Anda di halaman 1dari 527

t* '?

'z-t
ry -J
d:r
..:
G' *

\
\
Dasar-dasar Metodologi
Penelitian Klinis

Edisi Ke-4
2011

Prof. DR. Dr. Sudigdo Sastroasmoro, Sp.A (K)


Prof. Dr. Sofyan lsmael, Sp.A (K)

-*ffi*-

SAGUNGSETO
D as ar -D a s ar M et o d ol o gi P eneliti an Klini s

Sudigdo Sastroasmoro

O 2011 CV. Sagung Seto


P.O. Box 4661 llakarta 10001
Telp. (021) 8577251
Email : admsagung@sagung.co.id

AnggotalKAPI

Hak cipta dilindungi Undang-Undang


Dilarang mengutip, memperbanyak dan menerjemahkan sebagian atau
seluruh isi buku ini tanpa izin tertulis dari penerbit

Rancangan kulit dan tata letak Siswanto BW, Sudigdo Sastroasmoro

Edisi pertama tahun 1995


Edisi kedua tahun 2002
Edisi kedua tahun 2002, cetakan kedua tahun 2006
Edisi ketiga tahun 2008
Edisi keempat tahun 2011

ISBN : 978-602 8674-54-6


Kutipan pasalT2l.
Sanksi Pelanggaran Undang-Undang Hak Cipta (Undang-Undang
No.19 Tahun 2002)
Barangsiapa dengan sengaja dan tanpa hak melakukan perbuatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (I) dipidana dengan pidana
penjara masing-masing paling singkat 1 (satu) bulan dan/atau denda
paling sedikit Rp.1.000.000,00 (satu juta rupiah), atau pidana penjara
paling lama 7 (tujuh) tahun dan/atau denda paling banyak
Rp.5.000.000,00 (lima miliar rupiah). Barangsiapa dengan sengaja
' menyiarkan, memamerkan, mengedarkan , atau menjual kepada
umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta atau
Hak Terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipidana dengan
pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/atau denda paling
banyak Rp.500.000.000 (lima ratus iuta rupiah)'
iii

Pnaxara
Dalam tiga dasawarsa terakhir ini literatur tentang metodologi
penelitian kedokteran dan kesehatan lebih rnarak ketimbang masa
sebelumnya. Tidak dapat dipungkirihal tersebut dipicu dan dipacu
oleh berkembangnya epidemiologi klinik, yang kemudian
berkembang menjadi euidence-b ased medicine. B any ak jurnal ilmiah
kedokteran sekarang yang menyediakan halaman yang cukup
untuk diskusi dan debat tentang metodologi penelitian daneoidence-
based medicine. Buku-buku metodologi penelitian klinis mutakhir
juga telah mengakomodasi perkembangan baru tersebut.
Di tengah perkembangan yang menarik itulah edisi keempat buku
Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis hadir. Tidak berbeda
dengan edisi pertama kedua dan ketiga, edisi keempat ini masih
hadir dengan pendekatan praktis. Pembaca yang ingin
memperdalam pengetahuan metodologi penelitian, epidemiologi
klinik, dan eaidence-based medicine harus membaca literatur terbaru.
Kami menyampaikan penghargaan kepada semua penulis edisi
pertama buku iru, yang meskipun sebagian sudah meninggalkan
kita, nama mereka masih kami pertahankan. Nama-nama yang
telah wafat kami beri tanda '. Kepada para penulis yang baru
bergabung kami sampaikan terima kasih.
Akhirnya ucapan terima kasih kami sampaikan kepada para
pembaca yang telah menyampaikan kritik dan masukan kepada
kami. Semoga buku ini tetap dapat mengisi kebutuhan buku
sejenis yang berbahasa Indonesia.

20 Juni 2011

SS
SI
lv

PENcnNTAR
Sejak diterbitkan buku Dasar-Dasar Metodologi Penelitian
Klinis lebih dari 16 tahun yang lalu, Pimpinan Departemen IImu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RS
Dr. Cipto Mangunkusumo mendapat banyak masukan dari
berbagai pihak yang umumnya menyatakan bahwa buku ini
bermanfaat untuk membanfu pemahaman metodologi penelitian
bagi pemula. Di luar perkiraan kami, buku ini juga diminati oleh
Peserta Pendidikan Dokter Spesialis selain Ilmu Kesehatan Anak,
bahkan juga dijadikan olehbanyak peneliti klinis yang lebih senior.
Dalam edisi ke-3 banyak ditambahkan perkembangan baru dalam
metodologi penelitian serta epidemiologi klinik, karena jumlah dan
variasi materinya cukup banyak, maka susunan bab-bab berubah
dibandingkan dengan edisi sebelumnya. Dalam edisi ke-4 ini pun
ditambahkan satu bab baru tentang Penelitian Kualitatif.
Beberapa penulis yang berperan aktif dalam edisi sebelumnya sudah
wafat, beberapa lainnya sudah pensiun, dan ada pula yang
mengundurkan diri dari Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia - RS Cipto Mangunkusumo'
Namun para penyunting masih menyertakan nama-nama tersebut,
dengan niat baik sebagai penghormatan dan penghargaan terhadap
apayangtelah mereka sumbangkan dalam edisi pertama buku ini.
Akhirnya sebagai Pimpinan Departem'en saya menyampaikan
selamat kepada para penulis dan penyunting yang telah rela
berjerih payah melakukan revisi buku ini. Semoga apa yang telah
kita lakukan dapat dipetik manfaatnya oleh semua peminat
penelitian klinis.

Dr. Bambang Supriyatno, SpA(K)

Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak


Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Darren IsI

Prakata iii
Pengantar i7)

DaftarIsi 7)

Bab 1 Penelitian dalam bidang kedokteran dan kesehatan 'l'


Iskandar Wahidiyat, Sofyan Ismael, Hans E Monintja
Bab 2 Inferensi: dari sampel ke populasi '1,3

Sudigdo Sastroasmoro
Bab 3 Usulanpenelitian 31
Sudigdo Sastroasmoro, Djajadimin Gatot, Nartono
Kadri, Purnamawati S Pudjiarto
Bab 4 Pengukuran dalam penelitian 66
Alan R Tumbelaka, M Hardjono Abdoerrachmann,
Abdul Latiel Maria Abdulsalam, Darlan Darwis
Bab 5 Pemilihansubyekpenlitian 88
Sudigdo Sastroasmoro
Bab 6 Desain penelitian 'l'04
Husein Alatas, WT Karyomanggolo, Dahlan Ali
Musa, Aswitha Boediarso, Ismet N Oesman
Bab 7 Studi cross-sectional 130
Muhamad Vinci Ghazali, Suharyono Sastromihardio,
Sri Rochani S, Titi Soelaryo, Hariarti Pramulyo
Bab 8 Penelitian kasus-kontrol l+6
Rulina Suradi, Corry M Siahaan, Rachma F Boedjang,
Sudiyanto, Iswari Setyaningsih, Soepardi Soedibjo
Bab 9 Studikohort 167
Taralan Tambunan, Taslim S Soetomenggolo,
Jimmy Passat, I Suharti Agusman
Bab 10 Ujiklinis . 't'87

Sri Rezeki Harun, Sukman T Putra,


Adnan S Wiharta, Imral Chair
vt

Bab 1L Uii diagnostik 219


Hardiono D Pusponegoro, I G N Wila Witya,
Anton H Pudjiadi, |ulfina Bisanto, Siti Z Zulkamain
Bab 12 Analisis kesintasan 245
Sudigdo Sastroasmoro, Agus Firmansyah,
Mardjanis Sai4 Arwin P Akib, Syawitri P Siregar
Bab L3 Meta analisis 265
Sudigdo Sastroasmoro
Bab 14 Penelitiankualitatif 287
Nastiti Kaswandani, Sudigdo Sastroasmoro
Bab L5 Variabeldanhubunganantar-variabel 298
Sudigdo Sastroasmoro, Asril Aminullah,
Yusuf Rukman, Zakiudin Munasir

Bab L6 Pemilihanujihipotesis 324


Alan R Tumbelaka" Pandu Riono, Muljono
Wirjodiardjo, Partini Pudjiastuti, Kemas Firman
Bab 17 Perkiraan besar sampel 348
Bambang Madiyono, S Moeslichan Mz
Sudigdo Sastroasmoro, I Budiman, S Harry Purwanto

Bab L8 Penerapan etika dalam penelitian 383


Sri Oemijati, Samsudiru M Sutan Assin
LA Tamaela Sri S Nasar

Bab 19 Penulisan hasil penelitian 392


Sudigdo'Sastroassmoro/ Yani A Kasim
Bab 20 Penulisan rujukan 418
. Sunoto, jose RL Batubara, EM Dadi Suyoko

Bab 2l Kesalahan metodologis dalam penelitian 432


Sudigdo Sastroasmoro
Bab 22 Telaah kritis makalah kedokteran (1) 452
Sudigdo Sastroasmoro
Bab 23 Telaah kritis makalah kedokteran (2) 469
Sudigdo Sastroasmoro
vii

Bab 24 Dari penelitian ke praktik kedokteran 481


Dody Firmanda
Bab 25'Value-basedmedicine 489
Sudigdo Sastroasmoro
Kamus istilah 498

Lampiran 509

Penjurus 51,5
viii
Bab 1 - Penelitian dalam bidang
kedokteran dan kesehatan
Iskandar Wahidiyat, Sofyan Ismael Hans E Monin$a
'ftmu pengetahuan selalu berkembang oleh karena manusia
I diu.rug"rahi akal oleh Tuhan dan mempunyai sifat selalu ingin
I tahu, suatu hal yang membedakan manusia dari hewan.
LManusia selalu berpikir dan selalu ingin mencoba mengaitkan
antara fakta atau fenomena dengan teori yang diketahuinya. Makin
banyak teori yang dimiliki oleh manusia dengan makin banyaknya
membaca dan makin banyak fakta yang diperolehnya, akan makin
tinggi pula pengetahuanny a, dan makin besar pula rasa ingin
tahunya. Setiap fakta baru yang diperoleh akan mempertinggi
tingkat teori yang dibuatnya; dengan demikian ilmu pengetahuan
akan senantiasa berkembang tidak ada hentinya.

PENTEUBANGAN ILMU PENGETAHUAN


Ilmu pengetahuan yang tertulis mula-mula berasal dari kitab-kitab
suci. Dalam Al Qur'anul Karim kita temukan banyak sekali sumber
ilmu yang menjadi cikal-bakal pelbagai ilmu pengetahuan seperti
filsafat, biologl ilmu-ilmu sosial, hukum, antropologi, kesehatan, obat-
obatan, astronomi, ddn lain-lain. Pengetahuan tersebut lambat-laun
berkembang serta bercabang menjadi 2 kelompok besar ilmu, yakni
kelompok ilmu alamiah serta kelompok ilmu pengetahuan budaya.
P enelitian dalam bidang kedoktsr an dan kesehatan

Ilmu-ilmu alamiah berkembang antara lain menjadi ilmu kimia,


fisika, dan kedokteran. Pengetahuan budaya berkembang menurut
norma-norma yang berlaku (yakni bersifat normatif). Di antara
kedua sifat ini kemudian muncul ilmu-ilmu sosial, yang sebagian
memiliki karakteristik ilmu alamiah (empiris) dan sebagianbersifat
normatif. Baik ilmu alamiah maupun ilmu budaya mempunyai
sifat terbuka,ber:'ar, dan dapat dipercaya.

PnNTUTIAN DATAM BIDANG KEDOKTERAN


DAN KESEHATAN
Skema pada Gambar L-1 secara umum memperlihatkan pola
perkembangan pelbagai disiplin ilmu, baik ilmu-ilmu alamiah,
sosial, maupun budaya, yang bersumber pada pengetahuan agama
yang telah berlangsung selama ber abad-abad, sesuai dengan tingkat
kemajuan umat manusia pada tiap kurun zaman. Pada Tabel 1--L
dapat dilihat rangkuman pelbagai jenis karakteristik dasar cabang-
cabang ilmu alamiah, sosial, dan budaya.

Gambar 1.-1. Pohon pengetahuan, melukiskan secara umum perkembangan


dan percabangan ilmu yang bersumber pada pengetahuan agama.
I sknnd ar W ahidiy at dkk.

Tobel l-1. Koroklerislik umum pelbogoi disiplin ilmu

llmu-ilmu olqmioh llmu sosiol Pengelohuon budoyo

Pendekolqn: Pendekoion: Pendekclon:


Empiris (Sesungguhnyo) Empiris-Normotif Normofif (Seboiknyo)

Tuiuon: Tuiuon: Tuiuon:


Mempeloiori keteroluron Mempeloiori kelerqturon Mempeloiori peristiwe
/ kelerongon dolom olom dolom hubungon ontor- don pernyoloon budoyo
semeslo monusio yong dionggop unik

Conloh: Conloh: Conloh:


Anotomi, fisiko, ilmu llmu politik, sosiologi, Pengetohuon ogomo,
posti, ilmu kedokteron, ekonomi, ontropologi, folsofoh, hukum, seni soslro,
kimio, geologi demogrofi, psikologi seni musik, seni tori

ITUU DAN PENELITIAN


Secara umum penelitian bertujuan untuk mengembangkan
khazanah ilmu dengan memperoleh Pengetahuan berupa fakt abaru,
sehingga kemudian dapat disusun teori, konsep, hukum, kaidah
atau metodologi yang baru. Dari sini pula dapat diperoleh masalah
baru yang kelak harus dipecahkan dengan penelitian. Fakta memang
menunjukkan bahwa setiaP hasil sebagai jawaban atas masalah yang
diperoleh dengan cara melakukan penelitian akan mengundang
pertanyaan atau masalah baru.
llrnu (science) dan Penelitian (research) tidak dapat dipisahkan.
Ilmu tidak akanberkembang tanpa Penelitian, sebaliknya penelitian
tidak akan ada apabila tidakberada di dalam kerangka ilmu tertentu.
Meskipunbanyak sekali definisi tentang ilmu danpenelitian, narRun
secara umum dapat dikatakan bahwa ilmu merupakan filosofi,
sedang penelitian merupakan tindakan (action) yarrg berguna untuk
membangun serta mengembangkan ilmu penigetahuan-
4 P enelitian dalam bidang kedoktersn dan kesehatan

KERANGKA TEORI
KERANGKA KONSEP

Gambar L-2. Alur penelitian ilmu empiris. Aktivitas penelitian dimulai


dari kejelian peneliti dalam mengidentifikasikan kesenjangan antara apa
yang seharusnya ada (teori) dengan apa yang sekarang ada (fakia).
Peneliti kemudian merumuskan masalah serta membangun hipotesis.
Awal penelitian merupakan proses deduksi, yakni peneliti menerapkan
apa yang ada dalam teori (yang bersifat umum) kepada masalah khusus.
Untuk menguji hipotesis, ia harus menyusun rancangan penelitian dengan
metodologi penelitian yang sesuai. Hasil penqlitian, yang bersifat khusus,
digeneralisasi sebagai pernyataan umum yang akan memperkaya teori
baru; generalisasi. ini merupakan proses induksi. Hasil penelitian dapat
digunakan untuk menyusun hipotesis baru yang timbul sebagai tindak
lanjut penelitian, sehingga ilmu pengetahuan akan selalu bertambah
melalui proses siklus deduksi-induksi ini.
I sknn d ar W ahidiy at dkk.

Ilmu pengetahuan merupakan akumulasi proses pengembangan


ilmu pengetahuan yang diperoleh dengan metode ilmiah, dengan
menggunakan teori baru yang terus berkembang. Meski kemajuan
ilmu-ilmu alamiah yang dilandasi oleh penelitian empiris telah
menunjukkan tingkat yang canggih" seringkali dengan metode dan
teknologi yang canggih pula, namun hakikat perkembangan ilmu
mengikuti pola yang sama. Para peneliti melihat kesenjangan antara
teori yang berdimensi umum dan fenomena alamiah yang bersifat
khusus (metode deduktif). Kesenjangan ini lalu dikembangkan
menjadi masalah penelitian, dan dirumuskan dalam hipotesis.
Peneliti kemudian membuat desain penelitian, dan dengan metode
yang sesuai dilakukan pengumPulan data. Data yang diperoleh yang
bersifat khusus diolah atau dianalisis, kemudian dilakukan inferensi
sebagai pernyataan umum (metode induktif) sehingga menjadi
teori baru. Dari teori ini peneliti memperoleh masalah penelitian
baru, dan kembali kepada metode deduksi. Dengan demikian jelas
bahwa perkembangan ilmu-ilmu merupakan akumulasi dari
sirkulus metode berpikir deduktif dan induktif yangberjalan terus-
menerus, berkesinambungan. Lihat Gambar L-2.

RANNH PENELITIAN KEDOKTERAN DAN


KESEHATAN

Bagi dokter yang berkecimpung dalam bidang kedokteran dan


kesehatan, penelitian pada umumnya bertujuan mengumpulkan
informasi atau data yang diperlukan untuk rencana kegiatan medis-
klinis atau medis-sosial. Di samping itu penelitian juga berguna
untuk pengembangan ilmu kedokteran sendiri yang akan bermuara
pada peningkatan kesejahteraan umat manusia.
Berdasarkan ranahnya, penelitian dalam bidang ilmu kedokteran
dan kesehatan dapat dikelompokkan menjadi penelitian kedokteran
dasar, kedokteran klinis, serti kedokteran komunitas. Ketiga ranah
(domain) penelitian tersebut dalam langkah-langkahnya memiliki
perbedaan karakteristik, namun sekaligus juga mempunyai saling
keterkaitan yang sangat eraf serta tetap berada dalam satu kerangka
6 P enelitian dal am b i dan g ke dokter an dan kesehat an

keilmuan yakni ilmu kedokteran. Keterkaitan tersebut dewasa ini


memunculkan suatu konsep baru yang kini dikenal dengan nama
translationalresearch. Apabila selama ini ketiga ranah (kedokteran
dasar, klinis, dan kornunitas seolah masing-masing berjalan sendiri-
sendiri), keterkaitan tersebut kini telah dipertegas menjadi kegiatan
berkesinambungan, dan dikenal sebagai "fro*bench to beil, frombeil
to practice". Pembahasan selanjuhrya tentang penelitian translasional
dapat dilihat dalam Bab 6.
Berdasarkan pada ada atau tidaknya analisis statistika penelitian
dalam bidang ilmu kedokteran atau kesehatan dapat dibagi ke
dalam 2 golongan besar, yakni penelitian yang bersifat deskriptif
dan analitik. Dalam penelitian deskriptif peneliti melakukan
eksplorasi fenomena kedokteran tanpa berupaya untuk mencari
hubungan antar-variabel pada fenomena tersebut. Sedangkan
dalam penelitian analitik, di samping melakukan identifikasi serta
pengukuran variabel, peneliti juga mencari hubungan antar-
variabel untuk menerangkan kejadian atau fenomena yang diamati.
Dalam penelitian analitik ini, peneliti dapat hanya mengukur
fenomena saja tanpa melakukan intervensi terhadap variabel (yakni
bersifat analitik observasional), tetapi ia dapat pula melakukan
intervensi terhadap variabel bebas dan menilai efek intervensi atau
manipulasi tersebut terhadap variabel tergantung (penelitian
eksperimental atau intervensional). Hal yang perlu diingat bahwa
tidak selalu penelitian deskriptif (yang secara metodologis dapat
dikatakan desainnya sederhana) nilainya rendah atau lebih rendah
dibandingkan dengan penelitian analitik banyak hadiah Nobel dalam
pelbagai bidang ilmu diterima oleh peneliti ydng'hanya'melalcukan
penelitian deskriptif saja. Jadi substansi selain desain, memegang peran
yang penting dalam menenh:kan kualitas suatu penelitian.
Penelitian dilakukan sejalan dengan sifat dasar manusia yang
selalu ingin tahu terhadap pelbagai fenomena di sekelilingnya.
Tujuan seseorang melakukan penelitian pada umumnya adalah:
(1) Untuk mengetahui deskripsi pelbagai fenomena alam; (2) Untuk
menerangkan hubungan antara pelbagai kejadian; (3) Untuk
memecahkan pelbagai masalah yang ditemukan dalam kehidupan;
(4) Untuk memperlihatkan efek tertentu.
lskan dar W ahi diy at dkk. 7

Kembali ke masalah penelitian dalam bidang kedokteran dan


kesehatan, masalah timbul bila orang bertanya "mengapa begini,
mengapa beglba.?" - artinya terdapat kesenjangan antara fenomena
kedoktlran biologis, klinis, atau sosial dengan teori yang sudah ada.
Dalam ilmu alamiah tidak semua kesenjangan dapat dikembangkan
menjadi masalah penelitiary atau merupakan masalah yang perlu
dlteiiti. Agar suatu kesenjangan dapat diangkat atau dikembangkan
menjadi penelitian maka ia harus dapat dijawab secara empiris,
dan kemungkinan iawabannya lebih dari satu. Pertanyaan
'Mengapa Tuhan menciptakan manusia' bukanlah merupakan
pertanyian penelitiary oleh karena ia tidak dapat dijawab dengan
bbservasi empiris. Demikian pula masalah kesehatan bahwa sebagian
besar pasien penyakit jantung bawaan di Indonesia tidak mendapat
pengobatan yang adekuat bukanlah merupakan suatu pertanyaan
p".t"titiut; oleh karena kita sudah tahu jawab annya, yakni ketiadaan
biaya dan fasilitas.
Bila suatu kesenjangan memang merupakan masalah penelitiary
maka masalah terse'but dapat dipecahkan dengan berbagai cara,
yakni dengan: (a) trial and error; (b) spekulasi; (c) autoritas atau
tradisi; (d) penelitian ilmiah. Tentu untuk kita para sarjana, cara
yang terakhirlah yang merupakan cara terbaik. Untuk melakukan
irutu penelitiary kita harus mempersiapkan strategi yang baik, baik
daribekal ilmu maupun dari sarana penelitianny4 sehingga dengan
metodologi yang benar kita akhirnya dapat memperoleh fakta-fakta
baru yang dapat dipercaya pula. Metodologi penelitianyang sesuai
untuk menjawab pelbagai pertanyaan penelitian yang dirumuskan
akan diuraikan dalam bab-bab berikut.
Sesungguhnya masalah penelitian kedokteran tidak akan pemah
habis. Ia akan selalu ada, sejalan dengan kebutuhan serta tuntutan
masyaraka t y angsenantiasa berkembang. Lingkaran ilmiah berupa
siklus deduksi dan induksi berjalan terus. sesuatu yang dahulu
dianggap sudah tuntas sekarang ternyata dapat diteliti lebih jauh
aan ietrin dalam. Demikian seterusnya, sehingga keluasan dan
kedalaman iimu mdkin lama makin bertambah.
Dalam penelitian klinis, seperti yang diuraikan dalam bab-bab
berikut, pelbagai masalah klinis dapat dan perlu diangkat serta
I P enelitian dnlam bidang kedokteran dan kesehatan

dikembangkan menjadi masalah penelitian. Dalam hal substansi


serta kecanggihannya tentu terdapat tahapan atau tingkatan. Untuk
para mahasiswa S1, baik substansi atau metodologinya mungkin
digunakan yang sederhana. Penelitian mahasiswaS2 diharapkan baik
substansi maupun metodologinya harus lebih tinggi tingkatanrrya.
Sedangkan untuk disertasi Doktor penelitian harus lebih canggih,
terutama dari segi metodologi serta analisisnya. Bagi para staf pengajar,
serta para peneliti yangbekerja di institusi penelitian pada umumnya,
terbuka lebar kesempatan untuk melakukan penelitiary dari yang
sederhana sampai yang paling canggih, sesuai dengan relevansi
masalah dalam bidang ilmu kedokteran itu sendiri, dalam masyarakat
Indonesia, maupun umat manusia pada umumnya.

MENPUBATANI PENELITI DAN PRAKTISI


Dewasa ini diperkirakan laporan hasil penelitian tidak kurang dari
2 juta pertahury yang dimuat dalam puluhan ribu jurnal ilmiah
kedokteran di seluruh dunia dalam pelbagai bahasa. Haruslah
diakui bahwa jumlah penelitian yang berkualitas tinggi lebih
banyak dilakukan di negara-negara maju ketimbang di negara
sedang berkembang. Karena tujuan akhir penelitian kedokteran
adalah meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, maka keadaan
tersebut memperbesar kesenjangan mutu pelayanan kesehatan
masyarakat antara negara maju dan negara sedang berkembang.
Keadaan yang tidak menggembirakan ini harus segera diakhiri dan
dicari cara yang baik untuk meningkatkan kuantitas dan kualitas
penelitian di negara-negara yang sedang berkembang. Kerja sama
antara para ilmuwan di negara maju dan negara Dunia Ketiga
mutlak diperlukan dalam masa mendatang.
Dengan kemajuan teknologi informasi yang amat pesat selama
empat dasawarsa ini, maka hasil-hasil penelitian yang dilakukan
dapat segera disebarluaskary antara lain melalui media internet.
Idealnya pengethhuanbaru tersebut dapat segera diterapkan dalam
tata laksana pasien. Namun tidak mungkin diharapkan seorang
dokter dapat membaca demikian banyak hasil penelitian. Bahkan
I skln d ur W ahi diy at dkk. 9

seorang spesialis, atau sub-spesialis pun tidak mungkin dapat


mengikuti semua perkembangan ilmu pengetahuan di dalam
bidangnya masing-masing. Agar dokter dapat memanfaatkan hasil
penelitian yang relevan dengan fugasnya, seyogyanya ia mencari
sumber ilmiah setiap kali menjumpai masalah dalam tugas profesinya.
Sumber ilmiah terbaru tersebut makin lama makin mudah diperoletr,
antara lain dengan intemet. Meski demikian sumber ilmiah tersebut
harus dinilai apakah sahih, penting, dan dapat diterapkan pada pasien.
Dengan melaksanakan hal tersebut, dokter dapat melaksanakan
perilaku belajar mandiri seumur hidup. Pendekatan ini disebut sebagai
e<tidence-based medicine, paradigma baru yang menjembatani
peneliti sebagai'produsen ilmu', dan petugas pelayan kesehatan
sebagai'pengguna ilmu'. Llhat Bab 24.

TENCCUNG IAWAB PENELITI


Para peneliti, termasuk peneliti dalam bidang kedokterary memiliki
hak seluas-luasnya untuk mengembangkan rasa ingin tahunya; hak
yang besar ini harus diimbangi dengan tanggung jawab yang besar
pula. Pengembangan ilmu harus mengacu pada kesejahteraan umat
manusia; tidaklah layak bila peneliti bersikap membabi but4 yakni
mengembangkan ilmu untuk ilmu itu sendiri. Sikap'ilmu untuk
ilmuT dengan mengabaikan hakikat pengembangan ilmu justru
mengancam hakikat kemanusiaan.
Masalah lain yang juga perlu diperhatikan dalam penelitian
adalah kemungkinan terj adi co nfli c t of int er e s t .(konf lik kepentingan)
peneliti, yang dapat mengganggu obyektivitas penelitian. Hal ini
dapat terjadi oleh karenaparapeneliti sering juga berperan sebagai
praktisi, sehingga kadang sulit baik bagi peneliti maupun pasien
untuk memisahkan suatu tindakan sebagai uPaya pengobatan atau
sebagai prosedur penelitian. Konflik kepentingan juga acapkali
terkait dengan masalah finansial, terutama dalam pengembangan
obat baru yang disponsori oleh perusahaan farmasi atau firma
bioteknolo gi. Harus diakui bahwa b atas antara y ang w ajar dan tidak
wajar yang berkaitan dengan keuangan tidaklah selalu jelas. Beberapa
10 P enelitian dalam bidang kedokter an dan kzsehat an

jumal kedokteran dalam beberapa tahun terakhir ini mensyaratkan


penulis karangan untuk menyertakan kemungkinan adanya konflik
kepentingan, dengan pemyataan siapa yang memberi sponsor, atau
posisi penulis dalam institusi yang berkepentingan dengan maksud
penelitian. Kredibilitas dan integritas para peneliti dengan demikian
dituntut dengan cara memberikan keterangan yang terbuka dan jujur.
Kemajuan pengetahuan manusia, antara lain yang saat ini sangat
berkembang adalah rekayasa genetik4 membuka peluang yang luar
biasa bagi manusia untuk menciptakan pelbagai haf yang sebenarnya
mempunyai sifat indffirent, bebas-nilai, tidak memihak. Kemajuan
pengetahuan tersebut seyogyanya dimanfaatkan untuk kemaslahatan
umat, namun dapat diselewengkan ke arah yang berseberangan
dengan norma-norma yang berlaku. Antara lain dengan maksud
untuk mengatasi hal tersebut, maka setiap institusi penelitian
sekarang telah membentuk komisi etika penelitianyang dibeberapa
institusi dikenal sebagai Clinical Ethics Committee atas Institutional
Reaiew Board (IRB) yang dapat berada di bawah institusi (fakultas
kedokterary rumah sakit, institusi penelitian), namun harus bersifat
independen dalam melaksanakan tugas. Sampai tingkat tertentu
cara ini terbukti cukup efektif untuk memberi arah kepada peneliti
dalam melakukan aktivitasnya dengan tujuan serta cara yang tidak
melanggar etika. Lihat Bab 18. Namun sebenamya pembatasanyang
terbaik adalah dari peneliti itu sendiri; peneliti hendaknya tetap
berpegang teguh pada norma yang berlaku, dan tingkat yang tertinggi
dari tanggung jawab peneliti adalah kepada Tuhan Sang Pencipta.

Darran PUSTAKA
1 Feinstein AR. Clinical epidemiology - The architecture of clinical research.
Philadelphia: Saunders, 1985.
2 Hegde MN. Clinical research in communicative disorders. Boston: College
Hill Press, 1987.
jazieh AR. Future of translational research: Why go pragmatic? diunduh
dari www.dovep4ess.com/getfile.php?f 1leID=87 41,.

Lo B. Addressing ethical issues. Dalam: Hulley SB, Cummings SR, Browner


WS, Grady D, Newman TB, penyunting. Designing clinical research. Edisi
ke-3. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2007.
Isknndar W ahi diy at dkk. 11

5 Pratiknya AW. Dasar-dasar metodologi penelitian kedokteran dan


kesehatan. jakarta: Rajawa1i,1986.
6 Rennie D. An American perspective on research integrity. BM1.1998;316:.1728-
JJ.

7 Shamoo AE, Resnik DB. Responsible conduct of research. New York: Oxford
University Press, 2009.
8 Sitthi-amon C, Sumrongthong R. Strengthening health research capacitl in
developing countries - i crucial element for aihieving health equity. BM].
2000;321:8L3-7.
g slowther A-M, Hope T. Clinical ethics committees. BMj. 2000;321:649-50.
10 Sugarman j. The role of institutional support in protecting human research
subject. Acad Med. 2000;75:687-92.
11. Woolf sH. The meaning of translational research and why it matters. IAMA.
299;2997ll'13.
12 P enelitian dalam bidang kedokteran dan kesehatan

tr*$w
&# dS

Seperti semua cobong ilmu loinnyo, ilmu kedokteron


berkembang dengan barsumber podo ilmu ogomo.
Perkembongon ilmu kedokteron berlangsung
seponjang mosa, sesuoi dengon perkembongon
perodobon monusio.

Panelition merupokon ujung tombok kemojuon ilmu


kedokteron yong bermuoro perboikon toto loksono
posien.

Hosil penelition yong boik secoro longsung otou


tidok longsung okon bermonfoot untuk
kesajohteroon monusio.
Soot ini penelitian dolom bidong kedokteron don
kesehston berlongsung omot cepot, nomun sebogion
besar penelition yong penting berlongsung di
negara-negaro moju. Untuk itu diperlukan karjo
somo ontor paneliti di negora moju don negara
berkembang secora f ormol don inf ormol.

Untuk memenuhi hasrot keingintohuannyo peneliti


bebos melokukon penelition seponjong dopot
dipertonggung-jowobkan secoro ilmioh don tidok
melanggar eti ko. Nomun tonggung jowob terokhir
penelrfi odalqh kepodo Sang Pencipto.
Bab 2 - Inferensi: dari sampel
ke populasi

Sudigdo Sastroasmoro

azimnya pembahasan tentang inferensi atau generalisasi


hasil penelitian dikemukakan menjelang bagian akhir buku
metodologi penelitiary setelah pembahasan tentang hal-hal
ang mendasar termasuk pengukuran, desain, dan uji
hipotesis. Namun dalam diskusi dengan para (calon) peneliti atau
peneliti muda, terdapat kesan bahwa sebagian besar dari mereka
mengalami kesulitan dengan metodologi oleh karena pemahaman
yang kurang tentang hubungan antara sampel dan populasi. Para
pemula cenderung untuk memandang sampel dan populasi sebagai
dua hal terpisah; mereka tidak langsung menghubungkan bahwa
setiap hasil yang diperoleh pada sampel sebenarnya merupakan
refleksi dari keadaan di populasi yang diwakili oleh sampel tersebut.
Keadaan ini menyebabkan rentetan kesulitan untuk memahami
mengapa dipergunakan teknik pemilihan subyek yang benar,
mengapa digunakan formula yang berbeda untuk desain yang
berbeda, mengapa harus dihitung perkiraan jumlah subyek yang
diperlukary mengapa harus dilakukan uji hipotesis dan apa makna
hasil uji hipotesis, apa tujuan menghitung interval kepercayaan
(confidznce interaals), dan seterusnya. Contoh kurangnya pemahaman
tersebut adalah adanya kecenderungan untuk menulis persentase
pada sampel dengan sangat rinci misalnya sampai 3 angka di
14 lnferensi: dari sampel ke populasi

belakang koma (dengan anggapan makin panjang desimal makin


teliti), padahal jumlah subyeknya kurang dari 100. Tidak jarang kita
membaca laporan: "hantya 11 dari 66 pasien (16,667%) termasuk
stadium I dan II, selebihnya 55 pasien (83,333%) termasuk stadium
lanjut (III dan IV)". Padahal, karena nilai pada sampel hanya
merupakan point estimate nilai pada populasi yang mempunyai
rentang tertentu, maka penulisan desimal yang'amat sangat teliti'
tersebut sangat berlebihan (lihat uraian selanjutnya di bawah).
Pembahasan tentang sampel dan populasi sendiri akan diuraikan
dalam Bab 4. Dalam bab pendek ini diuraikan pengertian pokok
hubungan antara sampel dan populasi, yang diperlukan sebagai
dasar pemahaman inferensi hasil penelitian. Pemahaman akan hal
ini berguna pula dalam pemilihan desairu estimasi besar sampel,
dan berbagai aspek lainnya dalam penelitian. Perhitungan statistika
dan angka-angka tidak dihadirkan, kecuali yang sangat sederhana,
unfuk memberi gambaran konsep sampef populasi, dan inferensi
hasil penelitian.

SnvtpEr DAN PoPULASI:


STATISTIK DAN PARAMETER

Dalam bab ini hanya akan ditekankan bahwa seseorang meneliti


karena ingin mengetahui sifat, karakteristik, atau efek suafu faktor
atau hasil perlakuan pada populasi dengan melakukan pengamatan,
pengukuran, atau intervensi pada sebagian kecil subyek y*g dipilih
sebagai sampel penelitian. Observasi, pengukuran, dan intervensi
yang dilakukanpada sampel menghasilkan databerupa angka yang
secara umum disebut sebagai statistik (ataustatistic dalambahasa
Inggris). Bedakanlah dengan istilah statistika (atau statistics dalarn
bahasa Inggris) yang berarti ilmu-nya. Nilai pada populasi yang
berkaitan dengan statistik disebut parameter
Perhatikan Gambar 2-T. Ling]<aran bergerigi besar merupakan
gambaran populasi umum, atau populasi target (targetpopulation),
yakni populasi tempat hasil penelitian diharapkan akan diterapkan.
Sudigdo Sastroasmoro 15

Populosi teriongk

Populosi torget
TI
tt
ll
ttll
_lL
\/\/
\/

\-
Subyek terpilih
Subyek yong benor
direliti

Gambar 2.1. Skema memperlihatkan hubungan antara populasi target


populasi terjangkau, subyek terpilih, dan subyek yang be11-benar
aitutiti. Pemilihan populasi terjangkau biasanya tidak dilakukan
dengan sistematika tertentu, melainkan atas alasan praktis. Suby;k
terpillh adalah mereka yang memenuhi kriteria penelitian dan dipilih
dengan cara tertentu hingga dianggap mewakili populasi terjangkau'
Sebagian subyek yang terpilih mungkin tidak dapat menyelesaikan
pe.r"litiat dengan pelbagai alasan, sehingga akhimya data diperoleh
hutyu dari subyek yang benar-benar tuntas diteliti. Hasil penelitian
pada subyekyang diteliti ini digeneralisasikan ke populasi terjangkau
i".utu statistika, sedangkan generalisasi dari populasi terjangkau ke
populasi target tidak dapat dilakukan secara statistika namun secara
logika dan common sense.
16 Inferensi: dari sampel ke populast

Beberapa ahli menyebutnya sebagai ranah (domain). Populasi target


dalam penelitian klinis dibatasi oleh karakteristik klinis dan
demografis. Tabel 2-L memberikan contoh-contoh populasi target.

Tabel 2-1. Contoh populasi lorgel penelition klinis

Koro keristik demogrof is Korqkteristik klinis

remoio pengguno norkobo


reonolus sepsis
perempuon posco-monopouse osleoporosis
dewoso mudo infork miokord
boyi < 9 bulon morbili
penduduk pesisir korbon tsunomi

Misalnya peneliti ingin mengetahui sifat dan hasil pengobatan


kanker payudara pada perempuan di Indonesia. Di Indonesia pasien
kanker payudatapada suatu saat ada beberapa puluh ribu, dan jika
dijumlah dengan kasus baru, maka dalam kurun waktu tertentu,
misalnya 10 tahury jumlahnya dapat mencapai ratusan ribu orang.
Mereka inilah yang disebut sebagai populasi target. Namun kita tidak
mungkin dapat meneliti semua pasien kanker payudara tersebut.
Oleh karena pelbagai keterbatasary maka kita hanya dapat
memperoleh pasien di Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM), Jakarta.
Pasien di RSCM pun dari waktu ke waktu sangat banyak, sehingga
kita hanya dapat menjangkau pasien kanker payudara di RSCM
selama kurun tertentu, misal antara 2000-2005. Kelornpok pasien
yang dapat dijangkau ini disebut populasi terjangkau (accessible
population) atau populasi sumber (source population). Populasi
terjangkaq selain dibatasi oleh karakteristik klinis dan demografis, juga
dibatasi oleh tempat dan waktu. Dengan demikian maka populasi
terjangkau suatu penelitian klinis dibatasi oleh: (1) karakteristik klinis,
(2) demografi, (3) tempaf dan (4) waktu.
Sudigdo Sastroasmoro 17

Tidak semua pasien dalam Populasi terjangkau perlu dipilih


menjadi subyek penelitian. Misalnya suatu penelitian berdasarkan
perhitungan besar sampel hanya memerlukan sejumlah 100 pasien,
iedangkan di datam populasi terjangkau terdapat 800 pasien. Dalam
keadaan tersebut harus dipilih 100 dari 800 pasien yang ada, dengan
suatu cara, sehingga ke-100 pasien yang terpilih dapat dianggap
mewakili (representatif terhadap) populasi terjangkau. Cara pemilihan
sampel dapat dilakukan atas dasar peluang atau bukan atas dasar
peluang (lihat uraian dalam Bab 5). Tidak jarang dari ke-100 subyek
yang terpiiih tersebut sebagian tidak dapat mengikuti penelitian sampai
selesai (misalrrya 5 orang subyek mangkir karena pelbagai alasan),
sehingga pada akhimya penelitian secara langsung dilakukan pada 95
pasien kanker payrdara di RSCM yang berobat antara tahun 2000-2005.
Hasil penelitian tersebut kemudian dilakukan generalisasi ke populasi
terjangkau, kemudian dari populasi terjangkau digeneralisasi ke
populasi target.

Snupnr YANG MEWAKILI PoPULASI


Kembali lihatlah Gambar 2-1. Misalnya kita telah memilih sejumlah
subyek dalam kelompok sampel (100 orang) dengan cara tertentu yang
dianggap mewakili populasi terjangkau. Dari jumlah tersebut hanya
95 yang mengikuti penelitian sampai selesai. Penelitian (yakni,
pengukuran, intervensi, dan sebagainya) hanya dilakukan pada ke-95
subyek tersebut. Pertanyaannya adalatu bagaimanakah kita dapat
menerapkan hasil-hasil pada ke-95 orang tersebut pada populasi
terjangkau, dan kemudian ke populasi tatget? Dengan perkataan lafui
bagaimana kita dapat memperkirakan pelbagai parameter dalam
populasi dengan mengetahui statistik yang diperoleh (diukur) dari
subyek pada sampel?
Untuk dapat menjelaskan hal-hal tersebut di atas maka perlu
dij awab pertanyaan-pertanyaan berikut:
1 Apakah subyek yang benar-benar diteliti dapat mewakili subyek
terpilih? Apabila semua subyek terpilih dapat menyelesaikan
penelitian tenfu jawabnya adalah "ya" .Bagaimana kalau terdapat
18 Inferensi: dari sampel ke populasi

subyek yang tidak menyelesaikan penelitian? Secara umum dapat


dikatakan bahwa bila yang tidak menyelesaikan penelitian hanya
sebagian kecil maka subyek yang diteliti dapat dianggap
mewakili subyek terpilih. Pada penelitian klinisbiasanya drop
out sebanyak 5-10% di-anggap "masih tidak mengganggu hasil
penelitian"; pada penelitian komunitas mungkin angka 15"/" atau
bahkan 20o/o maslh berterima.
2 Apakah subyekyang terpilih dapat (dianggap) mewakili populasi
terjangkau? Bila pemilihan subyek dilakukan dengan cara yang
benar (misalnya dengan teknik random sampling atau consecutiae
sampling, untuk jelasnya lihatlah Bab 5) maka subyek terpilih
dianggap mewakili populasi terjangkau.
Bila jawaban atas pertanyaan-pertanyaan tersebut adalah YA,
maka hasil yang diperoleh pada sampel dapat digeneralisasi (atau
diinferensi) ke populasi tempat subyek tersebut dipilih, dalam hal
ini adalah populasi terjangkau.
Pertanyaan berikutnya adalah bagaimana kita dapat menerapkan
hasil penelitian yang diperoleh dari sampel tersebut pada populasi
terjangkau? Jawaban atas pertanyaan tersebut dapat diperoleh
dengan dua cara, yakni:
o melakukan uji hipotesis untuk memperoleh nilai p,dan
r membuat estimasi dengan menghitung interval kepercay.uilr.

MENICUITUNG NILAI P
Nilai p secara tradisi selalu dihitung pada semua studi analitik; jadi
sudah sangat dikenal oleh para dokter, bahkan oleh mahasiswa.
Namun apakah pemahaman mereka tentang makna nlaip tersebut
cukup baik? Sayang sekali, ternyata tidak. Pada survei mendadak
yang dilakukan di banyak tempat di dunia, ditemukan fakta bahwa
ternyata pemahaman para dokter (umum maupun spesialis, di
Indonesia maupun di negara maju) tentang konsep-konsep dasar
dan'sederhana dalam biostatistika, termasuk pemahaman tentang
nllai p, sangat buruk. Biasanya kurang dari 20"/" peserta yang
menjawab benar ke-10 soal pilihan ganda (multiple choice questions)
Sudigdo Sastroasmoro 19

tentang simpang baku (standard deaiation), standard error, nllai p,


interval kepercayaan, dan sejenisnya. Bukankah ini menyedihkan"
sedangkan para dokter tersebut dari waktu ke waktu membaca
artikel dalam pelbagai jurnal ilmiah?
Contoh sederhana berikut memperlihatkan bagaimana cara
menghitungnllai p.

Pada uii klinis untuk membandingkan apakah obat baru A


lebih efektif ketimbang obat standar B untuk pengobatan
penyakit X diperoleh hasil sebagai berikut. Di antara 50
pasien yang diberikan obat A 40 pasien sembull sedangkan
di antara 52 pasien yang diobati dengan B 30 pasien sembuh.
Lihat Tabel 2-2.

Tsbel 2-2. Hqsil uii klinis terhodop obot A dqn obot B

Sembuh Tidok sembuh Jumloh

Obqt A 40o b r0 50

Obot B 30c d22 52

Jumloh 70 32 102

Dari data tersebut kita melakukan uji hipotesis, yang


langkah-langkah bakunya adalah sebagai berikut:

1. Tentukan hipotesis nol obat A dan B sama efektifnya


untuk pengobatan penyakit X:Ho : A=B
2. Tentukan hipotesis alternatif: (obat A tidak sama
efektifnya dengan obat B) untuk pengobatan penyakit
X:lL: A*B
20 Inferensi: dari sampel ke populasi

3. Tentukan uji hipotesis yang akan digunakan. Karena


datanya adalah nominal, maka digunakan uji x2.

4. Hitung nilai expected,yakni berapa besar masing-masing


sel (sel a,b, c, d) bila obat A dan B sama baiknya, atau dengan
kata lain bila hipotesis 0 benar.

Nilai expected dapal dihitung dengan rumus:


(nilai total kolom x total baris yang sesuai) / nilai total
]adi nilai expected untuk masing-masing sel dapat dihitung
sebagai berikut:

Sel o (20x50) f 1O2 =34,31


Sel b (32x50) f 1O2 =15,69
Sel c (7Ox52lf 102 =35,69
Sel d (32x521 /102 =16,31

Dari nilai-nilai tersebut dapat dihitung nilai x2 dengan rumus atau


dengan bantuan komputer. Karena tabel tersebut mempunyai 2baris
dan 2 kolom, maka derajat kebebasan (degree offreedom)-nya adalah 1.
Pada perhitungan diperoleh nilai x2 = 4,76. Pada tabel x2 untuk dt=\,
uji2- arah, diperoleh hasil p <0,05; dengan komputer diperoleh hasil
lebih tepaf yakni p:0,03.
Perhitungan tersebut disajikan untuk mengingatkan bahwa nilai
p diperoleh dengan perhitungan matematika berdasarkan teori
peluang. Ini dilakukan dengan mengandaikan bahwa hipotesis nol
(Ho) benaa atau bila obat A sama baik dengan obat B. Karena itulah
maka nilai p yang diperoleh harus ditafsirkan sebagai berikut:
Apabila hipotesis 0 benar, maka kemungkinan untuk
memperoleh hasil tersebut (atau hasil yang lebih ekstrem)
adalah 3%. Artinya meskipun obat A dan B sama baiknya,
kita masih dapat memperoleh hasil tersebut, akan tetapi
kemungkinannya hanya 3%.
Hasil tersebut juga dapat dibaca sebagai berikut:
Bila kedua obat sama efektifnya, kemungkinan hasil
tersebut (atau hasil yang lebih ekstrem) disebabkan semata-
mata oleh faktor peluang (chance) adalah 3%.
Sudigdo Ssstroasmoro 21

Nilai p sebesar 0,03 tidak berarti:


Besarnya kemungkinan bahwa obatA tidak lebih baik dari-
pada obat B, ntau

Besarnya kemungkinan bahwa obat A sama baiknya dengan


obat B

Kembali kepada interpretasi nilai p = 0,03, yakni bila obat A dan


obat B sama baiknya, maka kita masih dapat memperoleh hasil
tersebut (atau hasil yang lebih ekstrem) dengan peluang sebesar 3%.
Bila telah ditentukan sebelumnya bahwa nilai 5% atau kurang
dianggap secara statistika bermakna, maka hasil tersebut dikatakan
bermakna secara statistika.
Interpretasi ya.g sama juga dilakukan terhadap semua jenis nilai
p untuk semua uji hipotesis, misalnya uji untuk perbedaan proporsi,
uji perbedaan rerata, korelasi, anova, regresi linear maupun multipel,
uji regresi logistik, dan berbagai jenis uji non-parametrik. Untuk
masing-masing uji tersebut digunakan rumus yang berbeda, namun
hasilnya yakni tilaip, diinterpretasi dengan catayang sama seperti
telah dijelaskan di atas. Sekali lagi diulang bahwa nilai p = besamya
peluang untuk mendapatkan hasil yang diobservasi (atau hasil yang
lebih ekstrem) bila hipotesis 0 (yakni hipotesis bahwa tidak ada
perbedaan atau tidak ada hubungan) benar.

MENCHITUNG INTERVAL KEPERCAYAAN


Berbeda dengan uji hipotesis yang menentukan besamya kemungkinan
untuk memperoleh hasil apabila hipotesis 0 benar, pada interval
kepercayaan kita mengestimasi rentang nilai pada populasi dengan
dasar satu nilai yang diperoleh dari sampel yang mewakili populasi'
Perhitungan matematika dibuat dengan dasar teori probabilitas;
seandainya penelitian yang salna dilakukan berulang kali sampai tidak
terbatas, berapa rentang nilai yang diperoleh? Dalam generalisasi
pemyataan tersebut dapat diubah menjadi: bila penelitian dilakukan
berulang kali, berapa rentang nilai pada populasi?
22 Inferensi: dnri sampel ke populasi

Gambar 2-2. Skema memperlihatkan hubungan antara satu nilai


statistik yang disebut sebagaipoint estimete (P) pada sampel S dengan
interval kepercayaan, yakni rentang nilai pada populasi yang dihitung
berdasarkan point estimate tersebut. Kata interval menunjuk rentang,
sedangkan batas atas dan bawah rentang disebut sebagai batas
kepercayaan (confidence limits).

Lihat Gambar2-2. Rumus umum interval kepercayaan adalah:

;1=p+(Zq xSE)

IK atau interval kepercayaan (confiilence intelval) yalcni


rentangnilai padapopulasiyang dihitung dengan dasar satu
statistik yang diperoleh pada sampel. IK yang lazim digunakan
adalah lK95% ata:u IK99"/o.
P adalah point estimate, yakni statistik yang diperoleh dari
sampel yang dapat berupa proporsi, rerata, beda proporsi,
beda rerata, risiko rclat7f, rasio odds, dan lain-lain..
z" adalah deviat baku nonnal untuk a. Nilai oini dipilih sesuai
dengan'IK yang diinginkan. Bila diinginkanIK9S"/", maka
berarti o = O05, sehingga zo:1,96. Bila dipilih IK99"h, maka cr
= 0,01 sehingga zo=2,576 (lihat Bab 17,Tabell7.2).
Sudigdo Sastroasmoro 23

stanilaril elroL yang besamya dihitung dengan


SE adalah
rumus yang berbeda untuk setiap jenis statistik- Lihat
Lampiran.

A Iwrsnver KEpERCAYAAN LINTIJK PRoPoRSI DAN


RERATA TI.JNGGAL

Pada penelitian deskriptif, data deskriptif yang sering digunakan


adalah proporsi (variabel nominal) dan rerata (variabel numerik).
Penghitungan interval kepercayaan kedua jenis data tersebut
diuraikan di bawah ini.

Interval kepercayaan untuk proporsi tunggal

Ingin diketahui berapa persen pasien kanker payudara yang


pemah memakai pil KB. Dari sampel y*g terdiri atas L00
pasien kanker payudara 30% pernah menggunakan pil KB.
Unfuk memperkirakan berapa persen populasi target (semua
pasien kanker payudara) yang pernah menggunakan pil KB,
kita harus menghitung interval kepercayaan (misalnya
rK9s%).

Rumus IK untuk proporsi tunggal adalah:


pq
lK =P ! zu
n

p= proporsi yang pernah menggunakan pil KB = 0,30


n= 1f-p) =l-0,3O=0,70
zo= deviat baku normal untuk a; bila a = 0 ,05,makazo=1,96
n= jumlah subyek dalam sampel = 1,00
Bila nilai-nilai tersebut dimasukkan ke dalam rumus, maka diperoleh:
lTi r o.T
lKsss=0,3r1,sE,JlE-
= dari (0,30-0,09) sampai (0,30+0,09)

= dari 0,21sampai 0,39


24 Inferensi: dari sampel ke populasi

Bagaimana kita menginterpretasi hasil ini? Interpretasinya adalah:


o Bila pada populasi terjangkau yang sama dilakukan pemilihan
subyek dengan cara yang sama berulang kali sampai tidak
terhingga, maka proporsi pasien yang pemah menggunakan
pil KB 95"/" terletak antara 0,21sarnpai0,39 atatt2lT" sampai
39o/", atau
o Kita percaya 95% bahwa proporsi pasien kanker payudara
yang pernah menggunakan pil KB pada populasi terjangkau
terletak antara 0,2L sampai 0,39 atau antara 21"/" sampaiSg%.
Bila kita menginginkan IK99%, maka nilai zo menjadi 2,576,
sehingga: IK99%: 0,3 + 0,1.2:0,18 sampai 0,42, atau 18"/" sampai
42%. Tampak bahwa bila tingkat kesalahan (o) lebih kecil, maka
rentang nilai IK makin lebar. Apabila ingin diperoleh o yang kecil
dengan rentang IK yang lebih sempit (berarti perkiraan lebih tepat),
maka subyek yang dipilih sebagai sampel (n) harus ditambah.
Karena n merupakan penyebut, maka apabila jumlah subyek (n)
bertambah maka nilai SE menjadi lebih kecil sehingga interval
kepercayaan yang diperoleh menjadi lebih sempit, artinyahasil pada
sampel makin mendekati keadaan pada populasi (orang menjadi lebih
percaya pada data kita). Nilai SE tidak mungkin mencapai 0 kecuali
bila seluruh subyek diambil sebagai sampel (sensus).

Interval kepercayaan unfuk rerata funggal


Bila diketahui rerata umur 100 pasien infark miokard yang
berobat ke RSCM selama bulan fuli adalah 48,5 tahun
dengan simpang baku = 7,6 tahun, berapakah rerata umur
pasien infark miokard yang berobat di RSCM?

Rumus untuk SE (rerata) adalah

SE =SL
(rerata) Jn

Rumus untuk IK rerata adalah:


5B
fK(ru,oro) =x* zoL X:
Jn
Sudigdo Sastroasmoro 25

SB = simpang baku alau standard deviation


n = jumlah subyek
Maka: 7.6
lK95o/q,",a"y = 48,5 + I'96 x
16o
= antara 47 sampai 50

Interpretasi: kita percaya 95o/" bahwa secara keseluruhan dari


waktu ke waktu rerata umur pasien infark miokard yang berobat ke
RSCM adalah antara 47 sampai50 tahun.

Interval kepercayaan untuk beda 2 proporsi


Ingin diketahui apakah ada perbedaan proporsi peremPuan
yang pernah minum pil KB pada kelompok muda (<50 tahun)
dan kelompok tua (>50 tahun).

Pada 100 subyek dalam sampel:


o Kelompok muda ada40 orang,28 pernah minum pil KB
a Kelompok tua ada 60 orang, 30 pernah minum pil KB
Dengan demikian maka:
o Proporsi pemakai pil KB pada kelompok muda = 28140 = 0,70
o Proporsi pemakai pil KB pada kelompok tua =30160 = 0,50
Jadi pada sampel terdapat beda proporsi sebesar = 0,70 - 0,50 =
0,20 antara kedua kelompok. Pertanyaannya adalah berapakah
perbedaan proporsi tersebut pada populasi?
Pertanyaan ini dapat dijawab dengan menggunakan formula IK
untuk perbedaan proporsi (lihat Lampiran; diperoleh hasil IK95%
untuk perbedaan proporsi antara -0,12 sampai + 0,52).IK tersebut
mencakup angka 0; perbedaan proporsi 0 menunjukkan kedua proporsi
tersebut sama (bila X = Y maka X-Y = 0). Untuk perbedaan proporsi
(dan juga perbedaan rerata), IK yang mencakup angka 0 menunjukkan
bahwa dalam populasi tidak ada perbedaan. Apabila pada data
tersebut dilakukan uji hipotesis maka akan diperoleh nilai p>0,05.
26 Inferensi: dari sampel ke populasi

Interval kepercayaan untuk beda 2retata


Dalam suatu penelitian diperoleh data sebagai berikut:
Rerata tekanan diastolik 50 dokter ahli anestesi adalah 87
(SD 5,2) mmHg sedangkan rerata tekanan diastolik50 dokter
ahli kulit dan kelamin adalah 82 (SD 4,7) rr.nHg.
Pertanyaannya adalah berapakah beda rerata tekanan darah
diastolik pada populasi dokter anestesi dan dokter penyakit
kulit bila sampel tersebut dianggap mewakili populasinya?

Beda tekanan darah diastolik antara kedua kelompok dokter pada


sampel adalah sebesar (87-82): 5 mmHB. Pertanyaan di atas dapat
dijawab dengan menghitung IK untuk beda rerata (lihat Lampiran).
Bila hasil penghitungan menunjukkan lK95% beda rerata adalah
antara 1 sampai 9 mmHg, jadi rentang tersebut tidak mencakup angka
0, berarti dalam populasi terdapatbeda rerata tekanan darah diastolik
antara dokter ahli anestesi dan dokter kulit. Bila dilakukan
penghitungan nilai p pada data tersebut akan diperoleh p<0,05.

Interval kepercayaan untuk risiko relatif dartrasio odds


Pada studi kohort (lihat Bab 9) diamati 100 pekerja pabrik
tekstil dan L00 pekerja pabrikbatere selama periode tertentu.
Pada awal pengamatan tidak ada yang menderita bronkitis.
Pada akhir pengamatan dinilai outcome-nya yakni ada atau
tidaknya bronkitis. Pada kelompok pekerja tekstil terdapat
10 yang menderita bronkitis, sedangkan pada kelompok
pekerja batere terdapat 6 yang menderita bronkitis. Hasil
tersebut disusun dalam tabel 2 x 2 sebagai berikut:

Bronkitis Tidok Jumloh

Pobrik tekstil I0 o b90 r00

Pabrik bolere 6c d94 r00

Jumlqh l6 184 200


Sudigdo Sastroasmoro 27

Data studi kohort biasanya dianalisis dengan menghitung risiko


relatif, yakni perbandingan antara risiko (dalam hal ini insidens)
terjadinya penyakit pada kelompok terpajan (bahan tekstil) dengan
insidens pada kelompok yang tidak terpajary dengan rumus:

Insidens pada kelompok terpajan= a/(a+b) = 10/100.


Insidens pada kelompok tidak terpajan = c/(c+d) = 61100.
Maka RR = 10/100 : 6/100 = 1016 = T,67

Denganformulauntuk menghitung IK risiko relatif (lihat Lampiran)


diperoleh hasil IK95% antara 0,96 sampai 4,32. Tampak bahwa IK
untuk risiko relatif adalah tidak simetris terhadap point estimate-nya,
berbeda dengan IK untuk proporsi atau rerata tunggal maupun IK
untuk beda proporsi atau beda rerata, oleh karena penghitungan IK
untuk risiko relatif dilakukan dengan formula yang menggunakan
logaritme.
Analog dengan uraian di atas, interval kepercayaan untuk rasio
odds (RO) pada studi kasus-kontrol (Bab 8) dihitung dengan formula
yang serupa akan tetapi tidak sama (lihat Lampiran) yang
menghasilkan interval kepercayaan yang asimetris terhadap point
estimnte-nya. Karena RR dan RO keduanya merupakan perbandingan
kejadian, maka nilai 1 menunjukkan tidak ada perbedaan kejadian
kelainan atau penyakit antara kelompok terpajan dan tidak terpajan
(bila X = Y, maka X/Y =1). Jadi bila IK mencakup angka L, berarti
dalam populasi tidak terdapat perbedaan kejadian penyakit pada
kelompok terpajan dan tidak terpajan. Lebih jauh, apabila RR atau
RO lebih dari1., berarti pajanan yang diteliti merupakan penyebab
atau faktor risiko, sedangkan bila kurang dari 1 berarti merupakan
faktor protektif. Namun seperti telah disebut di atas, apabila IK95%
mencakup angka 1 maka berarti dalam populasi hal tersebut tidak
terjadi, dan bila dilakukan uji hipotesis akan diperoleh nilai p>0,05.
Interval kepercayaan dapat dihitung untuk pelbagai statistik lain,
seperti sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi, Iikelihood ratio tntuk
uji diagnostlk, relatiae dan absolute risk reduction serta number needed
to treat untuk uji klinis pragmatis, dan sebagainya. Namun interval
kepercayaan sulit dihitung untuk data ordinal.
28 Inferensi: dari sampel ke populasi

KETESIrIAN INTERVAL KEPERCAYAAN


KETIMBANG NILAI P
Penghitungan nilai p maupun interval kepercayaan (IK) merupakan
langkah untuk generalisasi atau inferensi hasil penelitian dari sampel
ke populasi. IK lebih unggul ketimbang nTlaip, karena:
1 IK dapat dihitung untuk penelitian deskriptif mauPun analitik,
sedang nllaip hanya dapat dihitung pada penelitian analitik.
2 IK menunjukkan arah (direction) dan besaran (magnituile) beda
antar-kelompol sedangkan p tidak memberi informasi besaran dan
arah perbed aan, iahanya menunjuk besamya kemungkinan untuk
memperoleh hasil berdasar peluang bila hipotesis 0 benar.
3 Nilai IK sendiri secara tidak langsung memberikan informasi nilai
p;bila IK untuk perbedaan tidak mencakup angka 0 maka nilai
p lebih kecil dari tingkat kemaknaan yang dipilitr, dan apabila
IK untuk perbandingan tidak mencakup angka l berarti nilaip
lebih kecil dari tingkat kemaknaan yang dipilih.

SItupur,q.N
Dengan beberapa contoh sederhana tersebut dapat dipahami bahwa:
o Penelitian selalu dilakukan pada sampel
e Dari sampel tersebut diperoleh nilai tertentu yang disebut
statistik
o Hasil yang diperoleh pada sampel (statistik) akan digeneralisasi
ke populasi yang diwakili oleh sampel sebagai parameter
r Inferensihasil penelitian dapat dilakukan dengan2 cara, yakni
dengan uji hipotesis untuk memperoleh nilai p, dan dengan
estimasi untuk memperoleh interval kepetcayaan
r Nilai p dan IK menyatakan konsep yang sama dengan cara
yang berbeda
o Nilai p menunjuk peluang untuk memperoleh hasil yang diob-
servasi (atau hasii yang lebih ekstrem) bila hipotesis nol benar
Sudigdo Sastroasmoro 29

IK menunjukkan estimasi rentang nilai pada populasi yang


dihitung dengan 1 nilai yang diperoleh pada sampel
o Nilai p sebesar 0,05 (uji 2 arah) setara dengan IK95%
O IK beda proporsi dan beda rerata simetris terhadap point
estimate. Bila IK mencakup angka 0, berarti nilai p tidak
bermakna. Bila tidak mencakup angka 0, berarti terdapat
beda yang bermakna
IK untuk perbandingan - misalnya risiko relatif (RR) atau
rasio odds (RO) asimetris terhadap point estimate.IK untuk
RR atau RO yang mencakup angka 1 menunjukkan bahwa
pajananyang ditelitibukan merupakan penyebab atau faktor
risiko. Bila IK RR atau RO tidak mencakup angka 1, maka uji
hipotesis akan memberikan nilaip yang bermakna
Bagi klinikus nilai IK memberi informasi lebih banyak
dibanding nllai p, karena menunjukkan arah dan besaran
selisih atau risiko
o Bila mungkin hasil penelitian disertakan nilai IK terutama
untuk hasil utama penelitian

Dnrran PUSTAKA

Altman DG, Machini D, Bryant TN, Gardner M|. Statistics with confidence.
Edisi ke-2 London; 2002
Brennan R Croft P. Interpreting the results of observational research: chance is
not a fine thing. BMJ. 1.994;309:727-30.
Essex-Sorlie D. Medical biostatistics & epidemiology. London: Prentice Hall
Int.;1995.
Greenhalgh T. How to read a paper: Statistics for non-statistician. II. "Significant"
relations and their pitfalls. BMJ. 1997 ;31,5:422-5.
Lang TA, Secic M. How to report statistics in medicine. Philadelphia: American
College of Physicians; 1997.
Leung WC. Balancing statistical and clinical significance in evaluating treatment
effects. Postgrad Med J. 2000;77 :201-4.
Woodward M. Epidemiology - study design and data analysis. Boca Raton:
Chapman & Hall/CRC;1999.
30 Inferensi: dari sampel ke populasi

@s*
&& s jg
$*$#wqffiw

Penelition selolu diloksanokon podo sompel, dcn


hosilnyo okon digeneralisosi ke populasi tertentu yang
diwakili oleh sompel tersebut. Niloiyong diperoleh podo
sompel disebut sebogai stotistik, sedongkan niloi yong
somo podo populosi disebut porometer
Penelition podo hokekatnya odoloh observosi don
pengukuron terhadop porometer podo populosi yong luos
dengan melokukon observosi don pangukuron podo
sompel yong terbotos.
Generalisosi otau inferensi dori sompel ke populosi honyo
sohih bila sompel representatif tarhodop populosi.
fnferensi dopot dilokukon dengan 2 cara, yokni dengonuji
hipotesis untuk menghitung niloi p don estimosi untuk
memperoleh niloi intervol kepercoyoon-
Niloi p honyo menunjukkon besornyo peluang untuk
memperoleh hosil otou hosil yong lebih ekstrem bilo
hipotesis nol benor. fo tidok secoro langsung
menunjukkon orah moupun kekuoton hubungon ontor
voriobel.
fntervol kepercoyaan memberikon estimosi rantong niloi
porometer podo populasi dengon point estimote stotistik
podo sompel; io membarikon orah don besornyo
hubungon ontor-voriobel.
fntervol kepercoyoon dopot dihitung untuk proporsi ofou
rerata tunggol, bedo proporsi otou bedo reroto, niloi
risiko relotif , rosio odds, don pelbogoi stotistik loin.
fntervol kepercayaan lebih infonmotif bogi klinikus
ketimbong niloi p. korenonyo songot dionjurkon untuk
mencontum kon n i lo i i ntarvo I keper coy aan khususnyo
untuk hosil utomo penelition.
Bab 3 - Usulan penelitian

Sudigdo Sasffoasmoro, Diaiadiman Catot, Nartono Kadri,


Purnamawati S Pudiiarto

ila peneliti telah menetapkan untuk melakukan penelitian,


maka sebelum melaksanakannya ia harus membuat
rancangan penelitian. Rancangan penelitian tertulis yang
bersifat formal dinamakan sebagai usulan penelitian
(research proposal, study protocol). Usulan penelitian mungkin dapat
diperlukan oleh (calon) peneliti untuk memenuhi persyaratan
pendidikan, untuk memperoleh persetujuan penelitian dari institut
tempat penelitian akan dilakukary atau untuk permintaan dana.
Namun secara esensial usulan penelitian dimaksudkan sebagai
penuntun bagi peneliti dalam seluruh rangkaian proses penelitian.
Usulan penelitian yang baik akan mempermudah peneliti dalam
melaksanakan seluruh proses penelitian.
Sistematika usulan penelitian sangat bervariasi dari lembaga
yang satu ke lembaga yang lain, meski substansinya sama. Calon
peneliti, khususnya yang akan mengajukan permintaan dana
penelitian kepada penyandang dana, harus menuliskan usulan
dengan format seperti yang dikehendaki oleh lembaga tersebut.
Suat usulan p".,"iitiutt-dengan materi serta sistematika yang baik
menurut suatu lembaga, belum tentu dianggap baik oleh lembaga
yang lain. Oleh karena itulah tidak iarang suatu usulan untuk
mengajukan permintaan dana penelitian tidak disetujui oleh
32 Usulanpenelitian.

penyandang dana hanya karena format usulan yang diajukan tidak


sesuai dengan format yang dikehendaki oleh lembaga tersebut.
Sesuatu yang nampaknya bersifat teknis dan tidak substantif ini
harus diperhatikan benar-benar oleh setiap peneliti apabila ia ingin
memperoleh dukungan dari penyandang dana.
Dalam bab ini diuraikan hal-hal yang pada umumnya diperlukan
dalam protokol. Uraian disajikan secara praktis , agar dapat digunakan
sebagai panduan bagi pemula. Landasan teori yang lengkap dapat
dibaca pada pelbagai buku, di antaranyayang tercantum di dalam
daftar pustaka pada akhir bab ini. Sistematika yang dipakai dalam
format ini tertera pada Tabel 3-1-.
Meskipun setiap komponen usulan penelitian penting, namun
nilai usulan penelitian terutama terletak dalam bab Pendahuluan,
khususnya pada Latar Belakang Masalah, karena ia merupakan
dasar utama suatu usulan. Pada bagian ini peneliti harus dapat
memperlihatkan pemahaman serta pengetahuannya mengenai
substansi penelitian yang dirancang, merumuskan alasan mengapa
penelitian harus dilakukaru dan garis besar bagaimana penelitian
akan dilaksanakan. Bagian-bagian selanjutnya pada dasarnya
merupakan konsekuensi logis dari uraian yang telah dikemukakan
dalam Latar Belakang Masalah tersebut.

]uour usuLAN PENELITIAN


Membuat judul usulan penelitian bukan hal yang mudah. Judul
penelitian memerlukan beberapa persyaratan, yakni:
o Harus menggambarkan keseluruhan isi rencana penelitian
o Ditulis dalam kalimat atau frase yang sederhana dan tidak
terlalu panjang, meski tidak dapat ditentukan batas jumlah
katanya. Mungkin sifat atau isi penelitian memerlukan judul
panjang; apabila perlu dapat disertakan subjudul
o Tidak menggunakan singkatary kecuali yang baku
o Judul seringkali bukan berupa kalimat lengkap, namun
hanya merupakan label saja
Su dig do S as tr o asrno r o dkk. 33

Tqbel 3-1. Sistemqtika usulon penelition

Judul

I Pendohuluqn
o Lotqr belokong
o Rumuson mosoloh
o Hipotesis
o Tuiuon
o Monfoot

ll Tiniouon Pustoko
Kerongko KonseP

lll Metodologi
o Desoin
o Tempot don woktu
o Populosi don somPel
o Kriterio inklusi don eksklusi
o Besqr sompel
o Coro kerio
o ldentifikosivqriqbel
o Rencono monoiemen don onolisis doto
o Definisi operosionol
o Mosoloh etiko

lV Dqftor Puslokq
V. [ompiron

Judul dalam kalimat interogatit


seringkali dipertanyakan apakah judul usulan penelitian dalam
kalimit tanya dibenarkan. Dalam jumal ilmiah memang tidak jarang
ditemukan judul dalam bentuk kalimat tanya seperti: Benarkah
34 Usulanpenelitian.

fenobarbital kurang efektif dibanding dengan obat anti-keiang


yang lebih baru? Kendatipun hal tersebut tidak mutlak salah, namun
lebih disarankan untuk tidak menulis judul dalam kalimat tanya atau
interogatif. Judul usulan dalam kalimat positif yang netral dan ringkas
lebih berterima ( acceptable).
Demikian pula tidak jarang kita baca judul laporan penelitian
yang memberi kesan bahwa judul tersebut dibuat setelah penelitian
selesai, misalnya: Pemberian antibiotik rutin pada diare akut
pada anak tidak memperpendek lama sakit. Judul seperti ini
tentunya tidak sesuai untuk judul usulan penelitian. Dengan asumsi
bahwa sebelum penelitian selesai dilakukan kita tidak mengetahui
hasilnya, maka seyogyanya judul usulan penelitian dirumuskan
dalam "kalimat" yang netral.

