formularium ini kami sampaikan penghargaan dan terima kasih. Kritik dan Saran
membangun yang disampaikan kepada kami akan sangat bermanfaat untuk perbaikan
dimasa mendatang.

Perdagangan, Januari 2018

Direktur RSUD Perdagangan

dr. MASLINA H SIPAYUNG

NIP. 19740721 200604 2 015
PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PERDAGANGAN

FORMULARIUM
EDISI I 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN
Jl.RAJAMIN PURBA,SH KECAMATAN BANDAR PERDAGANGAN

Email : rumahsakitperdagangan@gmail.com
KodePos 21184

FORMULIR PERESEPAN OBAT DI LUAR FORMULARIUM

Kepada Yth.

Direktur RSUD Perdagangan

Di

Tempat

Dengan hormat,

Untuk mengoptimalkan pengobatan pasien:

Nama :.............................. No RM :.........................

Jenis kelamin : ............................. Tanggal Lahir :.........................

Diagnosis :.............................. Ruangan :.........................

Kami mohon kiranya disetujui peresepan obat diluar Formularium sebagai berikut:

No Nama Obat Dosis Signa Lama Pemakain

Dengan Alasan

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Terima Kasih,

Hormat saya,

Dokter yang merawat

(....................................)

Rekomendasi Tim Farmasi Terapi (TFT)

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Perdagangan,................

Menyetujui Tim Farmasi dan Terapi

Komite medik

(.......................................)