Nama tempat dan wakfu penelitian


Hal lain yang sering ditanyakan adalah apakah nama tempat serta
waktu penelitian harus disertakan dalam judul usulan. Seseorang
misalnya menuliskan judul usulan penelitian sebagai berikut:
Gambaran elektroensefalografi pasien ensefalopati-dengue di
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta, 1995-2000. Apakah
pencantuman nama rumah sakit dan tahun itu perlu? Jawabnya
terletak pada tujuan penelitian. Apabila peneliti ingin memperoleh
deskripsi gambaran elektroense falogr afipasien ensefalopati-dengue
pada umumnya (dengan populasi terjangkau pasien yang berobat
ke RSCM), maka nama tempat penelitian dan tahunnya tidak perlu
dicantumkan.
Sebagian peneliti mencantumkan nama tempat (misalnya
RSCM) karena khawatir pasien ensefalopati-dengue di RSCM tidak
mewakili populasi pasien ensefalopati-dengue pada umumnya.
Sikap tersebut terlalu berhati-hati, karena meskipun populasi
pasien di RSCM tidak representatif untuk pasien pada umumnya,
tetapi mereka tetap dapat mewakili pasien lain yang mempunyai
karakteristik yang sama dengan pasien di RSCM yang menjadi
sampel penelitian. Lebih-lebih apabila penelitian yang dirancang
merupakan suatu uji klinis, yang hasilnya diharapkan dapat
Sudigdo S astr oasmor o dkk. 35

diterapkan di populasi secara luas, penyebutan tempat dan waktu


penelitian dalam judul sama saja dengan memPersempit ranah
penelitian. Tidak berlebihan menyebutnya sebagai mengebiri nilai
penelitiannya sendiri.
Lain halnya apabila peneliti ingin mengetahui hal yang memang
khas atau spesifik untuk tempat dan periode waktu tertentu,
misalnya: Keberhasilan operasi jantung terbuka di RSclvI, 2000-
2010, maka hasil tersebut adalah khas untuk RSCM, dan tidak dapat
dianggap mewakili keadaan di tempat lain mana pun. Demikian
puta apiuila penelitian yang akan dilakukan terbatas untuk tempat
ierta kurun waktu yang yang tertentu, misalnya: Profil penderita
infeksi HIV-AIDS di Rumah sakit Khusus Penyakit Menular
"Sumber Sehat", 2005-2000.

I PTNOAHULUAN

A LNTNN BELAKANG MASALAH

Latar beiakang masalah merupakan bagian yang paling penting


dari setiap.tsnlutt penelitian. Dalam penilaian suatu usulan untuk
r.,"*p"to1eh dana, banyak penyandang dana memberikan bobot
tertinggi untuk latar belakang masalah ini. Ini dapat dimengerti,
karenilatar belakang masalah merupakan inti usulan, sedangkan
isi usulan selebihnya hanya menguraikan lebih lanjut apa yang telah
dikemukakan dalam latar belakang tersebut.
Agar mudah diikuti dan dipahami pembaca, uraian dalam Latar
Belakang Masalah hendaknya mencakup 4 hal yang lebih mudah
diikuti bila disusun dalam urutan sebagai berikut:
1 Pernyataan tentang masalah penelitian serta besaran masalah
2 Apa yang sudah diketahui (what is known)
3 Apa yang belum diketahui (what is not known - knowledge gap)
4 Apayang dapat diharap dari penelitianyang direncanakanuntuk
menutup knowledge gaP tetsebut
36 Usulanpenelitian.

L MesarAH DAN BEsARAN MASALAH

Identifikasi masalah penelitian merupakan hal pertama yang harus


dilakukan oleh tiap peneliti. Masalah kesehatan terjadi bila terdapat
kesenjangan antara apa yang seharusnya ada (ilas Sollen) dengan
yang sekarang ada (das Sein), Masalah dalam bidang kedokteran
dan kesehatan amat banyak; namun, apakah semua masalah
tersebut layak untuk diangkat menjadi masalah penelitian?
Jawabnya adalah 'Tidak'; tidak setiap masalah kesehatan layak
dikembangkan menjadi masalah penelitian. Masalah penelitian harus
dapat dipecahkan sebagian atau seluruhnya dengan penelitian, dan
kemungkinan jawabannya harus lebih dari satu. Misalnya, masalah
kesehatan yang cukup besar bahwa "sebagian besar pasien anak
dengan penyakit jantung bawaan di Indonesia tidak ditangani dengan
memadai" bukanlah merupakan masalah penelitiary oleh karena
jawabannya sudah ada dan hanya ada satu, yakni kekurangan uang
dan fasilitas yang diperlukan.
Selain jenis masalatu besaran masalah (magnitude of the problem)
juga harus diuraikan. Pengetahuan tentang epidemiologi penyakit
atau masalah kesehatan diperlukan agar pembaca dapat diyakinkan
bahwa masalah tersebut memang penting untuk dicari pemecahannya
melalui penelitian. hrsidens atau prevalens suatu penyakit yang tinggi
merupakan masalah kesehatan bila menyebabkan kesakitan atau
kematian yang tinggi. Namun insidens penyakit yang rendah, bila
menyebabkan kematian atau kecacatan yang bermakna juga
merupakan masalah yang perlu diteliti. Dimensi waktu, apakah
masalah tersebut sekarang masih berlangsung, serta area geografik
dan demografik perlu dikemukakan untuk mempertegas betapa
pentingnya masalah.
Agar suatu masalah kesehatan layak untuk diangkat menjadi
masalah penelitian diperlukan beberapa syarat. Di antara syarat yang
diajukan oleh para ahli, rumusan Hulley dan Cummings cukup
komprehensif, informatil dan mudah untuk diingat yakni: mampu
laksana, menarik, memberikan sesuatu yang baru, selaras dengan
etika, serta relevan. Ini dirumuskan dengan baik sebagai FINER
(F e a s ib I e, lnt er e sting, N o a el, Ethi c al, Rel ea ant) .
Sudi g do S astr o asmor o dkk. 37

F - Feqsible
o Tersedio subyek Penelition
o Tersediq dono
o Tersediq woktu, olot, don keqhlion

| - lnteresting
o Mosolqh hendoknyo menqrik bogi peneliti
N - Novel
o Mengemukokon sesuqtu Yong boru
o Membqntoh olou mengkonfirmosi penemuon terdohulu
o Melengkopi otou mengembongkon hosil penelition terdohulu
E - Erhicql
o Tidok bertentongon dengon etiko
R - Relevqnf
o Untuk pengembongon ilmu pengetohuon
r Untuk peningkoton tolo loksono posien otou kebiiokon
kesehotqn
o Sebogoi dqsor untuk penelition seloniutnyo

L Kemampulaksanaan
Kemampulaksanaan merupakan hal yang tidak dapat ditawar. Banyak
kesenjangan dalam bidang kedokteran yang daPat dikembangkan
menjadi masalah penelitian yang baik, menjanjikan hal yang baru, dan
relevan dengan pelayanan masyarakat dan pengembangan ilmu,
namun tidak cukup subyek penelitian, dana, sarana, keahliarL atau
waktu. sebagian kendala tersebut mungkin diatasi dengan modifikasi
desain, penyesuaianbesar sampef mengurangi jenis pemeriksaan, dan
pelbagii kiat lainnya. Namun bila segala manuver yang dilakukan
iersebut sangat mengurangi atau meniadakan nilai penelitian, hendaklah
peneliti mempertimbangkan kembali aPakah penelitian dapat
al4,rttun. Jadi pertimbangan praktislah yang akhimya menentukan,
apakah masalah kesehatan dapat dijawab dengan penelitian'
38 Usulan penelitian.

2 Menarik
Penelitian yang baik sangat menyita pikiran, tenaga, waktu, dan
biaya. Pelbagai kendala, baik yang telah diantisipasi maupun yang
muncul kemudian, dapat mengancam dari waktu ke waktu. Di
lain sisi, peneliti juga dituntut untuk selalu jujur dan taat asas dalam
seluruh tahapan penelitian sampai dengan pelaporanhasilnya. Oleh
karena itulah peneliti harus tertarik pada substansi yang ditelitinya.
Bila tidak, maka terdapat duakemungkinannegatif yang dapat terjadi:
mungkin ia akan cepat menyerah apabila dihadapkan pada pelbagai
kendal4 atau ia tidak akan taat asas pada penelitian yang dirancangnya
sendiri.

3 Memberikan nilai baru


Nilai baru dalam penelitian sering dihubungkan dengan orisinalitas
suatu penelitiary hal yang seringkali membuat gamang peneliti.
Penelitian yang sama sekali baru disebut sebagai penelitian orisinal,
sedangkan yang mengulang penelitian terdahulu disebut replikatif.
Di antara pelbagai kelompok peneliti, para peserta program doktor
paling khawatir kalau-kalau rencana penelitiannya'tidak orisinal'.
Penelitian yang semata-mata mengulang penelitian terdahulu yang
hasilnya telah jelas (established), memang berarti membuang banyak
sumber daya secara sia-sia. Namun bukan berarti semua penelitian
harus sama sekali baru. Pada umumnya penelitian ulangan dapat
dibenarkan apabila:
o Peneliti ingin menguji konsistensi hasil penelitian terdahulu,
apakah hal yang sama terjadi bila diterapkan pada kondisi
atau populasi yang berbeda (beda ras, usi4 kondisi klinig dan
sebagainya)
. Peneliti melihat kekurangan pada metodologi, pelaksanaary
analisis, atau simpulan penelitian sejenis yang dipublikasi
sebelumnya. Ini juga berarti bahwa penelitian ulang yang
validitasnya lebih rendah daripada penelitian terdahirlu
tidak layak dilakukan. Alasan pengulangan penelitian harus
. dijelaskan secara spesifik dan eksplisit dalam latar belakang
usulan penelitian.
Su di gdo S as tr o asmor o dkk. 39

Dari literatur dapat disimpulkan bahwa butir-butir berikut ini


merupakan penelitian yang dapat dianggap orisinal:
1 Melakukan penelitianbelum pernah dilakukan sebelumnya
2 Meneruskan hasil penelitian orisinal yang sudah ada
3 Mengembangkan ide orisinal milik orang lain dan kemudian
melaksanakannya
4 Menggunakan teknik baru untuk memperoleh data empiris
5 Merancang penelitian orisinal untuk dilaksanakan orang lain
6 Menguji ide orang lain dengan metode yang belum pemah
digunakan
7 Menemukan data empiris yang belum pernah dilaporkan
B Melakukan penelitian serupa dengan yang dilakukan di luar
negeri
9 Menggunakan teknik lama untuk area baru
10 Memberi eaidence baru untuk masalah lama
1 1 Melakukan studi lintas disiplin yang baru untuk masalah lama

L2 Menerapkan hasil studi orang lain pada populasi yang


berbeda
Biasanya usulan penelitian yang baik dapat mengandung lebih
dari satu aspek orisinalitas tersebut.

4 Etis
Penelitian apa pun, khususnya yang menggunakan manusia sebagai
subyek, tidak boleh bertentangan dengan etika. Kesulitan mungkin
timbul karena etika bukan hal yang mudah untuk didefinisikan.
Seseorang mungkin mengatakan sesuatu hal secara etis masih
berterima, namun bagi orang lain mungkin hal tersebut sudah
melanggar etika. Oleh karena itulah tiap penelitian yang menggunakan
manusia sebagai subyek harus lebih dahulu memperoleh persetujuan
dari komisi etika independen setempat. Uraian lebih lanjut dapat
dibaca dalam Bab L8. Penggunaan plasebo pada uji klinis senantiasa
menjadi bahan diskusi dalam sidang komisi etika. Modifikasi usulan
penelitian mungkin perlu dilakukan atas saran dari komisi etika
tersebut.
40 Usulanpenelitian.

5 Relevan
Relevansi merupakan hal utama yang harus dipikirkan pada awal
setiap penelitian. Tiap peneliti harus dapat memprediksi hasil
penelitian yang akan diperoleh, apakah relevan dengan kemajuan
ilmu, tata laksana pasien, kebijakan kesehatary atau sebagai dasar
untuk penelitian selanjutnya.
Dapat ditambahkan bahwa setelah menentukan topik penelitian,
peneliti harus membatasi diri pada pertanyaan penelitian yang
paling penting. Menjawab satu atau dua pertanyaan penelitian yang
penting secara adekuat lebih baik daripada menjawab banyak
pertanyaan yang remeh-temeh. Hal ini perlu ditekankaru karena
terlalu banyak pertanyaan dalam satu penelitian akan menambah
kesulitan dalam pemilihan desain, penghitungan besar sampel,
interpretasi uji statistik4 serta masalah metodologis lainnya, di samping
memerlukan tambahan logistik berupa biaya, waktu, tenaga, fasilitas
lain. Para peneliti muda cenderung untuk memasukkan sebanyak
mungkin pertanyaan dalam satu penelitian; hal ini seyogianya
dihindarkan. Praktik untuk menambahkan satu atau lebih pertanyaan
penelitian setelah data terkumpul (misalnya karena ada data yang
menarik yang sebelumnya tidak terpikirkan), juga tidak selayaknya
dilakukan.

Sumber masalah penelitian


Masalah penelitian dapat dikembangkan dari pelbagai sumber,
termasuk:
1 Kepustakaan (buku ajar, karangan asli dalam jurnal, telaah
sistematik / meta-analisis, abstrak). Pertanyaan dalam artikel
ilmiah bahwa terdapat suatu hal belum disepakati oleh para ahli
merupakan petunjuk bahwa hal tersebut perlu diteliti. Tinjauan
pustaka yang baik sering diakhiri dengan saran tentang hal atau
aspek yang perlu diteliti lebih lanjut. Reaiew sistematik atau meta-
analisis merupakan sumber informasi yang amat berharga untuk
memperoleh sumber masalah penelitian. Setiap calon peneliti harus
berupaya untuk mencari publikasi ilmiah terbaru, teristimewa
dengan menggunakan internet.
Su digdo S astr o asmor o dkk. 41

Bahan diskusi dan materi konferensi, seminar, simposium,


lokakarya, dan sebagainya. Banyak hal yang muncul dalam
diskusi resmi, ataupun dalam pembicaraan informal dengan
pakar saat rehat kopr" dapat memunculkan masalah yang mungkin
bagus untuk dikembangkan menjadi masalah penelitian.
Masalah dalam pengalaman sehari-hari seringkali dapat
dikembangkan menjadi masalah penelitian. Kontroversi antara
yang tertulis dalam buku dengan fakta dalam praktik merupakan
sumber masalah yang tidak akan pernah habis. Dikatakanbahwa
cara terbaik untuk menjadi peneliti yang mandiri ialah mencari
masalah penelitian yang bersumber dari praktik sehari-hari.
Pendapat pakar yang masih bersifat spekulatif seringkali dapat
dicari landasan teorinya untuk dikembangkan menjadi masalah
penelitian.
Sumber non-ilmiah dapat pula merupakan sumber masalah
penelitian. Berita surat kabar, misalnya'penyakit aneh'di suafu
daerah yang merenggut banyak korban dapat dijadikan dasar
dan dikembangkan menjadi masalah penelitian'

2 APE YANG SUDAH DIKETAHUI

Setiap masalah kedokteran atau kesehatan hampir pasti sudah ada


upaya pemecahan, baik dengan dasar bukti yang sahih melalui
penelitian (eaidence-bssed) maupun langsung dilaksanakan oleh para
praktisi. Dengan studi literatur yang komprehensif dapat dijelaskan
hal-hal apa saja yang telah dilakukan orang, khususnya penelitian
yang bermaksud mengatasi masalah tersebut. Pemilihan literatur
yang relevan dan cukup mutakhir diperlukan agar batas-batas yang
sudah diketahui menjadi jelas.
Uraian tentang apa yang sudah diketahui ini harus ringkas,
namun lengkap dan kritis. Semua sumber pustaka yang dirujuk
harus telah ditelaah dengan kritis, sehingga dapat diidentifikasi
sumber mana yang sahih, mana yang kurang sahih, dan mana yang
tidak sahih. Hal-hal yang memerlukan uraian lebih lanjut dapat
dikemukakan dalam Bab 2 usulan penelitian yakni Bab Tinjauan
42 Usulanpenelitian.

Pustaka. Kebiasaan lama untuk membuat tinjauan dengan hanya


membaca sumber sekunder tanpa melakukan telaah kritis harus
ditinggalkan. Dengan demikian maka dapat diambil simpulan yang
mantap yang menggarisbawahi pentingnya penelitian dilakukan.

3 ApI. YANG BELUM DIKETAHUI


Hal yang belum diketahui dalam pemecahan masalah merupakan
kesenjangan pengetahuan (knornledge gap) yang seyogianya ditutup
dengan penelitian. Kita tahu bahwa hasil penelitian yang berupaya
menjawab masalah dapat menimbulkan masalah baru yang harus
pula dijawab dengan penelitian. Identifikasi apa yang sudah diketahui
dalam juga sekaligus dapat mengidentifikasi yang belum diketahui.
Mungkin terdapat laporan penelitian yang sudah dipublikasi, namun
hasilnya kontroversial atau tidak konsisten; ini menandakan bahwa
penelitian sejenis layak dan harus dilakukan kembali, dengan catatan
kualitasnya harus lebih baik daripada yang sudah dipublikasi.
Di lain sisi mungkin sudah cukup banyak penelitian dianggap
dapat menjawab pertanyaan sejenis di negara maju, namun data
di negara berkembang atau di Indonesia belum ada, padahal cukup
alasan untuk menduga bahwa situasinya besar kemungkinan
berbeda. Keadaan yang sering ditemukan adalah kebiasaan untuk
mengekstrapolasi hasil penelitian ke dalam populasi yang berbeda.
Misalnya eaidenceuntuk pasien dewasa tersedia, namun untuk anak
tidak tersedia sehingga pata dokter anak menggunakan eaidence
pada orang dewasa tersebut untuk populasi anak. Banyak hal dalam
praktik (di semua disiplin dalam kedokteran klinik) Iazim dilakukan
padahal belum ada eaidence yang kuat. Hal ini juga menjadi area
yang perlu untuk diverifikasi dengan penelitian.

4 API, YANG DIHARAP DARI PENELITIAN


Ketiga uraian di atas (masalah dan besarnya masalah, aPa yang
sudah diketahui, dan apa yang belum diketahui) kemudian diakhiri
dengan pernyataan pentingnya penelitian dilakukan, bagaimana
penelitian akan dilakukan, serta hasil apa yang dapat diharapkan
Sudigdo S astr o qsmor o dkk. 43

dari penelitian yang direncanakan. Apabila disusun dengan baik,


maka latar belakang masalah akan mengawali "benang merah"
yang kemudian dilanjutkan dengan rumusan masalatt pertanyaan
penelitiary hipotesis, tujuary serta manfaat penelitian (lihat bawah).
Jadi untuk mengidentifikasi masalah penelitian yang laik teliti
diperlukan penguasaan substansi. Karenanya, sebelum menulis
masalah penelitian, peneliti harus melakukan penelusuran pustaka,
diskusi mendalam dengan senior atau sejawat lain, apabila diperlukan
korespondensi dengan pakar dalam dan luar negeri. Karena itu sering
dikatakan bahwa penelitian adalah pekerjaan otak dan sebagian
besar dilakukan di perpustakaan, bukan sekedar pekerjaan
teknis di lapangan atau laboratorium.

B lpEwnrxasr DAN RuuusnN Mnsnreu


Identifikasi masalah pada umumnya merupakan ringkasan uraian
dalam Latar Belakang yang dibuat secara padat, tajam, spesifik.
Dengan ringkasan ini maka masalah penelitian menjadi jelas dan
terlokalisasi, yangsekaligus menjadi dasar bagi Rumusan Masalah
atau Pertanyaan Penelitian. Rumusan masalah penelitian ini
mempunyai syarat sebagai beikut:
1 Rumusan masalah hendaknya disusun dalam kalimat tanya
(interogatif). Rumusan masalah dalam kalimat tanya ini sangat
dianjurkary karena dapat lebih bersifat khas dan tajam; karena
itu rumusan masalah disebut pula sebagai pertanyaan penelitian
(research question)." Dengan rumusan dalam bentuk kalimat
tanya, masalah penelitian lebih terfokus, spesifik, dan tajam.
2 Substansi yang dimaksud hendaknya bersifat khas, tidak
bermakna ganda. Pertanyaan penelitian "Bagaimana pengaruh
pemberian obat A pada fungsi ventrikel kirT?" tidak bersifat khas,

r -danahal dalam metodologi, ada kontroversi


Catatan: Seperti banyak di sini. Suatu
institusi penyandang .resmi melarang peggunaan. kalimat tanya untuk
rumusan pertanyaan penelitian, sedangkan instutisi resmi lainnya menganggaP
bahwa peneliti vang-tidak dapat merumuskan masalah penelitiannya dalam
kalimat'tanya y'ang"khas berirti tidak menguasai masa'lah penelitian yang
direncanakair. Kami setuju dengan pendapat kedua ini.
44 Usulan penelitian.

karena fungsi ventrikel kiri terdiri atas banyak parameter. Pertanyaan:


'Apakah penambahan obat A berhubungan dengan peningkatan
curah jantung?" Lebih khas, tidak dapat ditafsirkan lain.
3 Bila terdapatbanyak pertanyaan penelitiary maka masing-masing
pertanyaan harus diformulasikan terpisah, agar tiap pertanyaan
dapat dijawab secara terpisah pula. Contoh penggabungan
pertanyaan berikut tidak dapat dijawab dengan satu uji hipotesis:
'Apakah pemberian kalium intravena akan menurunkan tekanan
darah, mempercepat laju nadi, serta tidak berpengaruh terhadap
kinerja global miokardium?" Pertanyaan kompleks tersebut
harus diuraikan menjadi 3, sehingga tiap pertanyaan dapat
dijawab dengan uji hipotesis yang sesuai secara terpisah.
Masalah yang seringkali timbul adalah apabila pertanyaan
penelitian sangat banyak, sehingga bila dipertanyakan satu per satu
menjadi amat berlebihan. Misalnya ingin diketahui hubungan
antara penerimaan KB dengan beberapa karakteristik demografi
dan sosial-ekonomi suami-isteri. Tentu akan berlebihan bila dibuat
pertanyaan terpisah tentang hubungan antara penerimaan KB
dengan usia isteri, usia suami, suku, agarr.a, tingkat pendidikan, jenis
pekerjaary usia saat menikatr, dan sebagainya. Dalam hal ini maka
penggabungan menjadi karakteristik demografi dan sosial-ekonomi
keluarga yang dapat dibenarkary asal dalam definisi operasional
dijelaskan semua yang dimaksud.
Biasanya rumusan masalah diawali dengan pengantar seperti:
Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas,
dapat dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut:
atau
Uraian dalam latar belakang masalah di atas memberi dasar
bagi peneliti untuk merumuskan pertanyaan-pertanyaan
penelitian sebagai berikut:
atau
Dengan mdmperhatikan latar belakang masalah di atas,
maka dapat dirumuskan masalah penelitian dalam bentuk
pertanyaan penelitian sebagai berikut:
Sudi gdo S astr o asmor o dkk. 45

Contoh
Apakah bayi yang lahir dari ibu yang suaminya perokok
mempunyai berat lahir lebih rendah dibandingkan dengan
bayi yang lahir dari ibu yang suaminya bukan perokok?

Apakah terdapat hubungan antara tingkat pendidikan ibu


dengan keberhasilan program KB di suatu daerah urban?

C HIpornsIs
Setelah masalah penelitian dirumuskan, langkah berikut adalah
merumuskan hipotesis penelitian. Hipotesis adalah pernyataan
sebagai jawaban sementara atas pertanyaan penelitianr lang
harus diuji validitasnya secara empiris. Jadi hipotesis tidak
dinilai benar atau salatu melainkan diuji dengan data empiris apakah
sahih (aalid) atau tidak.
Tidak semua jenis penelitian memerlukan hipotesis. Survei
ataupun studi eksploratif yang tidak mencari hubungan antar-
variabel, jadi hanya bersifat deskriptif, tidak memerlukan hipotesis,
misalnya penelitian tentang prevalens hipertensi pada pasien
obesitas, atau rerata kadar natrium murid sekolah. Perlu atau
tidaknya hipotesis dapat dilihat dari pertanyaan penelitian; apabila
dalam pertanyaan penelitian terdapat kata-kata: lebih besaq,lebih
kecil, berhubungan dengan, dibandingkan, menyebabkan,
terdapat korelasi, dan sejenisnya, maka berarti diperlukan (satu
atau lebih) hipotesis. Dalam konteks ini yang dimaksudkan dengan
hipotesis adalah hipotesis peneli tian (resear ch hypothesis), y angharus
dibedakan dengan hipotesis dalam uji kemaknaan yaitu hipotesis
nol dan hipotesis alternatif. Lihat Bab 15.

Syarat hipotesis yang baik


Formulasi hipotesis yang baik harus memenuhi persyaratan
berikut:
1 Dinyatakan dalam kalimat dekralatif yang jelas dan sederhana,
tidak bermakna ganda.
46 Usulanpenelitian.

Mempunyai landasan teori yang kuat. Hipotesis tidak serta-


merta datang dengan sendirinya namun harus dibangun atas
dasar teori, pengalamary serta sumber ilmiah lain yang sahih.
Menyatakan hubungan antara safu variabel tergantung dengan
satu atau lebih variabel bebas. Kadang hipotesis menyatakan
hubungan antara beberapa variabel bebas dengan satu variabel
tergantung, misalnya pada studi faktor-faktor risiko dengan
analisis multivariat. Namun dalam satu hipotesis hanya boleh
terdapat satu variabel tergantung. Hipotesis yang menyebutkan
lebih dari satu variabel tergantung (disebut sebagai hipotesis
yang kompleks) harus dipecah menjadi dua atau lebih hipotesis
sederhana.

Contoh hipotesis yang kompleks:


Tingkat pendidikan ibu berperan dalam tumbuh-kembang
anak

Meski kalimatnya pendek dan mudah dimengerti, namun hipotesis


tersebut tidak dapat diuji dengan satu uji hipotesis, dan harus dipecah
menjadi:
Tingkat pendidikan ibu berhubungan dengan pertumbuhan
anak
dan
Tingkat pendidikan ibu berhubungan dengan perkembang-
an anak

Sebaliknya hipotesis yang dinyatakan dalam kalimat paniang


dapat disebut sebagai sederhana apabila memenuhi ketiga syarat
di atas.
Contoh:
Bayi dengan masa kehamilan kurang dari 32 minggu yang
mendapat oftsigen lebih dari 60% dalam minggu pertama
hidupnya mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk
menderita displasia bronkopulmoner dibandingkan dengan
bayi yang tidak memperoleh oksigen 60%.
Sudigdo S astro asmoro dldc. 47

Hipotesis memungkinkan diuji secara empiris. Hal ini mutlak


dalam semua studi empiris; suatu hipotesis, meski mempunyai
dasar yang kuaf tidak dapat disebut memenuhi syarat bila tidak
dapat diuji secara empiris.
Contoh
Anak yang sama sekali tidak pernah berkomunikasi dengan
orang dewasa akan mengalami hambatan mental yang berat.
(Pengujian empiris mustahil dilakukan, karena praktis tidak
akan ada anak yang tidak pernah berkomunikasi dengan
orang dewasa).
Rumusan hipotesis harus bersifat khas dan menggambarkan
variabel-variabel yang diukur. Di sisi lainrumusannya jugaharus
cukup longgar sehingga membuka peluang untuk dilakukan
generalisasi. Rumusan yang bersifat terlalu umum atau yang
bermakna ganda, harus dihindarkan.
Contoh
Pemberian obat X dapat memperbaiki gangguan fungsi
pencernaan. (Fungsi apa? Apakah fungsi digesti, absorbsi,
atau fungsi ekskresi?)

Kesulitan mungkin timbul karena dalam latar belakang masalah


belum diuraikan secara rinci hal-hal yang dikemukakan dalam
hipotesis. (Oleh karenanya sebagian ahli berpendapat bahwa
rumusan hipotesis sebaiknya tidak ditulis dalam Pendahuluan,
melainkan dituliskan setelah Tiniauan Pustaka). Untuk mengatasi
hal ini, maka variabel-variabel yang diperlukan untuk penrnusan
hipotesis harus dijelaskan dengan rinci di dalam latar belakang
masalah, seperti pada usulan penelitian untuk penyandang dana
yang tidak memerlukan tinjauan pustaka secara terpisah. Untuk
keperluan skripsi, tesis, atau disertasi, hal-hal tersebut kemudian
diuraikan lebih rinci dalam tinjauan pustaka.
Hal yang sebaliknya terjadi, hipotesis penelitian yang terlalu rinci
akan menjadi sirlit untuk digeneralisasikan ke populasi oleh
karena tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dalam
praktik sehari-hari.
48 Usulan penelitian.

Contoh
Pada pasien gagal iantung, pemberian infus inotropik Z
dimulai dari 2,5 mikrogram/kg/menit akan meningkatkan
maximal peak ftow ztelocity pada jalan keluar ventrikel kiri
dari 1,5 m/detik menjadi 2,0 m/detik.
(karena maximal peak floul aelocity merupakan salah satu
parameter curah jantung, maka cukup disebut meningkatkan
curah jantung saja. Dalam definisi operasional baru dijelaskan
parameter apayarrg digunakan untuk menyatakan curah jantung.
Demikian pula dosis serta teknik pemberian obat dapat diuraikan
pada cara penelitian, tidak pada hipotesis)' Dengan demikian
hipotesis tersebut dapat'dilonggarkan' menjadi:
Pada pasien dengan gagal jantung, pemberian obat infus
inotropik Z berhubungan dengan peningkatan curah
jantung.

Dikemukakan n priori. Hipotesis harus dikemukakan sebelum


penelitian dimulai, sebelum data terkumpul. Hipotesis yang
dirumuskan setelah peneliti melihat data, yang disebut sebagai
hipotesis a posteriori atau posthoc hypothesis, pada dasarnya
merupakan hipotesis multipel yang mempunyai konsekuensi
dalam uji hipotesis (Kemungkinan bahwa kemaknaan yang
diperoleh disebabkan semata-mata karena faktor peluang, atau
kesalahan tipe I akan menjadi makin besar dengan bertambah
banyaknya hipotesis). Sebagian ahli menyebut prosedur ini
sebagaifishing expedition, atat data dredging, danbahkan dapat
dituduh 'cl)rarrg' , bagaikan menebak lotere setelah nomoTnYa
diundi. Banyak contoh hasil penelitian sebagai akibat hipotesis
yang disusun setelah melihat data ternyata tidak valid dan tidak
tervalidasi saat dilakukan penelitian dengan hipotesis a priori.
Akhirnya perlu dikemukakan bahwa studi dengan banyak
pertanyaan penelitian dapat memerlukan banyak hipotesis, y ang
mempersulit desain. Bila memang diperlukan banyak hipotesis,
lebih baik ditentukan hipotesis utama (hipotesis mayor), dan
hipotesis lainnya sebagaihipotesis minor. Dalam rencana penelitiary
perhatian utama peneliti harus terarah pada hipotesis utama.
Sudi gdo S astr o asmor o dkk. 49

D Ttryunx PENELITIAN

Satu materi penelitian yang sama mungkin dapat digunakan untuk


menjawab pelbagai pertanyaan penelitian yang berbeda; karenanya
dalam usulan perlu disebutkan tujuan penelitian tersebut secara
jelas dan eksplisit. Biasanya uraian tentang tujuan penelitian ini
mencakup tujuan umum serta tujuan khusus.
Didalam tujuan umum (ultimate obiectiael dinyatakan tujuan
akhir penelitian. Tujuan umum biasanya mengacu pada aspek yang
lebih luas atau tujuan jangka panjang penelitiary tidak terbatas pada
hal-hal yang langsung diteliti atau diukur. Dalam tuiuan khusus
(specific objectiztes) disebutkan secara jelas dan tajam hal-hal yang
akan langsung diukur, dinilaL atau diperoleh dari penelitian. Tnjt*
umum dan khusus yang hanya terdiri atas satu atau dua butir saja
mungkin cukup ditulis secara naratif dalam satu kalimat. Tetapi apabila
terdapat banyak butir dan sub-butir maka tujuan umum dan khusus
perlu dipisahkan, agar lebih jelas dan mudah dimengerti pembaca.
Contoh
Dari penelitian ini dapat diketahui faktor-faktor yang dapat
mempengaruhi pemberian ASI pada masyarakat urban/ yang
dapat dipakai sebagai masukan untuk uPaya penggalakan
pemakaian ASI.

(Pada contoh tersebut secara implisit tujuan khusus ditulis lebih


dahulu, kemudian diikuti tujuan umum yaitu menunjang Program
penggalakan pemakaian ASI).
Pada contoh berikut tujuan umum dan khusus ditulis terpisah:
Tujuan umum: Menurunkan angka kematian pasien demam
berdarah dengue.

Tujuan khusus:
L. Memperoleh data faktor risiko untuk timbulnya renjatan
berulang pada pasien demam berdarah dengue.
2. Mengetahui manfaat cairan X untuk mencegah renjatan
berulang pada pasien demam berdarah dengue.
50 Usulanpenelitian.

E MallreAT PENELruAN

Pada bagian ini perlu diuraikan manfaat apayarrg diharapkan dari


penelitian yang akan dilakukan. Biasanya disebutkan manfaat dalam
bidang akademik atau ilmiah, bidang pelayanan masyarakat, serta
pengembangan penelitian itu sendiri. Perlu diingat bahwa meskipun
tujuan akhir penelitian dalam bidang kedokteran adalah untuk
peningkatan kualitas tata laksana pasien, namun penelitian dapat
bersif at q ui ck y iel iling atau no n- qui ck y iel ding. Pada penelitian yang
quick-yielding hasll penelitian dapat segera diterapkan dalam
praktik atau kebijakan seperti kebanyakan penelitian klinis; pada
penelitian non-quick yielding hasilnya tidak segera diterapkan,
seperti kebanyakan penelitian ilmu-ilmu kedokteran dasar.

il TrNynuAN PUSTAKA
Dalam bab tinjauan pustaka ini harus diuraikan dengan mendalam
pelbagai aspek teoritis yang mendasari penelitian. Hal yang telah
ditulis dalam Latar Belakang Masalah perlu dirinci, dan hubungan
antar-variabel dibahas. Berikut adalah beberapa catatan penting yang
perlu diingat dalam penulisan tinjauan pustaka.
Meskipun tampaknya tinjauan pustaka 'hanya' merupakan
ramuan pendapat orang, namun nyatanya tidak mudah untuk
membuat tinjauan pustaka yang baik. Tidak jarang tinjauan pustaka
hanya merupakan mosaik pemyataan atau hasil penelitian terdahulu,
tanpa lebih dahulu dicerna tanpa interpretasiyang memadai. Apabila
mosaik tersebut dibuat tanpa kalimat pengantar yang baik, maka
akibatnya akan makin buruk, sehingga maksud untuk menyajikan
informasi yang komprehensif dan akurat yang memperjelas seluruh
aspek penelitian yang direncanakan tidak tercapai.
Kesulitan tidak jarang terjadi bila terdapat hal yang kontroversial
tentang suatu hal. Kajian yang cermat dalam merangkum hal
tersebut biasanyh dapat memberikan kejelasan bahwa memang
terdapat kontroversi, namun tidak dapat mencapai simpulan akhir.
Untuk dapat mencapai hal yang terakhir ini terdapat suatu teknik
S u di gdo S qs tr o asmor o dkk, 51

statistika yang akhir-akhir ini makin berkembang, yaitu meta-


analisis. Dengan teknik tersebut dapat dibuat simpulan yang sahih
tentang pelbagai hasil penelitian, khususnya uji klinis yang hasilnya
kontroversial atau tidak konklusif (biasanya karena jumlah subyek
yang tidak memadai).
Dalam Tinjauan Pustaka tidak perlu seluruh aspek penyakit
yang diteliti dibahas dengan proporsi yang seimbang, bak membuat
suatu buku ajar, seperti yang sering dilakukan oleh pemula. Yang
diperlukan adalah tinjauan komprehensif terhadap aspek yang
diteliti, dengan penekanan utama pada hubungan antar variabel yang
diteliti dan variabel lain yang mungkin belperan. Beberapa pengertian
dasar yang esensial tentu perlu dikemukakary narnun uraian panjang
lebar dengan sistematika seperti menulis buku ajar tidak diperlukan.
Sumber pustaka seyogyanya cukup 'batt)', mungkin 3-5 tahun
terakhir, agar informasi yang disampaikan tidak kedaluwarsa' Buku
ajar memberikan informasi yang terlambat beberapa tahun; artikel
(baik artikel asli atau tinjauan pustaka) di dalam jurnal kedokteran
merupakan sumber informasi yang cukup baru. Sumber informasi
terkini dap at diperoleh dari on-line datnb ases melalui intemet. Karena
itu sering ditekankan agar peneliti dalam era cyber-medicine ini bebas
'buta huruf komputer' (computer illiteracy) sehingga ia dapat mengikuti
informasi terbaru tentang materi yang akan diteliti. Makalah atau
ceramah dalam pertemuan ilmiah juga sering memberikan informasi
terkini tentang aspek yang relevan dengan penelitian.
Teknik penulisan akademik harus diperhatikan benar. Kalimat
yang terlalu panjang, kalimat tanpa subyek, atau ejaan yang tidak
benar atau tidak taat-asas harus dihindarkary sementara alur pikiran
yang logis harus tetap dijaga. Penulisan paragraf yang tidak tepat
akan dapat mengurangi kejelasan informasi yang disampaikan.
Penulisan rujukan harus amat diperhatikan, karena hal tersebut
merupakan salah satu kriteria tinjauan pustaka yang baik. Teman
yang diminta tolong untuk membaca ulang tinjauan pustaka
seringkali dapat memberi masukan yang berharga, karena sesuatu
yang menurut penulis sudah jelas, mungkin masih sulit dipahami
oleh orang lain (jangan lupa bahwa kita menulis untuk dibaca serta
dimengerti oleh orang lain).
52 Usulanpenelitian.

Perlu dikemukakan bahwa pembuatan Tinjauan Pustaka secara


terpisah biasanya diperlukan pada usulan penelitian untuk keperluan
pendidikan (pembuatan skripsi untuk mahasiswa 51, tesis untuk
mahasiswa 52, atat disertasi untuk mahasiswa S3). Unfuk usulan
permintaan dana dari penyandang dana, Tiniauan Pustaka yang
terpisah tidak diperlukan. Dalam hal ini, maka semua informasi yang
diperlukan harus telah dikemukakan di dalam Latar Belakang.
Karenanya rangkuman pustaka dalam usulan penelitian untuk
tujuan non-pendidikan biasanya lebih ringkas dan terfokus pada
aspek yang berkaitan langsung dengan materi penelitian.

KEnnNcKA KoNSEPTUAL
Dalam pustaka metodologi penelitian, istilah kerangka teori dan
kerangka konseptual cukup kontroverial. Meski concept, construct,
dan theory memiliki makna yang berbeda, namun sebagian ahli
menganggap istilah kerangka teori sama saja dengan kerangka
konsep, jadi merupakan sinonim. Di lain sisi sebagian ahli lainnya
membedakan keduanya. Menurut paham kedua, setelah pelbagai
aspek disajikan secara rinci namun terfokus dalam Tinjauan
Pustaka (menggambarkan kerangka teori), selanjutnya dibuat
rangkuman sebagai dasar unfuk membuat Kerangka Konseptual.
Lazimnyakerangka konseptual ini dibuat dalam bentuk diagram
yang menunjukkan jenis serta hubungan antar-variabel yang diteliti
dan variabel lainnya yang terkait. Karena tidak semua variabel akan
diukur dalam penelitian yang direcanakan, pada diagram perlu
digambarkan pula batas-batas lingkup penelitian. Diagram kerangka
konseptual harus menunjukkan keterkaitan antar-variabel. Kerangka
konseptual yang disusun dengan baik dapat memberikan informasi
yang jelas dan akan mempermudah pemilihan desain penelitian.
Salah satu kekeliruan yang sering dilakukan adalah, alih-alih
membuat kerangka konseptual, peneliti menyusun alur atau
kerangka desain'penelitian (misalnya diagram yang menunjukkan
populasi terjangkau, sampel, kemudian subyek dirandomisasi,
dilakukan intervensi, jenis-jenis variabel yang diukur, dan lain
Sudigdo S astr oasmor o dl<k. 53

sebagainya). Hal ini bukan merupakan kerangka konseptual, dan


tidak sesuai dengan tujuan pembuatan kerangka konsep penelitian,
karenanya harus dihindarkan. Alur penelitian mungkin memang
perlu dibuat untuk memperjelas cara rekrutmen dan perlakuan
terhadap subyek, namun ia merupakan bagian dari Metodologi
Penelitian, bukan merupakan kerangka konseptual.

ilI MErooolocl
Setelah pertanyaan penelitian, tujuan, dan hipotesis dirumuskary
teori yang relevan diuraikan, dan kerangka konsep diformulasikan,
maka peneliti melangkah pada rancangan pelaksanaan penelitian
dengan menguraikan metodologi penelitian. Bab ini harus dibuat
dengan sangat rinci, yang bermanfaat untuk menuntun peneliti
dalam pelaksanaan, analisis, interpretasi hasil penelitian. Bab
Metodologi ini mencakup:
. desain
o tempat dan waktu penelitian
o populasi targef populasi terjangkau, dan sampel
. cara pemilihan sampel (sampling method)
r estimasi besar sampel
o kriteria pemilihan (inklusi dan ekslusi)
. prosedur kerja (pengukurary intervensi, randomisasi atau
penyamaran pada uji klinis, kriteria penghentian
penelitiary dan seterusnya)
o identifikasi variabel (variabel independen, dependen,
perancu dll dengan skala variabel masing-masing)
o definisi operasional
. rencana manajemen dan analisis data, termasuk Program
komputer yang akan dipergunakan
Berikut diuraikan dengan ringkas hal-hal yang harus disertakan
dalam bab Metodologi tersebut.
54 Usulan penelitian.

A DgSEIN PENELITIAN
Desain penelitian pada esensinya merupakan wadah untuk
menjawab pertanyaan penelitian atau untuk menguji kesahihan
hipotesis. Seperti diketahui, klasifikasi desain penelitian amat
bervariasi, sehingga seringkali membingungkan. Dalam buku ini
desain penelitian klinis diklasifikasi berdasarkan pada ada atau tidak
adanya intervensi, menjadi penelitian observasional (termasuk studi
cross-sectional, studikohort, dan studi kasus-kontrol), dan penelitian
eksperimental (termasuk uji klinis). Pembahasan yang rinci tentang
jenis-jenis desain penelitian diuraikan dalam Bab 6.
Dalam usulan penelitian perlu dituliskan secara eksplisit dengan
satu kalimat, desain dipergunakan untuk menjawab pertanyaan
penelitian.
Contoh
Penelitian ini merupakan studi kasus-kontrol untuk menilai
peran pajanan hormon wanita pada wanita hamil muda
terhadap terjadinya kelainan kongenital ekstremitas pada
bayi yang dilahirkan.

Desain uji klinis acak tersamar ganda digunakan dalam studi


ini untuk mengetahui manfaat penambahan obat X pada terapi
standar Y dalam pengobatan sindrom Alice in Wonderland.

Dalam satu penelitian dapat diperlukan dua atau lebih desain;


misalnya bagian pertama dilakukan studi untuk menentukan
prevalens penyakit, kemudian terhadap subyek yang menderita
penyakit dilakukan penelitian intervensi. Untuk ini harus dinyatakan
desain apayar.g digunakan untuk bagian penelitian yang mana.
Contoh
Penelitian ini dapat dibagi menjadi 2 bagian. Bagian yang
pertama merupakan stu di cross-sectional untukmenentukan
prevalens miokarditis pada pasien demam tifoid. Bagian
kedua meiupakan uji klinis acak tersamar ganda untuk
mengetahui manfaat obat X dalam tata laksana miokarditis
pada pasien demam tifoid.
S udigdo S astr o asmor o dl<k. 55

Penelitian ini merupakan studi cross-sectional untuk


mengetahui prevalens hipertensi di masyarakat perkotaan,
dilanjutkan dengan studi intervensi untuk menilai Peran
konsumsi nutrisi tertentu terhadap prevalens hipertensi.

B TEvrper DAN wAKTU PENELITIAN


Disebutkan rencana tempat dan waktu dilakukannya penelitian.

C Popurasl PENELruAN

Yang dimaksudkan dengan populasi dalam penelitian adalah


sekelompok subyek dengan karakteristik tertentu. Populasi dapat
dibagi menjadi 2 yaLai:
1. Populasi target (tnrget population) ditandai oleh karakteristik
klinis dan demografis, misalnya pasien karsinoma paru berumur
di bawah 40 tahury atau remaja pengguna narkoba, peremPuan
pascamenopause dengan osteoporosis.
2. Populasi terjangkau (accessible population, source populasion)
yakni bagian dari populasi target yang dibatasi oleh tempat dan
waktu, misalnya pasien karsinoma paru berusia dibawah 40
tahun yang berobat ke RSCM selama tahun 1996-2000. Peneliti
tentu akan berharap agar hasil studinya dapat diterapkan pada
pasien lain yang mempunyai ciri-ciri klinis dan demografis yang
sama atau hampir sama dengan pasien yang berobat di RSCM.
Dalam praktik pembuatan usulan penelitian, populasi yang
dimaksud biasanya ialah populasi terjangkau, kecuali apabila
disebutkan lain.
Contoh
Populasi terjangkau penelitian ini adalah pasien koksitis
tuberkulosa yang dirawat di Bagian Ortopedi RS Reformasi
tahun 1998-2000.
Populasi terjangkau penelitian ini adalah semua perempuan
usia subur di Kelurahan Kebun Bunga selama tahun 2000.
56 Usulanpenelitian.

D SEUPTT DAN CARA PEMILIHAN SAMPEL

Sampel adalah subset (bagian) populasi yang diteliti. Cara pemilihan


sampel bermacam-macam, misalnya pemilihan secara random atau
acak, sistematih berurutan (consecutiae sampling), cluster, conaenience,
dan seterusnya (lihat uraian dalam Bab 5). Dalam usulan penelitian
cara pemilihan subyek harus ditegaskan secara eksplisit dan rinci.

E Esnunsl BESAR SAMPEL

Usulan penelitian yang baik harus memuat perkiraan besar sampel


(bukan jumlah sampel) yang diperlukan. Estimasi besar sampel
selalu diperlukary dengan maksud:
. agar simpulan penelitian yang diperoleh mempunyai tingkat
kepercayaan yang dikehendaki
o bila digunakan uji hipotesis, agar kemaknaan statistik juga
berarti kemaknaan klinis. Uraian lengkap tentang perkiraan
besar sampel ini dibicarakan dalam Bab \7.
Rumus besar sampel sebaiknya disertakan, namun bila rumus yang
sama dipakai untuk menetapkan dua atau lebih besar sampef tidak
perlu diulang. Penghitungan matematika sebaiknya disertakan. Bila
besar sampel diperkiraan dengan menggunakan tabel tertentq harus
disertakan rujukan yang sesuai.

F Knrrsrue INKLUSI DAN EKSKLUSI


Kriteria inklusi
Kriteria inklusi adalah karakteristik umum subyek penelitian pada
populasi target dan pada populasi terjangkau. Peneliti harus berhati-
hati agar kriteria tersebut relevan dengan masalah penelitian. Sering
terdapat kendala untuk memperoleh kriteria yang sesuai dengan
masalah yang diteliti, biasanya menyangkut logistik (ketersediaan
subyek, peralatan, keahlian, biaya). Dalam hal ini maka pertimbangan
ilmiah mungkin sampai tingkat tertentu harus 'dikorbankan' oleh
Suiligdo Sastroasmro dl&. 57

karena alasan praktis. Misalnya pada penelitian tentang tukak


Iambung yang diagnosis pastinya harus dengan endoskopi namun
tidak tersedia alat tersebut, maka diagnosis ditegakkan dengan
manifestasi klinis dan radiologis. Sepanjang hal tersebut dipahami
dan disebutkan dalam usulan penelitian, tawar-menawar antara yang
ideal dan yang mampu laksana dapat dibenarkary tentunya dengan
konsekuensi berkurangnya (sedikit atau banyak) validitas penelitian
yang harus dibahas pada saat melakukan analisis dan melaporkan
hasil penelitian.

Kriteria eksklusi
Sebagian subyek yang memenuhi kriteria inklusi harus dikeluarkan
dari studi oleh karena pelbagai sebab. Keadaan yang biasanya
menjadi kriteria eksklusi pada studi klinis antara lain:
1 Terdapat keadaan atau penyakit lain yang dapat mengganggu
pengukuran atau interpretasi. Misalnya, dalam studi kasus-
kontrol yang mencari hubungan antara faktor risiko tertentu
dengan kejadian penyakit jantung bawaan, pasien dengan
kelainan kromosom tertentu yarrg mempunyai prevalens
penyakit jantung bawaan tinggi tidak boleh disertakan dalam
kelompok kasus
2 Terdapat keadaan yang mengganggu kemampulaksanaan,
seperti pasien yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap,
hingga dapat dipastikan akan sulit ditindaklanjuti
3 Hambatan etis
4 Subyek menolak berpartisipasi
Kesalahan elementer yang cukup sering dilakukan adalah
menyebutkan dalam kriteria eksklusi hal-hal yang memang tidak
termasuk dalam kriteria inklusi.
Contoh:
Kriteria inklusi: (1) pasien pertusis berusia <l bulan; (2) dst.
Kriteria eksklusi: (1) pasien pertusis berusia > l bulan; (2) dst.
Nyata sekali, betapa alur pikir penulisnya tidak cerdas!
58 Usulnnpenelitian.

G PEnsnrul-leN sETELAH PENIELASAN


(PSP, TNFIRMED coNsENr)
Semua penelitian dengan subyek manusia baru dapat dilaksanakan
apabila telah diperoleh persetujuan setelah penjelasan (PSP) atau
informed consent dari calon subyek penelitian atau keluarga. Banyak
peneliti yang enggan untuk minta izin tersebut, padahal apabila
dilakukan dengan baik, umumnya tidak banyak masalah. Formulir
persetujuan penelitian harus disertakan pada Lampiran suatu
usulan penelitian.

H Cena KERIA
a Alokasi subyek
Dalam setiap penelitian yang membandingkan variabel harus
disebutkan dengan jelas subyek mana yang menjadi kelompok
yang diteliti, mana yang menjadi kelompok kontrol. Pada penelitian
observasional peneliti tidak mengalokasikan subyek yang terpajan
dan tidak terpajan, melainkan hanya mengobservasi pajanan yang
terjadi secara alamiah. Pada studi intervensional peneliti mengalokasi
subyek yang akan mendapat perlakuan dan yang tidak. Cara alokasi
ini harus disebutkan dengan eksplisit' Uraian cara alokasi subyek
(randomisasi) dapat dilihat pada Bab 10.

b Pengukuran dan intervensi


Dalam bagian ini diuraikan secara rinci denganbahasa teknis semua
metode pengukuran yang digunakan. Teknik pengukuran yang
sudah lazim (misalnya pengukuran kadar hemoglobin, klirens
kreatinin) tidak perlu dirinci, cukup disebut teknik yang digunakan'
Cara pengukuran yang baru atau relatif baru misalnya Pengukuran
waktu pengisian diastolik dengan cara Doppler perlu diuraikan
atau diberikan rtrjukannya. Bila uraian dianggap cukup penting
namun terlalu panjang bila dituliskan dalam badan usulary dapat
disertakan dalam Lampitan. Setiap alat yang dipergunakan harus
Su di gdo S retroasmor o dl&. 5g

disebutkan dengan jelas, termasuk nama, tipe, dan perusahaan


pembuatnya, demikian pula pelbagai reagens atau kit untuk
pemeriksaan laboratorium. Obat-obat yang digunakan, baik yang
diteliti atau tidak, perlu disebut nama generik, nama dagang serta
pembuatnya.
Hal-hal teknis yang memakan banyak tempat, seperti formulir,
rumus, kuesioner, tabel, nomogram, danlain-lain dapat difulis pada
Lampiran.

c Kriteria penghentian penelitian


Dalam uji klinis perlu diperhitungkan masak-masak apakah akan
dilakukan analisis interim, yakni analisis yang dilakukan sebelum
semua subyek yang direncanakan masuk dalam penelitian. Hal ini
kadang diperlukan oleh pelbagai sebab, seperti kendala biaya,
waktu, ataupun jumlah subyek, namun yang paling penting ialah
untuk menghindarkan kemungkinan terdapatnya perbedaan yang
amat mencolok antara 2 kelompok yang dibandingkan. Misalnya
besar sampel diperkirakan atas dasar perbedaan kesembuhan
sebesar 20"/o; bila ternyata ditemukan perbedaan kesembuhan
sebesar 60% tentunya dengan jumlah subyek yang lebih sedikit
telah dapat dideteksi perbedaan yang secara statistika bermakna.
Bila kemungkinan ini telah diantisipasi, maka kriteria penghentian
penelitian atas dasar analisis interim tersebut harus dikemukakan
dalam usulan penelitian. Untuk uraian lebih rinci tentang hal ini
lihatlah pada uraian Uji Klinis (Bab 10).

I IpEnnFIKASI VARIABEL
Semua variabel yang diteliti harus diidentifikasi, variabel apa saja
yang termasuk variabel bebas, variabel tergantung, dan perancu
(confounding). Diagram dalam kerangka konseptual sapat sangat
membantu dalam identifikasi variabel ini. Skala variabel (lihat Bab
a) jugaperlu disebutkaru mengingat perbedaan skala variabel akan
menyebabkan perbedaan uji hipotesis yang digunakan. Perlu
diingatkan bahwa bergantung pada konteksnya dalam penelitiary
60 Usulanpenelitinn.

suatu jenis variabel dapat berupa aariabel bebas, tergantung, atau


perancu. Misalnya, tekanan darah berfungsi sebagai aariabel bebas
untuk penyebab kematian pada golongan manula, sebagai variabel
tergantung untuk pengaruh derajat konsumsi garam, sebagai aarinbel
perancu dalam studi tentang kematian akibat diabetes. Identifikasi
variabel adalah hal yang amat penting dan menyangkut seluruh bagian
penelitian, terutama dalam manajemen serta analisis data penelitian.

I Dnrtxtsl oPERASIoNAL

Semua konsep yang ada dalam penelitian harus dibuat batasan


dalam istilah yang operasional. Maksudnya adalah agar tidak ada
makna ganda dari istilah yang digunakan dalam penelitian tersebut,
karena pelbagai pengertian dalam ilmu kedokteran sangatbervariasi.
Sebagai contoh konsep dan pengertian gagal gjal akut dan kronik,
derajat pelbagai jenis penyakit, bayi berat lahir rendah, kejang demam,
anemia, status sosial ekonomi, tingkat pendidikan, status gizi,
hipertensi, kebiasaan minum kopi, dan sebagainya mungkin tidak
sama untuk orang yang berbeda. Oleh karena itu maka semua
konsep dan variabel yang digunakan harus didefinisikan dengan
jelas sehingga kemungkinan untuk terjadinya kerancuan dalam
pengukuran variabel, analisis data, interpretasi hasil serta simpulan
dapat dihindarkan.
Dalambanyakhal definisi operasional ini mengacu pada pustaka
yang ada, akan tetapi tidak diharamkan untuk membuat definisi
sendiri asalkan dapat dipertanggungjawabkan. Misalnya, untuk
derajat penyakit demam berdarah dengue kita dapat mengacu
pada klasifikasi WHO, namun untuk klasifikasi tingkat sosial
ekonomi, karena dampak krisis moneter yang berkepanjangary
peneliti dapat membuat klasifikasi sendiri ataupun membuat
modifikasi dari klasifikasi yang ada, tentu atas dasar yang masuk
akal dan dapat dipertanggungjawabkan. Perlu ditegaskan bahwa
definisi yang telah ditetapkan harus digunakan secara taat asas
dalam keseluruhan usulan penelitian (juga dalam laporan hasil
penelitian kelak).
Sudigdo S as tr o asmor o dkk. 61

K REIvcaNe PENGoLAHAN DAN ANALISIS DATA

Pada bagian ini disebutkan secara ringkas bagaimana data yang


terkumpul akan diolatu dianalisis, dan disajikan. Sebutkan jenis
analisis statistika yang akan dipergunakan. Bila terdapat beberapa
set variabel yang akan dianalisis, dirinci cara analisis yang akan
dipakai untuk tiap set variabel. Demikian pula bila terdapat lebih
dari satu desain. Ditentukan pula batas kemaknaan yang dipakai,
apakah interval kepercayaan (confidence interaal) akan disertakan,
dan tingkat kemaknaan statistika yang dipilih.
Rumus uji hipotesis yang telah lazim digunakan, seperti x2 atau
uji-t tidak perlu disertakan, namun untuk rumus-rumus yang lebih
kompleks dianjurkan untuk ditulis lampiran, atau dicantumkan
rujukannya. Program komputer yang direncanakan qntuk analisis
perlu disebuf namun perlu diperhatikan relevansi program dengan
data yang ada. Jangan sampai hanya suatu studi deskriptif dengan
beberapa puluh subyek dicantumkan program canggih versi
mutakhir untuk keperluan pengolahan data.

IV Darrnn PUSTAKA DAN LanapInax


Daftar pustaka harus disertakan dengan sistem yang dipilitr, dan
dilakukan secara taat asas; pada umumnya sistem yang digunakan
sekarang adalah sistem Vancouver (Lihat Bab 20). Penulisan daftar
pustaka harus cermat, temasuk memperhatikan spasi dan tanda
baca (koma, titik-koma, titik), huruf biasa atau kapital, huruf miring
fttalid dan seterusnya. Perhatikan kesesuaian antara kutipan dalam
nas dan dalam daftar pustaka. Dalam usulan penelitian, daftar
pustaka yang harus dicantumkan tidak hanya yang bersangkutan
dengan substansi yang diteliti, tetapi juga mencakup pustaka yang
berkaitan dengan metodologi dan teknik statistika yang digunakan.
Dalam Lampiran disertakan semua hal yang relevan namun
tidak ditulis dalam badan usulan. Aspek logistik dan administrasi
juga dapat disertakan. Hal-hal berikut sering disertakan dalam
lampiran:
62 Usulanpenelitian.

o Organisasi atau susunan peneliti, bila merupakan tim


o Riwayat hidup peneliti, termasuk publikasi ilmiahnya
o Rencana anggaran penelitian dengan sumber dananya
o Jadwal pentahapan penelitian
o Naskah penjelasan kepada subyek peneitian
o Formulir persetujuan dari subyek penelitian
o Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian
o Rumus-rumusstatistika
o Formulir / kuesioner
t Dummy table dan lain-lain hal yang relevan

PnNurup
Pembuatan usulan penelitian sebenarnya merupakan Proses
aktivitas intelektual yang mencakup kemamPuan menciptakan ide,
kreativitas dan inovasi, kemamPuan metodologi, penguasaan
substansi, pemahaman dan aplikasi statistika, kemampuan bahasa,
serta konsistensi berpikir logis. Oleh karenanya, menulis usulan
penelitian bukanlah merupakan pekerjaan yang mudah, dan
membutuhkan latihan terus-menerus, baik dengan membaca
usulan penelitian orang lairy melakukan telaah kritis pustaka, dan
yang paling penting, berlatih membuat usulan sendiri.
Bagian-bagian usulan yang telah diuraikan tidak berdiri terpisah,
melainkan menyatu dalam urutan yang logis. Peneliti mulai dengan
(1) pembenaran mengapa penelitian perlu dilakukan, kemudian
(2) mengidentifikasi masalah penelitian yang memenuhi syarat,
(3) merumuskan pertanyaan penelitian, (4) menyatakan tujuan
penelitian dalam arti luas dan dalam arti khas, (5) membangun
hipotesis sebagai dasar pembentukan wadah guna menjawab
pertanyaan penelitian, (6) mengemukakan uraian teori secara
komprehensif dan mendalam atas tiap aspek yang relevan dengan
materi, (7) menyusun kerangka konseptual, dan (B) merancang
desain penelitian yang sesuai, lengkap dengan segala komponen
yang diperlukan untuk menjawab pertanyaan penelitian.
Suiligdo Sastroasmoro dl<k. 63

Rangkaian bagian-bagian usulan penelitian harus berjalan


mulus, logis, terangkai dengan'benang merah' yang jelas. Dalam
tiap langkah tersebut tidak jarang peneliti dihadapkan pada posisi
melakukan tawar-menawar antara keinginan untuk memperoleh
sesuatu yang ideal di satu sisi dan kenyataan terdapatnya kendala di
sisi yang lain. Sesuai dengan tuntutan bahwa peneliti harus
mempunyai kreativitas, maka ia tidak harus terjebak pada aturan yang
mati; ia harus berupaya mencari jalan untuk mengatasinya. Semuanya
harus dilakukan dalam kerangka scientific exercise yang logis.
Karena posisi usulan penelitian yang sangat strategis dalam
rangkaian proses penelitian, rr.aka draft usulan penelitian perlu dikaji-
ulang serta direvisi berkali-kali dengan bantuan pembimbing, senior,
sejawat sebaya, bahkan sejawat yang lebih yunior. Dengan demikian
dapat diperoleh saran dan masukan untuk penyempumaan isi, cara
penulisary kelengkapan, dan kejelasan tiap aspek usulan penelitian.
Hal-hal tersebut sangat diperlukan, mengingat setelah penelitian
mulai, tidak ada tempat untuk mengubah metode penelitian
dengan seenaknya. Modifikasi atau amandemen terhadap usulan
dapat dilaksanakan bila keadaan menghendaki, namun tetap
dengan langkah-langkah yang memadai, termasuk di antaranya
berkomunikasi dengan pembimbing, sponsor, serta komisi etika.
Dalam praktik kadang peneliti telah mulai merekrut pasien dan
mengumpulkan data sebelum usulan penelitian formal dibuat. Hal
tersebutbertentangan dengan kaidah keilmuan dan etika penelitian.
Keadaan yang'sedikit lebih baik' adalah peneliti telah membuat
usulan penelitian dan langsung melakukan pengumpulan data
meskipun belum diperoleh persetujuan komisi etika. Hal ini jugii
seyogyanya tidak dilakukan. Dewasa ini masalah hak-hak asasi
manusia, termasuk hak asasi subyek penelitian memperoleh tempat
yang sangat penting dalam pergaulan intemasional. Karena penelitian
pada dasamya adalah aktivitas yang berdimensi universal, maka
semua langkahnya harus menaati aturan dan kelaziman yang
berlaku secara universal. Dalam konteks ini, maka sebelum usulan
penelitian dibuat dengan sebaik-baiknya dan sebelum diperoleh
hasil telaah serta persetujuan dari komisi etika, rekrutmen pasien
sama sekali belum dapat dilaksanakan.
64 Usulanpmelitian.

Darren PUsTAKA
Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Chapman and
Hall;1995.
Dawson B, Trapp RG. Basic & clinical biostatistics. Edisi ke-3. Boston: Lange
Medical Bookslr4c Graw-Hill; 2001.
Doyal L. Informed consent in medical research: Joumals should not publish
res6arch to which patients have not given fully informed consent-with three
exceptions. Bll]. 1997 ;31.4:1107.
4 Essex-Sorlie D. Medical biostatistics. Connecticut: Printice-Hall Int.;1995.
5 Greenhalgh T. How to read a paper: Statistics for the non-statistician.I.
Different type of data need different statistical tests. BMJ. 1997;31'5:354-6.
Hegde MN. Clinical research in communicative disorders. Boston: Little,
Browry1987.
Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D Newman TB, penyunting.
Designing clinical reiearch. Edisi ke-3. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins;2007.
Wingo PA, Higgins JF, Rubin GL, Zahniser SC' An epidemiologic approach to
reproductive health. Geneva: WHO;I991.
Sudigilo Sastrmsmaro dldc 65

$f#'d,,*.gr"

Usulon penelition merupokon rencono penelition tertulis


yong disusun secoro sistemotis, yong terutomo berfungsi
sebogoi penuntun bogi peneliti selomo proses penelition.
Formot usulon penelitian songat bervoriosi; colon peneliti
horus memperhotikon formot yang digunokon poda
institusi otou orgonisosi penyondong dono.
Secoro umum usulon penelition terdiri atos pendahuluan
(mencokup Lqtor Belokong, Perumuson Mosoloh, Hipotesis,
Tujuon don Monfoot penelition), Tinjauon Pustoko don
Kerongka Konsep, Metodologi, Doftor Pustoko, dan
Lompiron.
Semua bogion usulan penelition adolah penting, nomun
yangterpenting odolah Lotor Belokong Mosoloh
penelition, korena merupokon dosor bogi bogian-bogion
lainnyo. Mosoloh penelif ian yong boik memiliki sifot FINER
(f eas i b I e, i nt erest i ng, no v e l, et h i ca l, re I evant ).
Dolom metodologi horus diuroikon secoro rinci semuo cora
penelition, sehingga bilo odo peneliti loin yong ingin
mengulong io dopot malokukonnyo dengon fepot.
Pembuaton usulon penelition merupokon suotu proses
rongkumon aktivitos intelaktuol yong mencokup
kemompuon untuk menciptokon ide, kretivitos, don inovosi,
kemompuon metodologi, penguosoan substansi,
pemohaman don oplikosi stotistiko, kemompuon
berbohoso, serto konsistensi berpikir lo9is.
Diperlukan lotihon terus-menerus secoro
berkesinombungon sebelum seseorang dapat membuot
usulon penglition yong berkuolifos.
Bab4- Penguliuran
Alan R Tumbelaka, M Hardiono Abdoerrachman,
Abdul Latief, Maria Abdulsalam, Darlan Darwis

bservasi dan pengukuran merupakan aktivitas dasar ilmu


engetahuan. Awal suatu observasi adalah pengalaman
lsensorik terhadap fenomena alam. Apabila seseorang
melihat, mendengar, meraba, atau mencium sesuatu, ia
mungkin bertanya tentang kualitas dan penyebabnya. Ia mungkin
akan mengamati secara sistematik. Proses mengamati dan mengurai
fenomena inilah yang disebut sebagai observasi, yang merupakan
aktivitas rutin kita sehari-hari, bukan monopoli penelitian.
Observasi ilmiah memiliki kelebihan yaitu sifat lebih sistematik,
objektif, dan langsung. Hasil observasi ilmiah harus terorganisasi
dan dicatat denganbaik. Observasi ilmiah sangat diperlukan dalam
mengukur suatu fenomena. Pada penelitian eksperimental, hal
yang terpenting dilakukan adalah pengukuran sebelum, selama,
serta sesudah suatu pajanan variabel bebas terhadap variabel
tergantung. Perubahan yang terjadi kemudian diukur dengan cara
tertentu dan dicatat.
Pengukuran merupakan proses kuantifikasi hasil observasi
dengan memperhatikan referensi tertentu dan dinyatakan dalam
unit yang baku.atau dianggap baku. Keadaan serta karakteristik
subyek penelitian dikuantifikasi yang dinyatakan dalam unit
pengukuran. Dari sudut teknis, yang diukur bukan kejadiannya
(sakit), atau obyeknya (pasien), melainkan dimensi kualitas atau
AlanRTumbelakndkk. 67

kuantitasnya, misalnya derajat sakit, usia pasiery atau frekuensi


kejang. Hal tersebut sejalan dengan pengertian variabeL badnn,
iantung,
kulit, atauureumbukanlah variabel; yang merupakan variabel adalah
berat badan, Iaju jantungt Tuarna kulit, atau kndar ureum.
Dalam ilmu empiris hipotesis harus diuji kesahihannya dengan
observasi empiris yang diawali dengan observasi, pengukuran, dan
pengumpulan data. Data didefinisikan sebagai hasil observasi yang
diperoleh secara sistematik. Suafu fenomena dapat diobservasi dan
diukur dalam tingkat yang berbeda dan data yang diperoleh dapat
berbeda kesahihan dan relevansinya untuk menunjang suatu teori.

PnNCENUAN DASAR PENGUKURAN


Yang dimaksud dengan pengukuran dalam penelitian ilmiah
adalah observasi fenomena dengan maksud agar fenomena tersebut
dapat dianalisis menurut aturan tertentu. Hasil analisis tersebut
memberikan informasi baru tentang objek yang diukur. Konsep
pengukuran serta alat ukur dalam penelitian memPunyai makna
yang luas, bukan hanya pengukuran sehari-hari yang biasanya
berkonotasi kuantitatif, misalnya pengukuran tekanan darah, berat
badan, luas tanatL dan lain sebagainya, melainkan termasuk juga
pengukuran kualitatif. Dalam konsep ini maka anamnesis dan
pemeriksaan jasmani dalam penelitian klinis, kuesioner dalam studi
epidemiologis, serta semua jenis pemeriksasn penuniang, baik yang
berdimensi kuantitatif, semi-kuantitatif, maupun kualitatif, termasuk
dalam pengertian pengukuran.
Peran pengukuran dalam penelitian sangat menentukan, karena
dasar semua hasil penelitian adalah data yang diperoleh dengan cara
pengukuran. Kesalahan dalam pengukuran dengan sendirinya akan
menyebabkan rentetan kesalahan sehingga hasil penelitian tidak
menunjukkan keadaan sebenarnya. Hanya dengan pengukuran
yang sahih maka hasil suatu penelitian dapat dipercaya. Dalam kaitan
ini terdapat pemeo {GIGO' (garbage in garbage outl; artinya bila
data yang dikumpulkan buruk kualitasnya (sampah), maka hasil
analisis yang diperoleh pastilah akan berupa sampah pula.
68 Prngukuran

Srare PENGUKURAN

Skala pengukuran dapat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu skala


kategorikal dan skala numerik. Skala kategorikal dapat dibagi lagi
menjadi skala nominal dan ordinal, sedangkan skala numerik dibagi
menjadi skala interaal dan rasio,
Skala nominal hanya merupakan nama atau label variabef dan
tidak mengandung informasi peringkat. Contoh: golongan darah
(A, B, AB, O), suku bangsa (Jawa, Dayak, Bugis). Skala nominal
yang mempunyai 2 nilai disebut dikotom atau binomial (sembuh
- tidak sembuh), sedangkan yang mempunyai lebih dari 2 nilai
disebut politokom (Islam, Hindu, Kristen, Katolik). Skala nominal
ini tidak dapat dimanipulasi secara matematis, misalnya dihitung
nilai rerata (mean)-nya, tetapi dapat dihitung proporsi, persentase,
risiko absolut atau risiko relatif. Uji hipotesis yang sering digunakan
untuk variabel nominal adalah ujix2; selain itu untuk desain tertentu
dapat dihitung risiko relatif (pada studi kohort) atau rasio odds (pada
studi kasus-kontrol) yakni untuk variabel berskala binomial. Pada
uji diagnostik, baik uji yang diteliti maupun baku emas selalu
berskala binomial. Lihat Bab 11.
Pada skala ordinal terdapat informasi peringkat tetapi jarak antara
dua peringkatrya tidak dapat dikuantifikasi. Contohnya adalah derajat
penyakit (ringar; sedang, berat), tingkat sosial ekonomi (rendatr,
menengah, ti.ggt), status gizi (buruk, kurang cukup,lebih). Meskipun
mempunyai informasi peringkaf nilai variabel ordinal tidak dapat
dimanipulasi secara matematis (ditambah, dibagi, dikalikan). Misalnya
pasien yang menderita penyakit tertentu derajat II bukan berarti 2
kali lebih parah daripada penderita derajat I. Statistika yang digunakan,
selain yang berlaku untuk skala nominal, juga termasuk mediaru
korelasi peringkat (Spearman), dan banyak uji non-parametrik.
Pada skala numerik terdapat informasi peringkat kuantitatif
yang lengkap dan dapat diukur. Contoh: berat badao penghasilan"
kadar ureum, berat lahir. Nilai skala numerik dapat dimanipulasi
secara matematika (ditambatu dikurang, dibagi, dikalikan). Skala
numerik dapat dibedakan lagi menjadi:
Alan RTumbelaka dkk. 69

o skala interval, yakni skala numerik yang tidak mempunyai


nilai 0 alami (misalnya suhu: 0'Celcius tidak sama dengan
0' Fahrenheit, oleh karena nilai 0 tersebut adalah arbitrer,
ditentukan oleh manusia, bukan nilai alami), dan
o skala rasio, yang mempunyai nilai 0 alami (misalnya berat
badary kadar kolesterol).
Skala numerik dapat pula dibagi menjadi:
o skala kontinu (mempunyai nilai desimal, misalnya kadar
ureum, berat badan), dan
o skala diskret (tidak ada desimaf misalnya jumlah anak).
Dasar klasifikasi pengukuran tersebut adalah jenis variabel yang
diukur. Skala pengukuran penting dibedakan karena skala yang
satu memberikan lebih banyak informasi daripada skala lairu selain
analisis serta uji hipotesis untuk masing-masing skala variabel
berbeda. Dikatakan bahwa skala numerik 'lebih kuat' daripada skala
ordinal, sedangkan skala ordinal'lebih kuat' daripada skala nominal.
Istilah tersebut dapat saja digunakan hanya dengan pengertian
bahwa skala numerik dapat diubah menjadi skala ordinal dan
nominal (namun tidak sebaliknya). Sebab, dalam kehidupan sehari-
hari justru skala nominal (YA atau TIDAK) lebih sering digunakan
sebagai ukuran oleh dokter maupun pasien (misal sembuh atau
tidak, membaik atau tidak, aman atau tidak) ketimbang ukuran
tumor, depresi segmen ST pada EKG, atau perkiraan volume efusi
pleura. Karena itu pada simpulan akhir penelitian, skala numerik
sering diubahmenjadi skala nominal untuk dapat disimpulkan secara
kualitatif sebagai YA atau TIDAK. Tabel4-1 merangkum karakteristik
umum skala pengukuran serta contoh uji statistika yang sesuai untuk
tiap-tiap skala pengukuran.
Dalam pengukuran atau pengumpulan data, bilamana mungkin
harus diusahakan untuk mengukur variabel dalam skala numerik,
meski penelitian hanya memerlukan skala ordinal atau nominal.
Variabel yang berskala numerik tersebut kemudian dapat diubah
menjadi berskala ordinal atau nominal dengan titik potong (cut-
off point) tertentu. Misalnya ingin diketahui prevalens hipertensi
pada kelompok dokter, dengan cara membagi status tekanan darah
AlanRTumbelakadkk. 71

Dem, "KERAS" DAN DATA "LUNAK"


Dalam kedokteran moderry banyak alat ukur mempergunakan
mesin yang canggih. Dengan kontrol kualitas yang ketat, mesin
tersebut dapat memberi hasil yang amat cepat dan akurat; banyak
di antaranya yang memberikan hasil dalam skala kontinu dengan
sistem digital atau dengan komputer, sehingga akan mengurangi
kesalahan perhitungan oleh pemeriksa. Data tersebut seringkali
dinamakan data keras (hard ilata), berlawanan dengan data lunak
(soft data) yang biasanya lebih subyektif (karena memerlukan
interpretasi) yung lebih sering menimbulkan bias atau variabilitas.
Contoh data lunak adalah keluhan pasien (misalnya nyeri), atau
hasil pemeriksaan yang memerlukan interpretasi (misal infiltrat
ringary sedang, atau berat pada foto paru). Sebagian besar data keras
berskala kontinu (berat dalam gram, suhu dalam derajat), dan banyak
yang dapat diperiksa dengan mesin (kadar kolesterol, saturasi
oksigen). Akan tetapi data keras dapat pula berupa variabel berskala
nominal seperti hidup-meninggal, status perkawinan, suku/ras,
jenis kelamin.
Dalam penelitian dan dalam tata laksana pasien sehari-hari,
dokter seringkali dihadapkan pada data lunak. Contohnya adalah
rasa sakit, nyamary lesu, berdebar, ataupun kemampuan untuk
bekerja, yang bagi pasien sering lebih berharga ketimbang data
keras seperti ukuran tumor atau hasil rekaman elektrokardiografi.
Karenanya penilaian data lunak seringkali lebih manusiawi, dan
kecenderungan dokter untuk mengandalkan data keras dengan
menafikan data lunak menyebabkan penelitian dan juga praktik
kedokteran menjadi kurang manusiawi.
Selain itu, hasil pengukuran yang seringkali dianggap sebagai
data keras, seperti hasil patologi-anatomik juga sering berbeda bila
dibaca oleh doktet yar.g berbeda (inter-observer disagreement),
maupun oleh dokter yang sama yang memeriksa data yang sama
pada waktu yang berbeda (intra-obseraer disagreement).
Untuk mempertinggi validitas dan reliabilitas data lunak,
sebagian data lunak mungkin dapat'diperkeras' dengan beberapa
cara, antata lain dengan:
72 Pengukuran

membuat skor yang didasarkan pada data obyektif, sehingga


akan dapat diulang oleh peneliti yang sama ataupun oleh
peneliti lain dengan tepat
membuat definisi operasional yang jelas terhadap metode
pengukuran data lunak sehingga dapatmenghilangkan atau
mengurangi terjadinya interpretasi ganda.

V,q.nnsl DALAM PENGUKURAN


Seperti dalam semua fenomena biologis, pada setiap pengukuran
selalu terbuka kemungkinan untuk terdapatnya variabilitas hasil.
Peneliti harus waspada terhadap hal tersebut, dan menentukan
apakah variasi yang terjadi masih dapat diterima (tidak berakibat
menghasilkan simpulan yang salah), ataukah harus dikoreksi oleh
karena dapat memberikan hasil atau simpulan yang salah. Untuk
ini peneliti harus memahami sumber variasi pengukuran dan
strategi guna mengeliminasi atau mengurangi kesalahan.

Suunnn vARIASI PENGUKURAN


Fletcher dan Fletcher membagi sumber variabilitas pengukuran
menjadi dua kelompok besar, yakni variasi pengukuran dan variasi
biologis (lihat Tabel 4-2). Variasi pengukuran terdiri atas 2 unsur
yaitu unsur alat ukur (instrumen) dan unsur orang (yakni peneliti,
pemeriksa), sedangkan variasi biologis mengacu pada variabilitas
yang terjadi pada satu subyek dan variabilitas yang terjadi antar
subyek.

Vnnrasr PENGUKURAN

Variasi pengukuran mencakup variabilitas pada instrumen yang


dipakai untuk melakukan pengukuran maupun pada pemeriksa
atau orang yaftg melaksanakan pengukuran. Sebagai contoh
sederhana, timbangan berat badan yang biasa kita pakai sehari-hari,
bila digunakan untuk menimbang berulang-ulang sering memberi
AlanRTumbelakadkk. 73

Tabel 4-2.Sumber variosi dolqm pengukuron

Sumber Ke0erongon

Vqdosi pengukuron
lnstrumen Alot don coro pengukuron
Pemerikso Orong yong mengukur

Vqriqsi biologis
Podo sotu subyek Perubohon voriobel koreno
wokludon keqdoon
Antor subyek Perbedoon biologis dori sotu
subyek ke subyek loinnyo

hasil yang bervariasi; kadang sama, kadang sedikit lebih berat,


kadang sedikit lebih ringan daripada berat sebenarnya' Demikian
pula pengukuran yang dilakukan oleh 2 orang yang berbeda sering
memberikan hasil yang berbeda (inter-obseraer aariation); bahkan
variasi juga terjadi pada pemeriksa yang sama (intra-obseraer
aariation) yang melakukan pemeriksaan pada subyek yang sama
pada saat yang berbeda.

Vanresl BIoLocIS
Variasi biologis sangat memengaruhi hasil pengukuran. Tekanan
darah yang diukur setelah pasien berlari sangat berbeda dengan bila
dilakukan setelah pasien berbaring selama 5 menit. Demikian pula
kadar zat kimia tertentu menunjukkanhasil yangberbedabila diukur
pada waktu yang berbeda, misalnya siang dan malam hari (irarna
sirkadian). Hal serupa bahkan terjadi pada tinggi badan; pada pagi
hari setelah bangun tidur orang lebih tinggi beberapa milimeter
ketimbang pada malam hari.
74 Pengukuran

KEnNpAtAN DAN KEsAHIHAN PENGUKURAN


Dua karakteristik alat ukur dan pengukuran yang amat penting
yakni keandalan (reliabilitas) dan kesahihan (validitas). Kedua
karakteristik itu harus selalu diperhitungkan dalam setiap proses
pengukuran. Harus dipahami bahwa tidak ada satu pengukuran
pun yang memiliki keandalan dan kesahihan yang sempurna.
Untuk penilaian akurasi hasil pengukuran diperlukan informasi
tentang populasi penelitian, periode observasi, teknik atau cara
pengukuraru penilaian hasil, keandalan dan kesahihan pengukuran.

KERNo.q.rm.t

Istilah lain untuk keandalan adalah ketersndalan, reliabilitas,


reprodusibilitas, presisi, ketepatan pengukuran Suatu pengukuran
disebut andal, apabila ia memberikan nilai yang sama atau hampir
sama pada pemeriksaan yang dilakukan berulang-ulang. Kateter
intrakardiak memberikan nilai tekanan ruang jantung yang lebih
kurang tetap (keandalannya baik), sedangkan kuesioner untuk
mengukur kualitas hidup sering memberikan nilai yang berbeda
bila dilakukan berulang-ulang (keandalannya kurang). Ketepatan
alat ukur ini sangat berpengaruh terhadap kekuatan penelitian.
Pengukuran yang makin tepat pada besar sampel tertentu mempunyai
nilai yang makin baik untuk memperkirakan nilai rerata (mean) sefta
untuk menguji hipotesis.
Keandalan suafu pengukuran dipengaruhi oleh kesalahan acak
(random error);jadi kesalahan yang terjadi bersifattidak sistematis,
berbeda dengan validitas pengukuran yang bersifat sistematis.
Apabila kesalahan acaknya makin besar, berartiBengukuran tersebut
kurang andal. Dalam proses pengukuran terdapat 3 jenis variabilitas
yang berperar; yakni aariabilitas pengamat, aariabilitas subyek, dan
a ariabilit as instrumen.
Variabilitas pengamat menunjukkan variabilitas yang terjadi
pada pemeriksa, misalnya pemilihan kata pada wawancara, atau
keterampilan tangan seseorang dalam mengoperasikan alat ukur.
AlanRTumbelakndlck. 75

Variabilitas subyek merujuk pada variasi biologis, misalnya


flukfuasi emosi, tekanan darah, irama sirkadian, atau pemakaian obat
oleh subyek, sedangkan variabilitas instrumen merujuk pada hal-
hal yang mempengaruhi ketepatan, misab:rya perubahan sensitivitas
alat, suhu atau kelembaban kamar, atau derajat kebisingan sekitar.

Penilaian keandalan pengukuran


a Keandalan pengukuran variabel numerik
Penilaian keandalan pengukuran variabel numerik pada umumnya
dilakukan dengan cara menggunakan simpang bakt (standard
deaiation). Salah satu statistik yang bermanfaat untuk keperluan
ini adalah koefisien variasi, yakni simpang baku dibagi rerata.
Pengukuran yang andal memPunyai koefisien variasi yang sempif
sedangkan pengukuran yang keandalannya kurang mempunyai
koefisien variasi yang lebih lebar. Interval kepercayaan juga
menunjukkan tingkat keandalan alat ukur atau pengukuran;
makin sempit rentang interval, makin andal pengukuran tersebut.
Contoh:
Pengukuran kadar natrium serum dilakukan dengan alat A
dan alat B. Dilakukan pengukuran pada satu sampel serum
sebanyak masing-masing 20 kali, dengan hasil sebagai
berikut:
Alat A (mEq/L): 136, 132, 133, 137, \34, 135, 134, 135, 138,
132, 134, 136, 138, 133, 134, 135, 135,135, 132, 136
Alat B (mEq/L): 135, 139, 132,'I.,32, 130, 136, 140' 135' 136,
135, 129, 136, 134, 133, 133, L36, 136, 134, 137, 136

Pengukuran A: rerata =134,7i simpang baka=1,76;


koefisien variasi = 1,76 I 134,7 = 0,013
Pengukuran B: rerata = 134,7; simpang bakru = 2,71;
koefisien variasi = 2,71 I 134,7 = 0,020
Jadi meskipun kedua alat tersebut menghasilkan nilai rerata yang
sama, akan tetapi koefisien variasi pengukuran A lebih kecil, artinya
pengukuran A lebih andal daripada pengukuran B'
76 Pmgukuran

b Keandalan pengukuran variabel berskala nominal


Salah satu cara untuk menilai keandalan pengukuran berskala
nominal yang banyak digunakan adalah penentuan nilaikappa (k).
Kappa merupakan suafu statistik yang mengukur kesesuaian antara
variabel berskala nominal dikotom. Perhatikan contoh berikut.
Dua orang dokter (P dan Q) diminta untuk menilai gambar USG
kepala unfuk menentukan adanya perdarahan intrakranial. Mereka
diminta untuk menyatakan apakah gambaran USG kepala tersebut
normal atau tidak. Hasilnya nampak pada Tabel4-3. Hasil tersebut
kemudian disusun didalam tabel2 x 2 sebagai berikut; subyek
dimasukkan ke dalam sel:
a bila kedua dokter menyatakan USG normal
b bila dokter P menyatakan normal, Q menyatakan tidak normal
c bila dokter P menyatakan tidak normal, Q menyatakan normal
d bila kedua dokter menyatakan tidak normal.
Tqbel 4-3. Hqsil pemeriksoon USG kepolc oleh 2 dokter

Subyek DokterP Dokter Q Subyek Dokter P DokterQ


No No.

0l Normol Normol 16 Normol Abnormql


02 Abnormol Abnormol 17 Normol Normol
03 Normol Abnormol l8 Abnormol Normol
04 Normol Normol '19 Normol Abnormol
05 Normql Normol 20 Abnormol Abnormol
06 Abnormol Abnormol 2l Nor:.nol Abnormql
07 Abnormol Abnormol 22 Normol Normol
08 Abnormol Normol 23 Normol Abnormol
09 Abnormol Abnormol 24 Normol Normol
l0 Normol Abnormol 25 Abnormol Normol
Ii Normol Normol 26 Abnormol Normol
12 Normol Normol 27 Abnormol Abnormol
l3 Abnormol Abnormol 28 Normol Abnormol
14 Abnormol Abnormol 29 Abnormol Abnormol
l5 Abnormol Normol 30 Normol Normol
AlanRTumbelakadkk. 77

Nllai kappa merupakan perbandingan antara kesesuaian bukan


akibat peluang dengan kemungkinan terbesar kesesuaian bukan
akibat peluang unhrk set data tersebut. Nilatkappa yang ideal adalah L,
namun hal ini hampir tidak pemah diperoleh. Nilai diatas Q8 biasanya
dianggap sangat baik. Namun jenis data yang dinilai (penelitian
laboratorit klinis, atau kesehatan masyarakat) perlu dipertimbangkan
dalam menginterprestasi rtl,ai kappa. Lihatlah Gambar &1.

Dr. P

Tidok

Normol 9o b7 't6

Dr.Q
Tidok 4c d 10 t4

Jumloh r3 17 30

Gambar 4-1. Tabel 2x2 menunjukkan kesesuaian pemeriksaan USG


oleh 2 dokter. Derajat kesesuaian (kappa) dapat dihitung sebagai
berikut:
Kesesuaian nyata = (9+10)/30 :63,3"/"
Kesesuaian karena peluang = [(16x13)/30)+QAx17) 130] :30: 49,5o/o'
Kesesuaian bukan akibat peluang = (63,3 - 49,5)"/" -- 13,8o/o Potensi
kesesuaian bukan peluang : (100,0 - 49,5)%:50,5"/"
Kappa = 1.3,8% 150,5% = 0,273 = 27,31"

Strategi untuk meningkatkan keandalan pengukuran


Mengingat posisi pengukuran yang sentral dalam Penelitian, maka
peneliti harus mengupayakan semua hal yang mungkin untuk lebih
dapat meningkatkan keandalan pengukuran. Keadaan ini harus
78 Pengukuran

dirancang dengan cermat sebelum penelitian dilakukan" sehingga


pada saat penelitian telah mulai, tidak ada lagi hal meragukan yang
berkaitan dengan pengukuran. Hal-hal yang perlu dan dapat
diupayakan untuk meningkatkan keandalan pengukuran (atau
mengurangi kesalahan acak) adalah (lihat juga Tabel 4-4):

1 Standardisasi cara pengukuran


Hal ini harus dikemukakan dalam protokol penelitian, yaitu aturan
khusus terinci untuk melakukan pengukuran. Apabila pelaksanaan
penelitian dilakukan olehbanyak orang, misalnya pada studi multi-
senter, maka harus dibuat protokol yang rinci, sehingga siapa pun
yang sudah dilatih dapat melakukannya dengan cara yang sama.
Meski direncanakan pengukuran dilakukan oleh satu orang, tetap
dianjurkan untuk menuliskan prosedur pengukuran dengan rinci,
agar pemeriksa tunggal tersebut melakukan hal yang taat-asas
dengan merujuk pada cara pengukuran baku yang tertulis tersebut.

Tqbel 4-4. Strqtegi untuk mengurqngi random error gund


meningkctkqn keondolon pengukurqn

Coro mengurongi Sumber rondom error


ran&m error

I Stondordisosi coro pengukuron Pengomot, Subyek


2 Pelotihon Pengomot
3 Penyempurnoon instrumen Alot ukur, Pengomot
4 Automotisosiinstrumen Pengomol, Subyek
5 Mengulong pengukuron Pengomot, Subyek, Alot ukur

2 Pelatihan pengukur
Pelatihan yang memadai hampir selalu memperbaiki kinerja para
pengukur. Bila perlu diberikan sertifikat yang menunjukkan bahwa
yang bersangkutan telah dilatih dan cakap melakukan pengukuran.
AlanRTumbelakadkk. 79

3 Penyempurnaan instrumen
Banyak peralatan mekanis atau elektrik yang dapat diatur untuk
mengurangi variabilitas pengukuran. Demikian pula kuesioner atau
bahan wawancara perlu ditulis dengan ielas untuk menghindarkan
ketidakpastian makna.

4 Automatisasi
Variasi pada pemeriksaan secarabermakna dapat dikurangi apabila
instiumen dapat dibuat automatis. Harus selalu diingat bahwa
automatisasi sangat mengandalkan presisi pada saat dilakukan
automatisasi, sehingga hasil yang diperoleh lebihbaik daripada bila
dilakukan oleh secara manual.

5 Pengulangan pengukuran
Kesalahan acak dapat dikurangi apabila dilakukan pengulangan
pengukuran; tentu dengan konsekuensi adanya tambahan biaya,
waktu, serta pelaksana penelitiary yang harus diperhitungkan oleh
peneliti. Berkaitan dengan hal tersebut terdapat suatu fenomena
statistika yang disebu t regression to the medn, yang dapat dijelaskan
dengan ilustrasi berikut ini.
Apabila seorang pasien diukur tekanan darahnya dan hasilnya
tinggi, maka apabila dilakukan pengukuran ulangan nilai tekanan
darah tersebut cenderung lebih rendah daripada hasil pengukuran
pertama, mendekati nilai rerata pada populasi. Demikian pula
sebaliknya, apablla pada seseorang dilakukan pengukuran dan
hasilnya rendah maka pada pemeriksaan ulang hasilnya akan
cenderung lebih tinggr, yakni mendekati nilai normal.
Fenomena ini merupakan salah satu hal yang harus dihindarkan
pada penelitian klinis apa pun, khususnya pada uji klinis. Pada
pemberian obat untuk menurunkan tekanan darah, misalnya,
penurunan tekanan darah itu harus dipastikan bukan merupakan
fenomena rcgressioh to the meen; hal ini dapat disingkirkan dengan
cara membandingkannya dengan kelompok kontrol yang dipilih
dengan cara yang benar.
80 Pengukuran

II KcseHnreN

Istilah kesahihan, disebut pula sebagai validitas, menunjukkan


berapa dekat alat ukur menyatakan apa yang seharusnya diukur.
Contoh yang ekstrem untuk memperjelas makna kesahihan adalah:
timbangan merupakan alat yang sahih untuk mengukur berat badan,
namun volume air mata bukan alat ukur yang sahih unfuk menyatakan
kesedihan seseorang.
Kesahihan hasil pengukuran dipengaruhi oleh bias pengukuran
(measurement bias); makin besar bias, makin kurang sahih pula
pengukuran. Bias adalah kesalahan sistematik yang berakibat pada
kecenderungan salah ke arah satu sisi. Analog dengan variabilitas
pada keandalan pengukuran, juga terdapat 3 jenis bias pengukuran
berdasarkan pada sumbemya, yalht bias pengamat, bias subyek,
dan bias instrumen.
Bias pengamat adalah distorsi yang konsistery baik disadari atau
tidak, yang dilakukan oleh peneliti dalam menilai atau melaporkan
hasil pengukuran. Peneliti mungkin cenderung untuk mencatat hasil
pemeriksaan tekanan darah yang lebih rendah pada pasien yang
diobati dengan obat yang diteliti dibanding pada pasien dengan
obat standar, atau lebih bersungguh-sungguh mencari data rekam
medis apakah penderita kanker paru mempunyai kebiasaan merokok.
Bias subyek adalah distorsi yang konsisten oleh subyek; misalnya
bila seseorang mengetahui bahwa ia sedang menjadi subyek penelitian,
maka ia cenderung untukbekerja lebihbaik dan lebih serius daripada
biasanya (disebut sebagai efek Hawthome). Termasuk dalam bias subyek
adalah recall bias; misalnya pasien kanker pay'udara cenderung untuk
lebih bersungguh-sungguh mengingat berapa lama ia minum pil KB
daripada pasien kontrol (yang tidak menderita kanker payrdara).
Bias instrumen adalah kesalahan yang sistematik akibat tidak
akuratnya alat ukur, misahrya oksimetri unfuk mengukur saturasi
oksigen pada laboratorium !<ateterisasi, sfigmomameter untuk
mengukur tekanan darah, atau formulir kuesioner unfuk skrining
terhadap anak dengan asma bronkial. Bias ini akan memberikan
hasil yang menyimpang dari nilai sebenarnya.
Alan RTumbelaka dkk. 81

Penilaian kesahihan alat ukur

a Kesahihan alat ukur berskala numerik


Penilaian kesahihan alat ukur variabel berskala numerik dilakukan
dengan cara membandingkan alat ukur tersebut dengan alat ukur
yang baku sebagai penera. Misalnya, timbangan untuk mengukur
berat badan dibandingkan dengan timbangan baku, kemudian
dinyatakan sebagai selisih rerata nilai baku dengan nilai pengukuran
yang diperoleh, dibagi dengan nilai baku.

b Kesahihan alat ukur berskala nominal


Alat ukur untuk variabel berskala nominal dapat dinilai dengan
cara membandingkan dengan alat diagnostik terbaik yangada(gold
standard). Dengan cara tersebut dapat diperoleh nilai sensitivitas,
spesifisitas, nilai prediksi, serta rasio kemungkinan. Uraian tentang
hal ini akan dibahas dalam Bab LL (Uji Diagnostik).

STn,qTgCT UNTUK MENINGKATKAN KESAHIHAN PENGUKURAN

Untuk meningkatkan kesahihan pengukuran, perlu diupayakan


empat langkah seperti pada upaya meningkatkan keandalan yakni
standardisasi, pelatihan, penyempurnaan alat ukur, dan automatisasi,
ditambah dengan 3 hal berikut (Tabel 4-5):

1 Melakukan pemeriksaan tanpa setahu subyek


Bias pengukuran dapat dikurangi apabila pemeriksaan dilakukan
tanpa setahu subyek penelitiary misalnya memeriksa kadar obat
dalam urin tanpa memberitahu lebih dahulu kepada pasien bahwa
pemeriksaan tersebut akan dilakukan.

2 Melakukan pemeriksaan tanpa identitas subyek


Untuk mengurangi bias, dalam keadaan tertenfu pemeriksaan dapat
dan perlu dilakukan tanpa disertai dengan identitas pasiery misahrya
82 Pengukuran

pembacaan hasil foto Rontgen atau USG. Prosedur ini biasa disebut
dengan istilah penyamaran atau blinding. Pada penelitian uji
diagnostik, satu variabel diukur dengan 2 carayang berbeda (misal
keganasan nodul tiroid ditentukan dengan USG dan pemeriksaan
patologi anatomik pada setiap subyek). Harus diusahakan pemeriksa
USG tidak mengetahui hasil pemeriksaan patologi, dan sebaliknya.
Dalam uji klinis, upaya untuk mengurangi bias dapat dilakukan
penyamaran tunggal atau penyamaran ganda; yang terakhir ini
dianggap sebagai cara yang terbaik untuk menilai efektivitas terapi
dalam uji klinis, oleh karenanya sangat dianjurkan bila mungkin.
Penyamaran memang memberi nilai positif, namun sayangnya
tidak pada semua keadaan penyamaran dapat dilakukan. Misalnya
untuk menguji efektivitas terapi medikamentosa dibanding dengan
pengobatan bedah, tentu tidak mungkin dapat dilakukan penyamaran.

Tqbel 4-5. Strotegi untuk mengulangi bios untuk


meningkctkqn kesqhihon pengukuron

Corq untuk mengurongi bios Contoh

Melokukon pemeriksoon tonpo Anok kecil diwowoncorq


setohu subyek sombil dioiok bermoin
Melokukon pemeriksoon lonpo Pemerikso memboco foto
identitos subyek USG tonpo tohu identitos
posien
3 Kolibrosi olot Kolibrosi olof tiop minggu

3 Kalibrasi alat
Melakukan kalibrasi alat ukur secara berkala sangat dianjurkan
dalam proses penelitian, khususnya untuk alat ukur yang bersifat
mekanis atau elektrik. Keputusan untuk meningkatkan keandalan
dan kesahihan alat ukur tergantung pada pertimbangan peneliti
atas hal-hal berikut:
AlanRTumbelakadkk. 83

1 pentingnya variabel yang akan diukur dalam konteks penelitian


2 besarnya efek keandalan dan kesahihan alat ukur terhadap hasil
3 kemampulaksanaary termasuk biaya yang diperlukan

Kesahihan variabel abstrak


Penentuan kesahihan alat ukur paling sulit dilakukan apabila variabel
yang diukur bersifat abstrak, misalnya derajat nyeri, atau kualitas
hidup. selain hasil pengukuran bukan berskala numerik melainkan
nominal atau ordinal, penilaian variabel abstrak memPunyai tingkat
subyektivitas yang ti.ggi.
Pertanyaan yang harus diperhatikan dalam penilaian terhadap
variabel abstrak adalah apakah pengukuran yang dilakukan terhadap
variabel abstrak tersebut menggambarkan aPa yang sebenarnya
hendak diketahui. Terdapat 3 hal yang termasuk dalam validasi
variabel abstrak ini, yaitu:
L Kesahihan prediktif (predictiue aalidity), merujuk pada apakah
tingkat keakuratan pengukuran yang dilakukan dapat
memperkirakan variabel tergantung yang dimaksud. Misalnya
dalam faktor risiko bagi yang terjadinya penyakit jantung
koroner dikenal klasifikasi tipe kepribadian seseorang menjadi
dua pola yakni pola kepribadian tipe A atau tipe B' Untuk menilai
kesahihan klasifikasi tersebut kita perlu mengetahui berapa
akuratkah klasifikasi yang dipergunakan dapat memperkirakan
besarnya insidens penyakit jantung koroner pada sekelompok
subyek yang diteliti. Kesahihan atau validitas jenis ini disebut
sebagai kesahihan prediktif.
2 Kesahihan kriteri a (criterion aalidity) dinamakan pula sebagai
kesahihan konvergen (conaergent oalidity), menunjukkan
berapa sahih hasil pengukuran tersebut dibanding dengan cara
pengukuran lain untuk variabel yang sama. Misalnya, apakah
kesahihan pertanyaan untuk ketaatan minum obat pada suatu
uji klinis samabaiknyabila dibandingkan dengan cara mengukur
kadar obat daldm urin?
3 Kesahihan muka (face ztalidity) atau kesahihan isi (content
ztalidity) memmjuk pada keputusan subyektif peneliti berdasarkan
84 Pengukuran

akal sehat (common sense) atau intuisi terhadap variabel yang sulit
diukur. Untuk mengukur kualitas hidup para responden, peneliti
dapat memperkirakan dengan menggunakan hubungan subyek
dengankeluarga dantetffiEga, atau dengan carayang lain. Variabel
yang digunakan sebagai penduga variabel yang sulit diukur ini
dinamakan proxy. Hal tersebut sepenuhnya bergantung pada
peneliti, neunun alasan atau pembenaran unfuk menggrrnakan alat
ukw proxy tersebut harus dijelaskan atau didiskusikan.
Tingkat sosial-ekonomi sering sulit apabila hanya diukur dengan
jumlah penghasilan resmi per bulan. Dalam masyarakat banyak
pegawai kecil yang rnempunyai gaji yang kecil (yang biasanya
disebut apabila ditanya berapa penghasilannya) namun dapat
hidup layak. Ini berkaitan dengan kegiatan lain di luar pekerjaan
resminya. Bila gaji digunakan sebagai standar, hasilnya tidak
sesuai dengan kenyataan. Untuk mengatasi hal ini dapat dibuat
proxyt misalnya kepemilikan sepeda motor sebagai penanda
tingkat sosial ekonomi sedang, dan seterusnya.

HUnUNGAN ANTARA KEANDALAN DAN


KESAHIHAN

Keandalan maupun kesahihan suatu pengukuran bukanlah


merupakan sesuatu yang all or none, andal (sahih) atau tidak andal
(tidak sahih), namun tetapi lebih merupakan spektrum 'daerah
kelabu'. Keandalan dan kesahihan alat ukur atau pengukuran
biasanya dinyatakan secara kualitatif (atau semi-kuantitatif ) sebagai
amat buruk, buruk, kurang, cukup, baik, sangat baik.
Kedua karakteristik pengukuran tersebut hendaknya dipandang
sebagai dua hal yang terpisah. Suatu jenis pengukuran dapat
mempunyai keandalan yang sangat baik namun kesahihannya
kurang baik; di sisi lain ada pengukuran yang kesahihannya cukup
baik sedangkan keandalannya buruk. Hubungan antara kedua
karakteristik pengukuran tersebut dilukiskan secara skematis pada
Gambar 4-2a dan 4-2b.
AlanRTumbelakadkk. 85

Nildi sebenarnya

trtr trE
(b)
d
b
b
en
o b"U"
b
d

Gambar 4-2 (al dan (b). Ilustrasi hubungan antara keandalan dan
kesahihan pengukuran pada pengukuran yang dilakukan berulang
kali. Pengukuran A yang memberi variasi yang sempit (keandalannya
baik) dan reratanya dekat dengan nilai sebenamya (kesahihannya
baik). Pengukuran B memberikan variabilitas nilai yang lebar
(keandalannya kurang) namun nilai reratanya dekat dengan nilai
sebenamya (kesahihannya baik). Pengukuran C memberi variabilitas
yang sempit (keandalannya baik) namun rerata hasil pengukuran
menyimpang dari.nilai yang sebenamya (kesahihannya kurang).
Pengukuran D memberi variabilitas nilai yang lebar (keandalannya
kurang) ftunun nilai reratanya menyimpang dari nilai sebenamya
(kesahiharunya kurang).
86 Pengukaran

Darrnn PUsTAKA
1 Ahlbohm A, Norrel S. Introduction to modem epidemiology. Edisi ke-2.
Chesnut Hill: Epidemiology Resources Inc;1990.
2 Altman DG. Practical statistics for medical research. New York:
Chapnran and HalI; 1995.
3 Bland fM, Altman DG. Statistics notes: Measurement error propor
tional to the mean. BMl.1996;3'1.3:1,06.
4 Dawson B, Trapp RG. Basic and clinical biostatistics. Edisi ke-3.
Boston: Lange Medical Books/McGraw Hill; 2001.
5 Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology-the essen
tials. Edisi ke-3. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996.
6 Greenhalgh T. How to read a paper: statistics for the non-statistician.
I. Different types of data need different statistical tests. BMJ. 1997;315:364-
366.
7 Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman
TB, penyunting. Designing clinical research-An epidemiologic approach.
Edisi ke-2. Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins;2001.
8 Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiology. A basic
science for clinical medicine. Edisi ke-2. Boston: Little, Browni 1991.
9 Tumbelaka AR, Adisasmita AC, Riono P, Sastroasmoro S,
Rachimhadhi T. Metodologi penelitian kesehatan. Jakarta: Puslitkes
LPUL,1992.
AlanRTumbel"akadkk. 87

Pengukuron merupokon dosor semuo penelition.


Pengukuron yong tidok okurat okon mengokibotkon
hosil penelition yong tidok okurot pula.
Dolom penelition pengukuron mencokup pengukuron
kuolitotif moupun kuontitotif .
Pengukuron dilokukon terhodop voriabel, yong dapot
berskolo kotegorikol atou numerik. Skolo kotegorikol
dibogi menjadi skolo nominol don ordinal, sedongkan
skolo numerik dibagi menjodiskalo intervol dan skolo
rosio.
Dori skolo numerik voriobel dapat diuboh menjodi
skolo ordinol otou nominal, namun seboliknyo tidak.
Tiop skolo voriobel mempunyoi voriobilitos yong dapot
terjodi podo pengomot, olot ukur, don subyek yang
diukur.
Duo koroteristik pengukuron yong horus selolu
diperhotikon odoloh voliditas (kesohihon) yong
dipengoruhi bios, don keondolon (reliobilitos) yong
dipengoruhi peluong.
Soloh sotu ospek pengukuron yong sering diperlukon
dolom pengukuron odaloh kesesuoion (agreemenf)
pengukuron yong dinyotokon dolom koppo. Stotistik ini
diperlukon ogor diperoleh kesesuoion pengukuron
voriobel nominol ontoro 2 pengomot (i nter-observer
agreement) don ontoro 1 pengomot dolom woktu yong
berbedo (i nt ra-o bserver ag reement).
Segola upayo yong mungkin horus sungguh-sungguh
dilokukon untuk maningkotkon kesohihon dan keandolon
pengukuron.
Bab 5 - Pemilihansubyek
penelitian

Sudigdo Sastoasmoro

/^t"p"rti telah dijelaskan dalam Bab 2, peneliti biasanya ingin


\menggeneralisasikan hasil penelitian yang dilaksanakan
. )ada populasi yang lebih luas. Ia sangat ingin agar hasil
lr/pe.elitiannya dapat diterapkan kepada kelompok pasien
lain; jarang orang melakukan penelitian klinis yang menginginkan
hasilnya hanya berlaku untuk pasien yang diteliti saja, tidak berlaku
untuk kelompok pasien yang lain. Namun peneliti tidak mungkin
melakukan penelitian pada seluruh subyek dalam populasi yang
diinginkan, melainkan dengan cara mengambil contoh (sampel),
yang di satu sisi mewakili populasi induknya, dan di lain sisi mampu
laksana ditinjau dari ketersediaan wakfu, tenaga, sarana, serta biaya.
Bab ini menguraikan lebih lanjut hal yang telah dikemukakan dalam
Bab 2 tersebut, dengan perhatian pada teiknik pemilihan sainpel
yang mewakili populasi, dan pembahasan tentang hubungan antara
pemilihan sampel dengan kesahihan penelitian.

Popurnsr
Istilah populasi dalam bahasa sehari-hari dihubungkan dengan
penduduk atau jumlah penduduk di suatu tempat atau negara.
Dalam penelitiary istilah populasi memiliki pengertian tersendiri.
Sudigdo Sastroasmoro 89

Yang dimaksudkan dengan populasi dalam penelitian adalah


sejumlah besar subyek yang mempunyai karakteristik tertentu.
Karena luasnya pengertian tersebut, ada yang secara berlebihan
membuat definisi: "Populasi adalah sejumlah besar subyek.yang
oleh peneliti didefinisikan sebagai populasi". Definisi ini menjadi
rancu karena seharusny a definiens (kata yang menjelaskan) tidak boleh
mengandung definiendum (kata atau konseP yffig didefinisikan).
Subyek penelitian dapatberupa manusia, hewan cob4 data rekam
medis, data laboratorium, dan lain-lain, dan karakteristik subyek
ditentukan sesuai dengan ranah dan tujuan penelitian. Jadi populasi
suatu penelitian dapat saja berupa bayi sehaf dokter yang berkacamata
silinder, atau orang tua yang menderita pneumonia. Populasi penelitian
dapat dibagi menjadi du4 yakni: (1) populasi target (target population)
atau domain (ranah), dan (2) populasi terjangkau (accessible population)
atau sering pula disebut populasi sumber (source population).

Popurnsr TARGET
Populasi yang merupakan sasaran akhir penerapan hasil penelitian
disebut sebagai populasi target (target population); sementara ahli
menyebutnya ranah atau domain. Populasi target bersifat umum,
yang pada penelitian klinis biasanya ditandai dengan karakteristik
demo gr afis (misalnya kelompok usia, jenis kelamin) dan kar akteristik
klinis (rrris alnya sehaf osteoporosis, pneumonia). Perhatikan contoh-
contoh populasi target berikut:
o anak sehat
o remaja pengguna narkoba
. pasangan usia subur
o pasien miokard infark berusia di bawah 50 tahun yang
mengalami serangan infark berulang
Pada penelitian yang membandingkan efektivitas antibiotik
baru A dengan antibiotik standar B pada remaja yang menderita
sinusitis kronik, maka populasi targetnya adalah para remajayar.g
menderita sinusitis kronik. Pada populasi inilah hasil penelitian
kelak dapat diterapkan.
90 P emilihan suby ek p enelitian

Popurnsl TERIANGKAU
Populasi terjangkau (accessible population) disebut pula populasi
sumber (source population) adalah bagian populasi target yang
dapat dijangkau oleh peneliti. Contoh: Pasien morbus Hansen yang
berobat di RS Dwikora pada tahun 1.999. Dengan kata lain populasi
terjangkau adalah bagian populasi target yang dibatasi oleh tempat
danwaktu. Dari populasi terjangkau ini dipilih sampel, yang terdiri
atas subyek yang akan langsung diteliti.

SnupEr
Sampel adalah bagian (subset) dari populasi yang dipilih dengan
cara tertentu hingga dianggap dapat mewakili populasinya. Dalam
kepustakaan sering istilah populasi dipakai secara salatg misalnya:
populasi pasien ynng diteliti ini terdiri atas 100 anak berusia di bawsh
5 tahun yang berobat di poliklinik XYZ. Dalam hal ini sebenarnya
yang dimaksud adalah sampel. Istilah keliru lainnya adalah "populasi
sampel"; istilah ini agak rancu, karena itu sebaiknya dihindarkan.

Subyek terpilih atau sampel yang dikehendaki


Subyek terpilih (eligible subjects) atau sampel yang dikehendaki
Gntended sample) merupakan bagian dari populasi terjangkau yang
direncanakan untuk diteliti langsung. Mereka adalah subyek yang
memenuhi kriteria pemilihan, yakni kriteria inklusi dan eksklusi,
dan terpilih sebagai subyek yang akan diteliti. Uraian mengenai
kriteria inklusi dan eksklusi dapat dilihat dalam Bab 3.

Subyek yang benar diteliti


Subyek yang benar diteliti adalah subyek yang benar mengikuti
penelitian sampai selesai; kelompok ini merupakan bagian dari
iubyek terpilih dikurangi dengan drop out, loss to follow-up, dan
lain-lain. Hasil'penelitian merupakan hasil pengukuran pada
kelompok ini.
Sudigdo Sastroasmoro 91

MENce.r,n DIGUNAKAN sAMPEL?


Seperti telah disebutkan di atas, penelitian selalu dilakukan pada
sampef bukan pada populasi. Persyaratan mutlaknya juga telah
disebut, yakni bahwa sampel tersebut harus (dianggap) mewakili
populasi. Bila hal ini tidak dipenuhi, maka generalisasi tidak dapat
dilakukan, sehingga hasil penelitian hanya berlaku utuk subyek
yang diteliti saja. Penggunaan sampel ini mengandung pelbagai
keuntungary di antaranya adalah:
L Lebih murah. Dengan hanya meneliti sebagian subyek dari
populasi, maka biaya penelitian menjadi jauh lebih murah
dibandingkan dengan bila penelitian dilakukan pada seluruh
populasi.
2 Lebih mudah. Dengan hanya melakukan pengukuran pada
sebagian subyek dari populasi, maka pelaksanaan penelitian juga
menjadi jauh lebih mudah.
3 Lebih cepat. Dengan meneliti lebih sedikit subyek, maka hasil
penelitian yang diharapkan juga lebih cepat diperoleh.
4 Lebih akurat. Dalam banyak hal pemeriksaan atau pengukuran
terhadap sedikit subyek memungkinkan pemeriksaan yang lebih
teliti dan akurat dibandingkan dengan pemeriksaan terhadap
seluruh populasi.
5 Mewakili populasi. Bila dipilih dengan carayangbenar, maka
sampel dapat mewakili populasi, sedangkan inferensi hasilnya
dapat dilakukan dengan tingkat kesalahan yang ditetapkan.
5 Lebih spesifik. Banyak penyakit memiliki manifestasi klinis
yar,g beirrariasi. Dengan memilih sampel, maka dapat direkrut
pasien dengan sifat tertentu, sehingga dapat diperoleh data pada
kelompok pasien yang lebih homogen.
Semua prosedur statistika untuk generalisasi yang dilakukan
sebenarnya hanya sahih bila sampel dipilih dengan simple random
sampling. Namun dalam praktik cara apa pun boleh asal hasilnya
sama atau mirip dengan hasil bila dipilih dengan simple random
sampling. Dalam penelitian klinis cata cansecutiae sampling dianggap
dapat mewakili populasi (lihat bawah).
92 P emilihan suby ek penelitian

Huguh{cAN ANTARA popuLASI/ SAMrEL


SUBYEK YANG DITELITI

Dengan uraian di atas dapat dikemukakan hubungan antara populasi


target, populasi terjangkau, subyek terpilih" serta subyek yang benar
diteliti (lihat Gambar 5-1). Perlu diperhatikan hal-hal berikut:
1 Pemilihan populasi terjangkau. Pemilihan populasi terjangkau
ini semata-mata didasarkan pada kenyataan praktis atau faktual,
bukan merupakan bagian dari suatu proses pemilihan yang
sistematis. Pada studi tentang pemberianASl di daerah pedesaary
pemilihan ibu-ibu desa Sumber Sehat, misalnya, didasarkan pada
kenyataan mudahnya menghubungi desa tersebut, dan bukan
oleh karena ibu-ibu di desa Sumber Sehat representatif untuk
seluruh ibu di pedesaan. Demikian pula pemilihan pasien stroke
yang dirawat di RSCM semata-mata didasarkan pada alasan
praktis, bukan karena pasien stroke di RSCM mewakili pasien
stroke pada umumnya.
2 Penetapan subyek terpilih. Proses ini dapat, dan seharusnya,
dilakukan dengan prosedur tertentu, sehingga dapat diperoleh
sampel yang representatif terhadap populasi terjangkau.
3 Subyek yang benar diteliti. Disini menyangkut apakah subyek
yang te\ah dipfih rnenolak ditetiti (non-respcnse), atau tetdapat
drop out atau loss to follow-up.
Bila kita lihat proses sebaliknya, yakni pada saat kita menilai
laporan hasil penelitian terhadap subyek yang benar diteliti, maka
kita melihat:
1 Apakah subyek yang benar diteliti sama atau dianggap sama
dengan subyek terpilih? Ini adalah pertanyaan kesahihan
interna. Bila terlalubanyak subyek yang drop out maka subyek
yang diteliti tersebut tidak dianggap sama dengan subyek yang
seharusnya diteliti, sehingga kesahihan intemanya kurang.
2. Apakah sampel yang dipitih (dapat dianggap) mewakili populasi
terjangkau? Inilah pertanyaan tentang kesahihan eksterna yang
pertama. Pertanyaan ini sama dengan pertanyaan apakah sampel
Sudigdo Sastroasmoro 93

KARAKTERISTIK CONTOH

Dibatasi oleh
karakteristik Osteoporosis
klinis dan pasca-menopause
( demografis
I vutioi,r, I I

I ersterna ll I 1
Perempuan pasca-
t Dibatasi oleh menopause di
tempat dan waktu RSCM, tahun 2005
_( (100 pasien)

II eksternal
vutioitu' I J
II
Diplih secara
t random dari
60 pasien
osteoporosis
populasi teriangkau pasca-menopause

I vatioitas
rnterna
I

I I
Subyek yan 54 pasien
menyelesaikan osteoporosis
prosedur pasca-menopause
penelitian

Gambar 5-L. Skema memperlihatkan hubungan antara populasi


target (tar get p opulation), populasi terjangkau (accessible p op ulation),
subyek yang dikehendaki (intended sample), dan subyek yang benar-
benar ait"titi (nctual study subjecfs). Kesahihan interna penelitian
dinilai baik bila penelitian pada subyek yang benar-benar diteliti
menggambarkan subyek yang terpilih sebagai sampef yakni bila
tidak ada atau sangat sedikit terjadi drop out atau loss to follow-up'
Kesahihan eksterna I menunjukkan apakah subyek yang dipilih
dapat dianggap mewakili populasi terjangkau, baik dengan teknik
proAoUitity tortpling maupun non-probability sarnpling.Kesahihan ekstetna
iI menunjukkan apakah populasi terjangkau mewakili populasi
target; dalam hal ini diperlukan clinical iudgement dancomm}n sense'
KeJahihan eksterna I hanya dapat baik apabila kesahihan intema
baik, demikian pula kesahihan ekstema II hanya mungkin akan baik
apabila kesahihan ekstema I baik.
94 P emilihan suby ek p en el itian

dipilih dengan cara yang benar, dan tidak banyak subyek yang
menolak berpartisipasi? Cara pemilihan subyek yang dapat
dianggap mewakili populasi dapat dilihat dalam uraian di bawah.
3. Apakah populasi terjangkau dapat mewakili populasi target? Ini
merupakan pertanyaan yang menyangkut kesahihan eksterna
yang kedua. Bila populasi target adalah pasien pertusis di bawah
1 tahun (di manapun pasien berada), pertanyaannya apakah pasien
pertusis di bawah usia 1 tahun di RSCM dapat dianggap mewakili
pasien pertusis di bawah usia L tahun di luar RSC\A di Jakarta di
Indonesia, di seluruh dunia? Jawaban terhadap pertanyaan ini
umunrnya tidak dilakukan dengan perhifungan, narnun dengan
clinicnl judgment serta common sense, yang bergantung kepada
substansi penelitian. Contoh: penelitian tentang kontraksi ventrikel
kiri dengan ekokardiografi pada bayi baru lahir sehat di RSCM,
secara common sense dapat dianggap mewakili bayi baru lahir sehat
di Indonesia. Namun faktor risiko untuk terjadinya penyakit
jantung koroner pada pasien di RSCNA secara common sense ttdak
dapat dianggap mewakili populasi pasien yang sama di Amerika
Serikat atau di Iran.
Jadi dalam menginterpretasi hasil penelitian kita tidak hanya
melihat angka-angka, namun juga harus menyertakan clinical
judgment dan akal sehat.

Cnna PEMTLTHAN sAMPET


Di atas disebutkan bahwa sampel yangditeliti dianggap mewakili
populasi. Untuk dapat memperoleh sampel yang representatif
(mewakili populasi) terdapat banyak cara, dengan kelebihan dan
kekurangarrrya. Hal ini patut sangat diperhatikan oleh peneliti, karena
bila pemilihan subyek tidak dilakukan dengan baik (sehingga sampel
tidak mewakili populasi), maka apa pun hasilnya tidak akan dapat
digeneralisasi ke populasi.
Cara pemilihan sampel tersebut dapat digolongkan menjadi 2,
yaitu pemilihan berdasarkan peluang (probability sampling) dan
pemilihan tidak berdasarkan peluang (non-pr ob ability s ampling).
Sudigdo Sastroasmoro 95

Baku emas untuk cara penarikan sampel adalah pemilihan dengan


probability sampling; s"-ua uji statistika dilaksanakan dengan
asumsi bihwa sampel dipilih dengan dasar probability sampling
tersebut, meskipun penarikan sampel yang representatif tidak harus
dilakukan dengan probability sampling.

A Pnonnwuru SAMPLING

Hal yang prinsip pada probabitity sampling adalah bahwa tiap


subyek dilam populasi (terjangkau) mempunyai kesempatan yang
,u*u untuk tirplUn atau untuk tidak terpilih sebagai sampel
penelitian. Terdipat banyak sekali ienis probability sampling, antara
iain yang terbanyak digunakan dalam penelitian klinis dan
kesehatan masyarakat adalah:

a Simple rflndom samPling


pad.a simple random sampling kita hitung terlebih d{ull jumlah
subyek dalam populasi (terjangkau) yang akan dipilih subyeknya
sebagai sampel penelitian. setiap subyek diberi bernomor, dan
dipilih sebag-ian dari mereka dengan bantuan tabel angka random.
Contoh
Misalnya akan kita pilih 20 dari sejumlah 200 subyek pada
populaii terjangkau den gan cara simple random satnpling'Ke-
iOO subyek kita beri nomor urut, dari 1 sampai dengan 2o0'
Lihatlah salah satu halaman pada tabel angka random (Tabel
5-L). Karena ada 200 subyek" maka kita ambil angka yang
terdiri atas 3 digi! iadi dipilih deretan angka yang masing-
masing terdiri itas 3 digit. Pada contoh, misalnya dimulai
pada
^02e,
liolom pertama, baris kedua, dapat kita baca lolnor
selanjutnj'a kekanan berturut-turut 835, 145, 3l1., 549'
86g, 487, 4gl, 8L5, g4g, 584, 836, 738, 250, l41., 546, 096, 283'
018, dan seterusnya. Oleh karena angka tertinggi yang akan
diambil adalah 200, maka setiap angka yang lebih dari 200
diabaikan" jadihanya diambil angka<200 (dalam contoh kita
adalah angka 145,096,01'8, ....). Bila ada angka yang sama,
96 P emilihan suby ek pmelitian

maka angka yang muncul kemudian diabaikan. Demikian


seterusnya sampai diperoleh 20 nomor. Agar obyektif, maka
pemilihan angka awal dilakukan dengan cara acak, misalnya
dengan cara meniatuhkan pinsil sambil memejamkan mata;
angka yang terdekat dengan jatuhnya ujung pinsil dipilih
sebagai angka awal. Pembacaantidak harus dari kiri ke kanan,
namun dapat juga ke kiri, atas, atau bawah, dan sekali telah
ditetapkan arah pembacaan harus tetap taat-asas.

Tqbel 5-1. Tobel rqndom (dolom kelompok 5 digit)

85967 73152 14511 85285 36009 95892 36962 67835 63314


50162 07483 51453 1 1 649 86348 76431 81 594 95848 36738
25014 15460 96283 01 898 61414 83525 04231 13604 7s339
1 1730 85423 60698 49174 12074 9855 l 37895 93547 24769
09404 76548 05393 96770 97336 39941 21225 93629 19s74
71565 334r3 56087 40875 r335r

Pemilihan subyek secara acak saat ini dipermudah dengan


tersedianya program komputer. Banyak program komputer yang
menyediakan pemilihan subyek secara random (random sampling
atat random selection). Biasanya komputer meminta input kepada
kita, berupa jumlah subyek penelitian yang tersedia (misalnya200),
berapa banyak yang akan dipilih menjadi sampei (misalnya 40), serta
nomor urut pasien dari yang terkecil sampai yang terbesar untuk
dipilih (misal dari nomor 1 sampai 200). Dengan perintah khusus,
maka komputer akan menunjuk 40 nomor urut pasien yang harus
dipilih. Bllainput yang sama diulang, maka komputer akan memberi
40 nomor pasien yang sama sekali berbeda dengan hasil sebelumnya.
Dengan demikian peneliti tidak dapat memprediksi nomor berapa
saja yang akan terpilih bila prosedur pernilihan subyek ini diulang.

b. Systematic sarypling
Pada sampling sistematik ditentukan bahwa dari seluruh subyek
yang dapat dipilitr, setiap subyek nomor ke-sekian dipilih sebagai
Sudigdo Sastroasmaro 97

sampel. Bila ingin diambil L/n dari populasi, maka tiap pasien ke-
n dipilih sebagai sampel. Jadi, seperti pada random sampling, setiap
subyek yang memenuhi kriteria untuk dipilih diberi bernomor.
Contoh
Ingin dipilih 20 dari 200 pasien dengan cara sampling
sistematik; berarti diperlukan 201200 = 1110 bagian dari
populasi yang akan diikutsertakan sebagai sampel, karena
itu setiap pasien ke-10 akan dipilih. Mula-mula tiap subyek
diberi bernomor, dari 1 sampai dengan 200. Tiap pasien yang
ke-10 diambil sebagai sampel. Penentuan angka awal juga
seyogianya dilakukan secara acak, misalnya dengan cara
menjatuhkanujungpinsilke deretan angka pada tabel angka
random. Bila diperoleh adalah angka awal 3, maka yang
diikutsertakan dalam sampel adalah pasien nomor 3,13,23,
33, 43,53, 63,73, 83,93, dan seterusnya.

c Stratified random sampling


Dalam penelitian tidak jarang ditemukan keadaan tertentu, sehingga
setiap kelompok (kita sebut strata) memberikan nilai yang jelas
berbeda. Bila sampling dilakukan terhadap semua subyek sebagai
satu kesatuan, akan diperoleh sampel dengan variasi yang sangat
besar terutama bila jumlah subyek tidak banyak, dan simpulan hasil
penelitian menjadi bias. Untuk mengatasi hal tersebut dapat maka
dilakukan stratifikasi dan pemilihan subyek berdasarkan atas strata.
Pada cara ini sampel dipilih secara acakuntuk setiap strata, kemudian
hasilnya dapat digabungkan menjadi satu sampel yang terbebas dari
variasi untuk setiap strata. Variabel yang sering digunakan untuk
stratifikasi adalah jenis kelamiry umur, ras, kondisi sosial-ekonomi,
status gizi, tempat penelitian (pada studi multisenter), dan lain-lain,

Contoh
Ingin diketahui insidens miokarditis difterika pada pasien
yang berusia 0'sampai 10 tahun. Dari penelitian terdahulu
diketahui bahwa pada anak di bawah 5 tahun kenaikan
SGOT lebih nyata (330 U) dibandingkan dengan anak di atas
5 tahun (rata-rata L00 U). Bila diambil l00 anak dari 0 sampai
98 P emilihan suby ek p eneli tian

L0 tahury dan dipilih sampel yang terdiri atas 20 subyek, maka


nilai yang diambil variabilitasnya sangat besar. Lebih baik
bila dilakukan samplingsecara terpisah (misal10 orang untuk
yang di bawah 5 tahun dan L0 orang di atas 5 tahun). Dengan
demikian 20 subyek yang diperoleh tidak menunjukkan
varians antar-strata, dan nilai ini lebihbaikbila dibandingkan
dengan bila pemilihan dilakukan tanpa stratifikasi.

d Cluster snrnpling
Pada cluster sampling sampel dipilih secara acak pada kelompok
individu dalam populasi yang terjadi secara alamiah, misal wilayah
(kodya, kecamatan, kelurahan, dst). Cara ini sangat efisien bila populasi
tersebar luas sehingga tidak mungkin membuat daftar seluruh populasi
tersebut. Pada kondisi ini maka pemilihan dengan simple rnndom sarnpling
sangat sulit atau bahkan tidak mungkin dilakukan.

Contoh
Ingin diketahui karakteristik bayi dengan atresia bilier di
rumah sakitpendidikan di seluruh Indonesia. Bila diinginkan
hanya sebagian dari kasus yang terdaftar di rumah sakit
tersebut, dilakukan cluster sampling, yaitu dengan melakukan
random samplingpad,anap rumafi sakit, kemudian baru dalam
analisis akhir data dari semua rumah sakit dijumlahkan.
Pada survai komunitas sering dilakukan two stage cluster sampling,
seperti contoh berikut:
Misalnya kita ingin meneliti kejadian karies dentis pada anak
sekolah di jakartl. Dibutuhkan5000 subyekyang diharapkan
dapat mewakili anak sekolah di jakarta. Dari daftar sekolah
di Kanwil Depdiknas DKI, diambil secara random sejumlah
1,00 sekolah dasar. Pada ke-100 sekolah dasar tersebut, dari
tiap sekolah dipilih 60 orang siswa dengan cara random
sampling. Keuntungan lain cara ini adalah bahwa pada satu
cluster biasanya subyeknya lebih kurang homogen. Misalnya,
daerah tertentu cenderung untuk dihuni penduduk dengan
tingkat sosial ekonomi yang tidakterlalu berbeda mencolok,
meskipun biasanya tentu saja tidak benar-benar homogen.
Sudigdo Sastroasmoro 99

B Noru-PRoBABrurv I'MIPLING
Non-probability sampling merupakan cara pemilihan sampel yang
lebih praktis dan mudah dilakukan daripada probability sampling,
karenanya dalam penelitian klinis lebih sering digunakan daripada
probability sampling. Namun perlu diingat, karena semua prosedur
statistika berdasarkan pada asumsi umum bahwa sampel diambil
secara probability sampling (khususnya random sampling), maka
kesahihan sampel non-probability terletak pada berapa benar
karakteristik sampel yang dipilih dengan cara lain akan menyerupai
karakteristik sampel bila pemilihan dilakukan dengan car a pr ob ab ility
sampling.
Consecutiae sampling, conuient sampling, dan judgmental sampling
merupakan 3 jenis non-probability sampling yang paling sering
digunakan dan diuraikan di bawah.

a Consecutioe sanryling
Pada consecutiue samplingt semrta subyek yang datang secara berurutan
dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian sampai
jumlah subyek yang diperlukan terpenuhi. Consecutiae sampling tni
merupakan jenis non-probability sampling yang paling baik, dan
seringkali merupakan cara yang termudah. Faktanya sebagian bes4r
penelitian klinis (termasuk uji klinis) pemilihan subyeknya dilakukan
dengan teknik ini.
Agar hasil pemilihan subyek dengan consecutir:e sampling dapat
menyerupai hasil dengan probability sampling, maka jangka waktu
pemilihan pasien atau subyek penelitian harus tidak terlalu pendek,
terutama untuk penyakit yang dipengaruhi oleh musim. Contohnya,
pengambilan pasien demam berdarah dengue pada bulan-bulan
Agustus dan September mungkin tidak mewakili karakteristik
pasien demam berdarah dengue pada umumnya, karena puncak
insidens penyakit ini biasanya terjadi antara bulan April-Juni, dan
karakteristik pasien pada puncak insidens biasanya tidak sama
dengan pada bulan-bulan lain. Untuk jenis penyakit yang tidak
dipengaruhi oleh musim hal tersebut dapat diabaikan.
100 P emilihan suby ek penelittan

b Conpeniurt sampling
Cara ini merupakan cara termudah untuk menarik sampel, namun
juga sekaligus merupakan cara yang paling lemah. Pada cara ini
sampel diambil tanpa sistematika tertentu, sehingga jarang dapat
dianggap dapat mewakili populasi terjangkau, apaTagi populasi
target penelitian.
Contoh
Ingin diketahui kadar imunoglobulin pasien penyakit jantung
bawaan (PlB). Ditetapkan besar sampel40. Peneliti, suatu hari
mengambil 8 kasus di poliklinik jantung. Kemudian ia cuti,
dan wakfu masuk kembali, kalau tidak rapat atau memberi
kuliah ia mengumpulkan lagi pasien sampai mencapai 40. Cara
ini mudah, namun subyek terpilih tidak mewakili pasien PJB
yang berobat di poliklinik tersebut. Dalam keadaan tertentu,
bila variabilitas nilai pada subyek penelitian tidak berbeda besa4,
maka hasil yang diperoleh dapat dianggap rePresentatif untuk
populasi target, misalnya pada penelitian untuk memperoleh
nilai-nilai normal (contoh: ukuran ginjal pada bayi baru lahil,
dimensi ruang jantung dengan cara ekokardiografi pada orang
dewasa normal).

c ludgmental sampling atau purposizte sampling


Pada judgmental sampling atau purposive sampling ini peneliti
memilih responden berdasarkan pada pertimbangan subyektif dan
praktis, bahwa responden tersebut dapat memberikan informasi
yang memadai untuk menjawab pertanyaan penelitian. Misalnya,
untuk meneliti pendapat ibu tentang pemberian ASI dan susu
formula, dipilih ibu-ibu yang pernah memberikan ASI dan pemah
pula memberikan susu formula kepada bayinya, atau ibu yang
pendidikannya cukup sehingga dapat memberi keterangan yang
lebih akurat. Cara tersebut mempunyai kelemahan yang lebih
kurang sama dengan cara conaenient sampling. Pada studi yang
memerlukanfollow-up, misalnya studi kohort atau uji klinis, calon
peserta yang berencana pindah tempat tinggal dalam kurun waktu
penelitian sering juga tidak diikutsertakan dalam penelitian.
Sudigdo Sastroasmoro 101

KEsnHIHAN INTERNA DAN EKSTERNA


Kesahihan (validitas) interna suatu penelitian menunjukkan
apakah hasil studi bebas dari kesalahan acak, bias, dan Perancu
(confoundine). Dengan kata lairy apakah asosiasi yang diperoleh
benar-benar hanya dipengaruhi oleh variabel-variabel yang diteliti.
Suatu penelitian dengan kesahihan interna yang tinggi mempunyai
kesalahan pengukuran (bias, kesalahan acak), serta pengaruh faktor
perancu yang tidak ada atau minimal. Sebaliknya, suatu penelitian
dengan kesahihan intema yang rendah mengandung bias, kesalahan
acak atau perancu, sehingga asosiasi yang didapat mungkin saja
disebabkan oleh hal selain variabel yang diteliti. Aspek ketepatan
desairy seleksi subyek, dan pengukuran berperan penting dalam
validitas interna.
Kesahihan eksterna menunjukkan berapa baik hasil penelitian
tersebut dapat diterapkan pada kelompok yang lebih luas. Dari
sampel yang dikehendaki ke populasi terjangkau seringkali disebut
sebagai kesahihan eksterna pertama, sedangkan dari populasi
terjangkau ke populasi target merupakan kesahihan eksterna yang
kedua. Suatu penelitian baru dapat mempunyai kesahihan eksterna
yang baik apabila ia mempunyai kesahihan interna yang baik.
Penelitian dengan kesahihan interna yang buruk tidak mungkin
mempunyai kesahihan eksterna yang baik. Dalam keadaan
kesahihan interna buruk, maka pertanyaan tentang kesahihan
eksterna penelitian tersebut tidak lagi relevan.

Dnrrnn PUSTAKA
1 Dawson B, Trapp RG. Basic and clinical biostatistics. Edisi ke-3.
Boston: Lange Medical Books/McGraw Hill, 2001.
2 Elwood JM. Critical appraisal of epidemioological studies and clinical
trials. Edisi ke-2. Oxforit: Oxford University Press, 1998.
.) Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Newman TB,
penyunting. Designing clinical research - an epidemiologic approach.
Eaiii te-s.?niladelirhia: Williams & Wilkins, 2007.
Knapp RG, Miller III MC. Clinical epidemiology and biostatistics. Penn
sylvania: Harwal Publishing Co, 1992.
102 P emilihan subyek penelitian

5 Kramer MS. Clinical epidemiology and biostatistics. Berlin: Springer-


Verlag, 1988.
6. Woodward M. Epidemiology - study design and data analysis. Boca Raton:
Chapman & Hall; 1999.
Sudigdo Sastroasmoro 103

Penelition selolu diloksonokon poda sompel, dan hosilnyo


okon digenerolisosi ke populosiyong diwokili oleh sompel.
Populasi dopof dibogi menjodi populosi torget yong dibotosi
oleh sifot demogrofik don klinis, don populosi terjongkou
yokni bogion populosi targetyangdibotosi tempot don woktu.
Sompel dipilih dori populosI terjongkou.

Keuntungon penggunoon sompel adoloh lebih cepot, lebih


muroh, lebih mudoh, lebih okuraf , don lebih spesif ik, dengon
tingkot kesolahon yong d itetopkan.
Pemilihon subyek untuk sompel dopot dilokukon dengon coro
berdosorkon peluong (probability sanpling) mauPun bukon
berdosorkon peluong (non-probabi I ity sampl ing).
Termosuk dolom probabilify sampling adalah simple random
sampling, systematic sanpling, stratif ied random sampling,
cluster sampling don kombinosi coro-coro tersebut.
Termosuk dolom non-probabil ity samplingadolah
consecufive, convenient, dan iudgnental sampling. Dolom
studi klinis consecutive sanplingpoling seringdigunokon.
Semuo uji stotistiko mouPun penghitungon intervol
keper cay aon d i I oku kon dengan osums i bohwo pem i I i hon
subyek dilokukon dengan probability sampling, meskipun
subyek podo sompelyong mawakili populosi tidok horus
dilokukon secoro probabi I ity sanpl i ng.

Hosil penelitian dopot diteropkon podo populosi bergontung


kapodo apakoh sompel tersebut mewokili populosi tarjongkou
(dopot dihitung) don opokoh populosi terjongkou dionggop
dopat mewokili populosi torget (secaro common sense).
Bab 6 -Desain penelitian

Husein Alatas, WT Karyomanggolo, Dahlan Ali Musa,


Aswitha Boediarso, Ismet N Oesmana Nikmah S ldris

esain penelitian merupakan rancangan penelitian yang


disusun sedemikian rupa sehingga dapat menuntun
peneliti untuk dapat memperoleh jawaban terhadap
pertanyaan penelitian. Dalam pengertian yang lebih luas
desain penelitian mencakup pelbagai hal yang dilakukan peneliti,
mulai dari identifikasi masalah, rumusan hipotesis, operasionalisasi
hipotesis, cara pengumpulan dat4 sampai akhimya pada analisis data.
Dalam pengertian yang sempit desain penelitian mengacu pada jenis
penelitian yang digunakan untuk mencapai tujuan penelitian; karena
itu desainberguna sebagai pedomanuntuk mencapai tujuan penelitian.
Dengan demikian maka pada hakekatnya desain penelitian
merupakan suatu wahana unfuk mencapai tujuan penelitian, yang
juga berperan sebagai rambu-rambu yang akan menuntun pen'eliti
dalam seluruh proses penelitian. Dalam garis besar, desain penelitian
mempunyai 2 kegunaan yang amat penting dalam keseluruhan
proses penelitiary yakni:
r Merupakan sarana bagi peneliti untuk memperoleh jawaban
terhadap pertanyaan penelitian.
o Merupakan alat bagi peneliti untuk dapat mengendalikan
atau mengontrol pelbagai variabel yang berpengaruh atau
berperan dalam suatu penelitian.
Huseinalatas dkk 105

Desain penelitian membantu peneliti untuk mendapatkan


jawaban atas pertanyaan penelitian dengan sahilu obyektif, akurat,
serta hemat. Desain penelitian harus disusun dengan cermat dan
kemudian dilaksanakan dengan penuh perhitungan agar dapat
memperoleh bukti empiris yang kuat relevansinya dengan merujuk
pada pertanyaan penelitian. Desain yang direncanakan dengan baik
sangat membantu peneliti untuk mengandalkan observasi dan
intervensi, serta melakukan inferensi atau generalisasi hasil penelitian
ke populasi yang lebih luas.

PEnAU DESAIN DALAM PENELITIAN


Bagaimana desain penelitian dapat berperan seperti tersebut?
Desain merupakan kerangka acuan bagi pengkajian hubungan
antar-variabel. Dalam pengertian tertentu desain mengatakan jenis
observasi atau pengukuran ap a y ar.g harus dilakukary bagaimana
cara melakukan pengukurary serta bagaimana melakukan analisis
terhadap hasil pengukuran. Jadi desain mengacu pada pengukuran
dan analisis; misalnya manakah yang terma suk a ariab eI b eb as (u arinb eI
independen, prediktor, risiko, atar kausa) dan mana yang merupakan
variabel tergantung (aariabel dependen, aariabel efek, outcome, euent).
Dari variabel bebas dapat dilihat mana yang termasuk dalam variabel
aktif (misalnya kebiasaan merokok), dan mana yang merupakan
variabel atribut (misalnya jenis kelamin).
Terdapat beberapa hal penting yang perlu dikaji sebelum jenis
desain ditenfukan. Pertama, sejak awal peneliti harus menentukan
apakah akan melakukan intervensi, yaitu studi intervensional
(eksperimental), atau hanya akan melaksanakan pengamatan saja
tanpa intervensi, yaitu melaksanakan studi observasional. Kedua,
apabila dipilih penelitian observasional, harus ditentukan apakah
akan dilakukan pengamatan sewaktu (yaitu studi cross-sectional)
atau dilakukan follow-up dalam kurun waktu tertentu (studi
longitudinal). Hal. ketiga adalah apakah akan dilakukan studi
retrospektif, yaitu mengevaluasi peristiw a y angsudah berlangsung
ataukah studi prospektif yaitu dengan mengikuti subyek untuk
meneliti peristiwa yang belum terjadi.
106 Desain ptnelitian

Perlu dikemukakan bahwa desain penelitian yang satu tidak


lebih unggul daripada yang lain, oleh karena desain yang dipilih
berhubungan erat dengan tujuan dan pertanyaan penelitian.
Dengan kata lairy pemilihan desain bertujuan untuk memperoleh
jawaban atas pertanyaan penelitian dengan cara yang paling efisien
dan dengan hasil yang memuaskan. Selain itu, satu jenis penelitian
dapat menunjang jenis penelitian yang lain. Hasil suatu penelitian
observasional unfuk mencari data awal suatu penyakit, yang sering
disebut sebagai studi deskriptif, misalnya mengenai gambaran klinis
dan laboratorium suatu penyakit, dapat digunakan untuk menyusun
studi analitik mengenai hubungan sebab-akibat beberapa variabel,
misalnya faktor yang meningkatkan terjadinya penyakit. Pada
tahapan berikutnya mungkin dapat dilakukan studi intervensional,
berupa intervensi medis, prosedur, ataupun penyuluhan kesehatan,
untuk menilai peran intervensi dalam menurunkan morbiditas dan
mortalitas penyakit tersebut.

KTasmIKASI IENIS PENELITIAN


Seperti tercermin dalam uraian di atas, klasifikasi jenis penelitian
medis sangatberagam, bergantung pada dasar pembuatan klasifikasi.
Tidak ada satu klasifikasi pun yang memuaskan. Di satu sisi tidak
satu pun klasifikasi yang lengkap, namun di lain sisi banyak yang
tumpang-tindih. Tidak ada klasifikasi desain yang bersif at mutually
exclusiue (kalau sudah termasuk dalam kelompok yang satu tidak
dapat dimasukkan dalam kelompok yang lain). Uraian ringkas di
bawah ini dikemukakan untuk memperlihatkan betapa orang dapat
membuat klasifikasi jenis penelitian kedokteran dan kesehatan dengan
pelbagai dasar, bukannya untuk dihafal atau dianut.
Tabel 6-1 memperlihatkan salah satu cara klasifikasi penelitian
di dalam bidang ilmu kedokteran dan kesehatan. Tampak bahwa
klasifikasi ini bersifat tumpang-tindih: penelitian dasar mungkin
bersifat deskrip'tif, dapat pula analitik, penelitian klinis dapat
bersifat transversal atau longitudinal, dan seterusnya. Inilah yang
dimaksud dengan tidak mutually exclusioe.
Husein alatas dldc 107

Tqbel 6-1. Klosifikqsi desqin penelition kedokteron / kesehcton

I Berdosorkon podo rucng lingkup penelilicn


o Penelition klinis
o Penelition lopongon
r Penelitionlqborotorium
2 Berdqsorkon podo woktu
o Penelition tronsversol (cross-secfionor): prospektif otou retrospektif
''
. Penelilion longitudinol: prospektif otou retrospektif

3 Berdosqrkon podo subslonsi


o Penelition dosor
o Penelition teropon

4 Berdosorkon podo odo qlou tidoknyo qnolisis hubungon onlqr'voriqbel


r Penelitiondeskriptif
o Peneliiion onolitik

5 Desoin khusus
o Uii diognosrik
o Anolisis kesintoson (survivol onolysis)
r Meto-onolisis

Klasifikasi yang sangat sering dikemukakan adalah penelitian


deskriptif dan penelitian analitik. Pembagian ini menimbulkan
kerancuan oleh karena sering disalahtafsirkary yaitu disebut sebagai
penelitian deskriptif akan tetapi dalam pelaksanaannya dilakukan
analisis data. Sebaliknya pada setiap studi analitik selalu diawali
dengan deskripsi data sebelum dilakukan analisis. Arti kedua jenis
penelitian tersebut diuraikan di bawah.
Namun harus diakui bahwa terdapat perbedaan dalam klasifikasi
ini. Kami masih menggunakan pemahaman konvensional, dengan
mengacu pada ada'atau tidaknya hubungan antar-variabel. Studi
yang tidak mempelajari hubungan antar-variabel disebut penelitian
deskriptif, dan semua penelitian yang mencari hubungan antar-
108 Desainpenelitian

variabel disebut sebagai penelitian analitik. Pendapat lain memberi


batasan yang lebih ketat untuk menyatakan studi analitik, yakni
penelitian yang mencari hubungan kausal, termasuk uji klinis dan
studi etiologi. Dengan demikian uji diagnostik, misalnya, lnenurut
paham ini termasuk studi deskriptif.
Pada penelitian deskriptif peneliti hanya melakukan deskripsi
mengenai fenomena yang ditemukan. Hasil pengukuran disajikan
apa adanya, tidak dilakukan analisis mengapa fenomena terjadi.
Pada studi deskriptif tidak diperlukan hipotesis sehingga tidak
dilakukan uji hipotesis (uji statistika) seperti uji x2 atau uji-t maupun
penghitungan risiko relatif, rasio odds dan sejenisnya. Contohnya
adalah survei morbiditas dan mortalitas, atau gambaran klinis dan
laboratorium sindrom atau penyakit tertentu. Laporan retrospektif
hasil pengobatan (biasanya dalam konteks pelayanan pasien) yang
dilakukan tanpa kontrol adalah contoh lain.
Pada penelitian analitik peneliti berupaya mencari hubungan
antara variabel yang satu dengan variabel lainnya. Pada penelitian
ini dilakukan analisis terhadap data, karena itu pada penelitian
analitik selalu diperlukan hipotesis yang harus diformulasikan
sebelum penelitian dimulai, untuk divalidasi dengan data empiris
yang dikumpulkan. Hubungan antar-variabel dapat dilakukan
dengan pelbagai uji hipotesis (sering disebut secara kurang tepat
sebagai'uji statistik a' atarJuji'kemaknaan') sesuai dengan data, dan
I atau pelbagai jenis analisis lain yang disebutkan di atas.
Telah disebutkan bahwa data pada penelitian deskriptif sering
dapat dipakai untuk penelitian analitik pada tahapan berikutnya.
Jika kita akan melakukan penelitian tentang'penyakit yang datanya
masih sedikit, sebaiknya dilakukan penelitian deskriptif terlebih
dahulu. Data tersebut kemudian dipakai untuk menyusun latar
belakang dan hipotesis penelitian analitik. Hal tersebut relevan
untuk penyakit baru seperti flu burung atau flu babi.
Perlu diingat pula bahwa laporan penelitian analitik selalu diawali
dengan deskripsi subyek penelitian lebih dulu, sebelum dilakukan
analisis. Hal ini fidak berarti penelitian tersebut bersifat deskriptif
dan analitik, kecuali bila deskripsi subyek yang terpilih merupakan
salah satu pertanyaan penelitian yang secara khusus perlu dijawab.
Husein alatas dkk 109

Penelitian analitik observasional umumnya dibagi menjadi


tiga jenis, yaitu (1) studi cross -sectional, (2) studi kasus-kontrol'
(3) studi kohort. Akhir-akhir ini meta-analisis, suatu desain khusus
yang menggabungkan hasil banyak studi, digolongkan dalam studi
observasional analitik.
Telah dikemukakan bahwa klasifikasi jenis desain penelitian
sangat beragam; setiap ahli membuat klasifikasi sendiri, seringkali
terkesan dengan mengabaikan klasifikasi yang dibuat oleh ahli yang
lain. Klasifikasi yang sederhana, mudah dipahami, dan banyak
dipakai pada studi epidemiologi maupun penelitian klinis tertera
pada Gambat 6-"1..
Pembagian desain tersebut cukup praktis dan didasarkan pada
ada atau tidak adanya intervensi atau manipulasi yang dilakukan
oleh peneliti terhadap subyek penelitian. Pada studi eksperimental
peneliti melakukan manipulasi terhadap satu atau lebih variabel
penelitian dan kemudian mempelajari efek perlakuan tersebut,
sedang pada studi observasional ia melakukan pengamatan atau
pengukuran terhadap pelbagai jenis variabel subyek penelitian
menurut keadaan alamiatu tanpa berupaya melakukan manipulasi
atau intervensi.
Perlu sedikit dijelaskan tentang makna kata intetoensi dalarn
desain penelitian ini. Yang dimaksud dengan intervensi dalam
konteks ini adalah perlakuan yang dilakukan oleh peneliti terhadap
subyek penelitiary dan hasil perlakuan tersebut diamati, diukur,
dan dianalisis. Apabila peneliti melakukan tindakan atau intervensi,
namun efek intervensi tersebut tidak diukur dan tidak dianalisis,
maka hal tersebut bukan merupakan suafu studi intervensi. Sebagai
contoh seorang ahli bedah melakukan intervensi bedah untuk
mengambil batu empedu dan meneliti komposisi batu empedu
yang diambilnya, maka ahli bedah tersebut tidak dapat dikatakan
melakukan penelitian intervensional melainkan melakukan studi
observasional. Ciri khas studi intervensional dibanding dengan
studi observasional adalah pada studi intervensional peneliti
menentukan subyek mana yang akan memperoleh perlakuan aPa,
sedangkan pada studi observasional pajanan terhadap faktor risiko
atau variabel independen berlangsung secara alamiah.
110 Desainpenelitian

Desqin penelition

Observosionol lntervensionol

I Loporon kosus* I Uii klinis


2 Seri kosus* 2 lniervensi
3 Studi cross-secfionol lermosuk survoi* pendidikon
4 Studi kosus-kontrol periloku
5 siudi kohorr kesehoton mosyorokot
6 Meto-onolisis

Gambar 6-L. Skema memperlihatkan klasifikasi sederhana desain


penelitian.
Catatan: *Sebagian ahli berpendapat bahwa laporan kasus, seri
kasus, dan survai bukan merupakan penelitian yang sebenarnya.
Kami mengacu pada Hegde yang mengatakan bahwa ilmu adalah
suatu filosofi, sedang penelitian adalah tindakan (action) untuk
mengisi ilmu. Sepanjang laporan kasus, seri kasus, dan pelbagai survai
tersebut merupakan proses untuk mengisi ilmq maka ia dapat disebut
sebagai penelitian dengan desain yang sederhana. Banyak penelitian
dasar yang desainnya sederhana namun membuahkan hasil spektakular
dipandang dari segi ilmu karena substansinya yang berbobot.

A PENEUTIANoBSERVASIONAL

LaponnN KASUS DAN sERI KASUS

Banyak yang tidak menganggap laporan kasus dan seri kasus


sebagai suatu penelitian. Dasar pendapat tersebut dapat dipahami,
mengingat pada filosofi dasar penelitian: the essence of research is
comparison. Dari laporan kasus dan seri kasus kita tidak dapat
menilai terdapatnya hubungan sebab-akibat, karena dilakukan
tanpa menggunakan kontrol. Bila pada laporan kasus dikemukakan
adanya gejala efek samping terhadap sejenis obatbaru, hal itu harus
ditanggapi secara berhati-hati karena faktor peluang (chance) sangat
besar. Tetapi deskripsi efek samping pada laporan kasus merupakan
Husein alatas dkk 111

dokumentasi yang amat berharga, karena dapat menggugah kita


untuk waspada terhadap kemungkinan efek samping tersebut dan
memberikan stimulasi untuk melakukan penelitian lebih lanjut.
Cukup banyak laporan kasus atau seri kasus pada masa lampau
yang kemudian membuahkan suatu Penemuan penyakit baru.
Misalnya laporan kasus Richard Bright pada tahun1.,827 yang
membuahkan penyakit glomerulonefritis yang pada saat ini
ternyata sangat beragam jenisnya. Laporan William Heberden tahun
1772 mengenai sakit dada pada sejumlah kasus pada akhirnya
membuahkan penyakit angina pektoris. Bahkan akhir-akhir ini
laporan serial kasus yaitu 5 lelaki homoseksual yang menderita
pneumonia akibat Pneumocystis carinii pada tahun 1.980-1981,
akhirnya membuahkan penemuan penyakit AIDS, sebagai suatu
penyakit baru dan amat penting, muncul ke permukaan dan
menjadi isu kesehatan global hanya dalam waktu beberapa tahun.
Salah satu bentuk seri kasus yang seringkali dilakukan adalah
pengaruh pengobatan atau prosedur atau tindakan pengobatan
pada sejumlah kasus. Laporan semacam ini meski dilakukan pada
lebih dari 50 kasus, tidak mempunyai nilai yang besar dalam ranah
penelitian, oleh karena tidak dilakukan dengan kontrol. Penelitian
seperti ini hanya memberi petunjuk mengenai kemungkinan
terdapatnya efek terapi obat tersebut, serta efek samping ataupun
komplikasi yang dapat timbul pada pemakaian sesuatu obat atau
prosedur. Seharusnya laporan semacam ini dilanjutkan dengan
studi eksperimental untuk membuktikan ada atau tidaknya efek
obat atau prosedur tersebut.
Tidak jarang suatu laporan kasus yang mengesankan terdapakrya
efek terapi obat atau prosedur pengobatan, setelah diuji dengan
penelitian eksperimental temyata hasilrrya negatif . Contohnya adalah
penggunaan obat imunosupresif imuran pada sindrom nefrotik relaps
frekuen; obat tersebut semula dilaporkan cukup efektil nalnun setelah
dilakukan penelitian eksperimental (uji klinis) oleh ISKDC (International
Study of Kdney Disease ii Children) secara kolaboratif, temyata pasien
sindrom nefrotik relaps frekuen yang diberi imuran hasilnya sama
dengan kelompok kontrol yang diberi pengobatan standar. Akhimya
disimpulkan bahwa penggunaan imuran pada pasien sindrom nefrotik
112 Duainpenelitian

relaps sering adalah tidak efektif. Keadaan serupa dijumpai pada obat
atau prosedur pengobatan lain. Karenanya pada saat ini dapat dibuat
simpulan urmrn bahwa studi observasional atau uji klinis yang tidak
dirandomisasi cenderung untuk melebih-lebihkan efek suatu obat atau
pengobatan dibanding dengan uji klinis dengan randomisasi. Namun
harus diakui terdapat cukup banyak prosedur pengobatan yang tidak
didasarkan atas uji klinis dengan randomisasi, baik karena jumlah kasus
yang sedikit, masalah teknis, atau masalah etika.

PrrunrrrAN cRos s- sECnoNAL


Dalam penelitian cross-sectional penellti melakukan observasi atau
pengukuran variabel pada satu saat tertentu. Kata satu saat bukan
berarti semua subyek diamati tepat pada satu saat yang sama, tetapi
artinya tiap subyek hanya diobservasi satu kali dan pengukuran
variabel subyek dilakukan pada saat pemeriksaan tersebut. Dengan
demikian maka pada studi cross-sectional peneliti tidak melakukan
tindak lanjut terhadap pengukuran yang dilakukan, Desain cross-
sectional sering digunakan baik dalam studi klinis dan lapangan; desain
ini dapat digunakan pada penelitian deskriptif maupun analitik.
Contoh penelitian cross-sectional deskriptif:
. persentase bayi yang mendapat ASI eksklusif di komunitas
o prevalens obesitas pada mahasiswa di Jakarta
o indeks tuberkulin pada anak. (Studi ini, meski memerlukan
follow-up 48-721am untuk penilaian hasil uji tuberkuliry tetap
disebut sebagai studi cross- sectional karena penyuntikan, dan
penilaian hasil merupakan safu kesatuan).
Contoh penelitian cross-sectional analitik:
o beda proporsi pemberian ASI eksklusif pada pelbagai tingkat
pendidikan ibu
. beda kadar kolesterol dokter anak dan dokter bedah
o Beda prevalens penyakit tertentu antara siswa lelaki dan
perempuan
o Peran pelbagai faktor risiko dalam terjadinya penyakit tertentu
Husein alatns dkk 113

Dalam studi analitik toss-sectional yang mempelajari hubungan


antara faktor risiko dengan penyakit (efek), pengukuran terhadap
variabel bebas (faktor risiko) dan variabel tergantung (efek) hanya
dilakukan sekali dalam waktu yang bersamaan. Dari pengukuran
tersebut maka dapat diketahui jumlah subyek yang mengalami
efek, baik pada kelompok subyek yang faktor risiko, maupun pada
kelompok tanpa faktor risiko.
Hasil pengukuran biasanya disusun dalam tabel? x 2; dari tabel
ini dapat dilihat prevalens penyakit (efek) pada kelompok dengan
atau tanpa faktor risiko, kemudian dapat dihitung rasio preaalens,
yakni perbandingan antara prevalens efek pada kelompok subyek
yang memiliki faktor risiko dengan prevalens efek pada kelompok
subyek tanpa faktor risiko.
Rasio prevalens memberikan gambaran peran faktor risiko
terhadap terjadinya efek atau penyakit. Bila rasio prevalens sama
dengan 1, artinya prevalens penyakit pada subyek dengan faktor
A sama dengan prevalens pada subyek tanpa faktor A, maka faktor
tersebut bukanlah merupakan faktor risiko. Bila nilai rasio prevalens
lebih dari 1 berarti faktor A tersebut merupakan faktor risiko, dan nilai
yang kurang dari 1 menunjukkan bahwi faktor tersebut merupakan
faktor protektif (mencegah terjadinya efek). Namun dalam menilai rasio
prevalens harus diperhatikan interanl kepercayaan Karena studi
cross-sectional hanya mengukur prevalens (bukan insidens), maka
studi tersebut seringkali disebut pula sebagai studi prevalens.
Untuk uraian selanjutnya lihat Bab 7.

Srupr KASUS-KoNTRoL
Berbeda dengan studi cross-sectional, pada studi kasus-kontrol
observasi atau pengukuran variabel bebas dan variabel tergantung
tidak dilakukan pada saat yang sama. Peneliti melakukan pengukuran
variabel tergantung, yal,rri efek, sedangkan variabel bebasnya dicari
secara retrospektif; karena itu studi kasus-kontrol disebut sebagai studi
longitudinaf artinya subyek tidak hanya diobservasi pada satu saat tetapi
diikuti selama periode yang ditentukan.
114 Desainpenelitian

seperti telah disebutkan, pada studi kasus-kontrol dilakukan


identifikasi subyek (kasus) yang telah terkena penyakit (efek),
kemudian ditelusur secara retrospektif ada atau tidaknya faktor
risiko yang diduga berperan. Untuk kontrol harus dipilih subyek
dari populasi dengan karakteristik yang sama dengan kasus; bedanya
kelompok kontrol ini tidak menderita penyakit atau kelainan yang
dlteliti. Pemilihan subyek kontrol ini dapat dilakukan dengan 2
cara, yakni dengan cara serasi (matching) atau tanpa matching.
seperti pada studi cross-sectional, hasd pengukuran pada studi kasus-
kontrol disusun dalam tabel2x 2. Hubungan sebab akibat antara faktor
risiko dan efek diperoleh secara tidak langsung, yakni dengan
menghitung risiko relatif, yang dalam studi kasus-kontrol dinyatakan
sebagai rasio odds (odds ratio), Odds adalah perbandingan antara
peluang (probabilitas) untuk terjadinya efek dengan peluang untuk
Uaat te4aainya efek; bila peluang terjadinya efek dinyatakan dengan
P, maka odds adalah P/(1-P). Sebagai contoh, bila peluang atau
kemungkinan Muhammad Ali untuk menang melawan Joe Frazier
adalah 75"/o, maka odds Ali untuk menang adalah :75% :25"/o -- 3.
Rasio odds menttnjukkan berapa besar peran faktor risiko yang
diteliti terhadap terjadinya penyakit (efek), jadi serupa dengan rasio
prevalens pada studi cross-sectional atatatau risiko relatif pada studi
kohort. Nilai rasio odds:1 menunjukkan bahwa faktor yang diteliti
ternyata bukan merupakan risiko untuk terjadinya efek. Rasio yang
lebih besar dari 1 menunjukkan bahwa benar faktor yang diteliti
merupakan faktor risiko, sedangkan rasio yang kurang dari L
menunjukkan bahwa faktor tersebut merupakan faktor protektif
untuk terjadinya efek. Nilai rasio odds ini harus disertai interval
kepercayaannya.

SruoI KoHoRT
Berlawanan dengan studi kasus-kontrol yang mulai dengan
identifikasi efek, pada penelitian kohort yang diidentifikasi lebih
dahulu adalah kausa atau faktor risikonya, kemudian sekelompok
subyek (yang disebut kohort) diikuti secara prospektif selama
periode tertentu untuk menentukan terjadi atau tidaknya efek.
Husein alatas dkk 115

Pada penelitian kohort murni, yang diamati adalah subyek yang


belum mengalami pajanan faktor risiko yang dipelajari serta belum
mengalami efek.
Sebagian subyek tersebut secara alamiah akan mengalami pajanan
terhadap faktor risiko tertentr4 sebagian lainnya tidak. Subyek yang
terpajan faktor risiko menjadi kelompok yang diteliti, sedang subyek
yang tidak terpajan menjadi kelompok kontrol. Dalam keadaan ini,
oleh karena kedua kelompok berangkat dari populasi yang sama,
maka biasanya keduanya sebanding (comparable) kecuali dalam hal
adanya pajanan terhadap faktor risiko. Kedua kelompok tersebut
kemudian diikuti selama masa tertenhr, untuk kemudian ditentukan
apakah telah te4adi efek atau penyakit yang diteliti.
Hasil pengamatan studi kohort juga disusun dalam tabel2 x 2,
dan dapat ditentukan insidens terjadinya efek pada kelompok
terpajan dan kelompok kontrol. Selanjutnya dapat dihitung risiko
relatif, atau risiko insidens, yakni perbandingan antara insidens
efek pada kelompok dengan faktor risiko dengan insidens efek pada
kelompok tanpa faktor risiko. Risiko relatif menunjukkan besarnya
peran faktor risiko terhadap terjadinya penyakit; bila risiko relatif
= 1 maka faktor yang diteliti bukanlah merupakan faktor risiko,
nilai yang lebih daripada 1 menunjukkan bahwa faktor tersebut
merupakan risiko, sedangkan nilai yang kurang daripada 1
menunjukkan bahwa faktor yang diteliti tersebut bersifat protektif.
Dalam menilai hasil risiko relatif harus pula diperhatikan interval
kepercayaannya. Uraian selanjutnya dapat dipelajari dalam Bab 9.
Selain studi kohort prospektif juga dikenal studi kohort
retrospektif. Pada desain ini peneliti mengideritifikasi faktor risikb
dan efek pada kohort yang terjadi di masa lalu (penelitian disebut
rerospektif bila pada saat penelitian dilakukan outcome y arrg diteliti
sudah terjadi). Analisis yang digunakan sama dengan pada studi
kohort prospektif. Kesahihan hasil studi ini bergantung pada
kualitas data pada rekam medis atau sumber data lain. Seperti pada
studi kohort prospektif, baik faktor risiko maupun efek yang diteliti
harus didefinisikan dengan jelas. Salah satu kelemahan studi kohort
retrospektif ini adalah terdapatnya kemungkinan bahwa pelbagai
pengukuran yang dilakukan pada masa lampau tidak memenuhi
116 Desainpenelitian

standar, karena data yang ada adalah data pelayanan, data


penelitian. Diagram pada Gambar 6-2 memperjelas perbedaan
desain studi cross-sectional, kasus-kontrol, kohort prospektif, dan
kohort retrospektif.

cross secttlonal Cross sectionaf

: ;;,--l I

fZ."".""
f*t".. ".". ry
Masa lampau Masa datan{t

Gambar 6-2. Skema memperlihatkan dimensi waktu dalam desain


observasional. Pada studi cross-se ctionalpengukuran faktor risiko dan
efek dilakukan satu kali pada saat yang sama; studi ini disebut
retrospektif bila kejadian yang diteliti telah terjadi pada masa lalu.
Pada studi kasus-kontrol, efek dinilai sekarang sedangkan faktor
risiko ditelusur retrospektif. Pada studi kohort prospektif penelitian
dimulai sekarang, faktor risiko dan efek dideteksi ke depan secara
prospektif. Pada studi kohort retrospektif faktor risiko dan efek telah
i"4uii di masa lalu, namun kejadian efek ditelusur prospektif dilihat
dari saat pajanan faktor risiko.

PENnTNIAN EKSPERIMENTAL

Studi eksperimental, sering pula disebut studi intervensional,


adalah salah satu rancangan penelitian yang dipergunakan untuk
Husein alatas dkk 117

mencari hubungan sebab-akib at ( c au se- effe c t r el ationship). Dibanding


studi observasional, studi eksperimental ini mempunyai kapasitas
asosiasi yang lebih tinggi. Simpulan adanya hubungan sebab akibat
pada studi observasional, baik studi uoss-sectional, studi kasus-
kontrol, maupun kohort hanya sampai pada ingkatan dugaan atau
dugaan kuat dengan landasan teori atau telaah logis. Pada penelitian
eksperimental asosiasi sebab-akibat yang diperoleh lebih tegas dan
nyata, sehingga simpulan yang dapat diperoleh pun lebih definitif
ketimbang pada studi observasional. Namun studi eksprimental
ini umumnya memerlukan biaya yang mahal dan pelaksanaannya
rumit, hingga penggunaannya lebih terbatas.
Di klinik, studi eksperimental sering dilakukan, dan didominasi
oleh uji klinis untuk mehilai efek terapeutik obat atau prosedur
pengobatan (Bab 10). Di lapangan, studi eksperimental dilakukan
dalam bentuk intervensi komunitas, misalnya penelitian tentang
pengaruh penyuluhan pembersihan air tergenang di sekitar rumah
terhadap insidens demam berdarah dengue di suatu daerah.
Di laboratorium studi eksperimental juga sering dilakukan,
termasuk penelitian dengan hewan coba. Di antara ketiganya,
kondisi yang ideal dapat dibuat di laboratorium, di klinik sampai
batas tertentu lingkungan penelitian dapat dibuat mendekati ideal,
sedang di lapangan studi intervensi dilakukan atas dasar keadaan
faktual di masyarakat. Perbedaan ini tentu berpengaruh terhadap
tingkat kepercayaan kita terhadap hasil masing-masing studi.
Studi eksperimental juga mempunyai tingkatan atau gradasi,
mulai dari studi pra-eksperimental (pre-experimental studies),
studi kuasi-eksp erim ental ( q u a si - exp erim ent al stu dies), dan studi
eksperimental benar (true experimental stuilies), True experimantal
studies dianggap merupakan desain terkuat untuk memperlihatkan
hubungan sebab-akibat. Desain ini ditandai dengan terdapatnya
randomisasi, yakni alokasi subyek uji klinis yang berdasarkan asas
peluang untuk diberikan obat atau prosedur yang diuji atau
diberikan obat atau prosedur standar. Pembaca yang berminat
dapat mempelajari lebih lanjut dalam buku Campbell & Stanley
(1963) yang kini telah menjadi rujukan klasik dan edisi berikutnya
yang diperluas oleh Shadish, Cook & Campbell (2002).
118 Desainpenelitian

CoNTOH APLIKASI IENIS DESAIN PENELITIAN


Dari uraian di atas tersirat bahwa tiap jenis desain penelitian
mempunyai karakteristik tertentu, yang harus dipertimbangkan
dalam pemilihan desain untuk menjawab pertanyaan penelitiary
atau menguji hipotesis. Ciri-ciri, kelebiharu dan kekurangan tiap
desain akan diuraikan dalam bab-bab berikut. Pemahaman akan
karakteristik, kelebihan, dan kelemahan masing-masing desain
penelitian diperlukan agar peneliti dapat menentukan desain yang
paling tepat untuk dipergunakan menjawab pertanyaan penelitian.
Teoritis setiap jenis desain dapat digunakan untuk menjawab
beberapa pertanyaan penelitian, dan teoritis satu pertanyaan
penelitian dapat dijawab dengan pelbagai desain. Jenis desain mana
yang seharusnya dipilih? Kunci untuk pertanyaan tersebut adalah:
desain yang mampu menjawab pertanyaan penelitian dengan sahih,
murah, mudah, cepat, dan tidak berlawanan dengan etika, Bila dapat
memberikan hasil yang sama sahihnya, maka studi yang biayanya
lebih murah, lebih aman dan nyaman untuk subyek, lebih cepat dapat
diselesaikan, dan lebih sedikit memerlukan subyek lebih disukai.
Untuk memberi gambaran penggunaan desain penelitian, dan
untuk memperlihatkan bahwa secara teoritis pelbagai jenis desain
penelitian dapat digunakan untuk menjawab masalah penelitian
yang sama, berikut diberikan contoh penggunaan pelbagai jenis
desain untuk menjawab satu pertanyaan penelitian.
Masalah yang dihadapi adalah:
Seorang dokter anak mengamati bahwa sebagian besar ,

pasien yang telah menunjukkan gejala asma sebelum


berumur 1, tahun, pada anamnesis ternyata diberi susu
formula pada masa neonatus. Diperkirakan dalam populasi
persentase bayi yang mendapat formula pada masa neonatus
adalah 50%. Hal ini menimbulkan dugaan bahwa pemberian
formula pada neonatus yang rentan akan mempercepat
timbulnya manifestasi asma. Studi literatur menunjukkan
terdapatnyd dugaan bahwa pemberianprotein asing dini (susu
formula) padabayi baru lahiryang rentan akan mempercepat
terjadinya manifestasi alergi pada bayi tersebut.
Husein alatas dkk 119

Untuk masalah penelitian tersebut peneliti dapat merumuskan


hipotesis berikut:
Pemberian susu formula pada masa neonatus (formula dini)
berkaitan dengan peningkatan kejadian asma di bawah usia
l tahun (asma dini).

Untuk menguji kesahihan hipotesis tersebut, dapat digunakan


pelbagai jenis desairt yakni:
o Studi cross-sectional, yakni dengan melakukan pemeriksaan
satu kali pada sekelompok bayi dengan atau tanpa asma.
r Sfudi kasus-kontrol, dengan mencari bayi dengan asma dan
membentuk kelompok kontrol bayi tanpa asma.
o Studi kohort, yakni dengan mengamati bayi baru lahir,
mencatat yang diberi formula dini dan yang tidak
. Uji klinis, dengan mengalokasi bayi yang mendapat formula
dan yang tidak
I. Desain yang paling sederhana adalah studi cross-s ectional
Selama periode tertentu, misalnya selama 6bulan, diperiksa
semua bayi yang berumur di bawah 1, tahun pada satu
komunitas. Misalnya terdapat 1,000 bayi, L00 di antaranya
memberi gejala asma (dengan kriteria yang ditetapkan). Dari
ke-L00 bayi tersebut, temyata 80 mendapat formula dini, yang
20 lainnya mendapat ASI eksklusif. Pada 900 bayi tanpa
gejala asma, 300 bayi diberikan formula dini, 600 lainnya
tidak. Lihat Gambar 6-3. Dengan demikian maka dapat
dihitung rasio prevalens, yaitu perbandingan prevalens bayi
dengan asma yang mendapat formula (80/380) dengan
prevalens bayi tanpa asma yang mendapat formula (201620).
Rasio prevalens dapat dihitung = 36/380 :201260 = 6,53 (interval
kepercayaan91o/o antara 4,07 sampai 10,47).

II. Desain lain yang dapat dipergunakan adalah studi kasus-


kontrol. Misal dapat dikumpulan 50 bayi yang menunjukkan
manifestasi asr4a padaumurkurang dari L tahun; kelompok
ini merupakan kelompok kasus (mengalami efek). Sebagai
kontrol dicari 50 bayi kurang dari L tahun tanpa asma. Pada
120 Desainprnelitian

Asmo dini

Tidok

Yo 80 300 380
Formulo dini

20 620

Jumloh r00 r 000

Gambar 6-3. Tabel 2 x 2 menunjukkan hasil observasi pada studi


cross-sectional terdapat 1000 bayi untuk menentukan hubungan
antara pemberian susu formula dini dengan terjadinya manifestasi
asma dini. Pada contoh ini resiko relatif pemberian formula dini
dinyatakan sebagai ratio prevalens = prevalens asma dini pada bayi
yang diberi formula dini : prevalens asma dini pada bayi tanpa
formula dini = 80/380:201620 = 6,53.

kedua kelompok ditelusuri secata retrospektif dengan


wawancara yang teliti, apakah bayi diberi formula pada masa
neonatus/ untuk mengetahui proporsi subyek yang diberi
formula sebelum berumur L bulan pada kelompok kasus dan
kontrol. Data tersebut dianalisis dengan menghitung ratio
odds.Lihat Gambar 6-4.Bila dari 50 bayi asma terdapat 37
yang diberikan formula dini, dan dari 50 bayi tanpa asma 18
diberikan formula diqfu maka oddspadakelompok formula
= 37 I 18 sedangkan odds p ada kelompok tanpa formula dini =
13/32. Rasio odds pada studi ini adalah 37118:13132= 37x32
18xL3 = 5,06 (IK 95"h antara 1,98 sampai 13,131.

III. Desain lain kohort prospektif dapat pula digunakan.


Misalnya diamati 1000 bayi baru lahir. Sebagian (300 bayi)
secara alar4iah diberikan susu formula sebelum usia l bulan,
sisanya (700 bayi) tidak. Kedua kelompok tersebut diamati 1
tahun; dan ditentukan apakah terdapat manifestasi asma
Husein alatas dkk 121

Asmo dini

Yo

Yo 37 l8 55
Formulo dini
Tidok r3 32 45

Jumloh 50 r00

Gambar 6-4. Tabel2x2 menunjukkan hasil observasi pada


studi kasus-kontrol. Risiko relatif (dinyatakan sebagai ratio
odds) dihitung sebagai berikut: RO = (37x32):(18113):5,1.

Asmo dini

Yo Tidok Jumloh

Yo i00 200 300


Formulq dini
Tidok 50 650 700

Jumloh r50 850 r000

Gambar 6-5. Tabel 2x2 menunjukkan hasil observasi pada


studi kohort. Risiko relatif (RR) dihitung dengan
membandingkan insidens efek (asma dini) pada kelompok
dengan faktor risiko (formula dini) dengan insidens efek pada
kelompok tanpa faktor risiko. RR = 100/300 :501700 = 4,7.

sebelum usia L tahun. Bila dari 300 bayi yang diberi formula
dini 100 menderita asma (insidens = 100/300), dan dari 700
yang tidak diberi formula 50 menderita asma (insidens 50/
700), dapat dihttung relatif (RR) pemberian formula yakni
sebesar 100/300 : 501700 = 4,67 (IK 95% 3,42 sampai 6,37).
Gambar 5-5.
122 Desainpenelitinn

IV. jika faktor etika diabaikan (tentu saia tidak dibenarkan),


desain eksperimental dapat digunakan untuk menguji sahih
atau tidaknya hipotesis tersebut. Pada 100 bayi baru lahir
dilakukan alokasi acak; 50 diberikan susu formula dini,50
lainnya tidak. Kemudian efeknya dilihat sampai bayiberusia
L tahun. jadi yang membedakan studi kohort dengan studi
eksperimental adalah adanya intervensi dari peneliti, siapa
yang diberi formula dan siapa yang tidak. Pada studi kohort
peneliti mengelompokkan subyek yang secara alamiah diberi
formula dini dan yang tidak. Bila dari 50 bayi yang diberi
formula dini L0 menderita asma dini, dan dari 50 bayi tanpa
formula dini 6 menderita asma dini, maka dapat dilakukan uji
hipotesis, dalam hal ini adalah uji x'z. Lihatlah Gambar 5-6'

Asmo dini

Yo Tidok Jumloh

Yo r0 50
Formulq dini
Tidok 44 50

Jumloh 46 r00

Gambar 5-6. Tabel 2 x 2 menunjukkan hasil uji klinis yang


mencari hubungan antara pemberian formula dini dengan
terjadinya asma dini. Dalam desain ini dilakukan uji hipotesis
dengan x2 untuk 2 kelompok independen; x2 -- 4,245; df : 1; p =
0,039.

Nilai rasio prevalens pada studi cross-sectional, rasio odds pada


penelitian kasus kontrol, maupdn risiko relatif pada studi kohort
menunjukkan berapa kali risiko terjadinya efek pada keloppok
dengan faktor risiko dibanding pada kelompok kontrol. Misalnya
rasio oddssebesar 5,06 berarti bahwa bahwa b ayi y angdiberi formula
dini mempunyai risiko untuk terjadinya asma dini sekitar lima
Husein alatas dkk 123

kali lebih besar ketimbang yang tidak diberi formula dini. Rasio
odds sebesar 5,01 ini mempunyai interval kepercayaannya; bila
interval kepercayaan 95% antara L,98 sampai L3,13 berarti pada
populasi yang diwakili oleh sampel, risiko pemberian formula dini
pada neonatus untuk kejadian asma dini 95o/o terletak antara 2
sampai 13. Apabila rasio odds <1 maka faktor yang diteliti justru
merupakan faktor protektif. Baik faktor risiko maupun faktor
protektif, bila interval kepercayaannya mencakup angka 1 berarti
ia bukan merupakan faktor risiko / protektif yang sebenarnya; bila
dilakukan uji hipotesis akan diperoleh nilai p>0,05 - artinya hasil
yang diperoleh tersebut cukup besar kemungkinannya semata-
mata disebabkan oleh faktor peluang.
Tiap desain mempunyai sisi positif dan negatif, kelebihan dan
kekurangannya. Pada umumnya, dilihat dari segi biayayangpaling
murah ialah desain cross-sectional, dllkuti oleh studi kasus-kontrol,
studi kohort, dan yang termahal adalah studi eksperimental.
Namun bila dilihat dari kuatnya hubungan sebab-akibat, hal yang
sebaliknya terjadi: desain terkuat adalah studi eksperimental,
diikuti oleh sfudi kohort, kasus-kontrol, dan studi cross-sectional.
Hal ini terutama karena pada studi eksperimental pelbagai jenis
variabel yang diukur atau diintervensi dapat dikontrol terhadap
terjadinya pelbagai jenis bias.
Akhir-akhir ini beberapa analisis menyebutkan bahwa studi
non-eksperimental (biasanya studi kohort atau kasus-kontrol) yang
dilakukan dengan baik dengan jumlah subyek yang besar dapat
memberi hasil yang sebanding dengan studi eksperimental. Namun
hal itu tidak meniadakan pernyataan bahwa studi eksperimental
lebih memberikan hasil dengan tingkat kesahihan yang lebih tinggi
daripada desain observasional analitik.
Uraian yang rinci pelbagai jenis desain tersebut, penerapannya
dalam penelitiary perlunya dihitung perkiraan besar sampel dan
lain-lain dapat dipelajari dalam bab-bab berikut. Pada akhirnya
pemilihan desain studi ditentukan oleh banyak hal, terutama pada
hipotesis atau tujuan penelitian, tingkat kesahihan yang akan
dicapai, serta fasilitas, sumber daya manusia, waktu, serta biaya
yang tersedia.
124 Desainpenelitian

Tnal,rsra rt oN AL RESEAR cH
Selain jenis-jenis desain yang telah diulas di atas, juga dikenal desain
uji diagnostik (yang pada dasarnya adalah studi cross-sectional -
lihatlah Bab 11), studi kesintasan (dapat observasional atau
intervensi -Bab 12), dan meta-analisis (Bab 13). Meta-analisis,
meski cikal-bakalnya sudah lama dikenal,baru berkembang dalam
pustaka kedokteran dalam 2-3 dasawarsa terakhir. Meta-analisis
merupakan suatu rangkuman kuantitatif hasil studi terdahulu
dengan menggunakan teknik statistika khusus. Meta-analisis
digolongkan dalam penelitian observasional analitik yang bersifat
retrospektif. Studi kualitatif, meskipun tidak dilakukan sebanyak
studi kuantitatif dapat dilihat ikhtisarnya pada Bab 14.
Semua jenis penelitian di atas merupakan penelitian terapan,
yang melanjutkan penelitian ilmu dasar baik dalam laboratorium
in aitro maupun penelitian dengan hewan coba. Semua jenis
penelitian kedokteran, baik penelitian dasar, klinis, maupun
komunitas akhirnya harus berujung pada peningkatan kualitas
pelayanan kedokteran. Penjabaran temuan ilmiah dari penelitian
ilmu dasar ke ranah aplikasi klinis, dan akhimya perbaikan kesehatan
masyarakat merupakan tujuan utama penelitian kedokteran. Namun
ini terbukti tidak dapat mudah dicapai. Para penyandang dana,
baik pemerintah maupun perusahaan farmasi, telah menghabiskan
dana luar biasa besar untuk penelitian dasar, namun nilai
pengembalian investasi sangat jauh dari sasaran yang diharapkan.
Sebagai contoh, The National Institute of Health (NIH) USA telah
mengeluarkan dana hampir 15 milyar dolar untuk riset dasar pada
tahun 2009, tetapi laju translasi penelitian ke dalam praktik klinis
sangat lambat dan rendah. Suatu studi menunjukkanbahwa dalam
20 tahun terakhir, kurang dari 25% temuan penting riset biomedis
dilanjutkan sebagai uji klinis dan kurang datil'0"/o yang kemudian
diterapkan dalam praktik klinis. Selain itu, walaupun suatu jenis
terapi telah dibuktif;an memiliki efek positif, PeneraPannya tidak
lakukan secara universal dalam praktik klinis, seperti pemberian
obat penghambat beta setelah infark miokard atau obat Penurun
kolesterol pada penyakit jantung koroner.
Husein alatas dkk 125

Kendatipun masalah dalam proses penjabaran atau translasi


tersebut telah didiskusikan hampir lebih dari 30 tahun, namun
baru dalam dekade terakhir hal ini menjadi fokus perhatian para
peneliti. Para ahli menyadari bahwa pekerjaan ini merupakan hal
yang vital dalam kemajuan riset biomedis.

APN YANG DIMAKSUD DENGAN


TR,4NSIATIONA L RESEARCH?

Secara klasik tr anslational r esear ch didefinisikan sebagai " ...ffictia e


translation of the new knowledge, mechanisms, and techniques generated
by adaances in basic science into new approaches for preaention,
diagnosis, and treatment of disease which are essential for improaing
health.." (Fontanerosa). Lebih jauh lagi beberapa pakar membagi
translational research menjadi dua blok, yaitu T1 dan T2 sebagai
suatu translational continuum atat clinical research enterprise.
Istilah T1 sering dianggap bersinonim atau merujuk kepada
"bench to bedside", yaitu "the bench-to-bedside enterprise of harnessing
knowldege from basic sciences to produce new drugs, deaices, and
treatment optings for patients". The Institute of Medicine's Clinical
Research Roundtable mendefinisikan TL sebagai berikut: "the transfer
of nezn understanding of disease mechanisms gained in the laboratory
into the deaelopment of new methods for diagnosis, therapy, and preuention
and their first testing in humans." Artinya area riset ini merupakan
pertemuan antara ilmu dasar dengan kedokteran klinis; target atau
endpointyang dituju adalah produksi terapi atau obatbaru yang dapat
digunakan secara klinis atau diproduksi secara komersial. Definisi
T1 ini hampir mirip dengan definisi translational research secara
umum yang dikemukakan oleh Fontanerosa.
Apa yang dimaksud dengan T2? Riset T2 dapat dikatakan
merupakan translasi hasil penelitian klinis ke dalam praktik untuk
memastikan bahwa. obat atau pendekatan diagnostik yang baru
ditemukan benar-benar menjangkau pasien atau populasi yang
dimaksud. Untuk itu, produksi obat/pendekatan terapi atau
126 Desainpenelitian

diagnostik yang merupakan luaran fase bench-to-bedside menjadi


titik awal T2. Ringkasnya T2 menerjemahkan temuan dalam
penelitian klinis ke dalam praktik sehari-hari serta pembuatan
kebijakan kesehatan.
Berdasarkan pemahaman di atas, tampak bahwa T1 dan T2
merupakan continuum. Riset T1 memerlukan penguasaan biologi
molekular, genetik, dan ilmu dasar lain serta klinikus terlatih yang
bekerja di laboratorium lengkap dengan teknologi canggih serta
infrastruktur yang mendukung. Sebaliknya, laboratorium T2
adalah komunitas dan pelayanan rawat jalan, yaitu tempat intervensi
berbasis populasi, tempat riset berbasis praktis membawa hasil
penelitian T1 ke ruang publik. Oleh karena ltu, T2 memerlukan
keterampilan riset berbeda, yaitu penguasaan ilmu implementasi
lapangan dan evaluasi intervensi di lingkungan nyata, termasuk
epidemiologi klinis, teori komunikasi, ilmu perilaku, kebijakan
publik, keuangan, teori organisasi, desain sistem, informatika, dan
kombinasi riset metodologi/kualitatif.
Penelirian T1 dan T2 menghadapi tantangan yang berbeda. T1
berjuang dengan misteri biologi atau teknologi, rekrutmen uji
klinis, dan pengontrolan lingkungan. Adapun riset T2lebihbanyak
menghadapi tantangan perilaku manusia, masalah organisasi,
hambatan infrastruktur dan sumber daya, dengan segala tantangan
yang ada. Mengingat rumitnya proses translasi hasil penelitian
untuk memiliki dampak bagi kesehatan masyarakat, beberapa
kelompok membuat model dengan T1'-T2-T3-T4 yang merupakan
kontinuum riset biomedis.
o T1 adalah translasi dari ilmu dasar ke studi penelitian klinis
(dengan subyek manusia),
o T2 menerapkan hasil penelitian klinis ke pasiery
. T3 adalah riset berbasis praktik, dan
. T4 merupakan outcome research yang mengacu pada
komunitas dan kebijakan kesehatan.
Apa pun modelnya, inti konsep penelitian translasional adalah
memastikan bahwa apa yang ditemukan dalam penelitian dasar
diteruskan ke penelitian pada manusai dan komunitas.
Huseinalatas dkk 127

RnvcxaseN
Secara tradisional, riset dalam bidang kedokteran dan kesehatan
seringkali dikelompokkan menjadi dua kategori, yaitu riset dasar
(disebut juga riset fundamental atau riset murni) dan riset terapan.
Riset dasar bersifat lebih spekulatif dan memerlukan waktu lama
(seringkali dalam hitungan dasawarsa) untuk diterapkan dalam
konteks praktis namun kadang mampu menghasilkan temuan
fenomenal yang menyebabkan pergeseran paradigma praktis.
Sebaliknya riset terapan memiliki implikasi langsung terhadap
praktik tetapi seringkali hanya menghasilkan perbaikan bertahap
dan bukan suatu terobosan radikal.
Dikotomi riset dasar dan terapan ini menyulitkan pembentukan
tim multidisiplin yang diperlukan untuk keberhasilan penelitian
translasional. Riset translasional berusaha membebaskan diri dari
domain dasar dan terapan ini sehingga dapat diterapkan secara
lebih umum. Pada riset translasional interaksi antara riset akademis
dan praktik pelayanan kesehatan/industri ditingkatkan. Para
praktisi dapat membantu pembentukan agenda riset dengan
memberi informasi mengenai masalah apa yang sebenarnya
dihadapi dan memerlukan pendekatan dengan riset translasional.
Seperti telah disebut, pendekatan riset terapan hanya menghasilan
perbaikan masalah kesehatan yang sedikit.

Dnrrnn PUSTAKA
Abramowics M, Barnett Hl, Edelmann CMIR. Controlled trial of azathioprine
in children with nephrotic syndrome. The report of The Intemational Study
of Kidney Diseases in Children. Lancet. 1970;2:959-61,.
Azwar A, Prihartono, J. Metodologi penelitian kedokteran dan kesehatan
masyarakat. Jakarta: Binarupa Aksar4 1987.
Campbell Dl Stanley jC. Experimental and quasiexperimental designs for
research. Boston: Houghton Mifflin Co.;L963.
4 Doll R, Hill AB. Mortality in relation to smoking: Ten-year observation of
British doctors. BMI L964; 1399-450.
5 Dougherty D, Conway PH. The "3T's" road map to transform US health
care: the "how" of high-quality care, JAMA. 2008;299:23191321.
128 Desainpenelitian

6 Egger M, Smith GD, Philips AN. Meta-analysis: principles and procedures.


BMI 1997;31.5:1533-7.
7 Fletcher R, Fetcher S, Wagner EH. Clinical epidemiology - the essentials.
Edisi ke-3. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1996.
Fontanarosa PB, C.D, DeAngelis CD. Basic science and translational research:
call for papers/ IAMA. 20OI;285:2246.
Hulley SB, Cummings SR" Browner WS, Grady D, Newman TB, penyunting.
Designing clinical research-An epidemiologic approach. Edisi ke-3.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
10 Katz DL. Clinical epidemiology & evidence-based medicine. Thousand Oaks:
Sage Publications; 2001.
11 Pratiknya AW: Dasar-dasar metodologi penelitian kedokteran dan
kesehatan. Jakarta: Rajawali; 1986.
t2 Sackett DL, Wenberg JE. Choosing the best research design for each
question. BMI 1997 ;135:1636.
13 Zerhouni EA. US biomedical research: basic, translational, and clinical
sciences. IAMA. 2005;294:1352-58.
Husein alatas dlck 129

MwweM
Desoin penelition merupokon rencono penelition sebogoi
sorono bogi peneliti untuk memperoleh jowobon otos
perfonyoon penelition otou menguji voliditos hipotesis.

Klosif ikosi sederhono yang bermonfoat odoloh pembagion


menjodi studi eksperimentol don observosional. Podo studi
eksperimentol, peneliti melakukon olokosi subyek untuk diberi
intervensi, don mengukur hosil (efek) intervensi. Podo studi
observos ionol penel iti honyo melokukon pengamoton terhodop
subyek penelition don mengonolisis hosil pengomotan.

Desoin penelition seringkoli soling menunjong satu dengon


loinnyo. Bentuk'penelition' yong poling sederhono pun, yoitu
laporon kosus, kodong dopot membuohkon Penamuon penyokit
yong penting don berbohoyo di kemudion hori.

Tiop jenis desoin mempunyoi keunggulon dan kekurangon.


Desoin untuk mencori hubungon kousol yong terkuot odoloh
stud i eksperimentol. 5t udi o bs ervas i o nal memi I i ki kopos itos
hubungon sebob-okibot yong lebih lemoh, tetopi lebih banyok
digunokon koreno ralotif muroh don mudoh.
Tidok odo desoin terboik untuk semua jenis penelition. Untuk
menjowab pertonyoon penelition yong somo, teoritis dapot
dipergunokan pelbogoi desoin penelition. Desain terbaik
odolah yong dopot manjowob partonyoon penelition secoro
okurat, sohih, ef ektif , don ef isien.
Dikotomi penelifian dosor don teropon okhir-okhir ini menjodi
bohon diskusidon horus lebih diintegrosikon dalam konsep
penelition tronsklosionol, yang menerjamohkan hasil studi
dosor ke penelition klinis, komunitos, don okhinryo ke
kebijokon kesehoton.
Bab 7 -Sildi cross-sectional
Muhamad Vinci Ghazali, Suharyono Sastomihardio*,
Sri Rochani Soediarwo, Titi Soelaryo, Hariarti S Pramulyo

alam penelitian kedokteran dan kesehatan, studi cross


pectional merupakan suatu bentuk studi observasional
(non-eksperimental) yang paling sering dilakukan. Kira-
kira sepertiga artikel orisinal dalam jurnal kedokteran
merupakan laporan studi cross-sectional Dalam arti kata luas, studi
uoss-sectional mencakup semua jenis penelitian yang pengukuran
variabel-variabelnya dilakukan hanya satu kali, pada satu saat. Studi
seperti ini dapat hanya bersifat deskriptif, misalnya penentuan nilai
normal (nilainilai antropometrik bayi baru lahir, kadar imunoglobin
pasien asma). Ia juga dapat merupakan studi analitik, misalnya studi
perbandingan antara kadar asam urat pada manula yang normal
dan yang gemuk, atau studi korelasi antara skor kebugaran tertenfu
dengan kadar kolesterol. Dengan perkataan lain, penelitian yang
pengukurannya dilakukan hanya satu kali, disebut studi crlss-
sectional. Berikut ini akan dibahas studi cross- sectional analitik untuk
mempelajari etiologi atau faktor risiko suatu penyakit.
Dalam studi cross-sectional, variabel independen atau faktor
risiko dan tergantung (efek) dinilai secara simultan pada satu saat;
jadi tidak ada follow-up pada studi cross-sectional, Dengan studi
cross-sectional diperoleh prevalens penyakit dalam populasi pada
suatu saat; oleh karena itu studi cross-sectional disebut pula sebagai
studi prevalens (preaalence study). Dari data yang diperoletr" dapat
Muhamad Vnci Ghazali dkk. 131

dibandingkan prevalens penyakit pada kelompok dengan faktor


risiko, dengan prevalens penyakit pada kelompok tanpa faktor risiko.
Studi prevalens tidak hanya digunakan untuk Perencanaan
kesehatan, akan tetapi juga dapat digunakan sebagai studi etiologi.
Yang dibicarakan dalam bab ini lebih untuk mengenal fungsinya
sebagai suatu penelitian etiologi. Pembahasan diawali dengan
tinjauan ringkas tentang pengertian dasar, dan dilanjutkan dengan
langkah-langkah dalam melaksanakan studi cross-sectional. Contoh
studi analitlk cross-sectional dikemukakan, sebelum pembicaraan
mengenai studi cross-sectionnl yang menilai lebih dari satu faktor
risiko. Akhirnya dibahas pula beberapa kelebihan dan kekurangan
desain cross-sectional.

PENcBnUAN DASAR sruDl cRoss- SECTTaNAL


Telah dikemukakan bahwa dalam penelitian cross-sectional peneliti
mencari hubungan antara variabel bebas (faktor risiko) dengan
variabel tergantung (efek) dengan melakukan pengukuran sesaat.
Tentunya tidak semua subyek harus diperiksa pada hari ataupun
saat yang sam4 namun baik varibel risiko serta efek tersebut diukur
menurut keadaan atau statusnya pada waktu observasi, jadi pada
desain cross sectional tidak ada prosedur tindak lanjut atau follow-
up. Selain ltu temporal relationship (hubungan waktu) antara faktor
risiko dan efek tidak selalu tergambar dari data yang terkumpul.
Hasil pengamata n cr oss-sectional untuk mengidentifikasi faktor
risiko ini kemudian disusun dalam tabel2x 2. Untuk desain seperti ini
biasanya yang dihitung adalah rasio prevalens, yakni perbandingan
antara prevalens suatu penyakit atau efek pada subyek kelompok
yang mempunyai faktor risiko, dengan prevalens penyakit atau efek
pada subyek yang tidak mempunyai faktor risiko. Rasio prevalens
menunjukkan peran faktor risiko dalam terjadinya efek pada studi
cross-sectional Llhatlah susunan tabel 2 x 2 pada Gambar 7-1.
Studi cross-sectional merupakan salah satu studi observasional
untuk menentukan hubungan antara faktor risiko dan penyakit.
Studi cross-sectional untuk mempelajari etiologi suatu penyakit
132 Studi cross-sectional

digunakan terutama untuk mempelajari faktor risiko penyakit yang


mempunyai onset yang lama (slow onset) dan lama sakit (duration
of illness) yang panjang, sehingga biasanya pasien tidak mencari
pertolongan sampai penyakitnya relatif telah lanjut. Contohnya
adalah osteoartritis, bronkitis kronik, dan sebagian besar penyakit
kejiwaan. Studi kohort kurang tepat digunakan pada penyakit-
penyakit tersebut karena diperlukan sampel yang besar, follow-up
yang sangat lama, dan sulit mengetahui saat mulainya penyakit
(sulit untuk menentukan insidens). Sebaliknya jenis penyakit yang
mempunyai masa sakit yang pendek tidak tepat dikaji dengan studi
cross-sectional, karena hanya sedikit kasus yang diperoleh dalam
waktu yang pendek. Sesuai dengan namanya, maka pada studi
cross-sectionalyang dinilai adalah prevalens (pasien baru dan lama).
Insidens penyakit (hanya pasien baru) tidak dapat diperoleh pada
studi cross sectional.

LaNcrAH-LANGKAH PADA t'ruot


CROSS-SECTIONAL

Gambar 7-1 melukiskan dengan sederhana rancangan studi cross-


sectional Sejalan dengan skema tersebut dapat disusun langkah-
langkah yang terpenting dalam rancangan studi cross-sectional, yaitu:
1 Merumuskan pertanyaan penelitian dan hipotesis yang sesuai
2 Mengidentifikasi variabel bebas dan tergantung
3 Menetapkan subyek penelitian
4 Melaksanakan pengukuran
5 Melakukan analisis

L MEnuvrusKAN pERTANyAAN DAN HIpoTESIS


Pertanyaan penblitian yang akan dijawab harus dikemukakan
dengan jelas, dan dirumuskan hipotesis yang sesuai. Dalam studi
cross-sectional analitik hendaklah dikemukakan hubungan antar-
Muh am a d Vin ci Ghaz ali dkk. 133

a - efek (+)

b - efek G)

Faktor risiko

c - efek (+)

d - efek (-)

Gambar 7-L. Struktur studi cross-s ectional menilai peran faktor risiko
dan terjadinya efek. Faktor risiko dan efek diperiksa pada saat yang sama.

ffek

Yo Tidok Jumloh

Yo o*b
Foktor
risiko Tidok c*d

b+d "q+b*c+d

Gambar 7-2.Tabel2 x 2 menunjukkan hasil cross-sectional.


a = subyek dengan faktor risiko yang mengalami efek
b = subyek dengan faktor risiko yang tidak mengalami efek
c = subyek tanpa faktor risiko yang mengalami efek
d: subyek tahpa faktor risiko yang tidak mengalami efek
Rasio prevalens: prevalens efek pada kelompok dengan risiko dibagi
prevalens efek pada kelompok tanpa risiko. RP = a/(a+b) : c/(c+d).
134 Studi soss-sectional

variabel yang diteliti. Misalnya, pertanyaan yang akan dijawab


adalah apakah terdapat hubungan antara tingkat pendidikan
orangtua dengan kejadian enuresis pada anaknya.

2 MSNCTPENTIFIKASI VARIABEL PENELMAN


Semua variabel dalam studi prevalens harus diidentifikasi dengan
cermat. Untuk ini perlu ditetapkan definisi operasional yang jelas
mana yang termasuk dalam faktor risiko yang diteliti (variabel
independen), faktor risiko yang tidak ditelifi serta efek yang dipelajari
(variabel dependen). Faktor yang mungkin merupakan risiko
namun tidak diteliti perlu diidentifikasi, agar dapat disingkirkan atau
paling tidak dikurangi pada waktu pemilihan subyek penelitian.

3 MsNBTnpKAN sUBYEK PENELmAN


Menetapkan populasi penelitian. Bergantung kepada tujuan
penelitian, maka ditentukan dari populasi-terjangkau mana subyek
penelitian akan dipilih" apakah dari rumah sakit/fasilitas kesehatary
ataukah dari masyarakat umum. Salah satu yang harus diperhatikan
dalam penentuan populasi terjangkau penelitian adalah besarnya
kemungkinan untuk memperoleh faktor risiko yang diteliti. Pada
studi cross-s ectionalmengenai infeksi HIV/AID$ populasi yang dipilih
hendaklah kelompok subyek yang sering terpajan oleh virus jenis ini,
misalnya kaum homoseks atau penyalah guna narkotik. Bila subyek
dipilih dari populasi umum, maka kemungkinan untuk memperoleh
subyek dengan HIV menjadi amat sangat kecil, sehingga diperlukan
jumlah subyek yang sangat besar.
Menentukan sampel dan memperkirakan besar sampel. Besar
sampel diperkirakan dengan formula yang sesuai. Berdasarkan
perkiraan besar sampel serta perkiraan Prevalens kelainary dapat
ditentukan apakah seluruh subyek dalam populasi-terjangkau akan
diteliti atau dipilih sampel yang mewakili populasi-terjangkau
tersebut. Penetapan besar sampel untuk penelitian cross-sectional
yang mencari rasio prevalens sama dengan penetapan besar sampel
untuk studi kohort yang mencari risiko relatif (lihat Bab L7).
Muham a d Vin ci Gh azali dkk. 135

4 MnrerseNAKAN PENGUKLJRAN

Pengukuran variabel bebas (faktor risiko) dan variabel tergantung


(efek, atau penyakit) harus dilakukan sesuai dengan prinsip-prinsip
pengukuran (lihat uraian dalam Bab 4).
Pengukuran faktor risiko. Penetapan faktor risiko dapat dilakukan
dengan pelb agaicara,bergantung pada sifat faktor risiko. Pengukuran
dapat dilakukan dengan kuesioner, rekam medis, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan fisis, atau prosedur khusus. Bila faktor
risiko diperoleh dengan wawancara, mungkin diperoleh informasi
yang tidak akurat atau tidak lengkap, yang merupakan keterbatasan
studi ini. Karena itu maka jenis studi ini lebih tepat untuk mengukur
faktor-faktor risiko yang tidak berubah (variabel atribut), misalnya
golongan daraku jenis kelamin, atau HLA.
Pengukuran efek (penyakit). Terdapatnya efek atau penyakit
tertentu dapat ditentukan dengan kuesioner, pemeriksaan fisis, atau
pemeriksaan khusus, bergantung pada karakteristik penyakit yang
dipelajari. Cara apa pun yang dipergunakary harus ditetapkan kriteria
diagnosisnya dengan batasan operasional yang jelas. Harus selalu
diingat hal-hal yang akan mengurangi validitas penelitiary termasuk
subyek yang tidak ingat akan timbulnya suatu penyakit, terutama
pada penyakit yang timbul secara perlahan-lahan. Untuk penyakit
yang mempunyai eksaserbasi atau remisi, penting untuk menanyai
subyek, apakah pernah mengalami gejala tersebut sebelumnya.

5 MENCENALISIS DATA
Analisis hubungan atau perbedaan prevalens antar kelompok yang
diteliti dilakukan setelah dilakukan validasi dan pengelompokan
data. Analisis ini dapat berupa suatu uji hipotesis ataupun analisis
untuk memperoleh risiko relatif. Hal yang terakhir inilah yang lebih
sering dihitung dalam studi cross-sectional untuk mengidentifikasi
faktor risiko.
Yang dimaksud dengan risiko relatif pada studi cross-sectional
adalah perbandingan antara prevalens penyakit (efek) pada
136 Studi cross-sectional

kelompok dengan risiko, dengan prevalens efek pada kelompok


tanpa risiko. Pada studi cross-sectional ini, risiko relatif yang diperoleh
bukan risiko relatif yang murni. Risiko relatif yang mumi hanya
dapat diperoleh dengan penelitian kohort, dengan membandingkan
insidens penyakit pada kelompok dengan risiko dengan insidens
penyakit pada kelompok tanpa risiko.
Pada studi cross-sectional, estimasi risiko relatif dinyatakan
dengan rasio prevalens (RP), yakni perbandingan antara jumlah
subyek dengan penyakit (lama dan baru) pada satu saat dengan
seluruh subyek yang ada. RP dihitung dengan cara sederhan4 yakni
dengan menggunakan tabel 2x2seperti dilukiskan dalam Gambar
7-2. Dari skema tersebut rasio prevalens dapat dihitung dengan
formula berikut:
RP=o/(o+b):c/(c+d)

o /(o+b) = proporsi (prevolens) subyek yong mempunyoi foktor


risiko yong mengolomi efek
c /(c+d) = proporsi (prevolens) subyek tonpo foktor risiko yong
mengolomi efek

Rasio prevalens harus selalu disertai dengan interval kepercayaan


(confidence interaal) yang dikehendaki, misal interval kepercayaan
95%. Interval kepercayaan menunjukkan rentang rasio prevalens
yang diperoleh pada populasi terjangkau blla sampling dilakukan
berulang-ulang dengan cara yang sama. Cara penghitungan interval
kepercayaan untuk rasio prevalens dapat dilihat dalam Lampiran,
atau dapat dihitung dengan pelbagai program statistika komputer.
Bagi kita yang terpenting adalah pemahaman bahwa interval
kepercayaan tersebut harus dihitung, dan memahami bagaimana
menginterpretasinya. Lihatlah kembali uraian dalam Bab 2.

Interpretasi hasil
1 Bila nilai rasio prevalens = 1 berarti variabel yang diduga
sebagai faktot risiko tidak ada pengaruhnya dalam terjadinya
efek, atau dengan kata lain ia bersifat netral. Misalnya semula
diduga bahwa pemakaian kontrasepsi oral pada awal kehamilan
Muhamad Vinci Ghnnli dkk. 137

merupakan faktor risiko untuk terjadinya penyakit jantung


bawaan pada bayi yang akan dilahirkan. Apabila temyata pada
akhir penelitian ditemukan rasio prevalensnya =1, maka hal
tersebut berarti bahwa pemakaian obat kontrasepsi oral oleh ibu
pada awal kehamilan bukan merupakan faktor risiko untuk
terjadinya penyakit jantung bawaan pada bayi yang kemudian
dilahirkan.
Bila rasio prevalens >1 dan rentang interval kepercayaan tidak
mencakup angka 1, berarti variabel tersebut merupakan faktor
risiko untuk timbulnya penyakit. Misalnya rasio prevalens
pemakaian KB suntik pada ibu memberikan ASI eksklusif
terhadap kejadian kurang gizi pada anak =2.Ini berarti bahwa
KB suntik merupakan risiko untuk terjadinya defisiensi gizipada
bayi, yakni bayi yang ibunya akseptor KB suntik mempunyai
risiko menderita defisiensi gizi2kali lebih besar ketimbang bayi
yang ibunya bukan pemakai KB suntik.
Bila nilai rasio prevalens <1 dan rentang interval kepercayaan
tidak mencakup angkal,berarti faktor yang diteliti merupakan
faktor protektif, bukan faktor risiko. Misalnya rasio prevalens
pemakaian ASI untuk terjadinya diare pada bayi adalal10,3,
berarti ASI justru merupakan faktor pencegah diare pada bayi,
yakni bayi yang minum ASI memiliki risiko untuk menderita
diare 0,3 kali apabila dibandingkan dengan bayi yang tidak
minum ASI.
Bila nilai interval kepercayaan rasio prevalens mencakup
angka L, maka berarti pada populasi yang diwakili oleh sampel
tersebut masih mungkin nilai rasio prevalensnya = 1. Ini berarti
bahwa dari datayang adabelum dapat disimpulkanbahwa faktor
yang dikaji benar-benar merupakan faktor risiko atau faktor
protektif.
Contoh
Rasio prevalens (RP) sebesar 3, dengan interval kepercayaan
95o/o 1,4 sampaiQ8 menunjukkan bahwa dalam populasi yang
diwakili oleh sampel yang diteliti, kita percaya 95% bahwa
rasio prevalensnya terletak antara L,4 sampai 5,8 (selalu lebih
138 Studi cross-sectional

dari Namun suatuRP sebesar3 dengan interval kepercaya:rn


1).
957o antara 0,8 sampai 7, menunjukkan bahwa variabel bebas
yang diteliti belum tentu merupakan faktor risiko, sebab di
dalam populasi yang diwakili oleh sampel,95% nilai RP-nya
terletak di antara 0;8 dan 7, jadi mencakup nilai L. RP = 1
menunjukkan bahwa variabel yang diteliti bersifat netral. Hal
yang sama juga berlaku untuk faktor protektif (RP kurang
dari 1); apabila nilai interval kepercayaan selalu kurang dari L
berarti benar bahwa dalam populasi variabel independen
tersebut merupakan faktor protektif. Namun apabila rentang
interval kepercayaan mencakup angka 1., faktor yang diteliti
tersebut belum tentu merupakan faktor protektif.

CoNroH sruDl cRoss-s ECTTaNAL


Sruor cRoss-sECTIoNAL DENGAN sATU FAKToR RISIKo
Misalnya peneliti ingin mencari hubungan antara penggunaan obat
nyamuk semprot dengan batuk kronik berulang (BKB) pada balita
dengan desain cr oss-sectional. Langkah-langkah yan diperlukan pada
penelitian ini adalah:

L Penetapan pertanyaan penelitian dan hipotesis


o Pertanyaan penelitian: Apakah terdapat hubungan antara
kebiasaan memakai obat nyamuk semprot dengan kejadian
BKB pada anak balita?
o Hipotesis yang sesuai adalah: Pemakaian obat nyamuk
semprot berhubungan dengan kejadian BKB pada balita.
2 Identifikasi variabel
o Faktor risiko yang diteliti: penggunaan obat nyamuk semprot
o Efek: BKB pada balita
o Faktor risiko yang tidak diteliti: adanya riwayat asma dalam
keluarga'tingkat sosial ekonomi, jumlah anak, dll.
Semua istilah tersebut harus dibuat definisi operasionalnya
dengan jelas, sehingga tidak bermakna ganda.
Muh ama d Vn ci Ghaznli dkk. 139

3 Penetapan subyek penelitian


o Populasi-terjangkau: misalnya ditetapkanbahwa responden
adalah semua balita pengunjung poliklinik yang tidak
memiliki riwayat asma dalam keluarga, memiliki tingkat
sosial ekonomi tertentu, serta jumlah anak dalam keluarga
tertentu.
o Sampel: Dipilih sejumlah anak balita sesuai dengan perkiraan
besar sampel yang diperlukan (misalnya telah dihitung
diperlukan sejumlah 250 anak). Pemilihan subyek dilakukan
dengan random snmpling dengan mempergunakan tabel
angka random.

4 Pengukuran
o Faktor risiko: ditanyakan apakah di rumah subyek digunakan
obat nyamuk semprot.
o Efek: dengan kriteria tertentu ditetapkan apakah subyek
tersebut menderita BKB.

5 Analisis
Hasil pengamatan tersebut dimasukkan ke dalam tabel 2x2
(Gambar 7-3). Pada Gambar 7-3 terdapat 100 anak yang terpajan
obat nyamuk semprot, 30 anak di antaranya menderita BKB
(prevalens BKB pada kelompok terpajan obat nyamuk : 30/100 :
0,3). Terdapat 150 anak tidak terpajan obat nyamuk, 15 di antaranya
menderita BKB (prevalens BKB kelompok tidak terpajan obat
nyamuk : 1511,50: 0,1). Maka rasio prevalens = 0,310,1= 3.0.
Selanjutnya perlu dihitung interval kepercayaan rasio prevalens
(RP) tersebut. Pada data hipotesis kita nilai interval kepercayaan
95% RP tersebut selalu di atas nilai 1 (yakni antara 1',70 sampai
5,28), artinya dalam populasi 95% RP terletak di antara 1,70 sampai
5,28 sehingga dapat disimpulkan bahwa benar penggunaan obat
nyamuk semprot merupakan faktor risiko untuk terjadinya BKB
pada anak. Namury meski (pada data lain) RP-nya 3,biIa interval
kepercayaan mencakup angka L (misalnya antara 0,9 sampai 6,7),
maka penggunaan obat nyamuk semprot belum dapat dikatakan
140 Studi cross-sectional

BKB

Yo Tidok Jumloh

Yo 30 70 r00
Obot nyomuk
Tidok l5 135 r50

Jumloh 45 205 250

Gambar 7-3. Hasil pengamatan cross-sectional untuk mengetahui


hubungan antara pemakaian obat nyamuk semprot dengan kejadian
BKB pada balita. Rasio prevalens = 30/100 : 15/150 : 3.

secara definitif sebagai faktor risiko. Ini dapat disebabkan oleh dua
hal: (1) obat nyamuk semprot memang bukan merupakan faktor
risiko terjadinya BKB pada anak balita, atau (2) jumlah subyek yang
diteliti kurang banyak; bila ini yang terjadi, maka penambahan
jumlah subyek pasti akan mempersempit interval kepercayaan.
Dari contoh tersebut tampaklahbahwa pada rancangan penelitian
cross-sectional faktor prevalens adalah penting. Prevalens ialah
proporsi subyek yang sakit pada suatu waktu tertentu (kasus lama
dan baru), yang harus dibedakan dengan insidens pada rancangan
penelitian kohort yang berarti proporsi subyek yang semula sehat
kemudian menjadi sakit (kasus baru) dalam periode tertentu.
Walaupun istilah prevalens sering dihubungkan dengan penyakit,
tetapi dapat juga diartikan sebagai bukan penyakit, misalnya
prevalens dari faktor risiko, atau faktor lain yang akan diteliti.
Prevalens sering digunakan oleh perencana kesehatan untuk
mengetahui berapa banyak penduduk yang terkena penyakit
tertentu dan juga penting di klinik untuk mengetahui penyakit yang
banyak terdapat dalam suatu pusat kesehatan.
Muh am a d Vin ci Ghazali dkk. 141

SrunI cRoss-sE crtoNAL DENGAN BEBERAnA


FAKTOR RISIKO

Tidak jarang peneliti ingin memperoleh peran beberapa faktor


risiko untuk terjadinya sesuatu penyakit sekaligus, atau data yang
dikumpulkan tidak dapat menyingkirkan adanya faktor-faktor lain
yang mungkin merupakan faktor perancu (confounding factor).
Untuk data ini dapat dilakukan analisis multivariat. Dua jenis
analisis multivariat yang sering digunakan adalah regresi multipel
dan regresi logistik. Keduanya disinggung sekilas.
1 Bila semua faktor risiko adalah variabel berskala numerik dan
variabel efek juga berskala numerik, maka dipergunakan regresi
multipel.
Contoh
Ingin diketahui peran kadar kolesterol total, trigliserida,
hemoglobin, jumlah konsumsi rokok, dan usia terhadap
tekanan darah diastolik guru lelaki di Jakarta. Desain yang
dipilih adalah uoss-sectional. Hrubungan antara pelbagai
jenis variabel independen (faktor risiko) dengan variabel
dependen (tekanan darah) dinyatakan dalam persamaan
regresi multipel.
2. Bila variabel efek berskala nominal dan variabel bebas numerik,
ordinal, dan nominal, maka yang dipakai adalah regresi logistik.
Contoh
Dengan suatu studi cross-sectional ingin diketahui peran
faktor jenis kelamin, status gizi, usia, kadar gula puasa, dan
kadar trigliserida untuk terjadinya gangren diabetikum.
Karena variabel tergantung berskala nominal dikotom
(gangren-tidak gangren), dan faktor risikonya berskala
numerik (yakni usia, kadar gula, kadar trigliserida) dan
nominal (j enis kelamiry status gizi), maka analisis yang sesuai
adalah regresi logistik.

Baik persamaan regresi multipel maupun regresi logistik


merupakan cara yang kuat untuk menunjukkan peran banyak
142 Studi cross-sectional

variabel independen terhadap terjadinya variabel dependen, namun


mempunyai pelbagai persyaratan, keterbatasan, dan pendekatan
interpretasi tertentu, yang tidak dibahas di sini.
Pertanyaannya adalah mengapa bila teknik multivariat ini baik
serta efisien (karena sekaligus mendeteksi banyak faktor risiko)
tidak selalu digunakan dalam studi kedokteran? Jawabnya adalah
oleh karena meskipun teknik multivariat dapat mendeteksi banyak
variabel independen (biasanya sebagai faktor risiko) sekaligus,
namun dalam penghitungannya banyak digunakan asumsi agar
uji hipotesis tertentu sesuai untuk data tersebut. Misalnya untuk
uji parametrik diasumsikan bahwa data yang ada mempunyai
distribusi yang normal; dalam kenyataannya tidak jarang asumsi
tersebut tidak dipenuhi oleh data.
Padahal dalam studi apa pury asosiasi yang langsung lebih dapat
diperoleh dengan desain yang lebih sederhana. Makin sederhana
desain yang digunakan, makin sedikit asumsi yang diperlukan,
makin langsung pula asosiasi yang diperoleh. Hasil penelitian yang
menggunakan desain yang sederhana lebih mudah pula untuk
diinterpretasi. Oleh karena itulah maka studi multivariat oleh sebagian
ahli dianggap sebagai penelitian untuk membangun hipotesis
(hypothesis generating researchl, dan bukan penelitian untuk
menguji hipotesis (hypothesis testing research\. Artinya hasil
analisis multivariat dapat digunakan sebagai latar belakang untuk
mengembangkan penelitian baru yang menguji asosiasi antara
variabel independen dan variabel dependen dengan menggunakan
desain penelitian yang lebih sederhana dan terarah.

Kelebihan dan kekurangan penelitian cl o ss- sectional

Kelebihan
1 Keuntungan yang utama desain cross-sectionnl adalah desain ini
relatif mudah, murah, dan hasilnya cepat dapat diperoleh.
2 Memungkinkan penggunaan populasi dari masyarakat umum,
tidak hanya pasien yang mencari pengobatary dengan demikian
maka generalisasinya cukup memadai.
Muh am ad Vn ci Gh azali dkk. 143

J Dapat dipakai untuk meneliti banyak variabel sekaligus.


4 Jarang terancam loss to folloza-up (drop out).
5 Dapat dimasukkan ke dalam tahapan pertama suatu penelitian
kohort atau eksperimen, tanpa atau dengan sedikit menambah
biaya.
Dapat dipakai sebagai dasar untuk penelitian selanjutnya yang
bersifat lebih konklusif. Misalnya suatu laporan cross-sectional
tentang hubungan antara kadar HDL kolesterol dan konsumsi
alkohol dapat merupakan dasar studi kohort (atau uji klinis)
untuk dapat memastikan adanya hubungan sebab akibat.

Kekurangan
1 Sulit untuk menentukan sebab dan akibat karena pengambilan
data risiko dan efek dilakukan pada satu saat yang bersamaan
(temporal relationship tidak jelas). Akibatnya seringkali tidak
mungkin ditentukan mana penyebab dan mana akibat (dilema
telur dan ayarr., horse and cart). Misalnya hubungan kausal
antara diare dan malnutrisi tidak dapat ditentukan pada studi
prevalens, karena diare kronik dapat menyebabkan terjadinya
malnutrisi, sebaliknya malnutrisi juga dapat menyebabkan
sindrom malabsorbsi dengan gejala diare kronik.
2 Studi prevalens lebih banyak menjaring subyek dengan masa
sakit yang panjang daripada yang mempunyai masa sakit pendek,
karena individu yang cepat sembuh atau cepat meninggal
mempunyai kesempatan yang lebih kecil untuk terjaring. Bila
karakteristik pasien yang cepat sembuh atau meninggal berbeda
dengan yang mempunyai masa sakit panjang, dapat terjadi bias,
yakni salah interpretasi hasil penelitian.
3 Dibutuhkan jumlah subyek yang cukup banyak, terutama bila
variabel yang dipelajari banyak.
4 Tidak menggambarkan perjalanan penyakif insidens, maupun
prognosis.
5 Tidak praktis untuk meneliti kasus yang sangatjarang, misalnya
kanker lambung, karena pada populasi usia 45-59 tahun
144 Studi cross-sectbnal

diperlukan paling tidak 10.000 subyek untuk mendapatkan satu


kasus. Kekurangan ini sebagian dapat diatasi dengan cara
memilih populasi dari daerah yang endemikikelompok risiko
tinggi daripada memilih populasi umum.
Mungkin terjadi bias prevalens atau bias insidens karena efek
suatu faktor risiko selama periode tertentu dapat disalahtafsirkan
sebagai efek penyakit. Misalny apada rancangan penelitian cross-
sectional didapatkan frekuensi HLA-A2 yang tinggi pada pasien
leukemia limfositik akut (LLA), memberi kesan bahwa pasien
dengan HLA-A2 mempunyai risiko yang lebih besar untuk
menderita LLA. Namun dalam penelitian lain yang dilakukan
kemudian terbukti bahwa HLA-A2 justru memiliki prognosis
yang baik, yakni umur pasien lebih panjang; akibatnya, pasien
LLA dengan HLA-A2 dijumpai lebih banyak daripada pasien
LLA dengan HLA lain.

Darrnn PUSTAKA

Dawson B, Trapp RG. Basic & clinical biostatistics. Edisi ke-3. Boston: Lange
Medical Books/Mc Graw-Hill, 2001.
Durham WH. Air pollution and student health. Arch Environ Health. 1974;
1.6:853-61.
J Fleiss |L. Statistical methods for rates and proportions. Edisi ke-2. New York:
John Wiley,1981.
4 Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Newman TB, penyunting.
Designing clinical research-An epidemiologic approach. Edisi ke-2.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
5 Lambert PM. Smoking, air pollution, and bronchitis. Lancet. 7970;l:853-7.
6 Sackett DL, Wenberg jE. Choosing the best research design for each
question. BMI. 1997 ;135:L636.
Woodward M. Epidemiology - study design and data analysis. Boca Raton:
Chapman &Hall;1999.
Muh ama d Vn ci Gh az ali dkk. 145

Secaro umum studi cross-sectional merujuk podo


penelition yang tidok mempunyoi dimensi woktu; pengukuron
pel5agai voriobel dilakukon sotu koli.
Desoin cross - sect i o na I dapat d ipokoi untuk stud i deskripf if ,

studi komporotif , studi etiologik otou foktor risiko.


Podo studi ati log i k, studi c ross -sect i o nal mencari hubungon
ontorc voriobel bebos (risiko) denganvoriobel tergontung
(ef ek). Bila foktor risiko serta ef ekberskalo nominol
dikotom, dopot diperoleh rosio prevolens, yaitu
parbondingon onforo prevalens efekpada kelompok dengon
risiko don podo kelompok tonpo risiko.
Rosio prevolens = 1 menunjukkon bohwovoriobel bebosyong
diteliti
bukon merupokon foktor risiko. Rosio prevolens >1

menunj ukkon bohwo var iobel independen tersebut


merupokon foktor risiko, don bila rosio prevolens kurong
dari 1 berorti voriobel tersebut merupokon foktor protektif.
Intervol kepercoyoon horus disertokon untuk menyingkirkon
kemungkinon intervol rosio prevolens mencokup ongko 1, yong
berorti dalom populosi, voriobel independen belum tentu
merupokan foktor risiko otou foktor protektif.
Hubungon bonyok voriabel independen dengan sotu voriobel
dependendopot diperoleh dengon mempergunokon onolisis
multivoriot; yong bonyok dipokoi odoloh Persomoon regresi
multipel don regresi logisti k.
Keuntungon sfudi cross-sectional adoloh relotif muroh,
mudoh, don hos i nyo cepot d i per ol eh. Ket erbotosonnyo
I

odoloh koreno tidok odonya dimensi woktu, dari desoinnyo


tidok dopot ditentukon mono penyebab don mono okibot.
Bab B - Sudi kasus-kontrol

Rulina Suradi, Corry M Siahaan*, Rachma F Boediang,


Sudiyanto, Iswari S etyaningsih, Soepard i Soedibi o

enelitian kasus-konftol (case-control study), sering juga


disebut sebagai case-clmparison study, case-compeer study,
case-referent study, atau retrospectiae study, merupakan
penelitian epidemiologis analitik observasional yang
menelaah hubungan antara efek (penyakit atau kondisi kesehatan)
tertentu dengan faktor risiko tertentu. Desain penelitian kasus-
kontrol dapat dipergunakan untuk menilai berapa besarkah peran
faktor risiko dalam kejadian penyakit (cause-effect relationship),
seperti hubungan antara kejadian kanker serviks dengan perilaku
seksual, hubungan antara tuberkulosis anak dengan pemberian
vaksinasi BCG, atau hubungan antara stafus gizibayi usia 1 tahun
dengan pemakaian KB suntik pada ibu.
Dalam kekuatan hubungan sebab-akibat, studi kasus-kontrol
berada di bawah desain eksperimental dan studi kohort, namun
desian ini lebih kuat daripada studi cross-sectional, karena pada studi
kasus-kontrol terdapat dimensi waktu, sedangkan pada studi cross-
sectional tidak. Desain kasus-kontrol mempunyai kelemahan
khususnya akibat recall bias, tetapi juga mempunyai beberapa
keuntungan, sehingga cukup banyak dilakukan dalam penelitian
klinis. Pada keadaan tertentu, yakni pada kasus yang jarang
ditemukan, desain kasus-kontrol bahkan merupakan satu-satunya
yang mungkin digunakan untuk mencari hubungan sebab-akibat.
148 P en elitian kns us -ko ntr oI

F",".'*"6-l
fffi-",.t-l

F.t-;*",f
fffi-",t-1
Gambar 8-1. Skema dasar studi kasus-kontrol. Penelitian dimulai
dengan mengidentifikasikan subyek dengan efek (kelompok kasus),
dan mencari subyek yang tidak mengalami efek (kelompok kontrol).
Faktor risiko yang diteliti ditelusur secara retrospektif pada kedua
kelompok, kemudian dibandingkan.

Jumloh

Foktor risiko * o*b

Foktor risiko (-) c*d

o*c b+d o*b*c*d

Gambar 8-2. Tabel2x2 menunjukan hasil pengamatan pada studi


kasus-kontr ol (tanpa matching).
Sel a = kasus yang mengalami pajanan
Sel b : kontrol yang mengalami pajanan
Sel c : kasus yang tidak mengalami pajanan
Sel d = kontrol yang tidak mengalami pajanan
Risiko relatif yang dinyatakan dalam rasio odds (RO) =
{a/(a+b) : b/(a+b)} /{c(c+d): d/(c+d)} = ah: cld= ad /bc
Rulina Suradi dlck. 149

X lebih sering mendapat pajanan faktor risiko Y dibandingkan dengan


mereka yang tidak berpenyakit X. Pertanyaan yang perlu dijawab
dengan penelitian ini adalah: apakah ada asosiasi antara variabel
efek (penyakit, keadaan lain) dengan variabel lain (yang diduga
memengaruhi terjadinya penyakit tersebut) pada populasi yang diteliti?
Studi kasus-kontrol sering digunakan karena dibanding dengan
studi kohort ia lebih murah, lebih cepat memberi hasil, dan tidak
memerlukan jumlah subyek yang banyak. Seperti telah disebut,
untuk kasus yang jarang desain kasus-kontrol merupakan satu-
satunya desain yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi faktor
risiko. Misalnya penelitian ingin menentukan apakah pemberian
estrogen pada ibu di sekitar masa konsepsi mempertinggi risiko
terjadinya penyakit jantung bawaan (PJB) pada bayinya' Karena
insidens PIB pada bayi lahir hidup dari ibu yang tidak mendapat
estrogen adalah 8 per 1000, pada studi kohort diperlukan 4000
ibu terpajan dan 4000 ibu tidak terpajan faktor risiko untuk dapat
mendeteksi peninggian risiko sebanyak Zkal| sedang dengan studi
kasus-kontrol hanya diperlukan 188 kasus dan 188 kontrol. Bila
yang diteliti ialah PJB khusus, misalnya malformasi konotrunkus
yang kekerapannya hanya 2 per 1000 kelahiran hidup, maka untuk
studi kohort diperlukan 15.700 ibu terpajan dan 15.700 ibu tidak
terpajan estrogen, sedangkan untuk studi kasus-kontrol tetap hanya
diperlukan sejumlah 188 kasus dan 188 kontrol.

LnNCXAH-LANGKAH PADA PENELITIAN


KASUS-KONTROt
Pada studi kasus-kontrol tahapan yang diperlukan adalah:
1 Merumuskan pertanyaan penelitian dan hipotesis yang sesuai
2 Mendiskripsikan variabel penelitian: faktor risiko, efek
3 Menentukan populasi terjangkau dan sampel (kasus, kontrol),
dan cara untuk pemilihan subyek penelitian
4 Melakukan pengukuran variabel efek dan faktor risiko
5 Menganalisis data
r50 P enelitian knsus-kontrol

1, MrnuvrusKAN pEr{TANyAAN pENELITIAN /


HIPOTESIS

Setiap penelitian diawali dengan penetapan pertanyaan penelitiary


kemudian disusun hipotesis yang akan diuji validitasnya.
Misalnya pertanyaannya adalah:
Apakah terdapat hubungan antara konsumsi jamu peluntur
pada kehamilan muda dengan keiadian penyakit jantung
bawaan pada bayi yang dilahirkan?
Hipotesis yang ingin diuji adalah:
ibu
Pajanan terhadap jamu peluntur lebih sering terjadi pada
yang anaknya menderita penyakit jantung bawaan 9PJB)
dibanding pada ibu yang anaknya tidak menderita PfB.

2 MENNETINISIKAN VARIABEL PENELITIAN

Faktor risiko
Intensitas pajanan faktor risiko dapat dinilai dengan cara mengukur
dosis, frekuensi, atau lamanya pajanan. Ukuran pajanan terhadap
faktor risiko yang berhubungan dengan frekuensi dapat bersifat:
o Dikotom, yaitu apabila hanya terdapat 2 kategori, misalnya
pernah minum jamu peluntur atau tidak
o Polikotom, pajanan diukur pada lebih dari 2 tingkat, misal
tidak pernalr, kadang-kadang, atau'sering terpajan
o Kontinu, pajanan diukur dalam skala kontinu atau numerilg
misalnya umur dalam tahury paritas, berat lahir.
Ukuran pajanan yang berhubungan dengan waktu dapat berupa:
o Lamanya pajanan (misalnya jumlah bulan pemakaian
AKDR) dan apakah pajanan itu berlangsung terus-menerus
o Saat mendapat pajanan pertama
o Bilakah terjadi pajanan terakhir
RulirnSuradidkk. 151

Di antara pelbagai ukuran tersebut,yangpaling sering digunakan


adalahvariabel independen (faktor risiko) berskala nominal dikotom
(ya atau tidak) dan variabel dependen (efek, penyakit) berskala
nominal dikotom (ya atau tidak) pula.
Untuk masalah kesehatan, terutama kesehatan reproduksi,
apakah pajanan terjadi sebelum, selama, atau sesudah keadaan
tertentu sangatlah penting. Misalnya pemakaian kontrasepsi oral
oleh perempuan yang belum pemah mengalami kehamilan sampai
cukup bulan dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker pay'udara'
Kita juga yahu pajanan beberapa obat atau bahan aktif tertentu
selama kehamilan muda mungkin berkaitan dengan kejadian
kelainan bawaan pada janin.
Dalam mencari informasi tentang pajanan suatu faktor risiko
yang diteliti maka perlu diupayakan sumber informasi yang akurat.
Informasi tersebut dapat diperoleh antara lain dari:
o Catatan medis rumah sakif laboratorium patologi anatomi
o Data dari catatan kantor wilayah kesehatan
o Kontak dengan subyek penelitian, baik secara langsung,
telepory atau surat)
Cara apa pun yang digunakary prinsip utamanya adalah pada
kelompok kasus dan kontrol ditanyakan hal-hal yang sama dengan
cara yang sama pula, dan pewawancara sedapat mungkin tidak
mengetahui apakah subyek termasuk dalam kelompok kasus atau
kelompok kontrol. Pengambilan data dari catatan medis sebaiknya
iuga secara buta atau tersamar, untuk mencegah peneliti mencari
data lebih teliti pada kasus dibandingkan dengan pada kontrol. Perlu
pula diketahui bahwa informasi yang ingin diperoleh harus tercatdt
sama baiknya pada kelompok kasus maupun pada kontrol. Misalnya
informasi mengenai pemakaian kontrasepsi hormonal lebih lengkap
dicatat pada perempuan yang berobat untuk kanker payudara bila
dibandingkan dengan pada peremPuan yang berobat untuk fraktur
tulang. Apabila informasi rekam medis kurang lengkap, maka data
perlu dilengkapi de5rgan cara menghubungi subyek (dengan tatap
muka langsung, hubungan telepory surat, atau cara komunikasi
yang lain ).
152 P e n eliti an k as u s -ko n t r ol

Efek atau outcotne


Karena efek / outcome merupakan hal yang sentral, maka diagnosis
atau penentuan efek harus mendapat perhatian utama. Untuk
penyakit atau kelainan dasar yang diagnosisnya mudakr, misalnya
anensefali, penentuan subyek yang telah mengalami atau tidak
mengalami efek tidak sukar. Namun pada banyak penyakit lain
sering sulit diperoleh kriteria klinis yang obyektif untuk diagnosis
yang tepaf sehingga diperlukan cara diagnosis dengan pemeriksaan
laboratorium, pencitraan, pemeriksaan patologi-anatomik, dan lain-
lain. Meskipun demikian kadang diagnosis masih sulit terutama
pada penyakit yang manifestasinya bergantung pada stadiumnya.
Misalnya artritis rheumatoid dapat mempunyai manifestasi klinis
dan hasil laboratorium yang bervariasi, sehingga perlu dijelaskan
lebih dahulu kriteria diagnosis mana yang dipergunakan untuk
memasukkan seseorang menjadi kasus. Untuk beberapa penyakit
tertentu telah tersedia kriteria baku untuk diagnosis, namun tidak
jarang kriteria diagnosis yang telah baku pun perlu dimodifikasi
agar sesuai dengan pertanyaan penelitian.

3 MsxsNruxaN sUBYEK PENELITIAN


Kasus
Cara yang terbaik untuk memilih kasus adalah dengan mengambil
secara acak subyek dari populasi yang menderita efek. Namun
dalam praktik hal ini hampir tidak mungkin dilaksanakan, karena
penelitian kasus-kontrol lebih sering dilakukan pada kasus yang
jarang, yang diagnosisnya biasanya ditegakkan di rumah sakit.
Mereka ini dengan sendirinya bukan subyek yang representatif
karena tidak menggambarkan kasus dalam masyarakat. Pasien
yang tidak datang ke rumah sakit, yang salah diagnosis, atau yang
meninggal sebelum terdiagnosis, menjadi tidak terwakili pada
sampel yang diambil dari rumah sakit. Beberapa hal berikut perlu
dipertimbangkan dengan cermat dalam pemilihan kasus untuk
studi kasus-kontrol agar sampel yang dipergunakan mendekati
keadaan dalam populasi.
Rulina Suradi dkk. 153

Kasus insidens (baru) atau kasus prevalens (baru+lama)


Dalam pemilihan kasus sebaiknya kita memilih kasus insidens
(kasus baru). Kalau kita mengambil kasus prevalens (kasus lama
dan baru) maka untuk penyakit yang masa sakitnya singkat atau
mortalitasnya sangat tinggr, kelompok kasus tidak menggambarkan
keadaan dalam populasi (bias Neyman). Misalnya,pada penelitian
kasus-kontrol untuk mencari faktor-faktor risiko penyakit jantung
bawaary apabila dipergunakan kasus prevalens, maka hal ini tidak
menggambarkan keadaan sebenarnya, mengingat sebagian pasien
penyakit jantung bawaan mempunyai angka kematian tertinggi
pada periode neonatus atau masa bayi. Dengan demikian pasien
yang telah meninggal tersebut tidak terwakili dalam penelitian.

Tempat pengumpulan kasus


Bila di suatu daerah terdapat registry kesehatan masyarakat yang
baik dan lengkap, maka pengambilan kasus sebaiknya dari sumber
di masyarakat (population based), karena kasus yang ingin diteliti
tercatat dengan baik. Sayangnya di Indonesia belum ada daerah
yang benar-benar mempunyai registrasi yang baik, sehingga
terpaksa diambil kasus dari pasien yang berobat ke rumah sakit
(hospital based). Hal ini menyebabkan terjadinya bias yang cukup
penting (bias Berkson), karena karakteristik pasien yang berobat
ke rumah sakit mungkin berbeda dengan karakteristik pasien yang
tidak berobat ke rumah sakit.

Saat diagnosis
Untuk penyakit yang perlu pertolongan segera (misalnya patah
tulang) maka saat ditegakkannya diagnosis boleh dikatakan sama
dengan mula timbulnya penyakit (onset). Tetapi banyak penyakit
yang mula timbulnya perlahan dan sulit dipastikan dengan tepat
(contohnya keganasan atau pelbagai jenis penyakit kronik). Dalam
keadaan ini maka pada saat mengidentifikasikan faktor risiko perlu
diyakinkan bahwei pajanan faktor yang diteliti terjadi sebelum
terjadinya efek, dan bukan terjadi setelah setelah timbulnya efek
atau penyakit yang dipelajari.
154 P enelitian knsus-kontr oI

Contoh
Ingin diketahui hubungan antara diet dengan kejadian
kanker kolon. Pertanyaan harus ditujukan terhadap diet
sebelum timbul gejala, sebab mungkin saja subyek telah
mengubah dietnya oleh karena terdapatnya gejala penyakit.
Penelitian terhadap penyakit yang timbulnya manifestasi
memerlukan waktu lama, misalnya sklerosis multipel, perlu
perhatian ekstra untuk menentukan saat gejala pertama
timbul. Bila gejala sudah lama terjadi, sebaiknya kasus
jangan dipakai, sebab sulit dihindarkan kemungkinan
terjadinya pajanan setelah timbul penyakit.

Kontrol
Pemilihan kontrol memberi masalah yang lebih besar daripada
pemilihan kasus, oleh karena kontrol semata-mata ditentukan oleh
peneliti, sehingga sangat terancam bias. Perlu ditekankan bahwa
kontrol harus berasal dari populasi yang sama dengan kasus, agar
mempunyai kesempatan yang sama untuk terpajan oleh faktor
risiko yang diteliti. Bila peneliti ingin mengetahui apakah kanker
payudara berhubungan dengan penggunaan pil KB, maka kriteria
inklusi untuk kontrol adalah subyek yang memiliki peluang untuk
minum pil KB yaitu wanita yang menikatu dalam usia subur (wanita
yang tidak menikah atau belum mempunyai anak tidak minum
pil kontrasepsi).
Ada beberapa cara untuk memilih kontrol yang baik.
1 Memilih kasus dan kontrol dari populasi yang sama.
Misalnya kasus adalah semua pasien dalam populasi tertentu
sedangkan kontrol diambil secara acak dari populasi sisanya.
Dapat juga kasus dan kontrol diperoleh dari populasi yang telah -
ditentukan sebelumny a y angbiasanya lebih kecil (misalnya dari
studi kohort).
2 Matching. Cara kedua untuk mendapatkan kontrol yang baik
ialah dengan cara melakukan matching, yaitu memilih kontrol
dengan karakteristik yang sama dengan kasus dalam semua
variabel yang mungkin berperan sebagai faktor risiko kecuali
variabel yang diteliti. Bila matching dilakukan dengan baik, maka
Rulina Suradi dkk. 155

pelbagai variabel yang mungkin berperan terhadap kejadian


penyakit (kecuali yang sedang diteliti) dapat disa'makan,
sehingga dapat diperoleh asosiasi yang lebih kuat antara variabel
yang sedang diteliti dengan penyakit. Teknik ini mempunyai
keuntungan lain, yakni jumlah subyek yang diperlukan lebih
sedikit. Namun jangan terjadi oaermatching, yaitu matching pada
variabel yang tidak memengaruhi pajanan faktor risiko, sehingga
diperoleh nilai risiko relatif yang terlalu rendah. Apabila terlalu
banyak faktor yang disamakan juga akan menyebabkan kesulitan
dalam mencari subyek kelompok kontrol. Di lain sisi harus pula
dihindarka n un d er m at chin g y akni tidak dilakukan penyetaraan
terhadap variabel-variabel yang potensial menjadi perancu
(confounder) penting.
3. Cara lainnya adalah dengan memilih lebih dari satu kelompok
kontrol. Karena sukar mencari kelompok kontrol yang benar-
benar sebanding maka dapat dipilih lebih dari satu kelompok
kontrol. Misalnya bila kelompok kasus diambil dari rumah sakit,
maka satu kontrol diambil dari pasien lain di rumah sakit yang
sama, dan kontrol lainnya berasal dari daerah tempat tinggal
kasus. Apabila ratro odds yang didapatkan dengan menggunakan
2 kelompok kontrol tersebut tidak banyak berbeda, hal tersebut
akan memperkuat asosiasi yang ditemukan. Apabila ratio odds
antara kasus dengan masing-masing kontrol sangat berbeda,
berarti salah satu atau kedua hasil tersebut tidak sahihr, dengan
kata lain terdapat bias, dan perlu diteliti letak bias tersebut.

Confoh
Suatu penelitian kasus-kontrol ingin mencari hubungan
antara penyakit AIDS pada pria dengan homoseksualitas.
Sebagai kasus diambil semua pasien dengan diagnosis AIDS
di rumah sakit A. Untuk kelompok kontrol pertama dipilih
secara acak dari pasien dengan penyakit lain yang dirawat di
rumah sakit tersebut dan tidak menderita AIDS (diperoleh
rasio odds sebesar 6,3), sedangkan kelompok kontrol kedua
dipilih secara icak dari pria sehat yang tinggal berdekatan
dengan tiap pasien dalam kelompok kasus (diperoleh rasio
odds 9,0). Walaupun pada kelompok kontrol pertama lebih
156 P eneliti an kas us -ko nt r oI

banyak penyakit lain dibanding pada kontrol kedua, ternyata


pada kedua kelompok kontrol praktik homoseksualitas jauh
lebih sedikit dibanding dengan kelompok kasus, sehingga
rasio odds pada kedua kelompok kontrol hampir sama. Hal
ini ielas memperkuat simpulan terdapatnya hubungan antara
homoseksualitas dengan terjadinya AIDS.

4 MEmsrapxaN BESAR sAMPEL

Jumlah subyek yang perlu diteliti untuk memperlihatkan adanya


hubungan antara faktor risiko dengan penyakit perlu ditentukan
sebelum penelitian dimulai. Pada dasamya untuk penelitian kasus-
kontrol jumlah subyek yang diteliti bergantung pada:
1 Berapa frekuensi pajanan faktor risiko pada suatu populasi; ini
penting terutama apabila kontrol diambil dari populasi. Apabila
densitas pajanan risiko terlalu kecil atau terlalu besar, mungkin
pajanan risiko pada kqsus dan kontrol hampir sama sehingga
diperlukan sampel yang besar untuk mengetahui perbedaaltnya.
2 Rasio odds terkecil yang dianggap bermakna (R).
3 Derajat kemaknaan (cr) dan kekuatan (porner: 1-B) yang dipilih.
Biasa dipilih u = 5%, P = 10% atau 20"/" (power = 90% atau 80%).
4 Rasio antara jumlah kasus dan kontrol. Bila dipilih kontrol lebih
banyak, maka jumlah kasus dapat dikurangi. Bila jumlah kontrol
diambil c kali jumlah kasus, maka jumlah kasus dapat dikurangi
dari n menjadi (c+l)nl2c. Contoh: Penelitian yang menggunakan
100 kasus dan 100 kontrol mempunyai kekuatan yang sama
dengan rasio kasus/kontrol sebesar 7511,50, atau 631252, atau
55/550. Perhatikan bahwa penurunan jumlah kasus yang hanya
sedikit akan menaikkan besar sampel total yang cukup banyak.
Lihatlah uraian lebih rinci dalam Bab 17.
5 Apakah pemilihan kontrol dilakukan dengan matching atau
tidak. Di atas telah disebut bahwa dengan melakukan matching
maka jumlah subyek yang diperlukan untuk diteliti menjadi
lebih sedikit. Formula untuk menghitung besar sampel pada
studi kasus-kontrol dapat dilihat padaBab 17.
Rulina Suradi dkk. 157

5 METaTUxeNPENGLJKURAN
Pengukuran variabel efek dan faktor risiko merupakan hal yang
sentral pada studi kasus-kontrol. Penentuan efek harus sudah
didefinisikan dengan jelas dalam usulan penelitian. Pengukuran
faktor risiko atau pajananyang terjadi pada waktu lampau juga sering
menimbulkankesulitan. Kadang tersedia data obyektif, misal rekam
medis, kumpulan preparat hasil pemeriksaan patologi-anatomik,
hasil laboratorium, atau pelbagai jenis hasil pencitraan. Namun lebih
sering penentuan pajanan pada masa lalu dilakukan semata-mata
dengan anamnesis atau wawancara dengan responden, jadi hanya
dengan mengandalkan daya ingat responden yang mungkin
dipengaruhi oleh statusnya (mengalami outcome atau tidak).
Contoh sebelumnya, yakni penentuan apakah terdapat pajanan
jamu peluntur atau pil KB pada saat hamil muda, menduduki
tempat sentral pada studi kasus-kontrol. Namun data yang penting
tersebut semata-mata hanya didasarkan pada daya ingat seseorang. Bias
yang dapat mengancam dalam konteks ini adalah recsll bias. Tbu
yang anaknya cacat (kelompok kasus) lebih bersungguh-sungguh
berusaha untuk mengingat apakah pada waktu hamil muda ia
minum obat atau jamu tertentu. Sebaliknya, Tbu yang anaknya sehat
tidak merasa perlu untuk berupaya mengingat, bahkan cenderung
untuk menjawab "tidak" terhadap pertanyaan yang sama.
Jadi recall bias adalahkeSalahan sistematik akibat perbedaan uPaya
untuk mengingat hal yang terjadi pada masa lamPau antara kelompok
kasus dan kontrol, bukan sekedar kesalahan mengingat (kesalahan
pengukuran, measurement error) saja. Bias ini merupakan kelemahan
utama studi kasus-kontrol (bahkan built in); karenanya peneliti harus
mempunyai kiat untuk menyiasatinya misalrrya dengan membawa
alat peraga (jamu peluntuq, pil KB) pada wawancara.

6 MNUCANALISIS HASIL PENELITIAN

Analisis hasil studi'kasus-kontrol dapat hanya bersifat sederhana


yaitu penentuan ratio odds, sampai pada yang kompleks yakni
dengan analisis multivariat pada studi kasus-kontrol dengan lebih
158 P eneliti sn kas us -ko n t r ol

dari satu faktor risiko. Ini ditentukan oleh apa yang ingin diteliti,
bagaimana cara memilih kontrol (matched atau tidak), dan
terdapatnya variabel yang mengganggu ataupun yang tidak.

Penenfuan ratio odds

A Studi kasus-kontrol tanpa 'matching'


Ratroodds (RO) pada studikasus-kontrol dapat diartikan sama dengan
risiko relatif (RR) pada studi kohort. Marilah kita lihat kembali tabel
2x2 pada Gambar 8-2. Pada penelitian kohort kita mulai dengan
populasi yang terpajan (a+b) dan populasi yang tidak terpajan (c+d).
Dengan perjalanan waktu maka dengan sendirinya akan timbul efek
pada populasi yang terpajan (a) dan pada populasi yang tidak terpaian
(d). Kemudian kita dapat menghitung kejadian efek pada populasi
terpajan (a/[a+bJ) dan efek pada populasi yang tidak terpajan (c/[c+d]),
sehingga dapat dihitung risiko relatif yaitu:

nn (insidens pada kelompok dengan faktor risiko) _ a/(a - b)


(insidens pada kelompok t anpa faktor risiko) c/(c + d)

Pada penelitian kasus-kontrol kita mulai dengan mengambil


kelompok kasus (a+c) dan kelompok kontrol (b+d). Oleh karena
kasus adalah subyek yang sudah sakit dan kontrol adalah mereka
yang tidak sakit maka tidak dapat dihitung insidens penyakit baik
pada kasus maupun kontrol. Yang dapat dinilai adalah berapa
sering terdapat pajanan pada kasus dibandingkan pada kontrol;
hal inilah yang menjadi alat analisis pada studi kasus-kontrol, yang
disebut ratio odds (RO).
odds podo kelompok kosus
RO=
odds podo kelompok konlrol
(proporsi kosus dengon risiko) (proprosi kontrol dengon risiko)
RO=
(proporsikosusdengonrisiko) (proporsikontroltonporisiko)
o/(q- c):c/(o- c) _q/c_qd
b/(brd):d/(brd) b/d bc
Rulina Suradi dkk. 159

B Studi kasus-kontrol dengan 'matching'


Pada studi kasus-kontrol dengarrr matching rndividual harus dilakukan
analisis dengan menjadikan kasus dan kontrol sebagai pasangan-
pasangan. Jadi, bila misalnya terdapat 50 kasus yang masing-masing
berpasangan dengan tiap subyek dari 50 kontrol, maka kita lakukan
pengelompokan menjadi 50 pasangan sebagai berikut (lihat
Gambar 8-3). Hasil pengamatan studi kasus-kontrol biasanya
disusun dalam tabel 2 x 2 dengan keterangan sebagai berikut:
Sel a: kasus dan kontrol mengalami pajanan
Sel b: kasus mengalamai pajanan, kontrol tidak
Sel c: kasus tidak mengalami pajanan, kontrol mengalami
Sel d: kasus dan kontrol tidak mengalami pajanan

Konlrol

Risiko + Risiko -

Risiko *
Kosus

Risiko -

Gambar 8-3. Tabel 2x2 menunjukan hasil pengamatan studi kasus-


kontrol dengan matching individual. Rasio odds =blc

Rasio o d ds p ada studi kasus-kontrol dengan m at chin g ini dihitung


dengan mengabaikan sel a Karen baik kasus maupun kontrol
terpajan, dan sel d, karena baik kasus maupun kontrol tidak terajan.
Rasio odds dihltung dengan formula:

RO= !
c
160 P enelitian kasus-kontrol

RO walaupun tidak sama dengan risiko relatif akan tetapi dapat


dipakai sebagai indikator adanya kemungkinan hubungan sebab
akibat antara faktor risiko dan efek. Nilai RO dianggap mendekati
risiko relatif apabila:
1 Insidens penyakit yang diteliti kecil, biasanya dianggap tidak
lebih dari 20% populasi terpajan
2 Kelompok kontrol merupakan kelompok representatif dari
populasi dalam hal peluangnya untuk terpajan faktor risiko
3 Kelompok kasus harus representatif
Interprestasi nilai RO dengan interval kepercayaarvrya (confidence
int eru al) sama dengan interpretasi pada penelitran cr oss-sectional, y akri
RO yang > 1 menunjukkan bahwa faktor yang diteliti memang benar
merupakan faktor risiko, bila RO: 1 atau mencakup angka 1 berarti
bukan faktor risiko, dan bila kurang dari 1 berarti merupakan faktor
yang melindungi atau protektif.

CowroH sruDl KAsus-KoArrRoL TANpA'MATcrilt{G'


Masalah. Apakah abortus berhubungan dengan risiko kejadian
plasenta previa pada kehamilan berikutnya?
Hipotesis. Terdapat asosiasi uniu.u abortus dengan kejadian
plasenta previa pada kehamilan berikutnya
D esain p enelitian. Studi kasus-kon tr ol,. ho sp it al-b as e d
Kasus. Wanita melahirkan di RSCM dari 1 Januari 1.996 sarnpai
dengan 31 Desemb er 1999 secara bedah kaisar atas indikasi plasenta
previa totalis yang dibuktikan dengan USG dan klinis perdarahan
antepartum (PAP).
Kontrol. Wanita yang melahirkan di RSCM dalam kurun waktu
yang sama tanpa plasenta previa dan dipilih secara acak.
Kontrol.
Faktor risiko yang ingin diteliti. Riwayat terdapatnya abortus
sebelum persalinan sekarang.
Pengumpulan data. Dengan wawancara dan pengisian kuesioner
diperoleh data dari 68 kasus dan 68 kontrol.
Rulina Suradi dkk. 161

Analisis data. Meskipun RO lebih dari 1, namun karena interval


kepercayaannya mencakup angka 1, maka simpulannya adalah
abortus tidak mempunyai hubungan dengan terjadinya plasenta
previa pada kehamilan kemudiaru atau diperlukan lebih banyak
kasus untuk membuktikannya.

Plosenlo previo

Tidok Jumlqh

12 21

Riwayat aborsi
56 59 I 15

Jumloh r36

Rotio odds = (12 x 59) / (9 x 56) = 1,4


lnlernol kepercoyoon g5oh = 0,5 ; 3,6

Gambar 8-5. Analisis hasil studi kasus-kontrol tanpa mntchingyang


meneliti hubungan antara riwayat aborsi sebelumnya dengan
kejadian plasenta previa.

Studi kasus-kontr ol dengan' matching


Bila pemilihan kontrol dilakukan secara matching individual, maka
analisisnya perlu disesuaikan. Misalnya kita ingin meneliti
hubungan antara sindrom X dengan penggunaan obat Y
sebelumnya, dengan desain kasus-kontrol dengan matching.
Kontrol diambil yangmatched terl:.adap beberapa variabel penting,
misalnya umur, jenis kelamin, status gizi. Direkrut 40 kasus
sindrom X. Tiap individu dalam kelompok kasus dicarikan
pasangannya sehingga diperoleh 40 pasang kasus dan 40 kontrol.
Dalam tabulasi hasil, tiap pasang dikelompokkan sebagai berikut:
162 P enelitian kasus-kontr ol

Sel a: Kasus dan kontrol menggunakan Y


Sel b: Kasus menggunakan Y, kontrol tidak
menggunakan Y
Sel c: Kasus tidak menggunakan Y kontrol
menggunakan Y
Sel d: Kasus dan kontrol tidak menggunakan Y
Misalnya didapatkan hasil sebagai berikut: a='10,b=22, c=2, d=6;
maka akan didapitkan RO sebesar 11 dengan IK95% antara 8,6
dan 25,2. Dapat disimpulkan bahwa Y merupakan faktor risiko
terjadinya sindrom X. Lihat Gambar 8-5.

Konlrol

Y+ Y - Jumlqh

Y+ l0 22 32
Kosus
Y-

Jumloh 12 28 40

Gambar 8-6. Rasio odds untuk studi-kontrol denganmatching dihitung


dengan melibatkan pasangan-pasangan yang berbeda pajanan
faktor risikonya. Tiap pasangan kasus dan kontrol yang keduanya
terpajan obat Y yakni sel a, atau keduanya.tidak terpajan obat Y
yakni sel d diabaikan . RO-_} I c=221 2=17. Interval kepercay aan 95"/":
8,6 sampai 25,2.

BnS DALAM STUDI KASUS-KONTROL


Kesahihan suatu?enelitian kasus-kontrol sebagian besar tergantung
pada cara menentukan subyek yang (a) terkena efek, (c) terpajan,
dan (d) tidak terpajan dengan faktor risiko yang sedang diteliti.
Rulina Suradi dkk. 163

Kesalahan pengelompokan subyek ke dalam kategori masing-


masing menyebabkan perhitungan asosiasi antara pajanan dan efek
menjadi tidak benar.
Kesalahan sistematis yang menyebabkan hasil penelitian tidak
sesuai dengan kenyataan disebutbias. Pada penelitian kasus-kontrol
terdapat tiga kelompok bias yang dapat memengaruhi hasil studi,
yakni (a) bias seleksi, (b) bias informasi, dan (c) bias perancu
(confounding bias). Sackett mencatat beberapa hal yang dapat
menyebabkan atau mengancam terjadinya bias dalam studi kasus
kontrol, di antaranya adalah:
1 Informasi tentang faktor risiko atau faktor perancu (confounding
factors) mungkin terlupakan oleh subyek penelitian atau tidak
tercatat dalam catatan medik kasus (recall bias).
2 Subyek yang mengalami efek (kasus), karena ingin mengetahui
penyebab penyakitnya lebih sering untuk melaporkan pajanan
faktor risiko dibandingkan dengan subyek yang tidak terkena
efek (kontrol).
3 Peneliti kadang sukar untuk menentukan dengan tepat apakah
pajanan sesuatu agen menyebabkan penyakit ataukah justru
terdapatnya penyakit yang menyebabkan subyek menjadi lebih
mudah terpajan oleh agen.
4. Identifikasi subyek sebagai kasus maupun sebagai kontrol yang
representatif seringkali sangat sulit. Penegakan diagnosis memang
merupakan salah satu hal yang harus sangat diperhatikary karena
merupakan data utama untuk analisis.
Seperti dalam tiap penelitian klinis, pada studi kasus-kontrol
bias dapat terjadi pada setiap tahapan penelitian. Bias dapat terjadi
pada waktu penentuan diagnosis, pada saat pemilihan kasus atau
kontrol, penghitungan pajanan faktor risiko, bahkan pada tahapan
analisis hasil pengamatan. Oleh karena itu seyogianya sebelum
penelitian dimulai telah diidentifikasikan dengan tuntas pelbagai
sumber yang memiliki potensi untuk menyebabkan bias sehingga
dapat diambil langkah-langkah yang memadai untuk mencegah
terjadinya kesalahan yang dapat menyebabkan penelitian menjadi
tidak sahih.
164 P en el iti an kas us -ka ntr oI

KnTENMAN DAN KELEMAHAN PENELITIAN


KASUS-KONTROL

Kelebihan
1 Studi kasus-kontrol dapat, atau kadang bahkan merupakan satu-
satuny4 cara unfuk meneliti kasus yang jarang atau yang masa
latennya panjang
2 Hasil dapat diperoleh dengan cepat
3 Biaya yang diperlukan relatif murah
4 Memerlukan subyek penelitian yang lebih sedikit
5 Dapat digunakan untuk mengidentifikasikan pelbagai faktor
risiko sekaligus dalam satu penelitian.

Kelemahan
1 Data mengenai pajanan terhadap faktor risiko diperoleh dengan
mengandalkan daya ingat atau rekam medis. Daya ingat
responden ini menyebabkan terjadinya recall bias, katena
responden yang mengalami efek cenderung lebih mengingat
pajanan terhadap faktor risiko dari pada responden yang tidak
mengalami efek. Data sekunder, dalam hal ini rekam medis
yang seringkali dipakai sebagai sumber data juga tidak begitu
akurat.
2 Validasi mengenai informasi kadang-kadang sukar diperoleh.
3 Oleh karena kasus maupun kontrol dipilih oleh peneliti maka
sukar untuk meyakinkan bahwa kedira kolompok tersebut
benar sebanding dalam pelbagai faktor eksternal dan sumber
bias lainnya.
4 Tidak dapat memberikan incidence rates.
5 Tidak dapat dipakai untuk menentukan lebih dari L variabel
dependery hanya berkaitan dengan satu penyakit atau efek-
Rulina Suradi dl<k. 165

Darran PUSTAKA
Doll R, Vessey ME. Evaluation of rare adverse effects of systemic
contraceptives. Br Med Bull 1970;26:33-8
Foxman B,Yaldez B, Brook RH. Childhood enuresis; prevalence, perceived
impact, and pre-qsdled treatment. Pediatrics 1986;77 :482-7
Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Newman TB, penyunting.
Designing clinical research - An epidemiologic approach . Edisi ke-3.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
KelseyJL, Thompson WD, Evans AS. Methods in observational epidemiology.
New York: Oxpord University Press; 1986.
Kahn HA, Sempos CT. Statistical methods in epidemiology. New York: Oxpord
University Press; 1989
Knapp RG, Miller III MC. Clinical epidemiology and biostatistics.
Pennsylvania: Harwal Publishing Comp any ; 1992.
Schlesselmen |J. Case-control studies. Desigrr, conduct, analysis. New York:
Oxpord University Press; 1982.
Walter SD. Calculation of attributabel risks from epidemiological data. Int J
Epid emiol L97 8;7 :17 5 -82.
Woodward M. Epidemiology - study design and data analysis. Boca Raton:
Chapman &Hall, 1999.
166 P eneli ti an kas us -ko n tr o I

$*f ffi.@ed$#d$+

Studi kosus-kontrol merupakon studi observosionol


onolitik yong berdimensi retrospekf if .
Penelition dimuloi dengon merekrut sejumloh subyek dengon
ef ek (kelompok kosus), kemudion dicori subyak loin yong
karokteristiknyo sebonding nomun tidok mampunyoi ef ek
(kelompok kontrol)

Podo kelompok kosus don kontrol ditelusur retrospektif


opakoh subyek mengolomi pojonon foktor risiko yong diteliti.
Proporsi pojonon poda kalompok kosus don kontrol
dibandingkon.

Pemilihon kosus horus dengan kriterio yong jelos, demikion


pula pemilihon kontrol, yong dopot dilokukon secora
matchi ng atou tonpo match i ng.
Anolisis untuk studi kosus-kontrol odoloh penentuon rosio
odds (RO) yakni odds podo kelompok kosus dibonding odds
podo kelompok kontrol. Oddsadaloh perbondingon ontoro
peluong terjodinyo ef ekdibagi peluong tidok terjodinyaef ek
(p/(1-p).
Nilai RO = 1 menunjukkon bohwo pojonon bukan merupokon
foktor risiko, niloi RO > 1 menunjukon bohwo pojonon benar
merupokon faktor risko, don niloi RO <1 menunjukkon voriobel
tersebut merupokan foktor protektif, nomun samuo horus
dilihot intervol keparcoyoonnyo.
Studi kosus-kontrol dopot merupokon sotu-sotunyo desoin
untuk menentukon etiologi podo kosus-kosus yong jorong
ditemukon.

Kekurangon terpenting podo studi kosus-kontrol odoloh


terdapotny a recal I b ias.
Bab $: Sudikohort
Taralan Tambunan, Taslim S Soetomenggolo,
fimmy Passat, I Suharti Agusman*

fl*ai kohort merupakan jenis penelitian epidemiologis non-


\eksperimental yang sering digunakan untuk mempelajari
. |rubungan antara faktor risiko dengan efek atau penyakit.
L 'Perkataan kohortberasal dari kata romawi kuno cohortyang
berarti kelompok tentara yang berbaris maju ke medan perang.
Model pendekatan yang digunakan pada rancangan kohort ialah
pendekatan waktu secara longitudinal atau time-period approach.
Bila hanya diamati satu kelompok subyek untuk memperlihatkan
kejadian tertentu (misalnya insidens penyakit), maka hasil studi
kohort merupakan data deskriptif. Namun studi kohort lebih sering
dipergunakan untuk memperoleh hubungan antara satu atau lebih
faktor risiko dengan penyakit atau kejadian tertentu; dalam hal ini
studi kohort bersifat analitik.
Pada penelitian kohort kausa atau faktor risiko diidentifikasi lebih
dahulu, kemudian tiap subyek diikuti sampai periode tertentu untuk
melihat terjadinya efek atau penyakit yang diteliti pada kelompok
subyek dengan faktor risiko dan pada kelompok subyek tanpa faktor
risiko. Hasil pengamatan tersebut dianalisis dengan teknik tertentu,
sehingga dapat disimpulkan apakah terdapathubungan antara faktor
risiko dengan kejadian penyakit atau efek tertentu yang diselidiki.
Metodologi penelitian bukan ilmu pasti yang kaku dan tidak
dapat berubah; selalu terbuka peluang untuk melakukan variasi
168 Studikohort

Tqbel 9-1. Jenis-ienis studi kohort

Studi kohorl prospektif dengon kelompok pembonding internol


Studi kohort prospektif dengon kelompok pembonding eksternol
(studi kohort gondo)
Studi kohort retrospektif
Cose-cohorf sfudy
Nesfed cose-confrol sludy

atau modifikasi. Karen anya, sePerti halnya pada semua jenis desain
penelitian, pada desain kohort juga terdapat beberapa jenis varian
atau modifikasi, seperti tampak pada Tabel 9-1.
Pada studi kohort prospektif dengan pembanding internal,
kohort yang dipilih sama sekali belum terpajan oleh faktor risiko
dan belum mengalami efek. Subyek tersebut diikuti; secara alamiah
sebagian dari mereka kemudian terpajan dengan faktor risiko
(kelompok terpajan), sebagian lainnya tidak terpajan faktor risiko
(kelompok kontrol). Selanjutnya dilakukan /o llow -up selama waktu
yang ditentukan untuk memperoleh insidens terjadinya efek pada
masing-masing kelompok.
Bila subyek terpilih sudah terkena faktor risiko namun belum
mengalami efek, dan kelompok pembanding dipilih dari subyek lain
yang tanpa pajanan faktor risiko dan efek, kita berhadapan dengan
studi kohort prospektif dengan kelompok pembanding eksternal.
Suatu modifikasi penelitian kohort melakukan penelusuran terhadap
kelompok kohort yang sudah mengalami efek di masa lampau; ini
disebut sebagai studi kohort retrospektif. Modifikasi lain adalah
melakukan studi kasus-kontrol di dalam studi kohort, yang dikenal
sebagai case-cohort study dan nested case-control study. Dalam uraian
berikut ini dikemukakan terlebih dahulu studi kohort prospektif
dengan pembandlng intemal yang disertai dengan langkah-langkah
pelaksanaannya. Pelbagai jenis modifikasi studi kohort dikemukakan
kemudian.
TaralanTambunan dkk. 169

PsNcnnuAN DASAR sruDl KoHoRT


Prinsip studi kohort tampak pada Gambarg-L. Sekelompok subyek
diikuti prospektif. secara alamiah mereka terbagi menjadi:-(1) kelompok
dengan faktor risiko, dan (2) kelompok tanpa faktor risiko; keduanya
diiklti sampai waktu tertentu. Pemantauan tersebut sifatnya deskriptif.
Namun umumnya studi kohort bersifat analitik, yakni mempelajari
hubungan antara variabel bebas (faktor risiko) dengan variabel
terganting (efek, penyakit), dengan rasio insidens atau yang lebih dikenal
dengan istilah risiko relatif atau rasio risiko. Lihat Gambar 9-2.

Diikuli prospektif Apokoh


Penelitian
teriodi efek?
mulcri di sini

fsklor risiko {+)

Subyek lanpo
foktor risiko
dqn lqn

foktor risiko (-)

Gambar 9-1. Skema dasar penelitian kohort prospektif dengan kontrol


intemal. Penelitian dimulai dengan mengidentifikasi subyek tanpa
efek dan tanpa faktor risiko. Mereka diikuti; sebagian secara alamiah
akan terpajin faktor risiko, sebagian lainnya tidak. Risiko relatif
dihitung dengan cara membandingkan insidens efek pada kelompok
dengan risiko d"ngun insidens pada kelompok tanpa risiko'
170 Studikohort

Efek

Yo Tidck Jumloh

Ya o*h
Foklor risiko
Tidok c*d

Jumloh o*c b+d o*b*c*d

Gambar 9-2. Analisis dasar studi kohort. Subyek dengan faktor


risiko yang mengalami efek dimasukkan ke dalam sel a, subyek
dengan faktor risiko yang tidak mengalami efek dalam sel b, subyek
tanpa faktor risiko yang mengalami efek dalam sel c, dan subyek
tanpa faktor risiko yang tidak mengalami efek dalam sel d. Risiko
relatif (RR) dihitung dengan formula RR = a/(a+b) : c/(c+d).

Sebagai contoh dikemukakan studi yang mencari hubungan


antara kebiasaan mandi di sungai dengan bakteriuria pada anak
5-10 tahun. Dalam masa 10 tahun didapatkan bakteriuria pada
kelompok yang mandi di sungai 30/1000 anak/tahun pengamatary
sedangkan pada anak yang tidak pernah mandi di sungai insidens
bakteriuria adalah 1,211000 anak/tahun pengamatan. Risiko relatif
= 30/1000 : 1211000 : 2,5.

Hasn yANG DTpERoLEH pADA sruDr KoHoRT


Dengan melakukan follow-up dapat diketahui kejadian efek pada
kelompok dengan faktor risiko dan pada kelompok tanpa faktor
risiko. Dengan demikian maka pada studi kohort dapat diperoleh
incidence rate pemyakit pada kelompok dengan faktor risiko dan
pada merekayangtanpa faktor risiko. Lebih lanjut dari studi kohort
dapat diperoleh risiko relatif, dengan secara sederhana membagi
TaralanTambunan dkk. 171

incidence rate pada kelompok dengan faktor risiko dengan incidence


rate pada kelompok tanpa faktor risiko.
Perlu diingat bahwa untuk menyimpulkan bahwa suatu efek
memang terjadi karena faktor risiko, harus diperhatikan adanya
bias perancu. Perancu (faktor yang sekaligus berhubungan dengan
faktor risiko dan dengan efek) disingkirkan pada desain dengan
cara (a) restriksi, yakni dengan kriteria inklusi dan eksklusi yang
relevan, atau (b) dengan matching, atau pada analisis dengan
melakukan: (a) stratifikasi atau (b) analisis multivariat (lihatlah Bab
16). Bila hal ini tidak dilakukan, maka kemungkinan akan terjadi
penarikan simpulan yang salah.

LaNCXAH-LANGKAH PADA STUDI KOHORT


Pada penelitian kohor! tahapan kegiatan dilakukan sebagai berikut:
1 Merumuskan pertanyaan penelitian dan hipotesis
2 Menetapkan kohort
3 Memilih kelompok kontrol
4 Menentukan variabel penelitian
5 Mengamati terjadinya efek
6 Menganalisis hasil

'1, MEnuuusKAN PERTANYAAN DAN HIPoTESIS

Hal pertamayang harus dilakukan peneliti adalah merumuskan


masalah atau pertanyaan penelitian serta hipotesis yang sesuai.
Sebagai contoh suatu studi kohort akan meneliti apakah terdapat
hubungan antara ibu perokok pasif (ayah merokok) dengan kelahiran
kecil untuk masa kehamilan (KMK) pada bayi yang dilahirkan.
Hipotesis yang sesuai adalah 'kebiasaan merokok pada ayah
berhubungan dengan peningkatan kejadian kelahiran KMK'.
Dari formulasi masalah serta hipotesis itu tercermin bahwa yang
dianggap faktor risiko adalah kebiasaan merokok ayah, dan efek
yang diteliti adalah kelahiran bayi KMK.
172 Studikohort

2 MENETapKAN KoHoRT
Pertimbangan yang dipergunakan dalam penetapan populasi dan
sampel penelitian sama seperti penelitian observasional pada
umumnya. Ciri utama desain kohort adalah tersedianya kelompok
subyek tanpa efek tertentu pada awal studi. Subyek dipilih dari
populasi terjangkau yang memenuhi kriteria pemilihan (eligibility
criteria), dengan kriteria inklusi dan eksklusi yang jelas.
Syarat umum agar seseorang dapat dimasukkan dalam studi kohort
dengan pembanding intemal adalah: (1) subyek tidak menderita efek
yang diteliti: dan (2) belum terpajan faktor risiko yang diteliti. Untuk
identifikasi subyek yang tidak sakit atau belum menderita efek ini
sangat diperlukan kecermatan. Peneliti harus yakin bahwa subyek
yang dipilihbenarbebas dari efekyang akan diselidiki sehingga apabila
pada pengamatan subyek tersebut menjadi sakit atau mengalami efek
maka hal tersebut terjadi akibat terpajan dengan faktor risiko yang
dipelajari. Alat diagnostik yang kurang akurat akan mengakibatkan
efek negatif palsu pada awal studi.
Kadang tidak mudah menetapkan atau menyingkirkan adanya
efek pada subyek yang akan direkrut (inception cohort); pelbagai
cara dapat dipergunakan untuk maksud tersebut, termasuk dengan
anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium, sitologi,
pencitraan, dan lain-lainnya. Umumnya prosedur unfuk menetapkan
subyek masuk ke dalam kohort di satu sisi harus bersifat sederhana,
amarL dan murah, di lain sisi harus pula mempunyai keandalan dan
kesahihan yang baik. Namun hal ini tidak mudah, termasuk di
antaranya penenfuan masuknya subyek ke dalam studi kohort untuk
menentukan perjalanan penyakit bila awal penyakit sulit ditentukary
seperti pada kebanyakan kasus keganasan. Dalam keadaan tertenfu
saat diagnosis ditegakkan menjadi satu-satunya opsi yang mungkin
untuk memasukkan subyek ke dalam studi kohort yang direncanakan.
Subyek dapat dipilih dari populasi-terjangkau berdasarkan pada
pelbagai alasan sesuai dengan pertanyaan penelitian. Mungkin
subyek direkrut berdasar pada geografi, dari kelompok tertentu
misalnya kelompok profesi, rumah sakit, masyarakat yang baru
saja terkena bencana, dan lain sebagainya. Penetapan sampel harus
TaralanTambunan dkk. 173

dilakukan dengan cara yang benar bila penelitian dilakukan tidak


pada seluruh subyek dalam populasi-terjangkau (lihat Bab 5)' Untuk
mengurangi besar sampef periode penelitian, serta biaya, maka
diperlukan seleksi terhadap sampel dengan cara memilih kelompok
subyek yang menunjukkan insidens efek yang relatif tinggi. Misabeya
jang* menggunakan studi kohort prospektif bila ingin mengetahui
hubungan antara kebiasaan merokok pasif dengan kejadian kanker
payudara. Insidens kanker payudara sangat rendah, sehingga untuk
menemukan satu orang pasien kanker payudara perlu dilakukan
pengamatan terhadap ribuan subyek penelitian dalam waktu lama.

3 Mnunur KEtoMPoK KoNTRoL


Pada studi kohort prospektif dengan kontrol internal, kelompok
kontrol terbentuk secara alamiah, yaitu bagian dari kohort yang
selama follow-up tidak terpajan faktor risiko yang dipelajari. Studi
kohort dengan kelompok pembanding internal ini mempunyai
keuntungao yaitu:
o Kedua kelompok berasal dari populasi yang sama
o Kedua kelompok dilakukan follow-up dengan prosedur
yang sama
Dalam praktik perbedaan antara kelompok dengan dan tanpa
faktor risiko dapat merupakan faktor risiko internal (misalnya akibat
kerentanan seseorang terhadap suatu penyakit) mauPun faktor
risiko eksternal yaitu faktor lingkungan yang memPermudah
seseorang menderita penyakit. Kadang perbedaan antara kelompok
hanya terletak pada derajat pajanary misalnya antara perokok aktif
dengan perokok pasif.
Pada rancangan penelitian kohort, pemilihan subyek umumnya
tidak memerlukan teknik matching dengan kelompok terpajan,
terutama apabila jumlah subyek yang diteliti cukup besar atau bila
proporsi subyek dengan faktor risiko jauh lebih besar ketimbang
kelompok kontrolr Dalam beberapa hal tertentu teknik matching
perlu dilakukaru misalnya bila peneliti ingin mengetahui besamya
pajanan secara akurat. Penelitian denganbesar sampel yang terbatas
174 Studikahort

atau proporsi subyek yang teryajan yang lebih kecil dibanding


dengan kontrol juga membutuhkan teknik matching. Matching
dapat dilakukan terhadap variabel umur, jenis kelamiry ras, keadaan
lingkungan. Namun apabila confounding r:ariable banyak, teknik
matching sulit dilakukan dan bila dipaksakary akibatnya diperoleh
beberapa subkelompok dengan jumlah subyek dalam subkelompok
terlalu kecil sehingga tidak dapat diambil simpulan definitif.

4 MnNcInENTIFIKASI VARIABEL PENETITIAN


Seperti halnya dalam desain penelitian lain untuk mempelajari
etiologi atau faktor risiko, faktor risiko dan efek yang dipelajari
dalam studi kohort harus didefinisikan dengan jelas. Pada penelitian
kohort, faktor risiko dapat berupa faktor internal, yakni faktor yang
menyebabkan predisposisi atau sebagai predileksi timbulnya
penyakit atau efek tertentu. Namun faktor risiko juga dapat berupa
faktor risiko eksternal, yaitu faktor lingkungan yang memudahkan
individu terjangkit penyakit tertentu. Penyakit atau efek yang
terjadi selalu merupakan variabel dependen. Jenis variabel lain yang
tidak diteliti juga harus diidentifikasi, karena mungkin merupakan
variabel perancu (confounding oariables) yang harus diperhatikan
untuk disingkirkan dalam desain atau dalam analisis. Meski dalam
studi kohort dapat diidentifikasi beberapa faktor risiko sekaligus
yakni dengan teknik statistika multivariat, namun sebaiknya jumlah
faktor risiko yang dipelajari dibatasi, untuk meningkatkan potensi
penelitian dalam mencari hubungan antara pajanan (faktor risiko)
dqngan kejadian efek.

5 MExcnuATI TIMBULNYA EFEK


Kedua kelompok subyek diobservasi dalam periode tertentu. Lama
waktu yang diperlukan untuk pengamatan prospektif tersebut
bergantung kepada karateristik penyakit atau efek yang diteliti, yang
hanya dapat dit6ntukan dengan pemahaman yang baik tentang
patogenesis dan perjalanan alamiah penyakit. Untuk jenis penyakit
keganasan, misalnya, timbulnya kanker hati pada subyek dengan
TaralanTambunan dkk, 175

FIBs-Ag positif dibutuhkan pengamatan puluhan tahun. Sebaliknya


hubungan antara merokok dan bayi berat lahir kecil untuk masa
kehamilan hmrya memerlukan pengamatan 9 bulan; pengamBtan dalam
studi kohort dapat hanya beberapa hari, misalnya hubungan-antara
trauma lahir derrganhiperbilirubinemia pada buyr y*g baru lahir.
Hambatan yang sering terjadi pada penelitian kohort adalah
hilangnya subyek dari pengamatan (loss to follow-up), yang lebih
sering terjadi pada studi yang memerlukan pengamatan yang larna.
Makin lama masa'pengamatan makin besar kemungkinan terjadinya
Ioss to follow-up. Karenanya bila dari awal telah diketahui bahwa
subyek akan pindah tempaf sebaiknya ia tidak disertakan. Kiat lain
adalah mencatat alamat kantor, alamat kerabat terdekat, agar bila
subyek pindah tempat dapat ditelusur dengan cara mendatangi,
menulis sura! atau dengan menghubungi lewat telepon.
Pada studi kohort dengan matching, apabila satu subyek hilang
dari pengamatary maka pasangannya harus dikeluarkan pula dari
penelitian. Bila persentase subyek yang hilang dari pengamatan
tinggi sehingga yang tersisa hanya sedikit, maka penelitian harus
dianggap gagal, tidak dapat diperoleh simpulan definitif. Pada studi
klinis subyek yang hilang dari pengamatan seyogyanya tidak lebih
dari1,\o/"; untuk penelitian lapangan angka 1.5o/o atau 20% mungkin
masih berterima. Pendapat yang lebih moderat untuk semua desain
drop out sampai 20% masih dapat diterima.
Pengamatan timbulnya efek yang diteliti dapat dilakukan
dengan pengamatan tunggal atau pengamatan berkala. Pada cara
pertama, pengamatan hanya dilakukan satu kali yaitu pada akhir
masa penelitian. Pada pengamatan berkala, subyek diamati secara
periodik menurut interval waktu tertentu sampai akhir penelitian.
Selain itu dapat pula dilaksanakan perbandingan antara kelompok
terpajan dengan kelompok kontrol dengan memasukkan dimensi waktu
sebagai unit analisis sehingga merupakan perbandingan antara dua
kesintasan. Penilaian terhadap timbulnya efek harus berdasarkan
kriteria pada baku yang telah disusun dalam proposal. Untuk
mengurangi bias, idealnya orang yang menilai terjadinya efek tidak
boleh mengetahui subyek dengan atau tanpa faktor risiko (tersamar,
blinded); namun hal ini seringkali tidak dapat dilaksanakan.
176 Studikahart

6 MSNcINALISIS HASIL
Pada penelitian kohort sederhana, besaran efek yang diperoleh
menggambarkan insidens kejadian pada masing-masing kelompok.
Perbandingan insidens penyakit antara kelompok dengan faktor
risiko dengan kelompok tanpa faktor risiko disebut risiko relatif
(relatiae risk) atau rasio risiko (risk rntio), yang dengan mudah dapat
disimak pada skema rancangan studi kohort yang tertera pada
Gambar 9-2. Setelah pengamatan selesai, dari kedua kelompok
penelitian akan diperoleh 4 subkelompok subyek yaitu:
Sel a: subyek dengan faktor risiko, mengalami efek
Sel b: subyek dengan faktor risiko, tidak mengalami efek
Sel c: subyek tanpa faktor risiko, mengalami efek
Sel a: subyek tanpa faktor risiko, tidak mengalami efek

Risiko relatif (RR) = a/(a+b):c/(c+d)

Seperti halnya studi cross-sectional dan kasus-kontrol, maka


interval kepercayaan risiko relatif perlu disertakan, agar hasil
penelitian dapat diinterpretasi dengan memadai. Interpretasi nilai
RR" dengan nilai interval kepercayaannya sama dengan pada studi
prevalens dan kasus-kontrol.
Bila diinginkary perbedaan proporsi antara kedua kelompok
dapat dilakukan analisis dengan menggunakan uji kai-kuadrat atau
sejenisnya, akan tetapi hal ini jarang dihitung karena perhitungan
RR dianggap lebih bernilai dan lebih informatif dalam analisis hasil
penelitian. Pada uji kai-kuadrat hanya diperoleh nllai p, y4kni
apakah angka kejadian efek pada kedua kelompok berbeda secara
statistika bermakna, yakni apakah hasil yang diperoleh tersebut
terjadi semata-mata oleh karena faktor peluang. Di sisi lain RR
menunjukkanberapa kali insidens pada subyek dengan faktor risiko
lebih tinggi dibanding insidens pada subyek tanpa faktor risiko.
Pengolahan data dengan memasukkan unsur waktu dapat
diterapkan bila liima observasi antara satu subyek dengan subyek
lainnya tidak sama. Untuk analisis statistika digunakan satuan unit
analisis subyek-waktu (analisis kesintasan, lihat Bab 72).
TaralanTambunan dkk. 177

MoonrKAsr RANCANGAN sruDl KoHoRT


Di samping studi kohort prospektif dengan pembanding internal,
dikenal pula beberapa jenis modifikasi rancangan penelitian kohort,
antara lain penelitian kohort retrospektif (kohort historik), studi
kohort berganda (double cohort study), case-cohort study, dan nested
case-control study. Pelbagai jenis modifikasi tersebut diuraikan secara
ringkas di bawah.

'l., PENETruaN KoHoRT RETRoSPEKTIF

Studi kohort retrospektif (historical cohort) pada dasarnya sama


dengan studi kohort propektif. Subyek diamati dalam kurun waktu
tertentu terhadap faktor risiko kemudian dinilai efek yang terjadi.
Bedanya pada studi kohort retrospektif faktor risiko dan efek telah
terjadi pada masa yang lalu. Lihat Gambar 9-3.
Faktor risiko yang terjadi pada masa yang lalu pada umumnya
berasal dari lingkungan, dan penelitian dihitung sejak subyek
terpajan dengan faktor risiko tersebut. Bentuk penelitian ini hanya
dapat dilakukan bila data mengenai faktor risiko dan efek tercatat
lengkap pada catatan medik rumah sakit atau sumber lain. Biasanya
data dicatat dan dikumpulkan untuk tujuan lain, jadi merupakan
data sekunder. Analisis dapat dilakukan dengan memasukkan unsur
waktu dengan analisis subyek-bulan, subyek-tahun dan sebagainya.
Contoh
Dari rekam medis di suatu rumah bersalin tercatat 400 bayi
yang lahirnormal cukup bulan. Pada follozn-up ru$ndiperoleh
seiumlah L80 bayi melakukan kontrol teratur setiap bulan
sampai berusia 1 tahun. Pada data medikfollow-up tercatat
lengkap, termasuk aspek tumbuh-kembang dan apakah bayi
minum air susu ibu eksklusif atau tidak. Dengan rekam
medis yang lengkap tersebut dapat dibuat penelitian dengan
kohort retrospektif untuk mempetoleh hubungan antara
pemberian ASI eksklusif dengan berat badan bayi pada usia
l tahun.
178 Studikohort

Diikuti 'prospeklif' Penelition


dilskukcn
di sini

fqktor risiko {*

Subyek lcnpo
faktor risiko
don lonpo

fqktor risiko G

Gambar 9-3. Rancangan penelitian kohort retrospektif; prinsip desain


ini sama dengan studi kohort biasa, namun efek yang dinilai sudah
terjadi. ]adi, secara retrospektif sekelompok subyek yang terdata
pada masa lampu ditelusur seolah-olah prospektif; sebagian
terpajan faktor risiko sebagian tidak. Kemudian dilihat terjadinya
efek yang (sudah) terjadi pada saat penelitian dilakukan. Atnalisis
sama dengan kohort prospektif.

Pada umumnya keunggulan pada studi kohort prospektif juga


didapatkan pada studi retrospektif ini. Bahkan dari segi biaya dan
waktu, studi kohort retrospektif lebih ekonomis. Studi kohort
retrospektif lrya dinilai lebih unggul daripada studi kasus-kontrol
oleh karena kedua kelompok (kelompok studi dan kontrol) berasal
dari populasi penelitian yang sama sehingga bias yang mungkin
muncul akibat pemilihan sampel lebih dapat dihindarkan, selama
pencatatan yang dilakukan akurat.
TaralanTambunan dkk. 179

Pada kohort retrospektif terdapat kelemahan yang sulit dihindari


misalnya dalam menentukan saat subyek terpajan faktor risiko yang
diteliti. Selain itu peneliti juga tidak dapat mengontrol keadaan dan
kualitas pengukuran yang dilakukan oleh orang lain pada masa lalu.
Memang penelitian yang semata-mata mengandalkan data sekunder
dari rekam medis (data pelayanan) selalu mengandung kekurangan
akibat tidak adanya standardisasi pengukuran, data kurang lengkap,
atau tidak sesuai dengan yang dibutuhkan oleh peneliti.

2 Sruu KoHoRT BERGAND e. (nountE comoRr srrrDv)


Pada studi kohort berganda atau studi kohort dengan kelompok
pembanding eksternaf penelitian dimulai dengan kelompok subyek
dari populasiyangberbeda; yakni satu kelompok denganfaktor risiko
dan kelompok lain tanpa faktor risiko. Semua karakteristik studi
kohort dengan kelompok pembanding internal ada pada desain
kohort berganda ini, dengan catatan selama subyek yang diteliti serta
kontrolnya sebanding selain terdapatnya pajanan terhadap faktor
risiko. Desain kohort berganda ini lebih sering digunakan ketimbang
desain studi kohort dengan kelompok pembanding intemal, karena
pada umumnya lebih mudah memilih subyek pada kedua kelompok
(ya.g terpajan dan yang tidak terpajan) ketimbang memilih subyek
yangbelum terpajan dan menunggu terjadinya pajanan pada sebagian
subyek tersebut. Secara skematis jenis desain penelitian ini dapat dilihat
pada Gambar 9-4.
Penelitian kohort berganda dapat dilaksanakan dengan cara
prospektif maupun retrospektif. Meski mernakai dua kelompok
subyek yang berbeda, studi kohort berganda tidak sama dengan
studi kasus-kontrol. Pada studi kohort titik tolak penelitian adalah
perbedaan ada atau tidaknya faktor risiko, sedangkan pada studi
kasus-kontrol pemilahan kelompok subyek berdasarkan pada ada
atau tidaknya efek.
Sebagai contoh dikemukakan penelitian Matanoski dkk. terhadap
tiga kelompok profbsi dokter, satu di antaranya Perhimpunan Ahli
Radiologi Amerika Utara. Yang diteliti ialah pengaruh radiasi sebagai
faktor risiko'terhadap angka kematian pada ketiga kelompok profesi
180 Studikohort

tersebut. Temyata angka kematian pada kelompok profesi radiologi


lebih tinggi dibandingkan dengan dua kelompok profesi lainnya.
Penemuan ini menyokong hipotesis bahwa radiasi merupakan faktor
risiko yang berpotensi meningkatkan mortalitas.
Umumnya bentuk penelitian ini digunakan pada lapangan
kedokteran kerja atau kesehatan lingkungan, biasanya untuk
meneliti faktor risiko yang jarang terjadi atau yang dianggap
berbahaya bagi lingkungan hidup. Data yang digunakan sebagai

Diikuri 'prospeklif' Penelilicn


dilqkukqn
di sini

fqktor risiko (+)

Kohort tl
foklor risiko (-)

Gambar 9-4. Studi kohort ganda atau studi kohort dengan kontrol
eksternal. Kohort I adalah kelompok subyek dengan faktor risiko,
kohort II adalah subyek tanpa risiko. Kedua kohort diikuti sampai
waktu tertentu, lalu dihitung berapa yang mengalami efek. Risiko
relatif dihitung'dengan carayangsama dengan studi kohort dengan
kontrol intemal, yakni rasio antara proporsi kejadian pada kelompok
dengan faktor risiko dengan kejadian pada kelompok tanpa risiko.
TaralanTambunan dkk. 181

kelompok kontrol (kontrol eksternal) berasal dari sensus atau


statistik kesehatan regional maupun nasional, sehingga biaya
penelitian dapat ditekan menjadi lebih murah; hal ini merupakan
salah satu keunggulan penelitian kohort berganda.
Kelemahan desain ini terletak pada populasi subyek yang
berbeda, yang mungkin saja mengandung satu atau lebih variabel
perancu. Kelemahan lain adalah pemakaian data kelompok kontrol
yang berasal dari data sensus atau statistik kesehatan yang sering
tidak lengkap, pencatatan dan pengukuran tidak distandardisasi,
atau datanya tidak sesuai dengan kebutuhan penelitian.

3 PEwErrrnN cAsE-coHoRT
DAN NESTED CASE- CONTROL
Dalam metodologi penelitian dikenal desain hibrid, yakni desain
yang menggabungkan dua atau lebih desain dasar. Dua jenis desain
hibrid yang popular adalah case-cohort study dan nested case-
control study. Keduanya menggabungkan studi kohort dan studi
kasus-kontrol, dan pada dasamya merupakan studi kasus-kontrol
yang dilakukan dalam studi kohort.
Data yang digunakan ialah data yang diperoleh dari studi kohort.
Saat merancang studi kohort sudah diduga terdapatnya variabel
tertentu sebagai faktor risiko timbulnya penyakit atau efek, namun
karena biaya pemeriksaan terhadap faktor risiko tersebut mahal,
maka pemeriksaannya ditunda sampai studi kohort selesai. Jadi
hanya variabel dalam bahan laboratorium yang dapat disimpan
dengan baik dalam waktu lama yang layak dijadikan data faktor
risiko yang akan diselidiki.
Setelah penelitian kohort selesai maka diperoleh data subyek
dengan efek yang positif yang berasal dari kelompok yang terpajan
dan kelompok kontrol. Subyek dengan efek positif tersebut dijadikan
kasus dalam studi case-cohort. Pada case-cohort study ini pemilihan
kontrol dilakukan secara random pada kelompok awal kohort
(sebagian di antaranya juga mengalami efek). Dengan demikian
terdapat 2 kelompok subyek, yakni subyek yang mengalami efek
182 Studikohort

(kelompok kasus), dan sebagian subyek dari kohort awal (kelompok


kontrol). Pemeriksaan adanya faktor risiko (misalnya pemeriksaan
laboratorium yang sulit atau mahal) dilakukan pada kedua
kelompok ini saja, dan perhitungan selanjutnya dapat dilakukan
seperti pada studi kasus-kontrol biasa atau dengan teknik lain yang
lebih kompleks.
Desain nested case-control stuily dapat dianggap merupakan
varian studi case-cohort; bedanya hanya pada pemilihan subyek
untuk kontrol. Desain ini digunakan apabila saat terjadinya efek
diketahui. Setiap subyek yang mengalami efek dicari pasangannya
(mstch) satu atau lebih dari sisa kohort yang tidak mengalami efek
dan yang masih berada dalam pengamatan. Jadi mereka yangloss
to follow-up tidak mempunyai kesempatan untuk menjadi kontrol.
Seperti pada studi case-hohort, faktor risiko pada studi nested cnse-
control hanya diperiksa pada kelompok kasus dan kontrol, tidak
pada semua subyek pada kohort. Analisis dapat dilakukan seperti
pada studi kasus-kontrol atau teknik lain yang lebih kompleks.
Kelebihan kedua desain hibrid ini adalah:
r jauh lebih efisien karena pengukuran faktor risiko hanya
dilakukan pada subyek yang mengalami efek dan kontrol
yang dipilih, jadi tidak semua subyek pada kohort diperiksa;
o subyek yang mengalami efek (kasus) berasal dari populasi
yang sama dengan kohort secara keseluruhan.
o dapat digunakan untuk meneliti beberapa penyakit sekaligus,
berbeda dengan studi kasus kontrol konvensional yang
hanya dapat meneliti satu jenis penyakt.
Namun baik desain case-cohort maupun nested case-control leblh
terancam kesalahan pengukuran oleh karena faktor risiko baru
diperiksa setelah ditemukan kasus, yang dapat memakan waktu
lama sehingga spesimen darah atau jaringan menjadi rusak.
Kelemahan lainnya terletak pada keterbatasan penggunaannya,
yaitu peneliti memilih faktor risiko dengan melakukan pemeriksaan
laboratorium yang mahal. Untuk ini harus ada sarana laboratorium
yang dapat menyimpan sejumlah besar spesimery yang mungkin
dapat mengundang masalah misalnya spesimen rusak atau hilang.
TaralanTambunan dkk. 183

Lagi pula pengambilan spesimen yang hanya dilakukan satu kali


sering belum dapat menggambarkan keadaan yang sebenarnya.
Masalah perancu juga tidak selalu mudah diatasi dalam setiap studi
kohor| hal ini juga akan berimbas pada desain hibrid (case-cohort
maupun nested case-control) di dalamnya.

STUoI KoHoRT DENGAN EFEK BERSKALA ORDINAL


ATAU NUMERIK
Dalam pembahasan di atas studi kohort berupaya mencari faktor
risiko, yakni apakah suatu faktor risiko tertentu berhubungan
dengan kejadian efek tertentu. Seperti telah dijelaskan, untuk
desain tersebut maka baik faktor risiko maupun efek harus berupa
variabel nominal dikotom.
Namun studi kohort tidakhanya dipakai untuk mengidentifikasi
faktor risiko saja;ia dapat dipakai untuk mencari hubungan antara
variabel bebas berskala nominal dengan efek yang berskala ordinal
atau numerik. Dalam desain ini analisis tidak dilakukan dengan
menghitung risiko relatif, tetapi dengan uji hipotesis yang sesuai.
Bagian ini dapat merupakan desain yang terpisa[ namun dapat
pula merupakan hasil tambahan studi kohort.
Contoh
Peneliti ingin mengetahui apakah pajanan debu semen
berhubungan dengan peningkatan insidens bronkitis. Untuk
ini ia mengamati para pelamar di sebuah perusahaan semen.
Sebagian dari mereka bekerja di kanto+ sebagian di pabrik.
Mereka diamati selama periode tertentu, dan ditentukan
berapa pekerja di kantor dan di pabrik yang menderita
bronkitis; dari data ini dapat dihitung risiko relatif pajanan
debu semen terhadap terjadinya bronkitis. Namun peneliti
juga dapat menambahkan pertanyaan penelitian, apakah
terdapat perubahan fungsi paru pemuda tersebut. Fungsi paru
ini dinyatakan dalam skala numerik, misalnya FEV, dalam
satuan mVdetik. Analisisnya dapat menggunakan uji t untuk
kelompok independery sepertipada uji klinis. Estimasi besar
sampel pada desain ini sama dengan pada uji klinis.
184 Studikohort

SruoI KOHORT DENGAN FAKTOR RISIKO MULTIPEL

Penelitian kohort, baik yang prospektif maupun retrospektil baik


dengan kelompok internal mauPun eksternal, dapat dimanfaatkan
untuk melihat beberapa faktor risiko sekaligus terhadap terjadinya
efek. Uraian mengenai hal ini seruPa dengan uraian pada studi
cr o s s - s e ct ion al, termas'rk jenis analisis yang paling sering di gunakary
yaitu analisis regresi multipel atau model regresi logistik'

KsrunmAN DAN KEKURANGAN


STUDI KOHORT

Seperti pada jenis desain penelitian lairu studi kohort mempunyai


beberapa keunfungan dan kekurangan atau kelemahan, y angharus
secara cermat dipertimbangkan oleh peneliti dalam pemilihannya
untuk menjawab pertanyaan penelitian.

Kelebihan
1 Studi kohort merupakan desain terbaik dalam menentukan
insidens dan perjalanan penyakit atau efek yang diteliti.
2 Studi kohort merupakan desain terbaik dalam menerangkan
dinamika hubungan temporal antara faktor risiko dengan efek
3 Studi kohort merupakan piiihan terbaik untuk kasus yang
bersifat fatal dan progresif.
4 Studi kohort dapat dipakai untuk meneliti beberapa efek
sekaligus dari suatu faktor risiko tertentu.
5 Karena pengamatan dilakukan kontinu dan longitudinal, studi
kohort dianggap andal untuk meneliti berbagai masalah kesehatan.

Kekurangan
1 Studi kohort biasanya memerlukan waktu yang lama.
2 Sarana dan biaya biasanya mahal.
TaralanTambunan dkk. 185

a
J Studi kohort seringkali rumit.
4 Kurang efisien dari segi waktu dan biaya untuk meneliti kasus
jarang.
Terancam drop out atau terjadinya perubahan intensitas pajanan
atau faktor risiko dapat mengganggu analisis hasil.
Pada keadaan tertentu dapat menimbulkan masalah etika
karena peneliti membiarkan subyek terkena pajanan yang
dicurigai atau dianggap dapat merugikan subyek.

Derran PUSTAKA
1 Bracken MB. Perinatal epidemiology. New York: Oxford University Press;1984.
2 Black C, Kaye JA, |ick H. Relation of childhood gastrointestinal disor
ders to autism: nested case-control study using data from the UK General
Practice Research Database. BMI 2002;325:419-21,.Dawson B, Trapp RG. Basic
& Clinical biostatistics. Edisi ke-3. Boston: Lange Medical Books/Mc Graw-
Hill2001.
Fetcher RH, Fletcher SW, Wagner Eh. Clinical epidemilogy - the essentials.
Edisi ke-3. Philadelphia: Williams & Wilkins;1996.
Folsom AR, Nieto Fj, McGovern PG, Tsai Ml Malinow MR, Eckfeldt fH, et al.
Prospective Study of Coronary Heart Disease Incidence in Relation to
Fasting Total Homocysteine, Related Genetic Polymorphisms, and B Vitamins
The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation.
1998;98:204-21.0.
Hulley SB, Cummings S& Browner WS, Grady D, Herast N, Newman TB,
penyunting. Designing clinical research-An epidemiologic approach. Edisi
ke-2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
Matanoski GM, Sletser & Sartwell PE, Elliot EA. The current mortality rates
of radiologists and other physician specialists: deaths from all causes and
from cancer. AM J Epidemiol. 1975;101:188-98.
Nguyen ND, Pongchaiyakul C, Center ]R, Eisman fA, Nguyen TV. Abdominal
fat and hip fracture risk in the elderly: The Dubbo Osteoporosis Epidemiology
Study. BMC Musculoskeletal Disorders.2005, 6:LI doi:10.1186/1471-2474-6-IL.
Pratiknya AW. Dasar-dasar metodologi penelitian kedokteran kesehatan.
Jakarta: Rajawali; 1986.
Zeka A, Eisen EA" Kriebel D, Gote R, Wegman DH. Risk of upper aerodigestive
tract cancers in a case-cohort study of autoworkers exposed to metalworking
fluids. Occup Environ Med. 2004;61.:426431.
186 Studikohort

Sm * s
ffiffiwe#ffiww"

Studi kohort merupokon penelition observosionol onolitik


yong biosonyo digunokon untuk menentukon pengoruh pojonon
terhodop kejodion efek otou penyokit.
Studi kohort dimuloi denganmenantukon subyek tonpo
pojanon, mengomati tarjodinyo pojonon dan meniloi
terjodinyo penyokit podo kelompok terpojan don tidok
terpojon.
Anolisis yong khos untuk studi kohort odoloh penentuon risiko
relalif (RR) yokni perbondingon ontoro insidens penyokit
podo kelompok terpojon dengan insidens podo kelompok tidok
terpojon.
Nilai RR horus disertoi intervol kepercayaan (IK). RR = 1
otou RR denganfKyong mencokup ongko 1 menunjukkon
bohwo pojonon bukon merupokon fokfor risiko, niloi f K yong
>1 menunjukkon bohwo pojonon benor merupokon foktor
risiko, don niloi IK <1 menunjukkon bohwo pojonon merupakon
foktor protektif.
D kenol beberapavorion stud i ko hort, termasu k stud i kohort
i

dengan kontrol eksternal,studi kohort retrospektif, don


nested case-control sfudy dan case-cohorf study.
Kelebihon studi kohirt odoloh io dopot menentukan insidens
penyokit. Kekurongonnyo, studi kohort seringmemerlukon
woktu lomo, mohol, don songot teroncom pada drop ouf. Mokin
lomo moso pengomotan, mokin besor kemungkinon terjadinya
drop outyang dopot mangurongi voliditos penelition.
Seperti holnya podo studi kasus-kontrol, studi kohort dapot
digunokon untuk meneliti beberopo faktor risiko.
Bab L0-Uiiklinis
Sri Rezeki Harun, Sukman T Putra, Imral Chain
Sudigdo Sastoasmoro

ji klinis (clinical trials) merupakan penelitian


eksperimental terencan a y arrg dilakukan pada manusia.
Pada uji klinis peneliti memberikan perlakuan atau
intervensi pada peserta penelitian, kemudian efek
perlakuan teresebut diukur dan dianalisis. Bila dibandingkan
dengan studi observasionaf uji klinis memPunyai kapasitas yang
lebih tinggi dalam memperlihatkan hubungan sebab-akibat. Dalam
desain ini pelbagai jenis bias dapat ditiadakan atau dikurangi,
termasuk bias akibat variabel perancu.
Uji klinis seringkali dilakukan untuk membandingkan efek satu
jenis pengobatan dengan pengobatan lainnya. Dalam arti kata luas,
pengobatan tidak hanya berarti pengobatan medikamentosa, namun
termasuk tindakan pencegahary tindakan bedatu terapi psikologis,
die! akupungtur, pendidikan atau intervensi kesehatan masyarakat,
dan lain-lain. Uji klinis formal pertama kali dilakukan pada akhir
abad ke-19 untuk menguji efektivitas vaksin difteria. Uji klinis
multisenter y angpertama dilakukan pada pengobatan tuberkulosis
dengan streptomisin. Sejak itu teori dan praktik uji klinis makin
berkembang. Meski randomisasi dan penyamaran, dua konsep penting
dalamuji klinis sudah dikenalbeberapa dasawarsa sebelumnya narnun
baru dalam paruh kedua abad ke-20 kedua hal tersebut amat sangat
ditekankan dalam proses uji klinis.
188 Ujiklinis

Dalam uji klinis dikenal uji klinis acak terkontrol (randomized


controlled trial = RCT), yang merupakan baku emas uji klinis.
Dalam istilah tersebut implisit sudah termasuk aspek ketersamaran
(masking, blinding) selain randomisasi. Uji klinis bervariasi dari uji
efektivitas obat yang sederhana, yang hanya melibatkan beberapa
puluh pasien dan dapat dilaksanakan oleh satu peneliti, sampai uji
klinis multisenter yang menuntut organisasi yang rumif di samping
jumlah peserta dan peneliti yang banyak, faktor logistik, sistem
informasi, dan manajemen yang kompleks. Hasil uji klinis yang
sahih (ualid) dan penting memberikan informasi kepada praktisi
tentang dua hal utama berikut;
. efek terapi yang dikehendaki (intended effects)
o efek samping yang tidak dikehendaki (unintended fficts)
Faktor harga, ketersediaan dan kemudahan untuk memperoleh
obat, meski biasanya bukan merupakan isu utama dalam uji klinis,
seringkali menjadi penentu apakah obat akan digunakan dalam
praktik ataukah tidak. Dalam bab ini diuraikanbeberapa dasar cara
untuk merancang uji klinis acak terkontrol yang paling sederhana.
Pembahasan diawali dengan tahapan dan jenis desain uji klinis,
dilanjutkan dengan langkah-langkah pelaksanaannya, kelebihan
dan kekurangan uji klinis, serta beberapa catatan penting dan lampiran.

TaHnpaN PENEMUAN oBAT BARU


Dalam arti sempit uji klinis merupakan proses pengembangan
pengobatan baru. Biasanya jenis obat atau'cara pengobatan yang
akan diuji diharapkan memberikan hasil yang lebih baik dibanding
dengan pengobatan yang ada. Dalam konteks ini kita mengenal 2
tahapan, yakni:

Tahapanl
Pada tahapan ini dilakukan penelitian laboratorium, yang disebut
sebagai uji pra-klinis, dilaksanakan dengan menggunakan hewan
coba. Tujuan penelitian tahapan 1 adalah untuk mengumpulkan
SriRezekiHarun dkk. 189

informasi tentang aspek farmakologi dan toksikologi obat guna


menyiapkan tahapan berikut, yakni studi menggunakan manusia.

Tahapan2
Dalam tahapan pengembangan obat bant 2 digunakan manusia
sebagai peserta penelitian. Tahapan ke-2 ini berdasarkan tujuannya
dibagi menjadi 4 fase, yaitu:
Fase I bertujuan untuk meneliti keamanan serta toleransi terhadap
obat, biasanya dilaksanakan dengan menyertakan 20-100 peserta,
tidak jarang melibatkan relawan karyawan pengembang obat.
Fase II bertujuan menilai sistem atau dosis pengobatan yang paling
efektif, biasanya dilaksanakan dengan 100-200 peserta penelitian.
Uji klinis fase I maupun fase II tidak mempunyai desain standar,
namun disesuaikan dengan jenis obat dan penyakit yang diobati.
Uji fase I dan II sering dilakukan tanpa randomisasi.
Fase III bertujuan mengevaluasi obat atau cara pengobatan baru
dibandingkan dengan plasebo atau pengobatan yang ada (terapi
standar). Uji klinis yang banyak dilaporkan dalam jurnal termasuk
dalam fase ini. Baku emas uji klinis fase III adalah uji klinis acak
terkontrol (randomized cntrolled trial).
Fase IV bertujuan untuk mengevaluasi obat yang telah dipakai
untuk jangka waktu yang relatif lama (5 tahun atau lebih). Fase ini
penting untuk mendeteksi efek samping yang timbul setelah lebih
banyak pemakai. Efek samping yang fatal namun hanya terjadi pada
1 dari 2000 pasien tidak terdeteksi dalam kebanyakan uji klinis fase
III. Fase ini disebut juga sebagai uji pasca-pemasaran (post-marketing
trial), y anglebih merupakan surveilans, sering dimanfaatkan oleh firma
farmasi unfuk mengingatkan kembali man{aat obat kepada para dokter.

RasIoNAL PERBANDINGAN EFEK PENGOBATAN


Apabila dokter mernberikan obat kepada pasien dan pasien tersebut
sembukr, kesembuhan ini dapat disebabkan atau dipengaruhi oleh
salah satu atau lebih hal-hal berikut:
190 Ujiklinis

. efek terapeutik obat


o perjalanan alamiah (natural history) penyakit
o pasien menggunakan obat tambahary diet dan lain-lain
o kriteria untuk menyatakan kesembuhan yang digunakan
Demikian pula, bila kita membandingkan efektivitas 2 jenis obat
atau prosedur pengobatan, maka perbedaan hasll (outcome) kedua
pengobatan yang diperoleh, selain dipengaruhi oleh perbedaan obat,
juga ditentukan oleh beda perjalanan alamiah penyakit, perbedaan
peilakuary atau perbedaan dalam kriteria kesembuhan. Oleh karena
itu maka dalam uji klinis semua hal yang mungkin harus dilakukan
agar antara kelompok pasien yang diobati sama atau sebanding
atau setara dalam 3 hal berikut:
o setara dalam pe4alanan alamiah penyakit,
o setara dalam perlakuan selama penelitian, serta
. setara dalam kriteria dan pengukuran hasil intervensi.
A Setara dalam perjalanan alamiah penyakit
Mudah dimengerti bila dalam kelompok yang mendapat obat baru
(kelompok perlakuan) sebagian besar pasien "derajat penyakitnya
lebih ringan ketimbang pada kelompok kontrol, maka hasil pada
kelompok perlakuan akan lebih baik. Jadi harus diupayakan agar
perjalanan alamiah penyakit pada kedua kelompok sama atau setara.
Perjalanan alamiah penyakit sendiri dipengaruhi oleh banyak hal,
antara lain jenis penyakit, penyebab, derajat penyakif lama sakig
usia peserta jenis kelamin, ras, status gizi, faktor genetik, dan lain
sebagainya. Faktor-faktor tersebut dapat pula disebut sebagai faktor
prognostik. Strategi untuk membuat kedua kelompok setara dalam
hal perjalanan alamiah penyakit atau faktor prognostiknya adalah
dengan melakukan randomisasi. Lihat uraian di bawah.

B Setara dalamperlakuan
mungkin harus dengan sungguh-sungguh dilakukan
Segala cara yang
agar perlakuan terhadap peserta dalam kelompok-kelompok yang
dibandingkan sama. Bila peserta pada kelompok perlakuan tahu
Sri Rezeki Harun dlek. 191

bahwa ia sedang menerima obat yang diuji, maka mungkin ia akan


mengubah pola hidup, lebih hati-hati memilih makanan, berolah raga
cukup istirahat, minum obat teratur, dan sebagainya. Demikian pula
bila peneliti mengetahui seorang peserta menerima obat yang diuji, ia
mungkin lebih banyak memberi perhatian, nasihaf dan sebagainya.
Untuk mencegah terjadinya bias akibat peneliti atau peserta uji
klinis mengetahui jenis pengobatan yang diberikan, strategi yang
paling ampuh adalah dengan melakukan Penyamaran (masking),
sehingga baik peneliti maupun peserta tidak mengetahui jenis obat
atau pengobatan yang diberikan. Lihatlah uraian di bawah.

C Setara dalam pengukuran hasil


Kriteria penentuan outcome atau hasil harus distandardisasi dengan
baik, khususnyabila pengukuranbersifat subyektif atau data lunak.
Bila tidak, maka mungkin akan terjadi, sengaja atau tidak, peneliti
memberikan nilai yang lebih baik kepada peserta yang menerima
obat yang diuji ketimbang kepada peserta kelompok kontrol. Untuk
menghindari hal ini pengukuran tersamar (blinded) sangat dianjurkan.

DnsnIN UII KLINIS


Pada uji klinis peneliti berupaya menelaah hubungan sebab-akibat
antara variabel bebas yakni perlakuan (misal obat) dengan variabel
tergantung (efek) dalam periode tertentu. Hasil yang diperoleh pada
uji klinis adalah perbedaan efek pada kelompok perlakuan dengan
pada kelompok kontrol. Efek yang dinilai darrat berupa kematiary
lejadian klinis tertentu, atau nilai-nilai fisis atau hasil pemeriksaan
khusus, yang berupa variabel berskala nominal, ordinaf atau numerik.
Uji klinis sangat mirip dengan studi kohort, karena kelompok
perlakuan dan kontrol diikuti sampai waktu yang ditentukan atau
sampai terjadi efek. Bedanya, pada uji klinis baik alokasi peserta
maupun metode perlakuan ditentukan oleh peneliti, sedangkan
pada studi kohorg peneliti hanya melakukan observasi saja tanpa
memberikan perlakuan; perbedaan pajanan pada kelompok yang
diteliti serta pada kelompok kontrol terjadi secara alamiah.
192 Ujiklinis

Terdapat pelbagai bentuk desain uji klinis, dari yang sederhana


sampai yang rumit. Pembaca yang berminat mendalami pelbagai
desain uji klinis dapat mempelajarinya dalam monogram Stanley
dan Campbell yang telah menjadi acuan klasik. Para penulis
tersebut menguraikan pelbagai jenis desain eksperimental yang
dikelompokkan sebagai desain pra-eksperimental, desain kuasi-
eksperimental, dan desain eksperimental. Dalambab ini diuraikan
dua jenis desain eksperimental yang paling sering digunakary yakni:
1 Desain paralel, merupakan suafu perbandingan antar-kelompok
(group comparison), dapat bersifat perbandingan kelompok
independen ataupun kelompok pasangan serasi (matched pairs).
2 Desain menyilang (cross-orser design).

Desainparalel
Jenis desain ini paling banyak digunakan, baik pada penyakit akut
maupun kronik. Pada desain ini disusun 2 kelompok (atau lebih),
dan pengobatan pada kelompok-kelompok tersebut dilakukan secara
paralel atau simultan. Jenis yang paling banyak dilakukan adalah desain
paralel dengan 2 kelompok; satu kelompok memperoleh pengobatan
baru (disebut kelompok eksperimental, kelompok perlakuan, kelompok
terapi), sedangkan kelompok lainnya menerima plasebo atau terapi
standar, disebut kelompok kontrol. Lihat Gambar 10-"1,.
Agar diperoleh hasil yang sahilr, maka karakteristik kelompok-
kelompok yang diperbandingkan harus seimbang, terutama dalam
hal perjalanan alamiah penyakit atau faktor prognosis yang penting.
Untuk tujuan tersebut dapat digunakan salah satu dari 2 teknik
berikut:
o dengan melakukan randomisasi
. dengan pemilihan pasangan serasi (matching)
Dengan cara tersebut diharapkan sebelum dilakukan intervensi,
karakteristik kedua kelompok sama atau sebanding. Bila pada akhir
penelitian terdapat perbedaan efek antara kedua kelompok, maka
penyebab perbedaan itu tidak dipengaruhi oleh perbedaan faktor
prognosis atau perjalanan alamiah penyakit antara kedua kelompok.
Sri Rezeki Harun dkk. 193

Gambar 10-1. Skema dasar desain paralel untuk uji klinis dengan dua
kelompok dengan outcome nominal dikotom. Terhadap subyek yang
memenuhi kriteria penelitian dilakukan randomisasi (R). Kelompok
perlakuan diberikan obat yang diteliti, sedangkan kelompok B diberikan
obat standar. Efek pengobatan dibandingkan.

Desain paralel tanpa matching (kelompok independen)


Pada desain ini peserta yang memenuhi kriteria pemilihan dilakukan
randomisasi, sehingga terbentuk kelompok eksperimental dan kontrol.
Bila jumlah peserta cukup banyak, maka semua karakteristik pada
kedua kelompok tersebut menjadi sebanding. Pengobatary perlakuan,
dan perawatan pada kedua kelompok harus sama, kecuali terhadap
obat yang diteliti. Analisis yang seringkali digunakan adalah uji x2
(untuk variabel efek berskala nominal), atau uji-t untuk 2 kelompok
independen untuk variabel efek berskala numerik. Apabila hasilnya
variabel berskala ordinal maka dilakukan uji non-parametrik. Pada
uji klinis dengan variabel outcome dikotom (ya atau tidak) dapat pula
dihitung nilai-nilai relatiae risk reduction (RRR), absolute risk reduction
(ARR), serta number needed to treat (NNT). Lihat uraian di bawah.

Desain paralel dengan matching


Pada desain ini tiap peserta dalam kelompok perlakuan dicarikan
padanan, yakni peserta lain yang memiliki karakteristik klinis yang
194 Ujiklinis

sama faktor prognosisnya (misalnya umur, jenis kelamiry derajat


penyakit). Karakteristik atau variabel yang diserasikan ini disebut
sebagai matching aariables. Dalam analisis hasil, uji hipotesis yang
digunakan bila variabel efek bersifat nominal adalah uji x2 untuk 2
kelompok berpasangan (disebut sebagai uji Mc Nemar), sedangkan
bila variabel efek berskala numerik digunakan uji-t untuk kelompok
berpasangan. Desain uji klinis paralel dengan matching ini lebih
jarang dipergunakan oleh karena sulit untuk memperoleh kontrol
terutama apabila matching aariables-nya, yakni variabel yang dibuat
serasi, banyak. Uraian selanjutnya yang lebih rinci tentangmatching
ini dapat dilihat dalam Bab 15.

Desain menyilan g (cro ss-oo er design)


Pada desain ini setelah dilakukan randomisasi, peserta pada
kelompok A menerima obat yang diteliti, dan peserta kelompok B
menjadi kontrol. Setelah periode waktu tertentu, jenis pengobatan
dipertukarkan; peserta yang semula mendapat obat yang diteliti
diganti menjadi mendapat obat kontrol, dan sebaliknya. Lihatlah
Gambar 10-2. Desain ini sesuai untuk diterapkan pada penyakit
kronik yang relatif stabil seperti hipertensi, asma/ rinitis alergika,
atau hiperlipidemia. Syarat lainnya adalah gejala (atau kadar zat
tertentu) harus cepat memberi respons dengan terapi, dan harus
cepat kembali lagi seperti keadaan semula segera setelah terapi
dihentikan.
Desain menyilang apabila dipergunakan pada penyakit yang
perjalanannya tidak stabil atau berfluktuasi; sulit dinilai hasilnya
karena mungkin derajat penyakit berbeda pada saat satu peserta
menerima obat yang diuji dan waktu menerima plasebo atau obat
standar. Keuntungan utama desain ini adalah jumlah peserta yang
diperlukan berkurang (separuh daripada bila digunakan desain
paralel). Namun mungkin waktu penelitian menjadi lebih lama
dengan kemungkinan drop out yang lebih besar. Selain itu desain
ini seperti disebutdi atas, membufuhkan persyaratan tertentu; tidak
semua penyakit atau kondisi kesehatan dapat diteliti dengan desain
menyilang ini.
Sri Rezeki Harun dl<k. 195

Periode wosh-oul
Gambar L0'2. Skema desain uji klinis menyilang. Setelah
randomisasi, satu kelompok A diberikan obat yang diteliti, kelompok
lain menjadi kontrol. Setelah waktu yang telah ditentukan,
perlakuan dihentikan selama beberapa waktu (periode wash out),
kemudian dilakukan silang: kelompok yang semula mendapat
perlakuan menjadi kontrol, dan sebaliknya.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada desain cross-oaeri


a Terdapatnya efek carry oaer yaitu efek obat pertama belum
hilang pada saat dimulai pengobatan kedua.
b Terdapatnya efek order, yaitu terjadinya perubahan derajat
penyakit atau lingkungan selama penelitian berlangsung.
c Terdapatnya periode wash out yaitu waktu yang diperlukan
untuk menghilangkan efek obat pertama sebelum obat kedua
dimulai (efek carry oaer).Larna periode wash out ini bergantung
pada farmakokinetik obat; periode wash out dapat berlangsung
hanya beberapa menit (misalnya dobutamin) sampai beberapa
minggu (misal fenobarbital atau digoksin).
Analisis yang dipergunakan pada desain menyilang ini tergantung
pada skala variabel outcome-nya. Bila outcome-nia data nominal
196 Ujiklinis

(sembuh tidak sembuh) digunakan uji McNemar, sedangkan bila


outcome-nya data numerik (misal kadar asam urat) digunakan uji-
t untuk data berpasangan.

Catatan:
Cikal-bakal desain ini adalah desain pra-eksperimental yang oleh
Stanley dan Campbell disebut the one group pretest-posttest design,
atau secara popular dikenal dengan desain before anil after. Pada
desain ini terhadap sekelompok peserta dilakukan pemeriksaan
terhadap penyakit (misalnya otitis media) atau keadaan yang diteliti
(misalnya kadar kolesterol), lalu dilakukan intervensi. Setelah kurun
waktu yang cukup diperiksa ulang penyakit atau keadaan tersebut,
hasilnya bandingkan dengan keadaan sebelum intervensi dengan
uji Mc Nemar atau uji-t untuk kelompok berpasangan. Jadi setiap
peserta penelitian menjadi kontrol terhadap dirinya sendiri. Sesuai
dengan namanya (desain pra-eksperimental) maka ia tidak dianggap
uji klinis benar (true experimental design) karena sebenarnya ia tidak
mempunyai kontrol. Mungkin (tidak seorang pun tahu) perjalanan
penyakit tanpa intervensi apa pun sebagian peserta sudah sembuh
sehingga perbaikan atau kesembuhan tersebut tidak dapat diklaim
semata-mata sebagai efek intervensi yang diberikan.
Sebagai contoh ekstrem, peserta infeksi saluran napas akut
(sebagian besar akibat infeksi virus yang self-Iimiting) diberikan
antibiotik. Bila 5 hari kemudian sebagian besar sembuh, tentu
kesembuhan tersebut tidak dapat dianggap sebagai efek antibiotik
yang diberikan. Dengan melakukan randomisasi dan crlss-oaer
kekuatan desain menjadi bertambah

LNNCxIH.LANGKAH PELAKSANAAN UII KLINIS


Terdapat B langkah dalam uji klinis, yaitu:
1 Merumuskan pertanyaan penelitian dan hipotesis
2 Menentukan desain uji klinis yang sesuai
3 Menetapkan peserta penelitian
Sri Rezeki Harun dkk. 197

4 Mengukur variabel data dasar


5 Melakukanrandomisasi
6 Melaksanakan perlakuan
7 Mengukur variabel efek
8 Menganalisis data

'l-, MgNrrepKAN pERTANYAAN DAN HIPoTESIS

Berdasarkan atas latar belakang masalafu rumusan masalah dan


hipotesis yang sesuai harus ditulis yang memPerlihatkan hubungan
antar-variabel (lihat uraian Bab 3). Sangat dianjurkan untuk
merumuskan pertanyaan penelitian dan hipotesis yang mengacu
pada tujuan utama penelitian yang berujung pada primary outome.
Tujuan utama ini yang paling harus diperhatikan dalam pemilihan
desairu memperkirakan besar sampel, dan seterusnya. Secondary
outcomes seyogianya dibatasi; apabila tidak maka akan mempersulit
setiap langkah selanjutnya dalam keseluruhan proses uji klinis, baik
dalam penghitungan besar sampel, rekrutmen peserta, pengukurary
analisis data, serta interpretasinya.

2 MrunNrureN DESAIN

Berdasarkan hipotesis yang dibangun, dapat ditetapkan desain yang


dipergunakan, apakah desain paralel atau menyilang, atau desain
lain yang lebih kompleks. Dalam praktik, bilamungkin dianjurkan
untuk menggunakan desain yang paling sederhana yar.g secara
sahih dapat menjawab pertanyaan penelitian, karena: (1) desain
yang sederhana akan memberikan hasil yang lebih langsung dan
mudah dipahami oleh para klinikus, Pengguna utama uji klinis;
dan (2) analisisnya tidak banyak menggunakan asumsi. Desain uji
klinis yang lebih kompleks sering memberikan hasil yang tidak
mudah dipahami oleh sebagian besar klinikus, dan pada analisisnya
kerap kali digunakan pelbagai asumsi statistika yang tidak selalu
dapat dipenuhi oleh data yang ada.
198 Ujiklinis

3 MENErepxaN PESEITA PENELITIAN


a Menetapkan populasi terjangkau
Populasi terjangkau atau populasi sumber adalah bagian dari
populasi target yang merupakan sumber peserta yang akan diteliti.
Seperti telah diuraikan dalam bab sebelumnya, pemilihan populasi
terjangkau ini lebih didasarkan atas alasan praktis, bukan alasan
metodologis. Namun perlu amat diperhatikan bahwa karakteristik
peserta harus sesuai dengan pertanyaan penelitian yang ingin
dijawab. Pada rencana uji klinis tentang manfaat suatu antibiotik
baru untuk sepsis neonafus, misalnya, maka populasi terjangkau
adalah neonatus yang menderita sepsis yang dirawat dalam kurun
waktu yang tersedia.

b Menentukan kriteria pemilihan (eligibility titeria)


Kriteria pemilihan membatasi karakteristik populasi-terjangkau
yang telah memenuhi persyaratan untuk uji klinis. Kriteria ini harus
dijelaskan secara rinci sejak awal perencanaan, oleh karena penting
untuk menyusun desain penelitian, pemilihan peserta, simpulan
penelitian dan generalisasi hasil penelitian ke populasi. Seperti pada
semua desain, kriteria pemilihan pada uji klinis juga terdiri atas
kriteria inklusi dan eksklusi.

Kriteria inklusi (kriteria penerimaan)


Kriteria inklusi merupakan syarat umum yang harus dipenuhi oleh
peserta agar dapat disertakan ke dalam penelitian. Persyaratan kriteria
inklusi biasanya mencakup karakteristik klinis, demografis, geografis,
dan waktu. Dalam penerapan kriteria inklusi harus diperhitungkan
kemampulaksanaan, kemungkinan generalisasi, serta spesifisitas
yang diperlukan. Kriteria inklusi yang lor'ggar mempermudah untuk
mendapatkan peserta penelitian dan lebih mudah generalisasi ke
populasi. Uji klinis jenis ini disebut sebagai uji klinis pragmatis,
karena hasilnya sesuai unfuk diterapkan dalam dunia nyata, yakni
dalam praktik klinis sehari-hari.
SriRezekiHarun dkk. 199

Di lain sisi kriteria inklusi dapat dibuat sangat ketat sehingga


diperoleh pasien yang homogen, namun sulit untuk memperoleh
kasus dan melakukan generalisasi. Misalnya pada studi tentang
manfaat obat biru terhadap diabetes melitus dibuat kriteria inklusi:
pasien diabetes melitus usia 40-50 tahury tanpa hipertensi, tanpa
obesitas, tanpa kelainan fungsi ginjal, dan lainJainnya. Uji klinis
ini disebut sebagai expl an atory trial (uj i klinis ekspl anatori) kar ena
bermaksud untuk sedapat mungkin memperoleh hubungan antara
obat yang diuji dengan diabetes tanpa banyak dipengaruhi faktor-
faktor lain. Namun akibatnya akan sulit untuk memperoleh kasus
atau peserta untuk diteliti, dan kelak sulit melakukan generalisasi
hasil penelitian oleh karena dalam kenyataan sehari-hari pasien yang
menderita diabetes seringkali juga disertai dengan obesitas, kelainan
mata, ginjal, hipertensi dan lain-lain. Uji klinis eksplanatori yang
jauh lebih ketat terdapat pada ranah farmakologi, farmakodinamik,
biokimia, dan sejenisnya.

Kriteria eksklusi (kriteria penolakan)


Kriteria eksklusi adalah tiap keadaan yang menyebabkan peserta
yang memenuhi kriteria inklusi tidak dapat diikutsertakan dalam
penelitian. Dalam kriteria eksklusi ini termasuk kontraindikasi,
terdapatnya keadaan atau penyakit lainyang memengaruhi variabel
yang diteliti, kepatuhan pasien, peserta yang menolak diteliti, dan
masalah etika.
Seperti halnya kriteria inklusi, kriteria eksklusi harus dinyatakan
dengan jelas dan logis. Jangan misalnya pada kriteria inklusi sudah
disebut bahw a' y aurtgdimasukkan dalam penelitian ini adalah pasien
yang berusia di bawah usia 1 tahun', pada kriteria eksklusi ditulis:
'peserta yangberusia 1 tahun atau lebih tidak diikutsertakan dalam
penelitian ini'. Lihat kembali uraian dalam Bab 3. Hindarkan pula
menuliskan kriteria eksklusi yang tidak spesifik, misalnya: "kelainan
b aw aan" (perlu diingat b ahwa anensef ali, penyakit j antung bawaan,
labioskisis, atau polidaktili, semua adalah kelainan bawaan namun
derajat dan dampaknya berbeda terhadap penyakit atau variabel
yang diteliti).
200
Ujiklinis

c Menetapkan besar sampel


salah satu hal yang sangat penting daram uji klinis
adalah menentukan
besar sampel' Di satu Jisilumraf, peserta
harus cukup banyak agar
dapat rnewakili popurasi teriangiau serta dapat
memperrihatkan
perbedaan bila perbedaan terse6ut ada. Namun
di raii sisi harus
sesuai dengan subyek- yang tersedia, dana, dan
waktu. Jumlah
peserta yang terlalu sedikit dianggap tidak etis
karena meski telah
mengorbankan sejumlah peserta,
-ukt r, biaya,fasilitas, pemikiran
akhirnya hasil penelitian iidak konkrusif. sebaliknya
jumlah peserta
yang terlalu banyak juga bertentangan dengun
t".utama oreh
karena menyia-nyiakan pasien (korirol) .rrrt",rk "tiku
kurang-efektif, padahar dengan jumlah subyek -erre.imu obat yang
- yu.,g t"um sedikit
sudah dapat diambil simpulin.
umumnya variaber yang diteliti dalam uji krinis adalah
variabel
nominal (misalnya proporsi kesembuhan) atau r,.r_"riL
penurunan kadar kolesterol). skara variaber yang 1*isalnya
diteliti sangat
penting,untuk diperhatikan dalam penetapan beiar
sampel dan
analisis hasil peneritian. Lihatrah periirau., t"ru,
,u-p"f Bab 17.
4 MEreruxeN pENGUKURAN DATA DASAR
selainidentitas pasiery sebelum dilakukan randomisasi
perlu dicatat
data-demo grafis, klinis, dan laboratorium yung
.elevan dengan
penelitian. Data klinis seperti umur, jenis keiaffi
diagnosis, dan
lain-lain yang relevan dengan prognosis harus
dicatat,-antara lain
untuk penilaian kesetaraan p"iougui variabel di antara
kelompok
setelah randomisasi. Jangan lupa d-alam ti ap
prosedrr. p".,g.,krr.ury
prinsip dasar pengukuran seperti yang telih diuraikan
da'lam Bab
4 dipatuhi, agar dapai diperolei hasil pengrt*ur.,
Luyr
validitas dan reliabilitas ying dipatdipertanggungjawabkan.
dengan

5 MnraxuraN RANDoMTsAST
salah satu aspek lain yang sangat penting dalam
uji klinis adarah
proses randomisasi (randomization) atiu
disebui pura sebagai
alokasi acak (random alrocation, random assignment).
tsiitah tersebut
Sri Rezeki Harun dkk. 201

harus dibedakan dari pemilihan subyek penelitian secara acak(random


sampling, random selection). Randomisasi adalah proses untuk
menenfukan alokasi peserta mana yang akan mendapat perlakuan
dan peserta mana yang merupakan kontrol berdasarkan pada asas
peluang. Di sisi lain, random sampling adalah cara pemilihan subyek
dari populasi menjadi sampel berdasarkan asas peluang. Tujuan utama
randomisasi adalah untuk mengurangi bias seleksi dan perancu
(confounding), dengan terbaginya secara seimbang variabel-variabel
yang tidak diteliti pada kedua kelompok.
Proses randomisasi yang dilakukan dengan baik, bila melibatkan
cukup banyak peserta, cenderung untuk menghasilkan kelompok-
kelompok dengan variabel-variabel yang sebanding, termasuk
variabel perancu/ baik yang sudah diketahui maupun yang tidak
atau belum diketahui. Dengan demikian maka bila kedua kelompok
diperlakukan sama (kecuali obat yang diteliti) dan terdapat beda
hasil perlakuary maka beda tersebut semata-mata disebabkan oleh
karena perbedaan perlakuary dan bukan karena beda karakteristik
peserta pada kedua kelompok.
Dikenal pelbagai cara randomisasi; berikut dikemukakan cara
randomisasi yang paling sering dipergunakary yakni randomisasi
sederhana (simple randomization), randomisasi dalam blok (block
r andomization), dan randomisasi dalam strata (stratifed randomization).

Randomisasi sederhan a (simple rsndomiz ation)


Pada uji klinis paralel dengan dua kelompok, cara alokasi acak
dengan melemparkan mata uang logam dapat dipakai. Namun cara
ini tidak elegan; sehingga para peneliti lebih menganjurkan untuk
menggunakan tabel angka random (lihat Lampiran 2) atau program
komputer. Cara untuk melakukan randomisasi sederhana dengan
tabel random dapat dilihat pada Lampiran 3.
Kelebihan randomisasi sederhana ini adalah setiap peserta
mempunyai kesempatan yang sama unfuk memperoleh perlakuan
A atau B, dan apabila jumlah peserta cukup banyak maka jumlah
dan karakteristik peserta dalam tiap kelompok akan sama atau
setara. Bila jumlah peserta hanya sedikit, misalnya 30, maka
202 Ujiklinis

randomisasi sederhana mungkin akan memberikanhasil yang tidak


seimbang, misalnya 1,8 pada kelompok A dan 12 pada kelompok
B. Ketidakseimbangan jumlah tersebut tentu dapat menimbulkan
dugaan ketidakseimbangan pelbagai karakteristik subyek di antara
kedua kelompok.
Kemungkinan terjadinya ketidakseimbangan jumlah peserta
dalam kelompok terapi dengan kelompok kontrol memang selalu
ada. Hal ini amat tergantung pada besar sampel; makin kecil jumlah
peserta, makin besar risiko untuk memperoleh hasil yang tidak
sebanding. Jumlah peserta dalam kedua kelompok biasanya akan
mendekati seimbang (dengan randomisasi sederhana) bila jumlah
seluruh peserta lebih dari 200 orang.
Apabila proses randomisasi menghasilkan kelompok-kelompok
yang tidak seimbang, sebagian menyebutnya sebagai kegagalan
proses randomisasi (failure of randomization process). Sebenarnya
ini adalah sebuah misnomer (penamaan yang tidak tepat); bila
prosedur randomisasi telah dilaksanakan denganbenar, maka tidak
ada yang gagal, karena kemungkinan terjadinya ketidakseimbangan
memang akan selalu ada. Bila ternyata terjadi ketidakseimbangan
faktor-faktor prognostik, maka tidak mungkin lagi untuk dilakukan
pengulangary oleh karena peserta sudah terkumpul. Yang masih
dap at dilakukan adalah melakukan penyesuaia n ( a dj us tm ent ) tntuk
menyingkirkan perancu yang tidak tersingkir dalam randomisasi,
biasanya dengan melakukan analisis multivariat.

Randomisasi blok (block ranilomization)

Untuk menghindarkan ketidakseimbangan dalam alokasi peserta,


dapat dilakukan cara r/ndomisasi blok. Cara ini bertujuan untuk
membuat setiap saat jumlah peserta dalam kelompok-kelompok
selalu sebanding atau tidak ada beda yang mencolok.
Randomisasi blok dapat mengatasi ketidakseimbangan yang
terjadi bila dilakukan dengan randomisasi sederhana. Inti prosedur
ini adalah setiap sekian peserta berturut-turut (4 peserta berturut-
turut bila ukuran blok adalah 4) akan terbagi menjadi dua sama
besar, sehingga kapan pun penelitian dihentikan tidak akan terjadi
Sri Rezeki Harun dlck. 203

beda yang mencolok antara kedua kelompok. Cara randomisasi


dalam blok dapat dilihat pada Lampiran 3. Di sini perlu diingat
untuk tidak membuat blok terlalu kecil (misal blok untuk 2 pasien),
karena akan memungkinkan peneliti menebak giliran berikutnya.
Sebaliknya juga jangan menggunakan blok yang terlalu besar, oleh
karena menjadikan tujuan untuk menjaga keseimbangan antar-
kelompok tidak akan tercapai. Selain randomisasi dengan ukuran
blok yang tetap, dapat pula dibuat randomisasi dalam blok dengan
ukuran blok yang berubah-ubah. Teknik randomisasi dalam blok
ini lazim digunakan pada randomisasi pada studi multisenter, yakni
randomisasi dalam strata (stratified randomization).

Randomisasi dalam strata (stratified randomization)


Bila pada uji klinis terdapat faktor prognosis yang sangat penting
yang diduga memengaruhi hasil, maka perlu dilakukan stratifikasi
prognosis, sehingga diperoleh subkelompok (strata) yang lebih
homogen. Randomisasi dilakukan pada tiap strata secara terpisah,
kemudian semua peserta yang terpilih digabungkan kembali dalam
kelompok yang sesuai. Strata yang dimaksud dapat berupa jenis
kelamiry kelompok umur, stadium penyakit, atau lokasi (pada uji
klinis multisenter).

Evaluasi cara randomisasi


Cara randomisasi harus dituliskan secara eksplisit baik pada usulan
penelitian maupun pada laporan penelitian; jadi tidak cukup hanya
disebutkan "dilakukan randomisasi" saja. Pada TabeLlD-z tampak
beberapa cara melakukan randomisasi dan nilainya masing-masing.
Cara randomisasi yang terbaik adalah dengan tabel angka random;
karena tabel tersebut mudah diperolekr, maka sedikit alasan untuk
membenarkan penggunaan cara yang lain.
Randomisasi dengan menggunakan program komputer juga
memberikan hasil yang baik; teknik ini seringkali disebut sebagai
pseudorandomisasi, oleh karena ia disusun bukan berdasarkan pada
proses random, akan tetapi memberikan hasil yang nilainya sama
dengan hasil pada proses random.
204 Ujiklinis

Tobel lO-2. Evoluosi corq rqndomisqsi dqlom usulon


otou loporon hqsil penelition

Corq rqndomisosi Evoluosi

Tidok diieloskon buruk

Mempergunokon tonggol lohir buruk

Menorik nomor undion kurong

Melemporkon uong logom kurong

Memokqi progrom komputer boik sekoli

Memokoi tobel ongko rondom boik sekoli

6 MEraxuxaN INTERVENSI

Penyamar an (masking, blinding)


Alih-alih istilah pembutaan (blinding), kami pilih istilah penyamaran
atau ketersamaran (masking). Tujuan penyamaran ini adalah untuk
menghindarkan bias, baik yang berasal dari peneliti, peserta, atau
evaluator. Oleh karena bias dapat terjadi di berbagai bagian uji klinis,
maka penyamaran harus diupayakan dalam pelbagai tahapan,
khususnya dalam pelaksanaan intervensi serta pengukuran dan
evaluasi hasil.
Penyamaran mempunyai nilai yang amat penting dalam uji
klinis, karena itu harus selalu diupayakan dengan sungguh-
sunggutr, namun ia bukan merupakan keharusan. Terdapat cukup
banyak keadaan yang menjadikan penyamaran tidak mungkin
dilaksanakan, misalnya uji klinis yang membandingkan strategi
pengobatan antara terapi medikamentosa dan tindakan bedah.
Dalam keadaan tertentu penyamaran saat pelaksanaan intervensi
tidak dapat dilakukary namun dapat dilakukan Penyamaran pada
saat pengukuran outcome (misal ahli pencitraan atau ahli patologi-
Sri Rezeki Harun dkk. 205

anatomik yang menentukan outcome tidak pernah berhubungan


dengan peserta atau bahkan dengan anggota peneliti yang lain).
Salah satu teknik penyamaranyang cukup banyak dipakai dalam
uji klinis, baik pada desain paralel ataupun menyilang, adalah
penggunaan plasebo, yang diberikan pada kelompok kontrol. Pada
penggunaan plasebo banyak hal yang perlu diperhatikan dan
dipertimbangkan, karena berkaitan dengan substansi dan aspek etika.
o Plasebo dapat dipergunakan selama belum ada terapi standar
untuk penyakit yang diteliti. Plasebo juga dapat digunakan
apabila pengobatan yang diteliti merupakan tambahan pada
regimen standar yang sudah ada (add-on treatment).
o Plasebo diperlukan terutama apabila hasil pengobatan
bersifat subyektif, misal berkurangnya rasa sakit perubahan
gambaran radiologis, dan lain sebagainya. Apabila efek yang
dinilai bersifat obyektif, misalnya mati atau hidup, kadar
kimia darah (diukur dengan mesin), maka plasebo tidak
penting dalam penilaian hasif namun masih penting untuk
menghindarkan perlakuan yang berbeda terhadap kedua
kelompok yang diteliti.
r Plasebo lebih aman untuk penyakit yang tidak berat. Pada
penyakit berat, apalagi apabila sudah ada petunjuk bahwa
obat yang diteliti bermanfaat maka penggunaan plasebo
perlu dipertanyakan.
Maksud penggunaan plasebo adalah untuk menyingkirkan atau
mengurangi bias, baik dari sisi peneliti maupun peserta. Bila peneliti
mengetahui jenis obat yang digunakary maka ia cenderung (disadari
atau tidak) untuk melakukan tindakan atau penilaian yang lebih
menguntungkan pesertayang diberikan obat yang diteliti. Dari sisi
peserta, dengan plasebo dapat dikurangi pengaruh efek plasebo
(placebo effect) karena efek plasebo diharapkan terjadi seimbang
pada kedua kelompok. Efek plasebo adalah perasaan mengalami
efek hanya karena seseorang merasa diobati. Selain itu peserta yang
tahu diberi obat yang kurang berkhasiat mungkin akan melakukan
hal-hal yang memengaruhi perjalanan penyakitnya (misal minum
obat lairu mengubah gaya hidup).
Sri Rezeki Harun dkk. 205

anatomik yang menentukan outcome tidak pernah berhubungan


dengan peserta atau bahkan dengan anggota peneliti yang lain).
Salah satu teknikpenyamaranyang cukup banyak dipakai dalam
uji klinis, baik pada desain paralel ataupun menyilang, adalah
penggunaan plasebo, yang diberikan pada kelompok kontrol. Pada
penggunaan plasebo banyak hal yang perlu diperhatikan dan
dipertimbangkan, karenaberkaitan dengan substansi dan aspek etika.
o Plasebo dapat dipergunakan selama belum ada terapi standar
untuk penyakit yang diteliti. Plasebo juga dapat digunakan
apabila pengobatan yang diteliti merupakan tambahan pada
regimen standar yang sudah ada (add-on treatment).
r Plasebo diperlukan terutama apabila hasil pengobatan
bersifat subyektif, misal berkurangnya rasa sakit, perubahan
gambaran radiologis, dan lain sebagainya. Apabila efek yang
dinilai bersifat obyektif, misalnya mati atau hidup, kadar
kimia darah (diukur dengan mesin), maka plasebo tidak
penting dalam penilaian hasil, namun masih penting untuk
menghindarkan perlakuan yang berbeda terhadap kedua
kelompok yang diteliti.
o Plasebo lebih aman untuk penyakit yang tidak berat. Pada
penyakit berat, apalagi apabila sudah ada petunjuk bahwa
obat yang diteliti bermanfaat, maka penggunaan plasebo
perlu dipertanyakan.
Maksud penggunaan plasebo adalah untuk menyingkirkan atau
mengurangi bias, baik dari sisi peneliti maupun peserta. Bila peneliti
mengetahui jenis obat yang digunakan, maka ia cenderung (disadari
atau tidak) untuk melakukan tindakan atau penilaian yang lebih
menguntungkan peserta yang diberikan obat yang diteliti. Dari sisi
peserta, dengan plasebo dapat dikurangi pengaruh efek plasebo
(placebo effect) karena efek plasebo diharapkan terjadi seimbang
pada kedua kelompok. Efek plasebo adalah perasaan mengalami
efek hanya karena seseorang merasa diobati. Selain itu peserta yang
tahu diberi obat yang kurang berkhasiat mungkin akan melakukan
hal-hal yang memengaruhi perjalanan penyakitnya (misal minum
obat lairy mengubah gaya hidup).
206 Ujiklinis

fenis ketersamaran
L Uji klinis terbuka (open trial). Pada uji klinis terbuka ini, baik
peneliti maupun peserta mengetahui obat yang diberikan.
Desain ini seringkali dilakukan pada studi pendahuluary yang
akan dilanjutkan dengan uji klinis acak tersamar ganda. Desain
ini juga dipergunakan apabila ketersamaran tidak mungkin
dilaksanakan (misal penelitian untuk membandingkan hasil
mastektomi sederhana vs. radiasi dengan mastektomi radikal
pada kanker payudara).
2 Tersamar tunggal (single mask). Dalam keadaan ini salah satu
pihak (biasanya peserta penelitian,lebih jarang juga dokter yang
mengobati) tidak mengetahui terapi yang diberikan. Bila dokter
mengetahui obat yang diberikan, seperti halnya pada uji klinis
terbuka, dapat terjadi bias (bias perlakuan dan bias pengukuran)
oleh karena peneliti cenderung untuk memberikan perhatian
dan penilaian yang lebih baik pada kelompok perlakuan.
3 Tersamar ganda (double mask). Pada desain ini baik peneliti
maupun peserta tidak mengetahui pengobatan yang diberikan;
prosedur ini akan mengurangi terjadinya pelbagai bias, dan
dianggap sebagai baku emas untuk uji klinis.
4 Triple mask. Pada desain ini baik peserta, peneliti, maupun
penilai tidak tahu obat yang diberikan. Namun pada umumnya,
meskipun terdapat 3 komponen ketersamaran, cukup disebut
sebagai tersamar ganda saja.

7 Mnxcurun vARIABEL EFEK


Variabel tergantung (efek, outcome) yang akan diukur harus sudah
direncanakan sejak awal. Demikian pula teknik pemeriksaan yang
digunakan. Sesuai dengan skala variabel (lihat Bab 4) maka variabel
yang dinilai dapat berskala nominal, ordinal, ataunumerik. Kriteria
p"ni-lulu.r juga iudah harus dengan jelas dituliskan pada protokol
penelitian. Sangat dianjurkan agar pemeriksa variabel efek tidak
mengetahui peserta masuk kelompok perlakuan atau kelompok
kontrol.
SriRezekiHarundlck. 207

Pada uji klinis terhadap obat X untuk meningitis tuberkulosa,


efek yang dinilai adalah kesembuhan. Dalam hal ini skala vatiabel
tergantung adalah nominal dikotom (sembuh atau tidak sembuh).
Pada penelitian obat Y untuk menurunkan tekanan darah, variabel
yang dinilai adalah berskala numerik (tekanan darah diastolik,
dalam mmHg). Perlu diingat kembali seyogianya fokus penelitian
adalah pada pengukuran terhadap primary outcome uariable yang
merupakan alasan utama mengapa uji klinis perlu dilakukan.

8 MENcaNALISIS DATA
Analisis data uji klinis dilaksanakan dengan menggunakan uji
statistika yang sesuai, yang sudah ditulis dalam usulan penelitian.
Uji hipotesis yang akan digunakan harus pula ditetapkan pada waktu
merencanakan uji klinis. Hal-hal yang perlu dipikirkan untuk uji
hipotesis adalah skala pengukurary distribusi data, besar sampef
jumlah kelompok, serta jumlah variabel.
1 Pada uji klinis dengan variabel bebas berskala nominal dua
kelompok (obatbaru vs. obat standar) dan variabel efekberskala
nominal (sembuh-tidak sembuh), uji hipotesis dilakukan
dengan uji kai-kuadrat. Perlu diperhatikan bahwa apabila sampel
dipilih secara independen harus dipakai uji kai-kuadrat untuk
2 kelompok independen, sedangkan apabila sampel dipilih
secara serasi (matching) maka harus dipergunakan uji kai-
kuadrat untuk kelompok berpasangan (uji Mc Nemar).
2 Bila variabel bebas berskala nominal 2 kelompok (misalnya
lelaki-perempuan) dan variabel efek berskala numerik (misalnya
kadar kolesterol), maka uji yang digunakan adalah uji-f yakni
uji-t untuk 2 kelompok independen atau uji-t untuk kelompok
berpasangan. Namun apabila distribusi data tidak normal maka
dipakai uji non-parametrik, atau dapat dilakukan tranformasi
data lebih dahulu (dengan logaritme, akar, atau teknik lain)
sebelum dilakukan uji parametrik seperti uji-t.
3 Bila variabel bebas berskala nominal lebih dari 2 kelompok, dan
variabel efek berskala numerik, digunakan analisis varians (Anova).
208 Ujiklinis

4 Apabila terjadi perbedaan lama pengamatan dari masing-masing


peserta, jadi yang dinilai bukan hanya apakah terjadi efek namun
juga saat terjadinya efek, maka digunakan analisis kesintasan
(suraiual analysis), yang dibahas tersendiri dalam Bab 12.

BEsnnaPA cATATAN

1 Peranrandomisasi dalamuji klinis


Di atas telah diuraikan bahwa randomisasi menduduki tempat yang
amat penting dalam studi intervensi. Randomisasi yang dilakukan
dengan teknik yang benar, apabila melibatkan jumlah peserta yang
cukup banyak, biasanya akan membagi semua variabel menjadi
seimbang di antara kelompok penelitian. Randomisasi dipandang
sebagai baku emas untuk true experimental design; studi intervensi
tanpa randomisasi bukan termasuk dalam true experimental narnun
termasuk quasi- exp er iment al atat pr e-exp eriment al.
Lebih dari sekedar nama, true-experimental design memberikan
validitas hasil penelitian yang terbaik. Dalam penilaian validitas
makalah uji klinis, pertanyaan pertama yang harus dijawab adalah
apakah pada uji klinis tersebut dilakukan randomisasi, apakah
dilakukan dengan cara yangbenar, dan apakahhasil randomisasinya
dirahasiakan dalam sampul tertutup. Semua studi intervensi dapat
dilakukan randomisasi namun tidak semuanya dapat dilakukan
penyamaran (blinding); oleh karenanya sangat disarankan untuk
melakukan randomisasi pada setiap studi.intervensi.

2 Ujiklinis pragmatik vs explenatory


Telah disinggung sebelumnya bahwa bergantung pada tujuan uji
klinis, jenis penelitian ini dapat dibagi menjadi 2,yakni; (1) uji klinis
pragmatik (pragmatic trial), (2) uji klinis eksplanatori (explanatory
trial).Padauji klinis pragmatik, peneliti semata-mata hanya ingin
memperlihatkan apakah terdapat perbedaan efek (tanpa ingin tahu
mekanismenya), dengan tujuan untuk menerapkan hasil penelitian
dalam tata laksana pasien sehari-hari. Karena itu sedapat mungkin
Sri Rezeki Harun dkk. 209

studi dilakukan seperti keadaan sehari-hari. Khusus dalam desain


dengan variabel outcome nominal dikotom, maka semua peserta
uji klinis, baik yang menyelesaikan penelitiary atau yang mangkir,
drop outs, loss to follow-up, drop in (pindah ke regimen lain) harus
tetap dianalisis dan dihitung dalam alokasi awalnya.
Sebagai contoh, pasien nomor 42 menurut hasil alokasi random
harus menerima terapi standar. Apabila setelah menjalani terapi
beberapa hari ia hilang, atau minta pindah ke kelompok lairu maka
pada akhir penelitian ia tetap dimasukkan ke dalam kelompok
aslinya, yakni kelompok terapi standar, dan dianggap mengalami
kegagalan (treatment failure). Bahkan, apabila setelah randomisasi
peserta meninggal sebelum dilaksanakan perlakuan, ia pun harus
tetap dianalisis dalam kelompok terapi standar. Aturan ini sekilas
tampak aneh, namun karena hal yang sama diperlakukan pada
semua peserta (baik pada kelompok terapi maupun kontrol) justru
aturan ini yang paling rasional dan adil. Pendekatan ini disebut
intention to treat analysis,yang disepakati sebagai prosedur standar
untuk uji klinis pragmatik dengan hasil nominal dikotom.
Pada uji klinis explanatory, ingin diketahui mengapa terjadi
perbedaan efek; karenanya penelitian dilakukan dalam keadaan
'ideal'. Peneliti harus berupaya mencegah drop out, karena peserta
yang keluar dari penelitian tidak diikutsertakan dalam analisis. Jadi
analisis hanya dilakukan pada peserta yang menyelesaikan prosedur
penelitian; pendekatan ini disebut sebagai on-treatment analysis
atau analisis per-protokol. Cara ini dapat dilakukan dalam setting
klinis, namun lebih sering digunakan dalam studi farmakodinamik,
studi hewan coba, atau studi laboratorium lain, yang mensyaratkan
bahwa penelitian harus dilaksanakan dalam keadaan yang dibuat
ideal, bukan keadaan keseharian.
Bagi klinikus, hasil uji klinis pragmatis, terutama yang variabel
dependennya nominal dikotom (sembuh - tidak sembuh), paling
relevan untuk diterapkan dalam tata laksana pasien. Dari tabel2x2
dapat dihitung absolute risk reducaflon (ARR), yakni perbedaan
proporsi kesembuhan antara kelompok eksperimental dan
kelompok kontrol. Selanjutnya dapat diJritung number neeiled to
treat (NTT) yakni berapa pasien perlu diobati dengan obat baru
210 Ujiklinis

(obat eksperimental) agar dapat diperoleh tambahan 1 pasien yang


sembuh dibandingkan dengan bila diobati dengan obat standar
(kontrol). Dengan demikian maka dokter dapat memperkirakan
keuntungan pemakaian obat baru tersebut. Uraian lengkapnya
dapat dibaca padaBab 23.

3 Uii klinis negatif (non-inferiority trials)


Pada umumnya uji klinis berupaya menguji validitas suatu hipotesis
bahwa obat atau prosedur pengobatan yang diuji lebih unggul
daripada obat standar. Namun dapat pula terjadi peneliti ingin
menguji validitas hipotesis bahwa suatu pengobatan tidak lebih
buruk (atau sama baik) dengan terapi standar. Hal ini sangat
dibenarkan apabila peneliti dapat membangun hipotesis yang kuat,
bahwa terdapat pengobatan yang lebih murah, mudah, atau amary
atau kurang invasif, dengan efektivitas yang lebih-kurang sama
dengan terapi standar. Uji klinis yang ingrn memperlihatkan bahwa
antara kedua regimen tidak ada bed4 disebut sebagai uji klinis negatif
atar negatia e trial, equizt alence studies, atat non-inferiority trial.
Pada uji klinis negatif ini perlu diperhatikan beberapa hal khusus,
agar tidak ditarik simpulan yang keliru. Penjelasan berikut ini
memerlukan pemahaman cara estimasi besar sampel (lihat Bab 17).
o Bila nilai oc, B, dan perbedaan kesembuhan (P,-Pr) sama
dengan pada uji klinis yang ingin mencari perbedaan ('uji
klinis positif'), maka jumlah peserta yang diperlukan lebih
sedikit (lihat Bab 17). Namun karena yang ingin dibuktikan
adalah tidak ada perbedaary dengan perkataan lain proporsi
kesembuhan antara obat yang diteliti dan obat kontrol
adalah sama, maka dalam formula dimasukkan nilai (P,-
Pr) : 0. Karena ini tidak mungkiry maka harus dipilih P,-P,
terbesar yang dianggap tidak berbeda, biasanya diambil 5-
10%. Nitai o(kesalahan tipe I, yakni menyatakan bahwa
ada beda padahal sebenarnya di pbpulasi tidak ada) dapat
tetap dipertahankan pada 0,05. Untuk nilai B ftesalahan tipe
II, yakni menyatakan tidak ada beda padahal sebenarnya
dipopulasi perbedaan tersebut ada) harus lebihkecil daripada
Sri Rezeki Harun dkk. 211

'uji klinis positif'yanglazimnya 0.20; angka yang dianjurkan


adalah Q10, bahkanbila mungkin 0,05. Karena itu'uji klinis
negatif'memerlukan jumlah peserta yang (sangat) banyak.
o Karena yang ingin dibuktikan adalah tidak terdapat beda
yang bermakna, atau p>0,05, maka besar sampel yang telah
ditetapkan harus dipenuhi. Makin sedikit jumlah peserta,
makin mudah untuk memperoleh nilai p >0,05, namun
dengan konsekuensi nilai B ftesalahan tipe II) akan makin
besar. Hal ini harus dihindarkan pada uji klinis negatif.

4 Analisisinterim
Dalam beberapa keadaan tertentu mungkin teori dan pengalaman
menyarankan bahwa perbedaan yang akan ditemukan antara
kelompok terapi dan kelompok kontrol lebih besar daripada yang
digunakan dalam estimasi besar sampel. Dalam keadaan tersebut,
yakni apabila dengan peserta yang lebih sedikit diduga sudah dapat
diperoleh simpulan definitif, apabila peneliti meneruskan uji klinis
berarti ia membiarkan salah satu kelompok untuk memperoleh
pengobatan yang kurang efektif (inferior); suatu hal yang tidak
dapat diterima secara etika.
Karena itu, apabila terdapat kemungkinan beda efek yang sangat
besar antara kelompok pengobatan dan kelompok kontrol, maka
diperlukan suatu prosedur untuk menilai hasil antara sebelum
semua peserta uji klinis yang direncanakan masuk dalam penelitian.
Prosedur ini disebut sebagai analisis interim. Caranya adalah
sampul randomisasi dibuka dan dilakukan analisis hasil namun
hasilnya tidak diketahui oleh peneliti, kecuali bila telah memenuhi
kriteria untuk penghentian penelitian.
Bagaimana persyaratan untuk melakukan analisis interim?
Seyogyanya harus ada kriteria obyektif untuk penghentian uji klinis,
yakni kriteria statistika. Untuk itu perlu diperhatikan2hal: (a) nilai
kemaknaan yang semula dipilikr, (b) berapa kali analisis interiin
akan dilakukan. Dengan peserta yang lebih sedikit dari yang
direncanakan, nilai p<0,05 mungkin ditemukan meski sebenarnya
tidak ada perbedaan. Karena itu pada analisis interim kemaknaan
212 Ujiklinis

yang semula ditetapkan tidak dapat dipakai sebagai batas untuk


menghentikan uji klinis, melainkan harus dipilih nilai yang lebih
rendah. Sebagai batasan umum, bila rencana analisis interim tidak
lebih dari 5 kali, nilai p<0,01 sering dipergunakan sebagai batas
untuk menghentikan uji klinis.
Analisis interim dapat dilakukan atas dasar alasan praktis,
misalnya masalah biaya, waktu, jumlah peserta, dan sebagainya;
namun oleh karena prosedur ini mempunyai konsekuensi yang
penting, uji klinis yang terencana dengan baik seyogyanya tidak
mempergunakan hal-hal tersebut sebagai alasan untuk melakukan
analisis interim. Analisis interim juga hanya dibenarkan terhadap
efek utama (primary outcome) yang penting, misalnya hidup-mati,
bukan terhadap variabel efek yang tidak berbakraya, misalnya kadar
kolesterol atau kenaikan berat badan.

5 Pemantauan selama penelitian


Pemantauan penting sekali untuk menilai kelanjutan penelitian,
karenanya harus dipersiapkan dengan baik. Hal-hal yang perlu
dipantau adalah:

Kepatuhan pasien (compliance)


Perlu dipahami, bahwa lebih kurang separuh dari peserta yang
diteliti cenderung untuk tidak mematuhi petunjuk penelitian.
Banyak faktor yang memengaruhi kepatuhan pasien ini, termasuk
di antaranya karakteristik dan derajat penyakit lamanya observasi,
karakteristik obat (rasa, frekuensi pemberiary efek samping), b.iaya,
penjelasan sebelum penelitian, sikap dan cara pendekatan peneliti
kepada para peserta, pendidikan peserta, lokasi klinik, dan lain-
laln. Uniuk mengurangi ketidakpatuhan tersebut, kepada peserta
perlu diberikan pengertian mengenai tujuan dan cara penelitiary
penjelasan dosis dan cara pemberian obat, dan untuk pasien rawat
inap diawasi oleh perawat khusus. Kepada peserta juga harus
diberikan kemudahan yang cukup untuk melakukan komunikasi
dengan peneliti sehingga sewaktu-waktu bila diperlukan peserta
dapat menghubungi peneliti.
Sri Rezeki Hsrun dlck. 213

Drop out
Kriteria drop out dan cara mengatasinya harus dijelaskan dalam
usulan. Yang termasuk drop out adalahpeserta penelitian yang telah
dirandomisasi tetapi oleh suatu sebab tidak melanjutkan dapat
pengobatan. Calon peserta yang menolak untuk berpartisipasi atau
mengundurkan diri sebelum dilakukan randomisasi tidak dihitung
sebagai drop out namun sebagai 'non-responders'. Peserta yang tidak
datang untuk pemeriksaan tindak lanjut perlu dihubungi dengan
sarana komunikasi yang tersedia, bahkan dikunjungi ke rumah.
Pasien yang berhenti dengan alasan obat tidak berguna atau merasa
penyakitnya memburuk harus dilaporkan sebagai kegagalan,
bukan drop out. Perlu diingat bahwa dalam uji klinis pragmatis
pasiendrop outharus dimasukkan dalam pengolahan data, termasuk
uji hipotesis.
Berapa proporsi drop out yang masih berterima? Tidak seorang
pun dapat memberikan jawaban yang memuaskan. Angka 10%
untuk settingklinis dan2}o/, untuk setting komunitas sering dikutip.

Efek samping dan adaerse el)ent


Efek samping selalu mungkin terjadi pada setiap penggunaan obat;
secara umum dinyatakan bahwa obat yang tidak mempunyai efek
samping berarti juga tidak ada efeknya. Dalam uji klinis laporan
mengenai efek samping obat sangat penting, karenanya termasuk
hal yang harus dinilai, meski tidak dianalisis secara statistika. Dalam
pemilihan obat para klinikus juga selalu mempertimbangkan efek
samping; obat yang sangat efektif untuk jenis penyakit tertentu,
apabila ternyata mempunyai efek samping yang bermakna sering
tidak digunakan sebagai obat pilihan utama.
Dalam usulan penelitian harus dicantumkan cara mengatasi efek
samping, yang ringan maupun yang berat. Harus pula disebut nama
dan alamat dengan nomor telpon, faksimile, atau email institusi
atau orang yang harus dihubungi setiap saat apabila terjadi efek
samping obat yang'pontensial berbahaya pada subyek penelitian.
Peneliti harus mencatat dengan cermat, dan efek samping yang
berbahaya harus dikomunikasikan dengan komisi etika.
214 Ujiklinis

Dalam CUKB (cara uji klinis yang baik), setiaP kejadian yang
berkaitan dengan kesehatan pasien" baik yang berhubungan dengan
obat yang diuji maupun yang tidak, disebut sebagai sdaerse eaent.
Adaerse eaent ini harus dicatat, dan apabila derajatnya berat atau
potensial membahayakan jiwa peserta penelitian harus dilaporkan
kepada komisi etika penelitian pada kesempatan pertama.

Penyimpangan dari protokol


Dalam usulan sebaiknya dikemukakan bagaimana cara mengatasi
bila terjadi hal yang menyimpang dari protokol (protocol aiolation),
tanpa harus menunggu sampai hal tersebut terjadi. Misalnya
pelajarilah dahulu kepatuhan pasien terhadap obat yang diberikary
juga modifikasi dosis obat pada pasien yang mengalami efek
samping pada dosis tertentu. Seperti untuk menghindarkan drop
out, peneliti harus senantiasa berupaya untuk menghindarkan
penyimpangan dari proposal.

6 Pencatatan data
Dalam semua penelitian pencatatan data harus dilakukan secara
cermat, teliti, sistematis, serta terencana dengan baik; karenanya
hal ini bukan merupakan hal istimewa di dalam uji klinis. Kualitas
formulir pencatatan peserta (case recordform) sangatberperan dalam
keberhasilan uji kiinis. Buatlah duplikat ataw'back up' untuk semua
data, baik dalam buku ataupun di komputer.

7 Organisasiujiklinis
Struktur organisasi uji klinis perlu dibuat, terutama pada suatu uji
klinis multisenter, sehingga dapat diketahui dengan jelas tugas dan
tanggung jawab personil yang turut dalam penelitian. Dalam uji
klinis multisenter, misalnya, harus ditetapkan apakah randomisasi
dilakukan secara sentral atau pada tiap senter, jadwal pertemuan
rutin untuk membahas masalah yang mungkin timbul, dan pelbagai
aspek teknik, logistik, serta masalah administratif lainnya. Aspek
administratif sangat menentukan keberhasilan uji klinis.
Sri Rezeki Harun dkk. 215

8 Persetuiuan setelah penielasan (informed consent\


Surat ini diperlukan sebelum pengobatan dilakukan. Informed
consent ini berisi penjelasan kepada calon peserta mengenai fujuan,
untung-rugi menjadi peserta uji klinis, dan apa yang dilakukan bila
timbul efek samping. Pada dasarnya informed consent ini dibuat
sebagai bukti pengakuan dari komite etika bahwa uji klinis tersebut
telah direncanakan dengan memperhatikan kode etik penelitian.
Seperti pada semua jenis penelitian yang menggunaan manusia
sebagai subyek, informed consentjuga diperlukan dari peserta yang
dalam keadaan tidak kompeten (sakit berat, tidak sadar, atau peserta
bayi dan anak) melalui keluarga atau orangtua peserta. Pada anak
yang sudah dapat memahami proses penelitian sangat dianjurkan
untuk memperolehinformed assent dari anak, selain informed consent
dari orangtua.

9 Cara uji klinis yang baik (CUKB, Good Clinical Practice


- GCP)
Keseluruhan uraian dalam bab ini merupakan dasar-dasar uji klinis.
Oleh karena uji klinis menduduki tempat yang amat penting dalam
dunia kedokterary dan khususnya karena uji klinis menggunakan
manusia sebagai peserta percobaary maka saat ini telah dirumuskan
rincian yang bersifat universal tentang uji klinis yang dikenal dengan
nama cara uii klinis yang baik - CUKB (good clinical practice -
GCP). CUKB pada dasamya mengatur segala aspek uji klinis obat
yang dipandang sebagai prosedur standar dalam pengujian obat baru.
Sekelompok pakar uji klinis di Indonesia, dengan fasilitasi dari
Badan Pengawasan Obat dan Makanan telah menerbitkan buku
CUKB yang merupakan adopsi (dengan modifikasi) GCP. Para
peneliti yang hendak melakukan uji klinis obat sangat dianjurkan
untuk mempelajari dan menerapkan segala persyaratan ketat yang
ditetapkan dalam CUKB. Di dunia internasional uji klinis yang tidak
memenuhi kriteria CUKB (GCP) tidak diakui, dan sulit untuk dapat
dipublikasi dalam jurnal kedokteran. Registrasi uji klinis juga salah
satu keharusan di banyak negara; dengan catatan apa pun hasilnya
harus dipublikasi atau setidaknya datanya dapat diakses.
216 Ujiklinis

KETnnmAN DAN KEKURANGAN UII KLINIS

Kelebihan
Secara epidemiologis sebenamya uji klinis terasa agak kaku; namun
demikian uji klinis mempunyai banyak keuntungan antara lain:
L Dengan dilakukan randomisasi maka faktor bias dapat dikontrol
secara efektif, karena faktor confounding akan terbagi seimbang
di antara kedua kelompok peserta.
2 Kriteria inklusi, perlakuan danoutcome telahditentukan terlebih
dahulu.
3 Dari segi statistika akan lebih efektif, oleh karena:
o jumlah kelompok perlakuan dan kontrol sebanding
o kekuatan (power) statistika tinggi
4 Uji klinis secara teori sangat menguntungkan oleh karena banyak
metode statistika harus berdasarkan pemilihan peserta secara
random.
5 Kelompok peserta merupakan kelompok sebanding sehingga
intervensi dari luar setelah proses randomisasi tidak banyak
berpengaruh terhadap hasil penelitian selama intervensi tersebut
mengenai kedua kelompok peserta.

Kekurangan
L Desain dan pelaksanaan uji klinis kompleks dan mahal.
2 Uji klinis mungkin harus dilakukan dengan seleksi tertentu
hingga tidak representatif terhadap populasi terjangkau atu
populasi target.
3 Uji klinis sering dihadapkan pada masalah etika; misalnya
apakah etis bila kita memberikan pengobatan pada kelompok
perlakuan namun tidak mengobati kelompok kontrol?
4 Kadang-kadang uji klinis sangat tidak praktis.
Si Rezeki Harun dkk. 217

Derren Pusrara
1 Badan Pengawasan Obat dan Makanan Departemen Kesehatan RI. Cara uji
klinis yang baik. ]akarta; 2001.
2 Campbell Dl Stanley ]C. Experimental and quasi-experimental designs for
research. Boston: Houghton Mifflin Co.;1963.
3 Choonara I. Clinical trial of medicines in children. BMI 2000; 1093-4.
4 Day SJ, Altman DG. Blinding in clinical trials and other studies. BMJ
2000;321504.
5 Kunz R, Oxman AD. The unpredictability paradox: review of empirical
comparisons of randomised and non-randomised clinical trials. BMJ
1998;317:1185-90.
6 Pocock SJ. Clinical trials - a practical approach. Chichester: john Wiley &
Sons;1983.
7 Roland M, Torgrson DJ. Understanding controlled trials. What outcomes
should be measured? BMJ 1998;317:1075-80.
8 Roland M, Torgrson D|. Understanding controlled trials: What are pragmatic
trials? BM] 1998;316:285.
9 Troidl H, Spitzer WO, McPeck B, Mulder DS, McKneally MF. Principles and
practice of research. Strategies for surgical investigators. Berlin: Springer-
Yerlag,1986.
10 Miller J. Form and funtion of ethical review committed in Canada. XIIth
CIOMS Round Table Conference 1,979.
218 Ujiklinis

fr*s - s
ffitrffiw@@

Podo uji klinis kito menconi bolons ontoro efekyong kito


kehendoki (intended effect), efekyang tidok kito kehendoki
(unintended effect), don hargo.

Holyong membedakan uji klinis dengandesoin studi loinnyo


odoloh pcdo uji klinis peneliti mengolokosi subyek yong
menerimo don yang tidok menerima pengoboton yong diteliti.

Desoin uji klinis yong banyok digunakon odoloh desoin


porolal dan desoin menyilong. Daridesoin porolel, uji klinis
tersomor gondo marupokon boku emos untuk menguji teropi.
Rondomisosi dopot dan horus dilokukon pado samuo uji klinis.
Bilo dilakukon dengon boik don jumloh subyeknyo cukup,
semuo voriobel podo keduo kelompok sebonding. Bilo odo
beda ef ek,bedatersebut odolah okibot perlokuon, bukon
oleh foktor loin.

Dolom bonyok keadoon Penyomoran (blinding) dopot


dilokukon, berupo tersomor tunggol otou tersamor gondo.

Uji klinis dopot berupo uji klinis progmotik (unfuk meniloi


efaktivitos obot) atou uji klinis explanatory(eff icacyobat
secora formokologis). Podo uji klinis pragmotik satiop subyek
yong teloh dirandomisosi horus diikutsertokon dolom onolisis
dalom kelompok semulo (intention to freat analysis).Pada
uji klinis explonotory anolisis honyo dilokukon podo subyek
yang menyelesoikon penelition (on treatment analysis).

Uji klinis merupokon dasoin tarkuot untuk menentukon


hubungon kousol, nomun biasonyo mohol dan sulit.

Uji klinis obot disyorotkon memenuhi good clinical practice


(6CP) otou caro uji klinis yang boik (CUKB) yang bersifot
universol meski dopct dimodif ikosisesuai kondisi lokol.
Bab LL- Uii diagnostik

Hardiono D Pusponegoro, I G N Wila Wirya*,


Anton H Pudiiadi, fulfina Bisanto, Siti Z Zulkarnain

alam tugasnya sehari-hari salah satu hal yang rutin


dilakukan dokter adalah menentukan diagnosis penyakit
setiap pasien. Penentuan jenis penyakit atau kondisi
kesehatan sangat mutlak, oleh karena dengan diagnosis
inilah kepada pasien akan diberikan pengobatan yang sesuai dan
selanjutnya dapat diramalkan apa yar.g akan terjadi pada pasien.
Diagnosis yang salah atau tidak tepat dapat membawa rentetan
kesalahan yang dapat berujung pada kerugian bagi pasien maupun
keluarganya, bahkan dapat berakibat fatal.
Secara tradisional diagnosis pada pasien ditegakkan atas dasar
komponen-komponen berikut: (1) anamnesis, (2) pemeriksaan
fisis, (3) pemeriksaan penunjang. Paradigma penegakan diagnosis
tersebut akan berlangsung selamanya; tidak ada pemeriksaan fisis
yang dilakukan tanpi anamnesis, tidak ada p"*"tiksuun penunjang
tanpa dasar anamnesis dan pemeriksaan fisis, dan hasil pemeriksaan
penunjang tidak dapat dimaknai denganmemadai tanpa informasi
yang cukup yang diperoleh dari anamnesis dan pemeriksaan fisis.
Uraian di atas sekaligus memberikan ilustrasi bahwa anamnesis
dan pemeriksaan fisis sebenarnya adalah alat diagnosis utama. Oleh
karenanya setiap dokter harus mahir dalam melakukan wawancara.
"Listen to them; they are telling you the diagnosis" adalah nasihat yang
patut diikuti. Setiap dokter harus mendengarkan baik-baik keluhan
220 Ujidiagnostik

dan riwayat penyakit yang diutarakan pasien, karena pada dasamya


pasien tersebut sedang menuntun kita untuk dapat menegakkan
diagnosis dengan benar. Pemeriksaan lain yang diperlukan harus
berdasar pada anamnesis dan pemeriksaan fisis yang akurat.
Dengan demikian maka pada dasarnya uji diagnostik untuk
menentukan ada atau tidaknya penyakit merupakan proses yang
bertingkat. Dapat dikatakan tidak terdapat penyakit atau kondisi
kesehatan yang dapat ditegakkan diagnosisnya hanya dengan satu
pemeriksaan (suatu proses univariat). Uji diagnostik yang banyak
dimuat dalam jurnal-jurnal kedokteran sebenamya merupakan uji
spesifik untuk penyakit atau kondisi tertentu setelah pendekatan
diagnosis lain (anamnesis, pemeriksaan fisis, serta mungkin juga
pemeriksaan penunjang lain - jadi proses multivariat).
Pada uji diagnostik Rapid Tesf untuk malaria, misalnya, subyek
penelitian adalah anak dan orang dewasa yang tinggal di daerah
endemik malaria (anamnesis), demam 3 hari atau lebih (anamnesis),
dengan atau tanpa splenomegali (pemeriksaan fisis). Pada uji untuk
menilai kemampuan ultrasonografi membedakan tumor tiroid jinak
afau ganas, subyek yang diteliti adalah penderita tumor soliter di
tiroid yang sudahbelangsung lama (anamnesis), tanpa peradangan
(anamnesis dan pemeriksaan fisis), mudah digerakkan terhadap
dasarnya (pemeriksaan fisis), tidak nyeri tekan (pemeriksaan fisis),
dan seterusnya. Jadi uji diagnostik spesifik yang dipelajari hanya
menambah (memiliki addedaalue) terhadap uji diagnostikyang sudah
dilakukan sebelumnya (sekali lagi: anamnesis, pemeriksaan fisis, dan
mungkin pemeriksaan penunjang lain yang lebih sederhana).
Memilih pemeriksaan diagnostik yang tepat bukanlah hal yang
mudah. Uji diagnostik dapat dilakukan secara bertahap (serial),
atau sekaligus beberapa uii diagnostik (paralel). Pada uji serial,
pemeriksaan dilakukan secara bertahap; perlu atau tidaknya
pemeriksaan selanjutnya ditentukan hasil pemeriksaan terdahulu.
Misalnya, untuk penegakan diagnosis tuberkulosis paru pada anak,
foto toraks baru dikerjakan apabila uji tuberkulin memberi hasil
positif. Pada uji paralel, beberapa pemeriksaan dilakukan sekaligus;
hal ini biasa dilakukan pada kasus yang memerlukan diagnosis
yang cepat atau kasus gawat-darurat; misalnyapadapasien dengan
Hardiono D Pusponegoro dlck. 221

kesadaran menurun perlu dilakukan pemeriksaan kadar gula


darah, ureum, funduskopi, dan CT-scan kepala bukan dilakukan
satu demi satu, melainkan secara simultan
Tidak semua uji diagnostik mempunyai kegunaan yang sama.
Uji diagnostik dapat dibagi berdasarkan pada kegunaannya seperrti
untuk skrining pada subyek asimtomatis, atau untuk memastikan
atau menyingkirkan diagnosis, untuk memantau perjalanan klinis,
untuk menentukan prognosis, dan lain-lain. Perbedaan tersebut
berimbas pada perbedaan karakteristik uji yang digunakan; uji
diagostik yang sesuai untuk skrining tidak sesuai bila digunakan
untuk menegakkan diagnosis atau memantau perjalanan penyakit
selama pengobatan.
Uji diagnostik yang ideal jarang ditemukan, yaitu uji yang pasti
memberikan hasil positif pada semua subyek yang sakit, serta
memberi hasil negatif pada semua subyek yang tidak sakit. Karena
itu maka hampir pada semua jenis penyakit orang terus-menerus
melakukan penelitian untuk memperoleh uji diagnostik baru.
Pertanyaannya adalah apakah penelitian tersebut telah dilaksanakan
dengan baik, hasilnya penting, dan dapat diterapkan dalam tata
laksana pasien? Dalam bahasa eaidence-based medicine pertanyaan
yang harus dijawab adalah apakah penelitian uji diagnostik tersebut
sahih (anlid), hasiL:rya penting, dan dapat diterapkan dalam praktik?
Dalam bab ini diuraikan prinsip dasar dan langkah-langkah dalam
melakukan uji diagnostik, karakteristik serta manfaat uji diagnoStik.
Pada akhir babdikemukakan satu contoh uji diagnostik sederhana.

TuluaN uIr DrAGNosrrK


Telah disebutkan bahwa sedikit sekali uji diagnostik y*g ideaf artinya
uji yang memberikan hasil positif pada 100"/" subyek yang sakit serta
memberikan hasil negatif pada subyek yang tidak sakit. Pengembangan
uji diagnostik dapat mempunyai beberapa tujuan, temasuk:
1 Untuk menegakkan diagnosis penyakit atau menyingkirkan
penyakit. Meskipun tidak ideal, uji diagnostik untuk keperluan
ini harus sensitif (kemungkinan negatif semu kecil), sehingga
222 Ujidiagnostik

bila didapatkan hasil normal (hasil uii negatif) dapat digunakan


untuk menyingkirkan adanya penyakit. Ia juga harus spesifik
(kemungkinan hasil positif semu kecil), sehingga apabila hasilnya
abnormal dapat digunakan untuk menentukan adanya penyakit.
Mnemonik ("jembatan keledai") dalam bahasa Inggris yang
sering digunakan adalah SnNOut (with Sensitiae test, Negatioe
result rules Out the disease) dan SpPIn (with Specific test, Positiae
result rules ln the disease).
Untuk keperluan skrining. Skrining dilakukan untuk mencari
penyakit pada subyek yang asimtomatik, untuk kemudian dapat
dilakukan pemeriksaan selanjutnya agil diagnosis dini dapat
ditegakkan. Uji diagnostik untuk keperluan skrining harus memiliki
sensitivitas yang sangat tinggi meskipun spesifisitasnya sedikit
rendah. Penyakit yang perlu dilakukan skrining memiliki syarat-
syarat sebagai berikut:
o Prevalens penyakit harus cukup tinggi, meski kata'tinggi'
ini sifatnya relatif
. Penyakit tersebut menunjukkan morbiditas dan I atau
mortalitas yang bermakna apabila tidak diobati
o Harus tersedia terapi atau intervensi yang efektif yang dapat
mengubah perjalanan penyakit
. Pengobatan dini harus memberikan hasil yang lebih baik
ketimbang pengobatan pada kasus yang lanjut
Contoh skrining yang baik adalah uji tuberkulin pada anak.
Keempat syarat tersebut terpenuhi, yakni oleh karena prevalens
tuberkulosis di Indonesia tinggi, apabTla tidak diobati akan
menyebabkan mordibitas dan mortalitas yang bermakna,
terdapat pengobatan yang efektif, dan pengobatan dini akan
memberikan hasil yang jauh lebih baik. Di banyak negara,
skrining juga dilaksanakan terhadap beberapa inborn error of
metabolisms seperti fenilketonuria (PKU) atau hipotiroidisme
pada bayi baru lahir, meski insidens kelainan tersebut, dipandang
dengan kacamata kita saat ini, tidak dapat dikatakan tinggi.
Contoh skrining yang tidak layak dilakukan adalah foto toraks
untuk mendeteksi kanker paru; karena meskipun misalnya
Hardiono D Pusponegoro dkk. 223

prosedur tersebut sensitif, namun bila kanker paru sudah


terdeteksi dengan foto rontgeru tidak atau belum tersedia cara
pengobatan'dini' yang memberi kesembuhan yang lebih baik
(dengan kata lain diagnosis dini tidak mengubah prognosis).
3 Untuk pengobatan pasien. Dalam pengobatan pasien, uji
diagnostik sering dilakukan berulang-ulang untuk:
o Memantau perjalanan penyakit atau hasil terapi
o Mengidentifikasikomplikasi
o Mengetahui kadar terapi suatu obat
o Menetapkan prognosis
r Mengkonfirmasi suatu hasil pemeriksaan yang tak terduga
Untuk hal ini, reprodusibilitas uji diagnostik sangat penting artinya
bila uji dilakukan terhadap subyek yang sama pada waktu yang
sama, maka uji tersebut harus memberi hasil yang sama pula.
4 Untuk studi epidemiologi. Uji diagnostik yang memberikan
hasil yang positif atau negatif sering dipakai dalam survai untuk
menentukan prevalens penyakit. Dalam penelitian kohort, uji
diagnostik merupakan alat untuk menentukan terjadinya suatu
efek, sehingga dapat dihitung insidence rnte-nya. Kedua hal
tersebut mempunyai nilai yang penting dalam kesehatan
masyarakat, untuk penentuan kebijakan, misalnya apakah
diperlukan intervensi untuk mencegah atau menanggulangi
suatu penyakit yang banyak terdapat dalam masyarakat.

PnINSIP DASAR UJI DIAGNOSTIK


Mengapa diperlukan uji diagnostik baru? Ini adalah pertanyaan
yang harus dijawab apabila kita ingin melakukan penelitian uji
diagnostik. Uji diagnostik baru harus memberi manfaat yang lebih
dibanding uji yang sudah ada, dalam hal ini yang utama adalah
memberikan nilai diagnostik yang lebih baik. Namun dapat pula
penelitian dilakukan untuk memperoleh uji diagnostik baru, yang
meskipun nilainya tidak lebih dari uji diagnostik yang sudah ada,
mempunyai beberapa kelebihan, termasuk:
224 Ujidiagnostik

. Nilai diagnostiknya tidak jauh berbeda


. Lebih nyaman bagi pasien (misalnya tidak invasif)
o Lebih mudah atau lebih sederhana
. Lebih murah atau dapat mendiagnosis pada fase lebih dini
Bila uji diagnostik baru tidak mempunyai kelebihan dibanding
dengan uji diagnostik yang sudah ada, maka tidak ada gunanya
dilakukan penelitian baru.

SrnuxruR ulr DrAGNosrrK


Seperti telah disebutkan pada awal bab, dalam praktik uji diagnostik
merupakan pemeriksaan berjenjang, suatu proses multivariat,
yakni dari anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium
rutin, dan uji diagnostik yang menentukan. Alur tersebut harusnya
juga dilakukan dalam penelitian uji diagnostik. Namun umumnya
yang diteliti adalah uji diagnostik tunggal yang memberikan added
aalue terhadap uji diagnostik yang telah dilakukanberupa anamnesis,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan laboratorium rutin atau penunjang
yang lebih sederhana.
Secara umum uji diagnostik mempunyai variabel prediktor yaitu
uji diagnostik dan variabel hasil akhir alar outcome yait-u sakit atau
tidaknya seorang pasiery yang dit'entukan oleh pemeriksaan dengan
baku emas (lihat uraian di bawah). Lihat Gambar 11-1. Kedua jenis
pemeriksaan tersebut dilakukan terhadap semua subyek yang telah
ditetapkan sebagai peserta penelitian. Pada akhir penelitian hasil
kedua pemeriksaan pada semua subyek tersebut dinyatakan dalam
bentuk tabel 2 x 2. Ini berarti bahwa baik hasil uji yang diteliti
maupun baku emas yang digunakan harus dapat memisahkan
subyek menjadi sakit atau tidak sakit (abnormal ataukah normal).
Dengan kata lain hasil uji harus bersifat nominal dikotom. Bila hasil
uji merupakan variabel berskala numerik, maka harus dibuat titik
potong (cut-off point) untuk menentukan apakah hasil tersebut
normal atau abnormal. Keadaan ini memang sesuai dengan praktik
sehari-hari. Bagi dokter dan pasien, setelah uji diagnostik dilakukan
pertanyaannya adalah apakah pasien sakit atau sehat.
Har diono D P usp o ne gor o dkk. 225

Penyokit

Yo Tidok Jumloh

Yo PB PS PB+PS

Hosil uii
Tidok NS NB NS+NB

Jumloh PB+NS PS+NB Totol

Gambar LL-1. Skema memperlihatkan struktur dasar hasil uji


diagnostik yang menunjukkan hasil terdapatnya penyakit (yang
dinyatakan oleh hasil baku emas). PB = positif benar (true positiae),
artinya hasil uji menyatakan terdapat penyakif dan kenyataannya
memang terdapat penyakif PS = positif semu(falsepositioe), hasil uji
menunjukkan terdapat penyakit padahal sebenarnya subyek tidak
sakit; NS = negative semu (false negatiae), hasil uji menunjukkan tidak
terdapat penyakit sedang sebenarnya subyek menderita penyakif
NB : negatif benar (true negatioe), hasil uji menunjukkan tidak
terdapat penyakit dan memang subyek tidak menderita penyakit.

Sxaln PENGUKURAN VARIABEL

Dalam Bab 4 telah diuraikan skala pengukuran, yar.g disinggung


lagi secara ringkas di sini. Hasil pemeriksaan atau pengukuran dapat
dinyatakan dalam berbagai skala:
1 Skala dikotom, yaitu skala nominal yang mempunyai 2 nlIai,
misalnya hasil positif-negatif; dalam klinik penilaian ini dikenal
sebagai penilaian kualitatif .
2 Skala ordinal: ririsalnya hasil pemeriksaan negatif, positif lemah,
positit positif kuati disebut sebagai penilaian semi-kuantitatif,
misalnya protein dalam urin: -, L *, #, #.
226 Ujidiagnostik

3 Skala numerih misalnya kadar gula darah 120 mgldL, kadar


kolesterol 225 mgldL, disebut sebagai penilaian kuantitatif.
Karena uji diagnostik selalu berbentuk tabel2 x 2, maka pelbagai
skala tersebut (skala ordinal atau skala numerik) perlu diubah ke
dalam skala nominal dikotom yaitu normal-abnormal, atau positif-
negatif, dengan cara menetapkan titik potong (cut off poinf) tertentu.

Bnrcu EMAS
Baku emas (gold stanilard) merupakan standar untuk pembuktian
ada atau tidaknya penyakit pada pasien, dan merupakan sarana
diagnostik terbaik yang ada (meskipun bukan yang termurah atau
termudah). Baku emas yang ideal selalu memberikan nilai positif
pada semua subyek dengan penyakit, dan selalu memberikan hasil
negatif pada semua subyek tanpa penyakit. Dalam praktik hanya
sedikit baku emas yang ideal, sehingga kita harus memakai uji
diagnostik terbaik yang ada, dengan asumsi bahwa uji diagnostik
tersebut dapat menetapkan diagnosis secara akurat'
Kata 'terbaik' di sini berarti uji diagnostik yang mempunyai
sensitivitas dan spesifisitas tertinggi. Baku emas dapat berupa uji
diagnostik lair; biopsi dan pemeriksaan patologi-anatomik, operasi,
pemantauan jangka panjang terhadap perjalanan klinis pasien,
kombinasi karakteristik klinis dan hasil pemeriksaan penunjang,
atau baku lain yang dianggap benar.
Dalam kaitan dengan baku emas, bila kita ingin menguji suatu uji
diagnostik baru, maka diperlukan beberapa syarat umum berikut:
L Baku emas yang dipergunakan sebagai pembanding tidak boleh
mengandung unsur atau komponen yang diuji. Misalnya, kita
tidak boleh menguji nilai Apgar 3 komponen dengan nilai Apgar
5 komponen (yang selama ini digunakan) sebagai baku emas.
2. Baku emas tidak boleh memiliki sensitivitas dan / atau spesifisitas
yang lebih rendah daripada uji diagnotik yang diteliti. Sebagai
contokr, kita tiilak dapat menilai sensivitas / spesifisitas'magnetic
resonance imagin{ (MRI) yang baru kita peroleh untuk menegakkan
diagnosis kelainan intrakranial pada bayi dengan ultrasonografi
H ar diono D P usp one gor o dkk. 227

sebagai baku emas, hanya karena selama ini ultrasonografi


digunakan untuk menegakkan diagnosis kelainan intrakranial.
Bila ini dilakukan, maka akan muncul hasil yang'aneh', misalnya
sensitivitas dan spesifisitas MRI untuk menentukan terdapatnya
tumor intraserebral adalah rendah. Dengan kata lain harus ada
inforrnasi a priori bahwa baku emas yang digunakan memiliki
sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik atau paling tidak sama
dengan alat diagnostik yang akan diuji.

Arvarrsrs DALAM UJI DIAGNosTIK


Uji diagnostik esensinya merupakan studi cross-sectional analitik;
ia mempunyai struktut yangmirip dengan penelitian observasional
lairy misalnya studi kasus-kontrol atau studi kohort. Perbedaannya
ialah pada penelitian observasi tersebut kita menentukan etiologi,
sedangkan pada uji diagnostik kita menentukan bagaimana suatu
uji dapat memisahkan antara subyek yang sakit dari yang tidak.
Hasil uji diagnostik dinyatakan dalam tabel2 x 2, karenanya
dapat saja dilakukan uji hipotesis misalnya uji x2. Namun adanya
hubungan bermakna antara hasil uji diagnostik dengan penyakit,
misalnya dengan uji x2 saja tidak cukup, hingga diperlukan
pertimbangan lain untuk interpretasi hasil uji diagnostik.
Contoh
Suatu uji diagnostik terhadap 100 pasien limfoma malignum
yang dibuktikan dengan biopsi, 65 menunjukkan hasil
positif; sedangkan uji diagnostik yang sama terhadap 100
pasien dengan pembesaran kelenjar non-limfoma, hanya 35
yang menunjukkan hasil uji positif. Bila dilakukan uji
hipotesis dengan uji x2, terdapat hubungan yang sangat
bermakna (p <0,001) antara hasil uji positif dengan
terdapatnya limfoma malignum. Lihat Gamb ar 11-2.

Namun sebenarnya analisis statistika yang sangat bermakna itu


tidak banyak memberi informasi. Jumlah pasien yang menderita
limfoma namun memberi hasil negatif pada uji (negatif semu)
228 Ujidiagnostik

Keodoon sebenornyo

Limfomo Non-limfomo Jumloh

Positif 65 30 95

uii
Negotif 35 70 105

r00 roo 200

Gambar 11-2. Tabel 2 x 2memperlihatkan hasil pemeriksaan dengan


uji diagnostik yang diteliti dan dengan baku emas. Uji kai-kuadrat
menunjukkan hubungan yang amat bermakna (p <0.001).

sangat besar yakni 35 pasien sehingga tetap diperlukan biopsi;


sebaliknya terdapat sebanyak 30 subyek yang tidak sakit namun
menunjukkan hasil positif (positif semu), sehingga terdapat risiko
mereka akan diobati sebagai limfoma malignum, padahal mereka
tidak sakit. ]adi hasil uji hipotesis yang sangat bermakna (p<O001)
tidak memberikan informasi apa pun tentang kualitas uji diagnostik.
Karenanya diperlukan cara interpretasi yang lain terhadap hasil
pengamatan dalam uji diagnostik tersebut yang dapat memberikan
informasi kepada para klinikus dalam penegakan diagnosis suatu
penyakit atau kondisi klinis tertentu.

SnNsIUvITAS DAN SPESIFISITAS


Seperti telah disebutkary penilaian uji diagnostik memberikan
kemungkinan hasil positif benar, positif semu, negatif semu, dan
negatif benar. Dalam penyajian hasil penelitian diagnostik, keempat
kemungkinan tersebut disusun dalam tabel 2 x 2. Bila hasil positif
benar disebut sel a hasil positif semu sel b, hasil negatif semu sel c,
Hardiono D Pusponegoro dkk. 229

dan hasil negatif benar sel 4 maka hasil pengamatan dapat disusun
dalam tabel2 x 2 seperti pada Gambar 11-3. Dari tabel2 x 2 tersebut
dapat diperoleh beberapa nilai statistik yang memperlihatkan berapa
akurat suatu uji diagnostik dibandingkan dengan baku emas.
Dari hasil uji diagnosis harus dapat dijawab dua pertanyaan berikut:
1 Bila subyek benar sakif berapa besarkah kemungkinan bahwa
hasil uji diagnostik positif atau abnormal? Ini adalah pertanyaan
tentang sensitivitas, yang memperlihatkan kemampuan alat
diagnostik untuk mendeteksi suatu penyakit. Sensitivitas adalah
proporsi subyek yang sakit dengan hasil uji diagnostik positif
(positif benar) dibanding seluruh subyek yang sakit (positif benar
+ negatif semu), atau kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik
positif bila dilakukan pada sekelompok subyek yang sakit. Pada
tabel2 x 2, sensitivitas: a : (a+c). Lihat Gambar 1L-3.
2 Blla subyek tidak sakit, berapa besar kemungkinan bahwa hasil
uji negatif? Ini adalah spesifisitas, yang menunjuk kemampuan
alat diagnostik untuk menentukan bahwa subyek tidak sakit.
Spesifisitas merupakan proporsi subyek sehat yang memberikan
hasil uji diagnostik negatif (negatif benar) dibandingkan dengan
seluruh subyek yang tidak sakit (negatif benar + positif semu),
atau kemungkinan bahwa hasil uji diagnostik akan negatif bila
dilakukan pada sekelompok subyek yang sehat. Dalam tabel hasil
uji diagnostik, spesifisitas = d : (b+d). Lihatlah skema pada
Gambar 11-3.
Pada contoh limfoma malignum di atas, sensitivitas uji tersebut
adalah 651(65+35) = 65"/", atau hanya 65% subyek penderita limfoma
dapat dideteksi dengan uji diagnostik tersebut. Spesifisitas uji tersebut
70I (7 menunjukkan bahwa limfoma malignum dapat
0+30)=7 0o/o,
disingkirkan pada 70"/" pasien pembesaran kelenjar non-limfoma.
Sensitivitas dan spesifisitas tersebut tidak memadai sehingga uji
diagnostik tersebut bukanlah uji yang baik.
Sensitivitas dan spesifisitas disebut sebagai nilai uji diagnostik y*g
stabil oleh karena nilainya (dianggap) tidak berubah pada proporsi
subyek sehat dan sakit yang berbeda atau pada prevalens penyakit
yang rendah maupun yang tinggl.
230 Ujidiagnostik

Boku emos

Positif Negotif Jumloh

Positif o*b
uii
Negoiif c*d

Jumloh o*c b+d o*b*c*d

Gambar 11-3. Tabel 2 x 2 memperlihatkan hasil uji diagnostik, yakni


hasil yang diperoleh dengan uji yang diteliti dan dengan hasil pada
pemeriksaan denganbaku emas. Sel a menunjukkan jumlah subyek
dengan hasil positif benar; sel b = jumlah subyek dengan hasil positif
semu, sel c: subyek dengan hasil negatif semu, sel d = subyek dengan
hasil negatif benar. Dari tabel ini dapat dihitung:
Sensitivitas : a: (a+c)
Spesifisitas = d: (b+d)
Nilai prediksi positif = a: (a+b)
Nilai prediksi negatif : d: (c+d)

TnIr PoroNG (curorn PorNr)


Titik poton g atau cutoff poinf adalah nilai batas antara normal dan
abnormal, atau nilai batas hasil uji positif dan negatif. Apabila
pengukuran variabel prediktor (uji) maupun variabel efek (baku
emas) dilakukan dalam skala dikotom yaitu positif dan negatif,
maka tidak diperlukan titik potong. Apabila skala hasil pemeriksaan
berbentuk ordinal misalnya +, ++, +++, maka dapat ditentukan titik
potongnya, misalnya sampai ++ dianggap normal, dan +++ adalah
abnormal. Demikian pula bila hasil pemeriksaan berskala numerik,
harus ditetapkan terlebih dahulu titik potongya.
H ar diono D P usp one goro dlck. 231

Langkah untuk mengubah variabel ordinal atau numerik menjadi


variabel dikotom ini mudah dilakukan dan tidak menyalahi prinsip-
prinsip pengukuran (Lihat Bab 4). Pada penentuantitikpotongharus
dilakukan tawar-menawar, karena pada data yang sama peningkatan
sensitivitas akan menyebabkan penurunan sPesifisitas, dan sebaliknya.

Contoh
Misalnya kita melakukan uji diagnostik untuk menentukan
apakah seorang penderita gagal ginjal ataukah tidalg dengan
memeriksa kadar ureum darah. Alternatif titik potong kadar
ureum adalah 40 atau 60 mg/dl. Bila digunakan titik potong
40mgldL,maka sensitivitas uji diagnostik lebih tinggi (lebih
sedikit diperoleh hasil negatif semu) karena lebih banyak
pasien yang didiagnosis sebagai gagal ginial, sedangkan
spesifisitasnya rendah (banyak positif semu), karena tidak
semua subyek dengan nilai ureum 40 mgldL sebenarnya
mengalami gagal ginjal. Bila titik potong yang diambil 50
mg/dl, maka sensitivitasnya lebih rendah (lebih banyak hasil
negatif semu) karena sebagian pasien gagal ginjal dengan
nilai ureum belum mencapai 50 mg/dl akan luput dari
diagnosis, sedangkan spesifisitas lebih tinggi karena subyek
memang benar sakit bila kadar ureum 60 mgldl.

Dalam tawar-menawar ini peneliti harus memperhatikan tujuan


utama uji diagnostik tersebut, apakah lebih dimaksudkan untuk
menegakkan diagnosis penyakit ataukah untuk menyingkirkan
penyakit. Caranya adalah dengan memperhatikan nilai positif semu
dan negatif semu. Bila kita ingin menghindari positif semu, misalnya
untuk menentukan apakah pasien perlu operasi berbahaya, maka
spesifisitas harus ti^ggt, meski sensitivitasnya menurun. Bila negatif
semu harus dihindari, misal pada skrining hipotiroid, titik potong
direndahkan agar sersitivitas meningkat meski spesifisitasnya menurun.

Rncnrwn IPERATIR ctrRw (ROC)


ROC merupakan cara untuk menentukan titik potong uji diagnostik
berupa grafik yang menggambarkan tawar-menawat antara
232 Ujidiagnostik

s
e
n
S

v
i
t
a
s

1 - Spesifisitas

Gambar 11-4. Receiaer operator curae, memperlihatkan tawar-menawar


antara sensitivitas dan spesifisitas suatu uji diagnostik. Upaya
meningkatkan sensitivitas menyebabkan menurunnya spesifisitas,
dan sebaliknya.

sensitivitas dan spesifisitas. Sensitivitas digambarkan pada ordinat


Y sedangkan (1-spesifisitas) digambarkan pada absis X. Makin tinggi
sensitivitas makin rendah spesifisitas, dan sebaliknya (lihat Gambar
11,-4). Graflk dapat dibuat manuaf atau dengan program komputer.
Bila titik potong diambil pada titikA" diperoleh spesifisitas sangat
tinggi yaitu 1-0 = 1, tetapi dengan sensitiviths yang rendatu yakni
0,25. Pada ekstrem lain, misal pada titik D, sensitivitas menjadi
sangat ti^gg yaitu 1 atau 100"/o tetapi spesifisitas hanya 1-0,6 = 0,4.
Titik B dan C adalah nilai yang moderat. Pemilihan titik potong ini
bergantung kepada tujuan uji diagnostik. Bila perlu sensitivitas yang
tirggt, geser titik potong ke arah C atau D, sebaliknya bila diperlukan
spesifisitas yang tinggr, geser titik potong ke arah B atau A.
Garis diagonal terdiri atas titik dengan sensitivitas = 1- spesifisitas.
Makin dekat kurva ROC ke garis diagonaf makin buruk hasihrya.
Titik potong terbaik adalah titik terjauh di kiri-atas garis diagonal.
Har diono D P uspone goro dkk. 233

PnnvnrENS, p o sr-TEST pRoBABrLrry, aRETEST


E posr-TEST zDDS
Prevalens adalah proporsi kasus dalam suatu populasi pada suatu
saat. Bila prevalens suatu keadaan X di area tertentu adalah 5"h, maka
sebelum kita melakukan pemeriksaan apa pun kita anggap bahwa
kemungkinan tiap orang di daerah tersebut mengalami keadaan X
adalah 5%. Nilai uji diagnostik dilihat dengan kemampuannya untuk
menaikkan kemungkinan tersebut, daril"/o ke nilai yang lebih tinggi.
Nilai uji diagnostik tidak hanya tergantungpada sensitivitas dan
spesifisitas, tetapi juga pada prevalens penyakit dalam populasi. Bila
prevalens rendatu kecil kemungkinan subyek dengan hasil uji positif
memang menderita penyakit, atau nilai positif semunya sangat tinggi.
Pada prevalens rendah, uji yang spesifik lebih penting dibandingkan
uji yang sensitif, sebaliknya penyakit yang mempunyai prevalens
yang tinggi memerlukan uji yang sensitif. Uji diagnostik untuk
mencari kasus sindrom nefrotik di populasi anak SMP harus spesifik
karena prevalensnya rendah. Sebaliknya untuk mendeteksi tuli pada
populasi pasien meningitis tuberkulosa yang mendapat streptomisin
memerlukan uji yang sensitif karena prevalensnya sangat tit gg.
Pada seorang subyek, prevalens penyakit disebut sebagai prior
p r ob ab ility atau p r e -t e s t p r ob ab ility, y ang menunjukkan besarnya
kemungkinan seseorang menderita penyakit berdasarkan ciri
demografis dan klinis. Prior probability ini diperkirakan sebelum
dilakukan uji diagnostik. Misalnya prior probability sindrom nefrotik
pada anak sekolah (ciri demografis) yang sehat (ciri klinis) hanya
1%. Sebaliknya prior probability untuk hiperkolesterolemia pada
orang tua (ciri demografis) yang gemuk (ciri klinis) adalah 80%.
Statistik lain yang dapat diperoleh adalah pretest odds, yakni
besarnya kemungkinan seseorang sakit dibanding kemungkinan
ia tidak sakit sebelum dilakukan uji (ingat bahwa odds = probability
I (1-probability). Pada tabel2 x 2 pretest odds adalah: (a+c) i (b+d;.
Dalam analisis hasil uji diagnostik pretest odds ini penting, karena
pretest odds blla dikalikan dengan rasio kemungkinan (Iikelihood
ratio,Llhat bawah) akan menghasilkan post-test odils.
234 Ujidiagnostik

Nlr.q.I DUGA (Pnnntcrrw rALUES)


Setelah hasil uji diagnostik diketahui normal atau abnormal, maka
tugas klinikus adalah menentukan ada atau tidak adanya penyakit;
untuk itu ia harus menjawab pertanyaan berikut:
1 Bila hasil uji diagnostik positif, berapa besarkah kemungkinan
bahwa subyek tersebut menderita penyakit?
2 Bllahasil uji diagnostik negatif, berapa besarkah kemungkinan
bahwa subyek tidak menderita penyakit?
Kedua pertanyaan itu dapat dijawab dengan menggunakan
statistik lain dari uji diagnostik, yang disebut sebagai nilai duga
(predictiae aalue) suatu uji diagnostik. Nilai duga ini terdiri atas
dua jenis, yakni nilai duga positif dan nilai duga negatif.
Nilai duga positif (ND+, atau NDP), disebut pula sebagai
e a alue of a p o sitio e t e st (PV+) atau p o sitia e p r e di ctizt e a alue
pr e di ctia
(PPV) adalah probabilitas seseorang benar-benar menderita penyakit
bila hasil uji diagnostiknya positif. Dalam tabel2 x 2, NDP adalah
perbandingan antara subyek dengan hasil uji Positif Benar dengan
Positif Benar + Positif Semu, atau NDP - a : (a+b). Lihat Tabel 11-3.
Nilai duga negatif (ND-, NDN) disebut p:ula predictiae ztalue
of a n e g atizt e t e s t (PY -) atar n e g atizt e p r e di ctio e a alu e ( NPV) adalah
probabilitas seseorangtidak menderita penyakit bila hasil ujinya
negatif. Dalam tabel 2 x 2 (Tabel 11-3) maka NDN = d : (c+d).
Nilai duga ini disebut juga sebagai posterior probnbility karena
ditetapkan setelah hasil uji diagnostik diketahui. Nilai ini sangat
berfluktuasi, tergantung pada prevalens penyakit sehingga disebut
sebagai bagian yang tidak stabil dari uji diagnostik (aide infra).
Dalam praktik sehari-hari nilai duga ini (khususnya nilai
duga positif) merupakan statistik yang paling penting dalam
uji diagnostik. Bila dokter melakukan pemeriksaan, misalnya
untuk penyakit infeksi tertentu dan hasilnya positif, pertanyaan
selanjutnya adalah berapa besar kemungkinan bahwa pasien
tersebut benar-bbnar menderita penyakit infeksi yang dimaksud.
Dalam praktik dokter (apalagi pasien) tidak akan relevan untuk
menanyakan sensitivitas dan spesifisitas suatu uji diagnostik.
H ar diono D P usp one gor o dkk. 235

Namun bila kita ingin menerapkan hasil uji diagnostik dari


pustaka ke praktik kita, kita harus berhati-hati. Nilai duga sangat
dipengaruhi oleh prevalens penyakit. Bila penelitian uji diagnostik
dilakukan di rumah sakit rujukary maka nilai duga yang ada tidak
dapat diterapkan di tempat dengan prevalens penyakit yang jauh
lebih rendah. Contoh berikut memperlihatkan fluktuasi nilai duga
(positif maupun negatif) pada prevalens penyakit yang berbeda;
yang mengharuskan kita berhati-hati dalam menerapkan hasil
studi uji diagnostik dalam praktik sehari-hari.
Contoh
Suatu uji diagnostik yang mempunyai sensitivitas90% dan
spesifisitas 80% diterapkan pada 2 populasi, yakni pada 100
subyek dengan prevalens penyakit 50% (Gambar 11-5) dan
100 subyek dengan prevalens penyakit 20"/" (Gambar 1l-6\.
Pada kedua keadaan tersebut nyata bahwa uji diagnostik
yang sama, bila dilakukan pada populasi dengan prevalens
penyakit yang berbeda akan memberi hasil yang berbeda
pula. Dengan asumsi nilai sensitivitas dan spesifisitas adalah
tetap, dan dengan prevalens penyakit sebesar (50%) maka
nilai prediksi positifnya adalah 80% dan nilai prediksi
negatifnya 897o, sedangkan dengan prevalens penyakit yang
rendah (20%) nilai prediksi positifnya turun(47"/") dan nilai
prediksi negatifnya meningkat (97"/.\.

Jadi (dengan asumsi sensitivitas dan spesifisitas tetap), kita harus


berhati-hati menafsirkan uji diagnostik pada populasi yang berbeda.
Misalnya ada laporan penelitian diagnostik untuk menilai akurasi
pemeriksaan USG untuk menentukan keganasan tiroid dengdn
baku emas biopsi yang dilakukan di Klinik Tumor rumah sakit
rujukan. Dilaporkan pemeriksaan USG mempunyai sensitivitas 80%,
spesifisitas 60"/", dan nilai duga positif 75%. Di klinik tersebut
prevalens keganasan pada tumor tiroid adalah(}"/". Kita tidak dapat
menerapkan hasil tersebut di klinik bedah di rumah sakit tipe C
karena prevalens keganasan di klinik bedah rumah sakit tipe C jauh
lebih rendah. Sebaliknya hasil penelitian di masyarakat, misalnya
untuk menetapkan indeks tuberkuliry berbeda maknanya apabila
diterapkan di suatu klinik tuberkulosis anak.
236 Ujidiagnostik

Boku emos

Positif Negotif Jumloh

Positif 45 l0 55

uii
Negolif 40 45

Jumloh 50 50 roo

Gambar 11-5. Sensitivitas, spesifisitas dan nilai duga suatu uji


diagnostik pada populasi dengan prevalens penyakit (persentase
subyek yang menderita sakit, atau baku emas positif, terhadap
seluruh subyek) sebesar 50% (50/100). Sensitivitas = 45150 = 90%;
Spesifisitas =40150 =80%;ND+ =45155=82%;ND- = 40145=89%

Boku emqs

Positif Negotif Jumloh

Positif 'r8 r6 34

uii
Negotif 6A 66

Jumloh 20 80 'r00

Gambar 11-6. Sensitivitas, spesifisitas dan nilai duga suatu uji


diagnostik pada.populasi dengan prevalens penyakit (persentase
subyek yang menderita sakit, atau baku emas positif, terhadap
seluruh subyek) sebesar 20% (201100). Sensitivitas = 78120 :90%;
Spesifisitas = 64180 = 80%; ND+ = 18134= s5%; ND - = 64166 = 97%.
Hmdiono D Pusponegmo dkk, 237

Resro KEMUNGKTNAN (LrcnuuooD RAno)


Statistik lain yang diperoleh dari studi uji diagnostik adalah rasio
kemungkinan (RK) atau likelihood ratio (LR), yakni besarnya
kemungkinan subyek yang sakit untuk mendapat hasil uji diagnostik
tertentu dibagr kemungkinan subyek tidak sakit akan mendapat hasil
yang sama. Jadi RK positif adalah perbandingan antara proporsi subyek
yang sakit yang memberi hasil uji positif dengan proporsi subyek
yang sehat yang memberi hasil uji positif. Dalam tabel2 x 2 maka:
RK positif = a/(a+c) : b/(b+d) = sensitivitas : (1-spesifisitas)

RK negatif adalah perbandingan antara proporsi subyek yang


sakit dengan hasil uji negatif dengan subyek sehat yang memberi
hasil uji negatif. Dalam tabel 2 x 2 maka:
RK negatif = c/(a+c) : d/(b+d) = (1-sensitivitas) : spesifitas

Nilai RK bervariasi antara 0 sampai tidak terhingga. Hasil uji


diagnostik yang positif kuat memberikan nilai RK yang jauh lebih
besar dari'1, hasil uji yang negatif kuat akan memberikan nilai RK
mendekati 0, sedang hasil uji yang sedang memberikan RK di sekitar
nilai 1. Nilai RK (positif) yang dianggap penting adalah 10 atau lebih.
Dengan mengetahui pretest probability (kemungkinan adanya
penyakit sebelum dilakukan uji, atau prevalens) dan RK uji diagnostik,
dapat diketahui post-test probability (kemungkinan adanya penyakit
setelah uji diagnostik). Penghitungan ini dapat dilakukan dengan
cara manual atau dengan kalkulator, atau lebih praktis dengan
bantuan nomogram.

LawcTaH-LANGKAH PENELITIAN DIAGNOSTIK


Pelaksanaan uji diagnostik memerlukan langkah-langkah berikut:
1 Memastikan mengapa diperlukan penelitian diagnostik
2 Menetapkan tujuan uji diagnostik
3 Memilih subyek
238 Ujidiagnostik

4 Menetapkan baku emas


5 Melaksanakan pengukuran
6 Melakukan analisis

1, Mnrucnpn DIIERLUKAN UJI DIAGNoSTIK BARU


Dalam hal ini harus diidentifikasi apakah misalnya uji yang saat
ini tersedia bersifat invasif, terlalu mahal, sulit, atau memerlukan
keahlian khusus, dan apakah uji diagnostik yang baru dapat
mengatasi kekurangan tersebut.

2 MsNErnpxeN TIrIIAN UrAMA ull DIAGNoSTIK


Tentukan apakah uji diagnostik yang baru akan digunakan untuk
keperluan skrining, diagnosis, atau untuk menyingkirkan penyakit.
Uji diagnostik untuk skrining memerlukan sensitivitas yang tinggi;
bila uji diagnostik untuk skrining memberikan hasil positif, maka
perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan lainnya. Uji diagnostik
untuk konfirmasi diagnosis juga memerlukan nilai sensitivitas yang
tinggi dengan spesifisitas yang cukup, sedang untuk menyingkirkan
penyakit, diperlukan uji dengan spesifisitas yang tinggi.

MENETaPKAN SUBYEK PENELITIAN

Subyek yang direkrut untuk uji diagnostik sangat ditentukan oleh


tujuan penelitian. Peserta dapat direkrut dari relawan (skrining), pasien
yang berobat untuk penyakit lan (case fnding), atau pasien dengan
keluhan tertentu (diagnosis). Jelaskan tempat uji diagnostik dilakukan,
apakah di masyaraka! puskesmas, atau rumah sakit rujukan.
Bila tujuan penelitian adalah untuk memperoleh uji diagnostik
guna menetapkan penyakit, maka subyek harus terdiri atas orang
sehat, mereka yang sakit ringan, dan sakit berat seperti yang
ditemukan dalam praktik sehari-hari. Besar sampel perlu ditentukan
agar dapat diperoleh nilai dengan interval kepercayaan yang sempit.
Hardiono D Pusponegoro dkk. 239

4 MEI.iErnrT eN BAKU EMAS

Baku emas merupakan suatu hal yang mutlak dalam tiap penelitian
uji diagnostik. Telah disebut bahwa baku emas merupakan uji
diagnostik terbaik yang tersedia. Kadang suatu alat diagnosis secara
teoritis ideal dipakai sebagai baku emas, namun tidak layak dipakai
karena memberikan hasil salah. Misalnya diagnosis tuberkulosis
paru seharusnya adalah biakan M. tuberculosis yang positif; namun
dalam praktik sedikit sekali biakan M. tuberculosis yang memberi
hasil positil baik pada dewasa, dan lebih-lebih pada anak. Oleh
karena biakan kuman tuberkulosis banyak memberikan nilai
negatif semu, maka ia tidak dapat digunakan sebagai baku emas.
Di sisi lain seringkali baku emas yang memadai tidak tersedia,
sehingga harus disepakati cara tertentu untuk dipakai sebagai baku
emas, misalnya dengan pengamatan jangka paniang, responsnya
terhadap terapi, dan lain-lain. Perlu diingat bahwa baku emas tidak
boleh mengandung variabel prediktor yang diuji, dan sebaliknya
variabel prediktor juga bukan merupakan komponen baku emas.

5 MnarsaNAKAN PENGUKURAN
Pengukuran terhadap variabel prediktor (alat diagnostik yang diuji)
maupun baku emas harus dilakukan dengan cara standar, dan
pengukuran harus dilakukan secara tersamar (masked, blindedl,
yakni pemeriksa variabel prediktor (uji) tidak boleh mengetahui
hasil pemeriksaanbaku emas, dan sebaliknya. Karena itu seyogianya
ada 2 peneliti atau lebih, satu untuk menentukan hasil uji positif
atau negatif, dan lainnya menentukan hasil baku emas. Dapat saja
peneliti hanya satu orang tetapi harus didesain sedemikian sehingga
ia tidak mengetahui hasil alat diagnostik yang diuji pada saat ia
melakukan pengukuran dengan baku emas, dan sebaliknya. Kriteria
positif atau negatif baik untuk uji yang diteliti maupun untuk baku
emas harus telah didefinisikan dengan jelas. Pada setiap subyek yahg
diteliti harus dikerjtikan dua cara pemeriksaan, yang masing-masing
telah distandardisasi. Apa pun hasil baku emas, uji terhadap alat harus
dilakukan dan sebalikny4 dengan cara yang distandardisasi tersebut.
240 Ujidiagrnstik

6 MnnruxaN ANALISIS

Laporkan sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif dan negatif, serta


likelihood ratio-nya, masing-masing dengan interval kepercayaan
yang dipilih. Apabila hasil uji diagnostik berskala ordinal atau
kontinu, harus disertakan ROC.

CoNroH ulr DTAGNosTIK


Seorang peneliti ingin menguji kegunaan USG untuk mendeteksi
keganasan nodul tiroid soliter. Langkah yang diperlukan adalah:
1 Memastikan mengapa diperlukan uji diagnostik baru. Dalam
hal ini peneliti misalnya berpendapat bahwa satu prosedur yang
non-invasif diperlukan untuk diagnostik dini keganasan tiroid.
2 Menentukan maksud utama uji diagnostik. Dalam hal ini tujuan
utama uji diagnostik baru adalah untuk menegakkan diagnosis.
3. Menetapkan subyek. Subyek dipilih dari pasien yang datang
dengan pembesaran soliter kelenjar tiroid ke suatu klinik tumor,
dengan menetapkan besar sampel agar studi yang dilakukan
mempunyai tingkat kepercayaan tertentu. Besar sampel untuk uji
diagnostik diperkirakan dengan menggunakan prediksi terhadap
sensitivitas atau spesifisitas, penyimpangan yang masih dapat
diterim4 dan interval kepercayaan yang dipilih. Dengan rumus
untuk proporsi tunggal (lihatlah Bab 17), dihitung jumlah
subyek untuk sensitivitas (apabila yang diutamakan adalah
sensitivitas), atau spesifisitas (apabila yang diutamakan spesifisitas
uji diagnostik). Jumlah subyek total yang diperlukan mengikuti
hasil perhitungan tersebut dengan memperhitungkan prevalens
penyakit di klinik tersebut.
Dalam uji diagnostik USG untuk tumor tiroid, misalnya dari
pustaka diketahui sensitivitas uji diagnostik adalah 75"/"
(P:0,75). Bila.dapat diterima penyimpangan (d) untuk sebesar
x10"/", dan interval kepercayaan 95"/" (o : O05; zo: 1,96), maka
dengan rumus untuk proporsi tunggal (lihat Bab 17):
Hardiono D Pusponegmo dl<k. 241

n = (1,962 x O,75 xA,2ill0,lz =72


Artinya diperlukan 72 pasien dengan hasil ganas pada biopsi.
Dengan memperkirakan proporsi keganasan pada kasus fumor
di klinik tersebut, (misalnya 40y"), jumlah seluruh subyek yang
diperlukan :rc0140x72: L80 pasien dengan tumor soliter tiroid.
4. Menetapkan baku emas. Baku emas yang dipergunakan adalah
pemeriksaan patologi-anatomik terhadap biopsi kelenjar tiroid.
Baku emas ini dipilih oleh karena memang merupakan modalitas
diagnostik terbaik untuk kelainan yang diteliti, dan selama ini
selalu digunakan sebagai alat diagnostik untuk maksud tersebut.
5. Melaksanakan pengukuran. Peneliti melakukan pemeriksaan
USG pada semua subyek, menentukan apakah tumor tersebut
bersifat ganas atau tidak kemudian membuat biopsi tumor serta
mengambil jaringan yang representatif. Pemeriksaan sediaan
patologi-anatomik dilakukan oleh ahli patologi-anatomik yang
tidak mengetahui hasil pemeriksaan USG. Hasil pemeriksaan
dinyatakan sebagai ganas atau jinak.
6. Melakukan analisis. Setelah pengumpulan data dilakukan
tabulasi hasil uji USG dan pemeriksaan baku emas PA untuk
tiap pasien seperti tampak pada Tabel LL-1. Dengan merujuk
kembali pada tabel 2 x 2 Gambar l\-3, perlu diingatkan bahwa
sel aberisi jumlah subyek yangpada pemeriksaanUSG memberi
hasil uji positif (ganas) dan hasil PA positif, sel b berisi jumlah
subyek dengan hasil USG positif tetapi PA negatif fiinak), sel c
berisi jumlah subyek dengan hasil USG negatif tetapi PA positif,
dan sel d berisi subyek dengan hasil USG negatif dan PAriegatif.
Hasil tersebut disusun dalam tabel2x 2 (Gambarll-71, sehingga
dapat dengan mudah dihitung sensitivitas, spesifisitas, serta nilai
prediksi positif dan negatif, masing-masing dengan interval
kepercayaan. Interpretasi sensitivitas serta interval kepercayaannya
adalah: sensitivitas USG untuk mendeteksi keganasan tiroid adalah
76,1o/o, dan kita percaya bahwa 95"/"nllai sensitivitas pada populasi
yang diwakili oleh bampel tersebuf terletak di antara 64,5 sampai
85,4"/". Hal serupa juga berlaku untuk nilai spesifisitas dan nilai
prediksinya. Nilai rasio kemungkinan juga dapat dihitung.
242 Ujidiagnostik

Tobel I l-1. Hqsil pemeriksoon lumor kelenior tiroid dengon USG


don pemeriksaon polologi-onqlomik

Pqsien No. Hosil USG Hosil PA Tempolkon dolom sel

1 gonos gqnos o
2 iinok iinok d
3 iinok gonos c
4 gonos iinok b
5 gonos gonos o
6 iinok iinok d
Z iinok iinok d
8 gonos iinok b
dst

Potologidnqlomi

Positif Negotif Jumloh

Positif 54 12 66

USG

Negotif 17 51 68

jumloh 71 63 134

Gambar Hasil pemeriksaan USG dan patologi-anatomik pada


1,1-7.
134 kasus pembesaran kelenjar tiroid.
Sensitivitas 54171.= :76,7"/o (IK95%: 64,5 sampai85,4%)
Spesifisitas 5U63 = :87,5"/o (IK95%:69,L sampai89,8%)
NP + :54166 :87,8o/" (IK95%:70,4sarnpai90,2%)
NP - ' = 51.168 =75,0"/" (IK95%:63,0 sampai 84,7%)
Prevalens :7U734 =53,0o/"
RK+ :76,U(7-81,5) :4,1
RK - -- (1-76,1)187,5 = 0,17
H ar diono D P usp one goro dkk. 243

Dnrran PUSTAKA
Black WC, Armstrong P. Communicating the significance of radiologic test
result: The likelihood ratio. AJR 1986;1.47:1,313-8.
Dawson B, Trapp RG. Basic & clinical biostatistics. Edisi ke-3. Boston: lange
Medical Books/McGraw-Hi11,2001.
Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics. How to read clinical
jouinals: II. To leam about a diagnostic test. Can Med Assoc I 1981;124:703-
10.
Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology - the essentials.
Baltimore: Williams & Wilkins; 1996.
Guyatt G, Rennie D. users' guide to the medical literature' A manual for
evidence-based clinical practice. Chicago: AMA Press; 2002.
Hennekens CH, Buring jE. Epidemiology in medicine. Boston; Little, Brown
and Company,1987 :327 -47.
Hulley SB, Cummings S& Browner WS, Grady D, He_arst N, Newman TB,
penyunting. Designing clinical research - An epidemiologic approach' Edisi
ke-2. Phitadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2001.
Kramer MS. Clinical epidemiology and biostatistics' Berlin: Springer-
Yerlag,1988:20\-19.
2M Ujidiagnostik

*4*,,e#*"

Uji diognostik merupokon teknik untuk meniloi keokuroton


modolitos diognostik baru dibondingkon dengon modolitos
diognostik stondor, yong disebut sebogoi boku emos.
Uj i diognostik boru horus menjonj i kon keuntungon, misol nyo
lebih muroh, lebih mudoh, kurong invosif don sebogoinyo
dibonding dengon boku emos, meskipun sensitivitas don
spesif isitosnyo (sedikit) lebih rendoh.

Dalam uji diognostik diperlukon beberopo persyoraton


ontora lain hosil horus dolam skolo nominol dikotom,
komponen yong diuji tidak boleh merupokon komponen baku
emos.

Hasil yong diperoleh dori uji diagnostik adoloh sensitivitos,


spesif isitos, niloi prediksi positif don negotif , serto rosio
kemungkinon positif don negotif . Untuk setiop stotistik
tersebut seyogyonyq disertokon interval kepercoyoonnyo.
Podo sensitivitos don spesif isitos yong somo, niloi prediksi
positif don negotif songot dipengoryhi oleh prevolens
kelainon yong ditel iti.
Perlu ditetopkon moksud penggunoon uji diognostik. Untuk
skrining diperlukon uji diognostik dengon sensitivitas yong
tinggi. Apobilo tujuonnyo untuk menyingkirkon keloinon,
diperlukon uji diognostik dengan spesif isitas yong tin99i,
untuk menghindorkon pengoboton atou tindokon terhodop
subyek yong tidok sakit.
Bab 12 -Analisis kesintasan
(survival snalysis)

Sudigdo Sastroasmoro, Agus Firmansyah, Mardianis Sai{


Arwin P Akib, Syawitri P Siregar

alam bab-bab terdahulu telah dibahas pelbagai desaio


baik untuk studi sesaa! maupun untuk studi dengan
follow-up. Mengenai penelitian follow-up telah dibahas
penelitian kasus-kontrol yang berdimensi retrospektif,
penelitian kohort yang berdimensi prospektif, dan uji klinis yang
dianggap sebagai bentuk khusus studi kohort. Pada semua jenis
studi follow-up tersebtt subyek diikuti selama periode tertentu.
Pada studi kohort, misalnya, subyekAyang masuk penelitian pada
tanggal 2 Jaruari 1995, apabila pada penelitian ditentukan follow-
up selama 5 tahury maka subyek A akan diikuti sampai 1 Januari
2000, kecuali apabila telah terjadi efek, misalnya meninggal. Subyek
B, yang mulai diteliti pada tanggal 6 Mei 1,996 diikuti sampai
tanggal5 Mei 2007.Jadi, pada studi kohort semua subyek penelitian
diikuti dengan masa pengamatan yang sama, atant sampai subyek
mengalami efek. Artinya yang diteliti hanya apakah subyek mengalami
efek atau tidak, sedangkan saat ia mengalami efek tidak penting.
Dalam praktikbanyakhal tidak dapat diteliti dengan cara tersebut.
Seringkali terjadi subyek masuk penelifian pada saat yang fidak sam4
sedangkan penelitian harus dihentikan pada suatu saat. Dengan
demikian maka diperoleh data follow-up yangtidak seragam. Subyek
246 Analisiskesintasan

C telah diikuti selama 5 tahun, subyek D 3 tahun, subyek M baru 2


minggu ketika penelitian dihentikan. Lebih lanjuf sebagian subyek
telah mengalami efek, sebagian belum, sebagian lainnya hilang dari
pengamatan sehingga tidak diketahui nasibnya.
Dalam tata laksana pasien, baik bagi pasien maupun dokter,
saat ierjadinya suatu efek merupakan hal yang sangat penting, bukan
hanya terjadinya efeknya saja. Misalnya, meskipun sebagian besar
pasien sindrom nefrotik yang telah remisi akan mengalami relaps
(kambuh), namun obat yang dapat memperpanjang masa remisi
sangat berarti bagi pasien, keluarga, dan dokternya. Demikian pul4
meskipun semua pasien kanker tertentu akan meninggal akibat
penyakitnya, pata peneliti terus-menerus sibuk mencari regimen
yang dapat memperpanjang masa hidup. Perbedaan kematian yang
terjadi 1 tahun atau 10 tahun setelah terapi amat penting baik bagi
dokter maupun bagi pasien serta keluarganya. Untuk ini diperlukan
analisis yang melibatkan aspek saat terjadi efeh yang juga disebut time
dependent analysis, yang cukup banyak ditemukan dalam literatur
kedokterary khususnya dalam onkologi (medis maupun bedah).
Dalam bab ini dibahas dasar-dasar teknik analisis untuk data
follow-up yang memperhitungkan waktu terjadinya efek (time
dependent eSect), dengan periode waktu pengamatan terhadap tiap
subyekyang tidak seragam. Analisis ini disebut analisis kesintasan
(suruioal analysis) atau analisis tabel kehidupan (Iife table
analysis). Untuk ini dikenal beberapa cara; di sini diuraikan2 cara
yang sering digunakan yakni metode aktuarial (Cutler-Ederer) dan
metode product limit (Kaplan-Meier). Dalam buku ini hanya dibahas
pengertian dasar tentang analisis kesintasan beserta prosedur
analisisnya yang paling sederhana. Pembahasan mendalam dapat
dipelajari pada buku rujukan yang membahas khusus desain ini.

CoNroH DATA

Di bawah diaju|<an set data hipotesis; akan ditentukan kesintasan


(surztiaal) pasien leukemia limfositik akut (LLA) tipe L1 yang diobati
dengan protokol tertentu. Efek yang dinilai adalah kematian.
Sudigdo S astro asmoro dl<k. 247

Posien A didiognosis 20/o1/e5, meninssol 01 /12/97


Posien B didiognosis 02/o3/e5, podo okhir penelition mosih hidup
Posien C didiognosis 03/o8/es, meninggol 12/04/97
Posien D didiognosis 12/12/9s, meninggol 22/12/99
Posien E didiognosis 17 /o4/e6, meninggol 22/06/96
Posien F didiognosis 30/1o/e6, meninggol 22/12/99
Posien G didiognosis t2/o2/e7, hilong dori pengomoton 26/O5/98
Posien H didiognosis 2s/07 /e7, hilong dori pengomoton 21 /06/99
Posien I didiognosis oe111/e7, meninssol 07 /O8/99
Posien j didiognosis 02/o1/e8, meninssol20/12/99
Posien K didiognosis 20/11/e8, podo okhir penelition mosih hiup
Posien L didiognosis 21/o3/ee, meninssol 22/06/99
Posien M didiognosis 2e /o3/ee, hilong dori pengomoton 22/04/99
Posien N didiognosis 1e /oe /ee, podo okhir penelition mosih hidup
Posien O didiognosis 20/10/ee, podo okhir penelition mosih hidup

Penelitian dimulai pada tanggal 1 Januari 1995, dandiakhiri tanggal


31 Desember \999. Selama periode tersebut tercatat 15 pasien LLA
baru yang didiagnosis. Lihat Gambar 12-L. Bagaimana kita harus
merangkum data tersebuf dengan mengingat hal-hal sebagai berikut:
1 pasien tidak masuk pada saat yang sama,
2 sebagian pasien mengalami outcome (meninggal),
3 sebagian pasien hilang dari pengamatan dan tidak diketahui
nasibnya,
4 sebagian masih hidup saat penelitian selesai.
Berikut ini kita lihat beberapa kemungkinan rangkuman data.

1, MEt'tcHm;NG RERATA LAMA HIDUP

Kita dapat menghitungreratalama pengamatan hanya pada pasien


yang telah mengalami efek dibagi dengan jumlah pasien yang
mengalami efek (yakni pasien A, C, D, E, F, l, J, L). Dari Gambar
12-1 diperoleh: 34+20+47+2 +3+21+23+3 = 188/8 -- 23,5 bulan.
Dengan cara ini timbul2 masalah:
248 Analisiskesintasan

A 34
B 57
c 20
D 47
E 02
F 38
G 14
H 23
I 21
J 23
K 12
L 03
M 01
N 03
o 02

1/1/96 1/1/99 31l12lOO

Gambar 12-1. Skema memperlihatkan saat pasien masuk penelitian


sampai akhir penelitian. Pasien yang mengalami efek diberi tanda kotak
hitam, sedangkan pasien yang tersensor, yakni pasien yang hilang dari
pengamatan atau masih hidup sampai akhir penelitian, diberi tanda
lingkaran. Lajur kanan menunjukkan lama pengamatan tiap pasien
(dalam bulan).

o Pasien yang hilang dari pengamatan atau yang masih hidup


sampai akhir penelitian tidak diperhitungkan.
o Nilai rerata sangat dipengaruhi oleh nilai ekstrem. Misalnya
bila pasien D meninggal bukan 47 b:ulan tetapi 2 bulan
setelah awal pengamatary maka nilai rerata yang diperoleh
akan berubah drastis dafi 23,5 bulan meniadi 14318 : 17,9
bulan.
Oleh karena,itu penghitungan rerata lama hidup hanya dari
pasien yang sudah mengalami efek saja bukan merupakan cara
yang baik untuk merangkum data seperti ini.
Su digdo S astroasmor o dkk. 249

2 MENCHTTUNG MEDIAN LAMA HIDUP


Median adalah nilai pengamatan yang terletak di tengah, setelah
semua nilai pengamatan disusun dari nilai yang terkecil sampai
terbesar. Penghitungan median lama hidup dapat menyingkirkan
pengaruh buruk nilai ekstrem, karena nilai ekstrem tidak mengubah
nilai median. Namun nilai median ini hanya dapat dihitung apabila
sekurangny a 50"/o pasien yang diam ah telah mengalami efek; bila ttdak
maka pasien yang tepat terletak di tengah belum mengalami efek.
Jadi metode median tidak laik untuk merangkum data kesintasan.

3 MENcHm;NG RATE oF suRvwAL

Pada metode ini sebagai pembilang (numerator) dijumlahkan masa


pengamatan semua subyek. Cara ini juga menimbulkan kesulitan:
o Apa penyebut (denominator)-nya? Bila penyebutnya semua
subyek, maka kesintasan menjadi lebih pendek dari yang
sebenarnya; bila penyebutnya hanya subyek yang mengalami
efek, maka kesintasan lebih lama dari yang sebenarnya.
o Cara ini hanya mungkin dipakai untuk kurun waktu tertentu.
Bila dihitung rate of suraiaal l tahury maka lama kesintasan
sangat tinggi, bila dipakai rate of suraiaal 1,0 tahun semua
pasien mungkin telah meninggal.

4 MTNnuTKAN KESINIASAN PADA SAAT TERTENTU


Pada cara ini dihitung proporsi atau persentase subyek yang masih
hidup pada saat-saat tertenfu, misalnya:
o Pada akhir tahun pertama berapa persen yang masih hidup
o Pada akhir tahun ke-2 berapa persen yang masih hidup
o Pada akhir tahun ke-3 berapa persen masih hidup, dst.
Pada cara ini ptin ada masalah untuk menentukan penyebutnya:
apakah hanya pasien yang sudah meninggal, atanrjuga yang masih
hidup. Bagaimana dengan subyek yang tidak diketahui nasibnya?
250 Analisis kesintasan

5 MnNcHtruNG SUBYEK YANG MENGATAMI EFEK


PER UNIT WAKTU

Pada teknik ini dihitung subyek-waktu pengamatan, misalnya n-


bulan atau n-tahun. Sebagai contoh, bila 3 pasien meninggal dalam
waktu pengamatan 12 tahuru maka person-yenr euent-nya menjadi 3
subyek-L2 tahun, atau 0,25-subyek-tahun. Sepintas cara ini bagus
oleh karena memperhitungkan wakfu, namun 3 pasien yang hidup
5 tahun sama artinya dengan 30 pasien yang hidup 6 bulan. Jadi
analisis jumlah subyek-waktu juga bukan pula cara yang laik untuk
merangkum data kesintasan seperti ini.
Uraian tersebut memperlihatkan bahwa pelbagai metode yang
dibahas dalam bab-bab sebelumnya tidak dapat digunakan untuk
menganalisis data yang mencakup waktu terjadinya efek, lama
pengamatan tidak seragam, dan sebagian subyek tidak diketahui
nasibnya atau hilang dari pengamatan. Keadaan ini menyarankan
suatu metode analisis khusus; metode yang tersedia ini disebut
sebagai analisis kesintasan (surztiztal analysis) atau analisis tabel
kehidupan (life table analysisl. Meskipun namanya (suraiual)
mempunyai konotasi hidup-mati, namun metode analisis ini dapat
diterapkan pula terhadap banyak kejadian klinis yang lair; seperti
reaktivasi pasien demam reumatik, berulangnya kejanp bahkan untuk
sesuatu yang diharapkary misalnya remisi pada leukemia, turunnya
testis pada kriptorkismus, kehamilan pada infertilitas. Syarat umum
adalah bahwa efek yang.diteliti hanya dapat terjadi satu kali; bila
efek dapat berulang, maka yang dinilai adalah efek yang pertama.
Dikenal pelbagai jenis teknik untuk analisis kesintasan ini, yang
dikelompokkan dalam teknik non-parametrik, semi-parametrik,
dan parametrik. Teknik parametrik merupakan cara yang paling
kuat untuk menganalisis data kesintasan, namun perhitungannya
rumit dan sulit dipahami. Dalam bab ini diuraikan prinsip dua
teknik analisis kesintasan non-parametrik yang paling banyak
digunakan dalam literatur kedokteran yakni metode aktuarial
(Cutler-Ederer) dan metode Kaplan Meier. Keduanya relatif mudah
dipahami ketimbang teknik semi-parametrik atau parametrik-
Sudigdo S astroasmoro dkk. 251

MrrooE AKTUARIAL
Metode ini dikenal dengan nama metode Cutler-Ederer. Pada
metode ini ditentukan interval waktu yang dikehendaki; pemilihan
interval dilakukan dengan memperhitungkan karakteristik penyakit
atau efek yang dipelajari (dapat dalam hari, minggu, bulan, tahun).
Untuk kejelasan, skema pada Gambarl2-'J, diubah menjadi seperti
Gambar l2-2,yakridengan cara menggeser awal pengamatan semua
subyekmenjadi seolah-olah dimulai pada saatyang sama/ yakni pada
awal penelitian. Kalkulasi akturial dilakukan dengan menggunakan
Tabel12-1.

Svanal DAN ASUMSI DATAM ANALISIS AKTURIAL


Pada teknik aktuarial diperlukanbeberapa syarat dan asumsi berikut:
1 Saat awal pengamatan harus jelas. Bergantung dari jenis penyakig
awal pengamatan dapat saat mula timbulnya keluhan, saat diagnosig
atau mulainya terapi. Karena keluhan pada banyak penyakit dapat
samar-samar, maka waktu yang sering diambil sebagai saat awal
pengamatan adalah saat dingnosis ditegakkan. Untuk pasien
keganasan hal ini dianggap memadai, namun untuk beberapa
kelainan yang diagnosisnya mungkin baru dapat ditegakkan
berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah awal penyakit, maka
metode tersebut tidak sahih. Contoh: artritis reumatoid, penyakit
jantung reumatik.
2 Efek yang diteliti harus jelas. Efek yang diteliti harus berskala
dikotom, hanya mempunyai dua nilai, misal normal- abnorr4al,
atau meninggal-hidup. Selain itu efek juga harus tidak bersifat
multipel, artinya setiap subyek hanya mengalami efek satu kali.
Bila efek yang diteliti adalah kematian, maka hal ini tidak akan
menjadi masalah. Namun bila efek yang diteliti tersebut bukan
kematian, melainkan kambuh atau remisi, maka harus ada cara
untuk memastikan subyek kambuh atau remisi. Apabila kriteria
sembuh atau remisi tidak jelas, maka dapat dipastikanbahwa data
yang terkumpul tidak sahih. Bila efek dapat terjadi berulang kali,
efek pertamalah yang dihitung dalam analisis.
252 Anslisiskesintasan

Kei adian w ith dr aw al atatI o s s t o f o lI o w - up harus independen

terhadap efek. Bila pasien tidak datang karena ia merasa sudah


sembuku atau justru oleh karena ia merasa tidak akan tertolong
lagi, maka hal tersebut dapat memengaruhi kesahihan hasil
penelitian secara keseluruhan.
Risiko untuk terjadinya efek tidak tergantung pada tahun
kalender. Misalnya pada penelitian kesintasan yang berlangsung
lama, sepanjang periode penelitian tersebut tidak boleh terjadi
perubahan tata laksana yang signifikan yang dapat mengubah
prognosis. Bila ini terjadi maka pasien yang direkrut pada awal
penelitian tidak memperoleh perlakuan yang sama dengan
pasien yang direkrut pada akhir penelitian, sehingga kurva
kesintasan menjadi tidak valid.
Risiko untuk terjadinya efek pada interval waktu yang
dipilih dianggap sama. Bila dipilih interval pengamatan tiap
tahun, maka peluang untuk mengalami efek pada awal maupun
akhir tahun harus dianggap sama.
Pasien yang tersensor (tidak diketahui nasibnya) dianggap
mengalamiU2 efek. Jadi bila selama interval terdapat 2 pasien
tersensor, dianggap terjadi L efek.

PEnTTM;NGAN PADA METODE AKTUARIAL


Langkah-langkah kalkulasi kesintasan pada cara aktuarial dilakukan
sebagai berikut (Lihat Tabel l2-L, dan Gambar L2'2).
o Kolom (1) x = Interval yang dipilitr, apakah dalam menit
jam, hari, minggu, bulary ataukan tahun ditentukan oleh
peneliti, bergantung kepada sifat efek yang diteliti. Pada
contoh interval yang dipilih adalah dalam tahun.
o Kolom (2) I- = jumlah subyek yang hidup pada awal tiap
interval. Pada awal interval pertama semua pasien masih
hidup, yakni 15 pasien. Pada interval selanjutnya maka I, =
I*-w*_r-d* -1, yakni jumlah pasien yang hidup pada interval
sebelumnya dikurangi dengan jumlah kematian serta
withdrawal pada interval sebelumnya.
S udigdo S as tr o asmor o dkk. 253

Tobel l2-1. Kqlkulqsi kesinloson podo melode qkluoriql

q={/r" I n=1<U I Q=p"{r,r,dst i

:lrrtenal:Jmlhidup.JmlSensorJmlatriskiJmlkematian,htente.kesintasanKesintasan
:" "tt*yll :p#?-e.TF. -telgm : -r'elery i,, fr"rye I serqqg , qglelg
intenal intenal intenal intenal intenal intenal
., fumuhrif ,

G 154;13 2 o,
l5 0,8s 0,85
0,53
l

1- c 0,38 o;$
2- 'gzitI
4 : o i, j 0r25 0,75 0,4o. .l
l

3 3:g:a 1
i-
"-o 0,67 0,33 0,lg ."
4-" 1:1:0,5 0 1
l

0,13 ,

A 3{
B 5r
c ztt
0 +I
E 02
F 3S
G t{
H 23
I Ll
J 23
l{ t2
t 03
I'l 0t
H [3
o 02

Gambar 12-2. Skema memperlihatkan lama pengamatan bila semua


pasien dianggap rhasuk penelitian pada saat yang sama yakni awal
' penelitian Pasien yang mengalami efek bertanda kotak hitam. Di sisi
kanan tertera lama pengamatan (bulan) untuk masing-masing pasien.
254 Analisiskesintasan

o Kolom (3) c, = Subyek yang tersensor selama interval yang


bersangkutan. Istilah tersensor menunjukkan subyek yang
tidak diketahui nasibnya, baik yang hilang dari pengamatan
maupun subyek yang masih hidup saat penelitian dihentikan).
Pada contoh, terdapat empat pasien yang tersensor. Keempat
pasien tersebut dianggap mempunyai risiko mengalami efek
masing-masing 1'12.
o Kolom (4) r. : Subyek yang at risk selama interval = jumlah
pasien pada awal interval dikurangi dengan pasien yang
tersensor; karena pasien tersensor dianggap mengalami 1/2
efek, maka jumlah tersebut dikalikan U2, ataw r*:I,-c"12.
Pada interval pertamd, t* : 1'5-2:L3
o Kolom (5) d, = Subyek yang mengalami efek pada interval
bersangkutan; pada interval pertama pasien yang meninggal
adalah 2, sehingga dx:2.
o Kolom (6) q, = hazard : euent rate suraifal, yakni peluang
seorang subyek untuk mengalami efek bila pada awal
interval ia bebas efek. Jadi q*: d,lr,; pada contoh kita qx :
211.3 = 0,1538 (0,15).
o Kolom (7) p,, menunjukkan kesintasan pada interval, yakni
1- death rate : 1-0,1538 : 0,8462 (0.85).
o Kolom (8) S,, adalah kesintasan'kumulatif pada akhir
interval, yakni perkalian P*r X P*z x P*s x ..... P,j Pada contoh
S,, pada interval pertama adalah sama denganp":0,8462
(0,85).
Dengan cara yang sama, kalkulasi kesintasan dilakukan pada
interval kedua, ketiga, dan seterusnya, sehingga akhirnya diperoleh
kesintasan kumulatif dari semua subyek yang ikut dalam penelitian.
Perhitungan manual ini telah digantikan oleh program komputer.
Meskipun data awal penghitungan analisis kesintasan dilakukan
dengan menggunakan tabel, namun dalam laporan akhir studi
analisis kesintasary hasil penelitian lebih sering dilaporkan dalam
bentuk kurva. Pada contoh, hasil yang diperoleh dari penghitungan
tabel disajikan dalam bentuk kurva kesintasan seperti tampak pada
Gambar 12-3.
Sudigdo S astr oasmoro dlck. 255

K 1,0

E
0.8
S

I
0'6
N

T
o14
A

s o,2
A

Gambar 12-3. Kurva tabel kehidupan 15 pasien ALL yang dibuat


berdasarkan data Tabel 12-1. Aksis kurva menunjukkan periode
pengamatan yang terbagi dalam interval yang ditentukan dengan
mempertimbangkan karakteristik penyakit dan efek yang dipelajari,
sedangkan ordinat menunjukkan kesintasan Tampak pada awal
pengamatan kesintasan adalah 1,00% (1.,0); kemudian kesintasan
digambarkan pada tiap akhir interval, sampai akhir tahun ke-5.

Mnroos KaprnN-Musn
Metode Kaplan Meier merupakan teknik analisis kesintasan yang
sering digunakan. Metode ini sering disebut sebagai product limit
method. Berbeda dengan metode aktuarial, pada cara Kaplan-Meier
tidak dibuat interval tertentu, dan efek atau outcome diperhitungkan
tepat pada saat ia terjadi. Lama pengamatan masing-masing subyek
disusun dari yang terpendek sampai yang terpanjang dengan catatan
subyek yang tersensor diikutsertakan. Metode Kaplan-Meier disusun
berdasarkan pada dua konsep sederhana, yakni:
256 Analisiskesintasan

Tqbel l2-2. Pengomolon l5 posien ILA disusun berdosqrkon


insepsi (kolom kiri) don berdqsorkqn urulcn lomo pengqmolon
(kolom konon)
A. Menurut saat insepsi i
g-."tt t_{1;r;t1ary gd;sgmian I

Pasien Lama pengamatan ' - iPasien iLamapengamatan;


_ "_,._ (buiAn) i- :-' (bulan) i

M 1

''-oE; - -'2 2
c*
"--Di
47 L* 3

----F;
E* 2 N i'
"---i2
3ri k
G 14 ^l
L 14
"r:C'
- -t; H c; ---" 20"
,a l* 21
^ 'J; -in'
H 2s-
-'t;
K 12
3
J*
A-
23
c,4
M
,l
F* i8
'' 4i"
N
--3 ii;-"
o 2 B 5i

Tqndo* menuniukkon bohwq posien mengolomi efek (meninggol)

o Pasien yang tersensor dihitung sebagai at riskhanya sampai


saat ia tersensor.
o Peluang untuk hidup 2 bulan sama dengan peluang hidup
pada bulan II, dan seterusnya.
Dengan adanya perbedaan asumsi tersebut maka analisis pada
metode Kaplan-Meier berbeda dengan perhitungan metode Cutler-
Ederer. Pada contoh kesintasan ke-15 pasien ALL di atas, perhitungan
kesintasan subyek yang diamati dengan cara Kaplan-Meier dilakukan
sebagai berikut Lihat TabeL 12-2, 12-3, sefta diagram Gambar 12-4.
Sudi gdo S astroasmor o dlck. 257

Tabel l2-3. Anolisis kesintqson menurul melode Koplcn-Meier

(1) (21 (3) (4) (6) n


qtdyrt pt=1-qt st4lxpa$dst

Lanafnganatan {'n"h PFFI, !9{4 erylgj . *9f-q9


sanpai saat eryllF]g 1_ _pgsaa t- -i_ _p$g{t
lenatian (bulan) pada saat t

0,9167 0,8512
0,0833
''i
'I
0,1250 : 0,8750 l drfu
t oJ4n 0,8571 l b:di&i

23 1
9,PP :
qrg1,07
l

34. 4 0,7500 I 0,3830

:
*-." J 0,3333 . 9,ffi7 , 9
2550

47 i 0,s000 0,5000 i
o,,iii

Kolom (1) t = masa pengamatan tiap subyek dari insepsi ke


efek, termasuk subyek yang tersensor. Ini disusun dari yang
terpendek (lihat Tabel L2-28).
Kolom (2) r,= jumlah subyek dengan risiko pada saat t, yaitu
jumlah subyek yang masih hidup sesaat sebelum t. pada
baris pertama jumlah subyek yang masih diamati pada saat
pasien E meninggai adalah 1.4, karena pasien M sudah
tersensor pada saat pasien E meninggal, jadi pasien M tidak
Iagi at risk,d.an dalam kalkulasi diabaikan.
Kolom (3) d, = Jumlah kematian pada saat t. Dalam contotu
jumlah pasien yang meninggal pada saat t adalah 1.
258 Analisiskesintasan

Kolom (4) g, = dt/rt = Death rate pada saat t, yakni jumlah


kematian pada saat t dibanding dengan jumlah subyek at risk
pada saat t; maka qr : 1,11,4 = 0,07'14
Kolom (5) p* = Kesintasan (suraiaal rate, eaent-free rate), yakni
1-qt = 1.-0,07'14: 0,9286
Kolom (6) S,: Kesintasan kumulatif, yakni perkalian kesintasan
sampai akhir interval; S. : pr x pzx psdst. Pada contoh, baris
pertama S. = pt : 0,9286. Pada baris kedua, kematian berikut
terjadi pada pasien L pada bulan ke-3, sehinggat= 3, pada saat
itu jumlah pasien at risk adalah 12 karena pasien M tersensor
dan pasien E sudah meninggal.
Perhitungan selanjutnya dilakukan dengan cara yang sama.
Hasil kalkulasi dapat disajikan dalam bentuk tabel, atau lebih
sering dalam bentuk kurve. Kurve yang dibuat atas dasar
kalkulasi pada TabeL 12-3 tampak pada Gambar L2-4.

K 1,0

S 0'8

0.6
N

T
o,4
A

u 0,2

Ta h u n

Gambar L2-4. Kurve Kaplan-Meier menunjukan kesintasan 15


pasien ALL
Sudigdo S astr oasmor o dkk. 259

PEnnnNpINGAN AI{TARA METoDE CurrEn-Ensnsn


DENGAN KEPTAru-MTMN

Pada metode Cutler-Ederer dibuat interval arbitrer, yakni dengan


menganggap peluang terjadinya efek selama masa interval tersebut
dianggap konstan. Interval disesuaikan dengan karakteristik
penyakit; mungkin dalam hitungan hari, minggu, bulan, atau
tahun. Keadaan tersebut dianggap sebanding dengan pengukuran
dengan skala kategorikal. Pada metode Kaplan-Meier tidak dibuat
interval, dan terjadinya efek dicatat pada saat efek tersebut terjadi
(biasanya dalam tanggl); keadaan ini dianggap sebanding dengan
pengukuran variabel yang berskala numerik.
Metode Cutler-Ederer menyertakan subyek yang tersensor
dalam kalkulasi kesintasary dengan memberikan nilai sebesar 1/2
efek. Pada metode Kaplan-Meier, data pengamatan antara 2 efek
yang berurutan diabaikary dengan kata lain subyek tersensor hanya
bertindak sebagai subyek at risk sampai saat ia tersensor, namun
subyek itu sendiri diabaikan dalam kalkulasi kesintasan. Metode
Kaplan-Meier dapat digunakan pada data dengan jumlah subyek
yang sedikit, oleh karena efek tidak dikelompokkan dalam interval,
melainkan diperhitungkan sesuai dengan saat terjadinya efek pada
tiap subyek.

IwTgnvAT KEPERCAYAAN PADA ANALISIS KESINIASAN

Baik pada metode aktuarial maupun product limit seyogyanya


disertakan pula interval kepercayaa:n. Pada keduanya, karena
jumlah subyek yang diamati makin lama makin sedikit, maka
interval kepercayaannya makin menjadi lebar. Penyertaan interval
kepercayaan ini sangat dianjurkan, oleh karena dengan demikian
dapat diperkirakan kemungkinan kesalahan data pada sampel
dibandingkan dengan pada populasi. Interval kepercayaan dapat
dihitung dengan'pelbagai formula, yang tidak dibahas disini.
Interval kepercayaan kesintasan dapat pula diperoleh dengan
bantuan perangkat lunak komputer.
260 Analisiskesintasan

PrnnEoaaN ANTARA 2 rnnEr KEHTDUpAN


Sering ingin diketahui apakah perbedaan antara 2 tabel kehidupan
semata-mata disebabkan oleh peluang ataukah perbedaan tersebut
di populasi memang ada. Misalkandari200 pasienkanker dapat dibuat
2 kurve kesintasan terpisah berdasarkan umur pasiery yakni kurve
kesintasan dari 80 pasien yang berusia di bawah 35 tahun, dan kurve
kesintasan dari 120 pasien yang berusia 35 tahun atau lebih. Untuk
menguji hipotesis adanya perbedaan antara dua tabel kehidupan ini
ada beberapa cata, masing-masing dengan kelebihan dan
kekurangarurya. Dua cara yang paling banyak dipakai adalah log-rank
test, salah satu aplikasi dari statistik Mantel-Haenszel (karenanya
disebut sebagai uji Mantel-Haenszel), dan cara Kaplan-Meier. Teknik
penghitungan uji tersebut tidak diuraikan disini; pembaca dapat
memeriksanya pada buku-buku daftar pustaka pada akhir bab ini,
sedang untuk pengerjaannya dapat digunakan pelbagai perangkat
lunak program komputer (misalnya Epistaf Stata SPSS).

Bns PADA ANATISIS KESINTASAN


Seperti semua uji komperatif, selalu terdapat kemungkinan
terjadinya bias, termasuk faktor perancu (confounding factor). Oleh
karena itu teknik untuk menyingkirkan pelbagai faktor perancu
(Bab 15) perlu diperhatikary yakni dalam desain, termasuk inklusi
pasien dengan diagnosis yang akurat, atau dalam analisis. Definisi
operasional yang jelas, serta pengukuran yang sahih dan andal
merupakan hal-hal yang mutlak harus dipenuhi dalam studi analisis
kesintasan. Analisis multivariat yang kompleks mungkin perlu
dilakukan untuk mengontrol variabel perancu yang tidak dapat
disingkirkan dalam desain.

Pnocneu KoMPUTER

Penghitungan kesintasan, baik pada metode aktuarial maupun


product limit,lumayan rumit dan memakan waktu, terutama bila
Sudigdo S astroasmoro dkk. 261

subyek yang diteliti sangat banyak. Beruntunglah kita, karena saat


ini telah terdapat pelbagai program komputer untuk mengerjakan
perhitungan rumit tersebut. Pelbagai perangkat lunak komputer
dilengkapi dengan program analisis kesintasan, termasuk True
Epistat, SPSS, dan Stata. Dengan input data yang akurat sesuai
dengan perintah program komputer, maka hasil penghitungan dan
diagram kesintasan dari ribuan subyek dapat disajikan dalam
hitungan detik atau menit.
Salah satu perangkat lunak yang cukup sederhana namun
bermanfaat adalah True Epistat. Perangkat ini dapat dipergunakan
untuk menghitung analisis kesintasary dengan memberikan output
berupa tabel maupun kurve. Dalam menggunakan program
komputer untuk analisis ini, selain perlu diperhatikan perintah
komputer dan jenis masukan data yang diminta oleh komputer.
Sebagian program menghendaki summary dnta, yakni berapa lama
pengamatan pada tiap pasiery sebagian lainnya hanya menghendaki
tanggal awal pengamatan serta tanggal terjadinya efek ataupun saat
subyek hilang dari pengamatan. Sebagai ilustrasi berikut disajikan
data yang diperlukan oleh program True-Epistat untuk metode
aktuarial:
o Tanggal penelitian dimulai
o Tanggal masuk insepsi
r Tanggal hilang dari pengamatan
o Tanggal pasien mengalami efek
r Jumlah pasien
o Interval yang dipilih
o Tanggal penelitian berakhir
Program-program statistika komputer lain yang lebih canggih,
seperti SPSS atau Stata juga menyediakan perangkat untuk analisis
data kesintasan, baik dengan metode aktuarial mauPun metode
Kaplan-Meier. Apabila terdapat 2 tabel kesintasan, tersedia pula
perangkat untuk menguji hipotesis apakah terdapat perbedaan
antara kedua tabel tersebut. Kemudahan yang ditawarkan oleh
pelbagai program komputer tersebut perlu diimbangi oleh peneliti
dengan kualitas data yang akurat, karena komputer tidak tahu
262 Analisiskesintasan

apakah data yang diperoleh mempunyai validitas dan reliabilitas


yang baik. Bila data dasarnya memiliki keakuratan yang tinggi,
dapat diharapkan akan diperoleh hasil analisis kesintasan yang
sahih dan andal.

KETErmAN ANALISIS KESINTASAN


1 Dengan analisis kesintasan dapat dihitung kesintasan data
follow-up, meskipun hanya ada satu subyek penelitian yang telah
memenuhi lama follow-up maksimal. Tentunya prediksi
kesintasan tidak dapat dibuat lebih lama dari masa pengamatan
terpanjang.Jadi, tidak dapat dibuat kesintasan 6 tahun, dengan
mengekstrapolasi data kesintasan 5 tahun.
2 Dapat dihitung interval kepercayaan yang dapat memberikan
gambaran kesalahan data pada sampel.
3 Meski semula teknik analisis ini dipergunakan untuk menghitung
masa harapan hidup, namun seperti diuraikan di atas, ia dapat
pula dipakai untuk membuat tabel untuk kejadian klinis lain,
seperti kejadian relaps, rekurens, remisi, komplikasi, dan lain
sebagainya. Terladinya efek pada uji klinis, di samping dapat
dianalisis dengan uji hipotesis juga dapat dianalisis dengan
analisis kesintasan bila faktor saat terjadinya efek ingin
diperhitungkan.

Darran PUSTAKA
1 Armitage P, Berry G. Statistical methods ini medical research. Edisi ke-2
Oxford: Blackwell Scientic Publications, 1987.
2 Dawson B, Trapp RG. Basic and clinical biostatistics. Edisi ke-3. boston: Lange
Medical Books/McGraw Hill, 2001.
J Elwood jM. Causal relationship in medicine. Oxford: Oxford University Press,
1988.
4 Ingelfiner |A" Mosteller $ Thibodeau LA, Ware JH. Biostatistics in clinical
medicine. Edisi ke-2. new York: Macmillan PubI. Co., 1987.
Kleinbaum DG. Survival analysis. New York: Spronger-Verlag:1996.
Su digdo S astr o asmor o dkk. 263

d^
ffi"# dS
$s.fld@{tuW@We

Anolisis kesintoson diperlukon guno merongkum doto


follow-up dengon moso pengomoton yang tidok serogom. Doto
seperti ini seringkoli ditemukon dolom penelition klinis
moupun epidemiologis. Di dolom tota loksono posien, soot
timbulnyo kejodion klinis songot penting disomping
kejadionnyo itu sendiri.
Duo metode onalisis kasinfoson yang sering digunokon dolam
pusoko kedokteron yokni metode oktuoriol don metode
product limif. Podo kaduo metodeterdopot 5eberapasyorot
don osumsi. Kolkulosi dopot dilokukon penghitungon secoro
monuol, nomun dolam proktik boik tobel mouPun kunve dopot
dikerjakon dengan bontuon perongkot lunok komputer.
Meskipun nomonya kesintoson (survival), nomun metode ini
dopot diteropkon untuk fenomena klinis loin seperti remisi,
kakombuhon, hilongnyo gejolo klinis tertentu, berkurongnyo
ukuron tumor, don sebogoinyo.

Hosil kolkulosi kesintoson lebih sering disajikon dolom


bentuk kurvo, don seyogyonya disertakan niloi intervol
kepercayoon.

Uji hipotesis onforo duo tobel kehidupon dopot dilokukon


dengon beberopo coro; yong poling bonoyok digunokon
odoloh metode log-rank.
Bab 13 - Meta-analisis

Sudigdo Sasffoasmoro

eta-analisis akhir-akhir ini makin popular dalam


penelitian biomedis, dan makin banyak ditemukan
dalam literatur kedokteran dan kesehatan. Benih
meta-analisis telah dirintis oleh Karl Pearson pada awal
abad yang lalu. Pertama kali meta-analisis diterapkan terhadap uji
klinis tahun 1955, namun kemudian teknik ini lebih dikembangkan
dalam disiplin ilmu-ilmu sosial pada dasawarsa 1.970-an. Dalam
kedokteran klinis meta-analisis diperkenalkan kembali dalam ranah
epidemiologi klinik selama dasawarsa 1980-an, yang dengan cepat
telah memantapkan diri sebagai cabang penting biostatistika.
Sampai kini meta-analisis masih dalam tahapan perkembangan,
dan masih merupakan bahan diskusi di jurnal-jurnal kedokteran.
Masih ada kontroversi dan masalah yang belum terpecahkan dalam
meta-analisis, terutama dalam teknik statistika yang digunakan.
Namun teknik ini menjanjikan banyak hal yang dapat membantu
para dokter dalam memperoleh fakta yang lebih definitif untuk
tata laksana pasien maupun bagi pembuatan kebijakan kesehatan
yang berbasis bukti (eaidence-based public health policy).
Dalam bab ini diuraikan secara ringkas pengertiary prinsip dasar,
serta langkah-langkah yang diperlukan dalam pembuatan dan
pelaporan meta-4nalisis, khususnya terhadap uji klinis. Selain
sebagai pengenalan meta-analisis, bab ini juga dimaksudkan agar
pembaca mampu memahami dan melakukan telaah kritis terhadap
Sudigdo Sastroasmoro 26s

artikel meta-analisis. Kelebihan dan keterbatasan meta-analisis


disajikan pada akhir bab. Berbagai teknik statistika yang digunakan
dalam meta-analisis, sebagian di antaranya masih kontroversial,
tidak dibahas karena di luar konteks buku ini.

PnrucnnrnN
Banyak definisi meta-analisis yang dikemukakan oleh para ahli.
Kami berpendapat bahwa yang penting bukan definisinya kata
demi kata, namun pengertiannya. Dalam literatur kedokteran
dikenal artikel yang berupaya menggabungkan hasil banyak studi
orisinal, yang dikenal dengan nama integratiae literature. Jenis
integratiae literature yang paling lama dikenal adalah tinjauan
pustaka (literature reaiew, dikenal pula dengan nama reaiew article,
oueraiew, atau state of the art reaiew). Artikel jenis ini bersifat naratif
dan tidak dibuat dengan sistematis, dalam arti: (1) penelusuran
dan pemilihan artikel yang hendak digabungkan umumnya tidak
dilakukan dengan kriteria yang ditetapkan sebelumnya; (2) kurang
dilakukan telaah kritis dan evaluasi sistematis terhadap kualitas
artikel. Akibatnya oueraiew ini terancam bias; dapat saja penulis
(sadar atau tidak) memilih artikel yang mendukung pendapatnya
dan tidak menyertakan sumber lain yang bertentangan. Seorang
pemenang hadiah Nobel misalnya, menulis tinjauan pustaka yang
mengutip banyak-banyak makalah yang mendukung pendapatnya
(bahwa satu jenis vitamin dapat mencegah penyakit tertentu), akan
tetapi hanya mengutip 2 daribanyak penelitian yang telah dipublikasi
yang tidak mendukung pendapat tersebut.
Bentuk lain adalah tinjauan pustaka yang dibuat secara sistematis
dan terencana. Penulis (biasanya lebih dari satu) sejak awal telah
merencanakan dengan jelas jenis-jenis artikel yang digabungkary
strategi untuk penelusuran pustaka, serta penelaahan kualitas setiap
artikel. Bila tidak digunakan analisis statistika secara formal, tinjauan
pustaka jenis ini dinamakan sebagai review sistematik (systematic
reaiew), sedangkan apabila dilakukan analisis statistika formal
disebut sebagai meta'analisis.
266 Meta-analisis

Istilah meta-analisis dan reaiew sistematik sering dianggap sama.


Sebagian mengatakan bahwa ketiga bentuk artikel tersebut secara
umum disebut sebagai tinjauan pustaka (reuietn article); tinjauan
pustaka yang disusun sistematis disebut tinj auan sistem atik ( sy s tem atic
reaiew), dan tinjauan pustaka sistematik yang menggunakan analisis
statistika formal disebut meta-analisis. Namun ada yang menganggap
bahwa penggabungan hasil2 penelitian atau lebih secara kuantitatif
dapat disebut sebagai meta-analisis, yang tidak harus berupa reuiew
sistematik. Lihat Gambar L3-L.

Meta-analisis Review sistematik

sistematik

Gambar 13-1. Diagram Venn memperlihatkan hubungan antara tinjauan


pustaka naratif, reuiato sistematik dan meta-analisis. Pada gambar atas
meta-analisis selalu disertai rwiau sistematik; pada gambar bawah meta-
analisis dianggap sebagai penggabungan kuantitatif 2 penelitian atau
lebitr, yang tidak harus disertai dengan rsuieu sistematik.
Sudigdo Sastroasmoro 267

Meta-analisis didefinisikan sebagai suatu teknik statistika untuk


menggabungkan dua atau lebih hasil penelitian yang dapat digabung
sehingga diperoleh data baru yang bersifat kuantitatif. Meta-analisis
paling banyak digunakan untuk menggabungkan uji klinis; ini
dapat dimengerti, karena desain uji klinis lebih baku dan memberi
bukti hubungan kausal yang paling kuat. Meta-analisis juga dapat
dilakukan terhadap berbagai jenis studi observasional, namun
mengundang lebih banyak masalah baik dalam metodologi maupun
perangkat statistika yang digunakary karena bias lebih mengancam
pada studi observasional ketimbang pada uji klinis. Dilihat dari
prosesnya, meta-analisis dipandang sebagai studi observasional
retrospektif, dalam arti peneliti melaksanakan rekapitulasi data tanpa
manipulasi eksperimental.

TupnN META-ANAIISIS
Tujuan meta-analisis pada umumnya tidak berbeda dengan jenis
penelitian klinis analitik lainnya, yaitu:
r Untuk memperoleh estimasi effect size, yaitu kekuatan
hubungan ataupun besarnya perbedaan antar-variabel.
o Melakukaninferensi dari data sampelke populasi, baik dengan
uji hipotesis (nilai p) maupun estimasi (interval kepercayaan).
. Melakukan kontrol terhadap variabel yang potensial bersifat
sebagai perancu (confounding) agar tidak menganggu
kemaknaan statistik dari hubungan atau perbedaan.
Effect size, yakni perbedaan keiadian efek antara kelompok
eksperimen dan kontrol, dalam meta-analisis merupakan gabungan
effect size masing-masing studi yang dilakukan dengan menggunakan
teknik statistika tertentu. Karena pada umumnya pembuat meta-
analisis tidak memiliki data dasar penelitiary maka praktis dimensi
effect size yang digabungkan dalam meta-analisis sama dengan yang
dilaporkan dalam artikel yang digabungkan. Variabel efek pada
meta-analisis dapat berskala nominaf numerik, atau ordinal, seperti
akan diuraikan di bawah.
268 Meta-analisis

Semua tujuan tersebut dilandasi oleh alasan yang sam4 yakni untuk
memperoleh gabungan daribanyak penelifian yang sudah dilakukan.
Sebagian besar penelitiary baik studi intervensi maupun observasi
jumlah subyeknya terbatas (hanya beberapa ratus atau beberapa
puluh saja) sehingga beda klinis yang penting memberi nilai p yar.g
tidak bermakna atau interval kepercayaan yang lebar.

LnNTcTaH-LANGKAH DALAM PENYUSUNAN


META-ANALISIS
Meta-analisis dapat dipandang sebagai suatu penelitian tersendiri,
dan seperti dikemukakan di atas, termasuk dalam desain studi
obserassional retrospektif. Bila dalam penelitian klinis subyek penelitian
adalah peserta penelitian atau pasiery dalam meta-analisis'subyek
penelitiannya' adalah hasil atau artikel laporan hasil penelitian. Seperti
halnya dengan penelitian lairy peneliti (pembuat meta-analisis) harus
membuat usulan penelitian atau proposal yang rinci. Merujuk pada
format usulan penelitian seperti telah diuraikan dalam Bab 3, maka
usulan penelitian meta-analisis mencakup:

I Pendahuluan
1 Latar belakang pernyataan yang yang jelas mengapa perlu
dilakukan meta-analisis
2 Pertanyaan penelitian
J Hipotesis yang akan diuji
4 Tujuan dan manfaat penelitian

II Metodologi
1 Kriteria pemilihan (kriteria inklusi dan eksklusi) untuk artikel
penelitian yang akan disertakan dalam meta-analisis. Tenfukan
apakah akan disertakan hasil penelitian yang tidak dipublikasi,
dan bagaimana cara menemukan hasil penelitian yang tidak
dipublikasi tersebut
Sudigdo Sastroasmoro 269

2 Metode untuk menentukan atau menelusur penelitiary dan siapa


yang akan melakukan penelusuran pustaka
3 Kriteria yang jelas untuk penilaian kualitas artikel penelitian yang
mencakup aspek desairy pelaksanaary serta analisis
4 Klasifikasi dan kodifikasi unit penelitian untuk digabungkan
5 Abstraksi kuantitatif hasil masing-masing penelitian
6 Rencana penggunaan statistika yang sesuai untuk penggabungan
hasil
7 Rencana interpretasi hasil dan program komputer ytrrgdigunakan
B Rencana pelaporan hasil
Perlu dikemukakanbahwa tidak adabaku universal dalam meta-
analisis. Abstraksi, penentuan kualitas, dan statistika yang digunakan
untuk meta-analisis dapat bervariasi, yang antara lain berganfung
pada jenis data dan substansi yang diselidiki. Pertimbangan utama
untuk menyertakan suatu studi dalam meta-analisis adalah relevansi
studi terhadap tujuan meta-analisis. Harus diiingat bahwa laporan
penelitian yang dipublikasi dalam jumal dapat merupakan rangkaian
(laporanpendahuluan sampai laporan akhir); kedua laporan ini tidak
boleh dimasukkan bersama karena berarti duplikasi data; hanya
laporan akhir yang disertakan. Pemilihan studi yang disertakan sama
penting dengan pemilihan metode statistika untuk menggabungkan
hasil. Dalam menyusun meta-analisis dituntut keahlian metodologi
maupun substansi, oleh karenanya pembuatan meta-analisis dalam
ranah kedokteran klinis memerlukan kerja sama yang erat antara
klinikus yang menguasai substansi dan ahli statistika yang memahami
teknik meta-analisis .

Knrrsrun PEMnTHAN

Studi yang akan disertakan dalam meta-analisis bergantung pada


maksud meta-analisis. Karena itulah hipotesis pada proposal studi
meta-analisis amat membantu menentukan kriteria inklusi dan
eksklusi yang harus digunakan untuk mengidentifikasi studi yang
relevan yang akan digabungkan.
270 Meta-analisis

Peneliti harus menetapkan jenis dan rincian laporan yang akan


digabungkan. Untuk penggabungan uji klinis, perlu ditetapkan
apakah hanya akan disertakan uji klinis dengan randomisasi saja,
berapa jumlah subyek minimal yang dapat diterim4 karakteristik
klinis pasien, intervensi yang dilakukary lama follow-up minimal,
outcome yang diperlukan, rentang umur subyek, dosis obat, serta
lainlain rincian data yang diperlukan.
Juga harus ditentukan apakah meta-analisis hanya dilakukan
terhadap laporan penelitian yang telah dipublikasi atau mencakup
pula data yang tidak dipublikasi. Bila meta-analisis hanya dilakukan
terhadap laporan penelitian yang telah dipublikasi, maka mungkin
hasilnya tidak akan optimal, karena terdapatnya publication bias'
Telah diketahui bahwa peneliti enggan mengirim hasil penelitian
yang tidak bermakna, demikian pula editor cenderung menolak
laporan hasil penelitian tersebut. Peneliti juga cenderung mengirim
dengan hasil bermakna ke jurnal internasional, sedangkan yang
hasilnya tidak bermakna cenderung dikirim ke jumal lokal. Jadi
publication bias memang merupakan salah satu kendala yang nyata
dalam meta-analisis. Di lain sisi, apabila disertakan data yang tidak
dipublikasi dari pihak yang mempunyai kepentingein (misalnya
dari perusahaan farmasi), dapat pula mengundang masalah.
Hasil penelitian yang tidak dipublikasi antara lain dapat diperoleh
dengan menghubungi pusat-pusat penelitian tertentu yang biasanya
dikenal oleh peer group bidang studi terkait. Tentu tidak mungkin
bagi penulis meta-analisis untuk memperoleh seluruhhasil penelitian
yang tidak dipublikasi yang ada di seluruh dunia.

STNATECI PENELUSURAN LAPORAN PENELITIAN


Untuk penelusur an (searching) bdnan studi harus ditentukan
kualifikasi penelusur (misalnya petugas perpustakaan dan peneliti).
Ini perlu ditekankan, karena kualitas penelusur sangat memengaruhi
jumlah dan jenis pustaka yang diperlukan. Untuk menelusur
artikel yang telah dipublikasr, database elektronik yang dapat
diakses sangat bermanfaat; namun apabila hanya cara ini yang
digunakan, mungkin akan terlewatkan hasil studi lain yang relevan.
Sudigdo Sastroasmoro 271

Oleh karenanya biasanya disarankan untuk melengkapinya dengan


pencarian manual, misalnya melalui Index Medicus, daftar pustaka
buku ajar, tinjauan pustaka, publikasi lain. Untuk uji klinis, dntabase
Cochrane Collaboration merupakan sumber rujukan yang amat
membantu.
Harus dijelaskan spesifikasi database yang dipakai, strategi
pencarian, periode waktu yang disertakan dan kata kunci yang
digunakan. Harus dijelaskan cara untuk memasukkan semua studi
yang ada yang memenuhi kriteria, termasuk juga kontak dengan
penulis, perangkat lunak yang dipakai (nama dan versi), pencarian
secara manual, bahasa selain bahasa Inggris, serta metode pencarian
hasil studi yang tidak dipublikas

PENnRIq.N KUALITAS ARTIKEL


Artikel yang telah terkumpul harus diteliti satu demi satu. Pada
tahapan pertama harus dipastikan apakah semua artikel sesuai
dengan kriteria pemilihan yang telah ditetapkan. Apabila hasil
penelusuran awal sangat banyak, penyaringan dapat dilakukan
mulai dengan cara menilai judul makalah, kemudian dilanjutkan
dengan meneliti abstrak masing-masing artikel. Setelah dipastikan
sesuai dengan kriteria, kemudian setiap makalah dinilai kualitasnya
oleh peneliti. Pada umumnya penilaian dilakukan oleh dua orang
penilai (reaiewer) secara terpisah (independen), bila diperlukan
dengan menggunakan system score. Bila terdapat ketidaksesuaian
dilakukan diskusi untuk mencapai kesepakatan.
Oleh karena kualitas hasil penelitian yang akan digabungkan
tidak sama, maka perlu diberikan pembobotan (weighting) terhadap
masing-masing artikel dengan kriteria yang dijelaskan. Misalnya,
studi yang menggunakan 200 subyek dengan teknik randomisasi
yang baik serta menggunakan teknik double blind tentu bobotnya
lain dengan studi yang melibatkan 40 pasien tanpa blinding. Untuk
pembobotan ini, meski tersedia beberapa cara, namun tidak safu
pun yang dapat dianggap sebagai metode standar; semua harus
disesuaikan dengan pertanyaan penelitian atau tujuan dibuatnya
meta-analisis.
272 Meta-analisis

Tqbel l3-1. Skqlo voriobel yong dopot digobungkon


dclom metq-qnqlisis

A HEsil berskolq numerik


o Perbedoon reroto (meon difference)
b Perbedoon reroto yong distondordisosi (sfondardoized meon
difference)

B Hosil berskolq nominol


I Dola nominal non-komporolif
o Odds
b lnsidens
2 Doto nominol komporolif
o Rosio odds
b Risiko relqtif
' c Perbedoon risiko (risk difference)
d Number needed lo lreol

C Hosil berskolo ordinql

PnuccenuNGAN HASIL sruDl


Penggabungan hasil berbagai studi secara kuantitatif merupakan
langkah yang paling menentukan dalam meta-analisis. Dalam
penggabungan ini diperlukan teknik statistika tertentu yang amat
mengundang beda pendapat. Berikut diuraikan beberapa prinsip yang
perlu untuk diketahui dalam penggabungan hasil banyak penelitian.
Penelitian asli yang digabungkan dapat memberi hasil akhir (outcome)
berupa data nominal, numerik, atau ordinal. Dalam meta-analisis
penggabungan hasil banyak penelitian tersebut dilakukan sesuai
dengan data pada penelitian aslinya seperti tampak pada Tabel 13-1,.
Seperti telah disinggung di atas, dalam penggabungan hasil, studi
dengan jumlah subyek berbeda dan kualitas berbeda tidak dapat
diperlakukan sama. Penelitian dengan jumlah subyek yang banyak
Sudigdo Sastroasmoro 273

dan berkualitas lebih baik harus mendapatkan bobot lebih besar,


sedangkan studi dengan jumlah subyek yang sedikit serta kualitas
yang kurang baik mendapat bobot lebih kecil.
Bila hasil uji klinis yang digabungkan berskala numerik (misalnya
penelitian yang membandingkan obat untuk menurunkan kadar
kolesterol), maka yang digabung adalah beda rerata (mean dffirence)
antara kedua kelompok. Untuk meniadakan peran jumlah subyek,
beda rerata lebih baik tidak dinyatakan dalam angka absolut, namun
dalam simpang baku (standar deaiation) bentpa standardized mean
dffirence yakni beda rerata dibagi dengan simpang bakunya. Karena
dalam perhitungan simpang baku telah disertakan jumlah subyek,
maka dengan menyatakan hasil dalam standardized mean dffirence
dapat ditiadakan peran jumlah subyek pada masing-masing penelitian.

Efek

Yo Tidok Jumloh

Eksperimen o+b

Kontrol c*d

Jumloh o*c b+d o+b*c*d

Gambar L3-2. Tabel2x2 memperlihatkan hasil uji klinis yang dapat


dilaporkan dalam meta-analisis. Odds untuk terjadinya efek pada
kelompok eksperimental: ah; odds untuk kelompok kontrol = c/d;
rasio odds= ah: cld= adlbc; risiko pada kelompok eksperimental= al
(a+b); risiko pada kelompok kontrol = c/(c+d); risiko relatif = al(a+b)
:al(c+d);beda odds = alb - c/d; beda risiko = al(a+b) - c(c+d).
274 Meta-analisis

Bila hasil penelitian berupa data nominal dikotom, penggabungan


hasil dapat dinyatakan dalam odds, insidens, beda risiko, rasio odds,
atau risiko relatif. Gambar L3-2 mengingatkan kembali makna
istilah-istilah tersebut yang telah diuraikan dalam bab-bab terdahulu.
Seperti telah disebutkary karena besar sampel pada tiap penelitian
tidak sama, maka menjumlahkan hasil masing-masing penelitian
dan menghitung reratanya tidak selayaknya dilakukan. Untuk ini
diperlukan teknik statistika tersendiri, yang jenisnya bermacam-
macam, namun dapat dikategorikan dalam 2 kelompok, yakrufixed
effects model dan random effects model.
Padafixed effects model diasumsikan bahwa variabilitas di antara
berbagai penelitian semata-mata didasarkan oleh faktor peluang;
artinya apabila penelitian dilakukan tak terbatas, akhirnya akan
diperoleh hasil yang sama. Pada model ini uariabilitas antar-studi
diabaikan atau dianggap tidak ada, yang ada hanyalah uariabilitas
intra-studi berupa variabilitas berdasarkan faktor peluang. Dengan
teknik ini akan diperoleh nilai interval kepercayaan yang sempit
(namun mungkin tidak menggambarkan keadaan yang sebenamya).
Pada teknik random effects model, selain variabilitas intra-studi
juga diperhitungkan variabilitas antar-studi. Dengan teknik ini akan
diperoleh interval kepercayaan yang lebih lebar dibanding dengan
bila digunakan fixed effects model. Namun apabila penelitian yang
digabungkan lebih kurang bersifat homogen, hasil yang diperoleh
dengan kedua model tersebut tidak banyak berbeda. Perbedaan
yang berarti antara hasil analisis dengan fixed effects model dan
random effects model baru terjadi bila hasil-hasil penelitian yang
digabungkan sangat bervariasi atau heterogen. Penulis kadang
menyertakan sekaligus hasil analisis denganf xed effects model dan
random effects model.
Ahli statistika penganut aliran Bayes menyatakan terdapat
dimensi lain yang juga perlu diperhitungkan, yakni prior probability
distribution yang ditentukan oleh peneliti sebelum melihat data.
Dengan memasukkan dimensi ini maka interval kepercayaan
menjadi lebih lebar lagi. Oleh banyak ahli, teknik Bayes ini dinilai
kontroversial, oleh karena penentuan prior probability merupakan
proses yang bersifat subyektif.
Sudigdo Sastroasmo 275

PrNIrelnN HETERocENnAS

Bagaimana bila hasil pelbagai studi yang akan digabungkan amat


heterogen? Dalam hal ini kita tidak dapat langsung menggabungkan
hasilnya. Yang biasa dilakukan adalah memastikan bahwa terdapat
heterogenitas, dengan cara: (1) teknik eye-balling - lihat legenda
Gambar 13-L; (2) menggunakan uji statisika: uji x2 dan I atat 12')'
Bila ternyata pelbagai studi tersebut homogen, maka digunakan
eterogery maka analisis yang sesuai adalah fixed fficts model.
Bila hasil uji menunjukkanbahwa penelitian yang digabungkan
heterogen, maka random fficts model yang diterapkan. Kekurangan
cara ini adalah pou)er uji statistika menjadi rendah, sehingga gagal
menunjukkan perbedaan yang bermakna meskipun perbedaan
tersebut ada. Hasil yang heterogery asalkan kualitas studi dinilai
baik, tidak boleh diatasi dengan membuang hasil penelitian yang
merupakan outlier (amat berbeda dengan hasil lainnya). Bila yang
memberi hasil berbeda dibuang, maka prosedur yang sama dapat
berbeda hasilnya bila dilakukan terhadap populasi, waktu, tempat,
atau kondisi yang berbeda. Hal tersebut perlu dibahas secara
memadai dalam Diskusi.

PNNVA;IAN LAPORAN META-ANALISIS


Seperti pada laporan penelitian lain, penyajian laporan meta-
analisis mencakup Pendahuluan, Metode, Hasil, dan Diskusi.
Prinsip-prinsip yang dikenakan juga sama dengan pada pelaporan
hasil penelitian lain (lihat Bab 19). Penyajian Hasil biasanya diawali
dengan karakteristik subyek penelitian, dalam hal ini berupa rincian
tentang penelitian yang disertakan dalam meta-analisis. Biasanya
disertakan tahun publikasi, karakteristik subyek, jumlah subyek,
rentang usia, randomisasi, lama pengamatan, dan hal lain yang relevan.
Hasil akhir meta-analisis sendiri biasanya disajikan dalam bentuk
grafik seperti pada Gambar T3-2 (untuk hasil berskala nominal
dikotom) dan Gambar 13-3 (untuk hasil berskala numerik). Pada
kedua gambar tampak garis vertikalyang menunjukkan tidak ada
276 Meta-analisis

Studi A (1987) *
Studi B (1989)

Studi C (1991)
..|,
Studi D (1991)
#'
Studi E (1997)

Studi F (1999)
+__.iF
Studi G (2000) Z\
\.,'

0,2 1,0

Rasio odds
Eksperimental Kontrol lebih
lebih baik baik

Gambar 13-2. Hasil meta-analisis yang disajikan dalam forest plot,


memperlihatkan rasio odds masine-masing studi (kotak hitam)
dengan interval kepercayaahnya (garis horizontal). Garis vertikal
menunjukkan rasio odds = 1 artinya tidak ada perbedaan antara
kelompok eksperimental dan kontrol. Rasio odds gabungan digambar
sebagai wajk (diamond). Agar interval kepercayaan simetris disekitar
rasio odds, diagram dibuat dalam logaritme rcsio odds. Pada contoh ini
6 di arrtaruT shrdi yang digabungkan interval kepercayaannya hadilnya
memotong garis vertikal y*g dibuat melalui hasil puncak diamond
gabnngan; ini adalah can ey e-b alling, yangmenunjukkan bahwa secara
keseluruhan studi yang digabungkan tersebut bersifat homogen yang
menunjukkan analisis denganfixed effects model memadai.
Sudigdo Sastroasmoro 277

Studi A (1987) +
Studi B (1989) +-
Studi C (1991) {'r.
Studi D (1991)

Studi E (1997)

Studi F (1999)

-1,5 -1,0 -0,5 0 0,5

Standardized mean differe nce


Eksperimental Kontrollebih
lebih baik baik

Gambar L3-3. Hasil meta-analisis yang disajikan d,alam forest plot,


memperlihatkanbeda rerata yang telah disesuaikan dengan jumlah
subyek atau standardized mean difference, SMD, untuk masing-masing
studi (kotak hitam) dengan interval kepercayaanya (garis horizantal).
Garis vertikal menunjukkan beda rerata = 0, artinya tidak ada
perbedaan antara kelompok eksperimental dan kontrol SMD
gabungan digambarkan sebagai wajik (diamond).Pada contoh ini 4
dari 6 studi interval kepercayaannya tidak memotong garis vertikal
dari nilai gabungan, yang menunjukkan bahwa kelima studi yang
digabungkan tidak homogen.
278 Meta-annlisis

beda antara kedua hal yang diperbandingkan (beda rerata = 0


untuk hasil hasil numerik, rasio odds =L, artinya secara statistika
tidak bermakna (p20,05); apabila interval tidak memotong garis
vertikal berarti secara statistika bermakna (p<0,05).
Gabungan nilai beda rerata atau rasio odds total seluruh penelitian
dan interval kepercayaannya digambarkan pada bagian akhir
grafik, berupa gambar wajik (diamond),lebar wajik menunjukkan
rentang interval kepercayaan. Interval kepercayaan untuk rasio odds
atau risiko relatif seharusnya bersifat asimetris; untuk membuatnya
simetris dan mudah diinterpretasi, maka interval kepercayaan
tersebut dinyatakan dalam bentuk logaritme. Dengan cara ini maka
interval kepercayaan rasio odds menjadi simetris, dan nilai rasio
odds sebesar 2 sama artinya dengan 0,5 namun dengan arah yang
berlawanan.
Salah satu keuntungan meta-analisis adalah diperolehnya
jumlah subyek yang banyak sehingga dapat dilakukan analisis
terhadap subgrup (misalnya hasil berdasarkan jenis kelamin atau
kelompok usia). Bila subyeknya hanya sedikit, hasil penggabungan
subgrup dapat dimasukkan dalam diagram hasil keseluruhan,
namun bila subgrupnya banyak hasil penggabungan subgrup
sebaiknya digambarkan dalam diagram terpisah.

ANNUSIS SENSITIVITAS
Untuk menilai apakah suatu hasil meta-analisis 'robust'(relatif stabil
terhadap perubahan) maka perlu dilakukan uji sensitivitas, antara
lain dengan:
o Diidentifikasi terdapatny a publication bias. Semua penelitian
dinilai; bila memang ada publication bias, penelitian dengan
subyek paling banyak akan memberikan effect size yang
paling kecil. Bila hal ini terjadi, maka penelitian dengan
subyek paling sedikit dicoba untuk tidak diikutsertakan
dalam analisis. Bila hasil akhirnya tetap sama atau identik,
berarti publicntion bins tidak berperan cukup besar dalam
meta-analisis tersebut.
Sudigdo Sastroasmoro 279

o Dilakukan uji terhadap keadaan khusus. Misalnya ada


penelitian yang tidak sepenuhnya memenuhi kriteria
inklusi, yakni studi yang dihentikan sebelum seluruh
subyek masuk (interim analysis). Bila studi ini dikeluarkan
dari meta-analisis namun hasilnya tetap sama, berarti studi
yang dihentikan sebelum waktunya itu tidak memengaruhi
hasil secara keseluruhan. Hal yang sama dapat dilakukan
pada studi dengan jumlah subyek sedikit, dan seterusnya.

Msra-nNALISIS KUMULATIF
Salah satu bentuk meta-analisis yang relatif baru adalah apa yang
disebut meta-analisis kumulatif. Pada teknik ini hasil meta-analisis
tidak dinyatakan dalam simpulan akhir, tetapi dibiarkan'terbuka',
menunggu euidence lain dari penelitian seruPa yang memenuhi
kriteria. Data baru tersebut dimasukkan ke dalam meta-analisis,
dan dihitung rasio odds-nya; demikian seterusnya setiap kali ada
publikasai terbaru dan memenuhi kriteria pemilihan, data yang
tersedia dimasukkan ke dalam meta-analisis. Teknik ini biasanya
dipergunakan untuk studi meta-analisis terhadap suatu topik yang
tidak banyak dilaporkan dalam literatur.

PnnnarurAATAN META-ANALISIS DALAM TATA


LAKSANA PASIEN
Salah satu hasil yang cukup sering disertakan dalam penghitungan
meta-analisis adalah number needed to treat (NNT), yakni jumlah
pasien yang harus diobati dengan obat atau prosedur baru untuk
menambah satu keberhasilan (lihat Bab 23). NNT dapat dengan
mudah dihitung bila sajian meta-analisis dinyatakan dalam bentuk
beda risiko absolut (absolute risk reduction, ARR); NNT gabungan
adalah 1/ARR gabungan. Namun banyak ahli yang meragukan
manfaat NNT gabungan tersebut. Misalnya, datibanyak penelitian
jarang diperoleh karakteristik pasien yang benar-benar homogen'
Perhitungan statistika akan memaksakan sampel yang tidak
280 Meta-analisis

homogen tersebut menjadi satu variabel; hal ini menyulitkan


penerapan pada pasien. Untuk itu disarankan agar NNT gabungan
ditelaah memperhatikan karakteristik pasien pada masing-masing
studi, sebelum diterapkan pada pasien. Sebagian ahli berpendapat
NNT yang diperoleh pada satu studi dengan jumlah subyek terbesar
dan secara metodologis paling baiklah yang dipilih untuk
diterapkan dalam praktik.

KETSSHAN DAN KETERBATASAN


META-ANAtISIS
Setiap desain penelitian tentu implisit mengandung kelebihan dan
kekurangan; demikian pula meta-analisis. Kualitas meta-analisis
tergantung, untuk sebagian besar, pada kualitas studi yang digabung.
Paduan banyak penelitian yang tidak adekuat sama buruknya
dengan masing-masing studi yang tidak adekuat tersebut. Dengan
demikiary maka studi yang diikutsertakan dalam meta-analisis harus
berkualitas baik. Berikut kelebihan dan keterbatasan meta-analisis.

KsrnnrHRN
Meta-analisis mendorong pemikiran sistematis tentang metode,
kategorisasi, populasi, intervensi, outcome dan cara untuk
memadukan berbagai bukti. Metode ini menawarkan mekanisme
untuk estimasi besarnya efek dalam pengertian statistika (rasio
odds atau risiko relati{) dan kemaknaannya.
Penggabungan data dari berbagai studi akan meningkatkan
kemampuan generalisasi dan pl'u)er statistika, sehingga dampak
suatu prosedur dapat dinilai lebih lengkap. Namun harus diingat
bahwa peningkata^ power akan memperbaiki nilai p sehingga
perbedaan yang kecil sekali pun dapat menjadi bermakna secara
statistika; padahal perbedaan tersebut belum tentu penting
secara klinis. Seperti telah beberapa kali diingatkan, bagi
klinikus yang lebih penting adalah nilai kemaknaan klinis.
Sudigdo Sastroasmoro 281

Jumlah individu yang bertambah banyak dalam meta-analisis


memberi kesempatan untuk interpretasi data tentang keamanan
atau bahaya dengan tingkat kepercayaan yang lebih besar.
Jumlah subyek yang besar juga memungkinkan untuk analisis
terhadap sub-grup yang tidak dapat dilakukan pada penelitian
aslinya. Misalnya efek intervensi pada lelaki atau perempuan
secara terpisah, atau efek intervensi pada kelompok usia tertentu
tidak diperoleh pada uji klinis dengan 80 subyel namun dapat
diperoleh bila subyek gabungannya menjadi 2000.
Hasil meta-analisis dapat memberi petunjuk penelitian lebih
lanjut termasuk besar sampel yang diperlukan.

KErrRnRrasnN
Karena masih dalam taraf pengembangan, masalah metodologi
menjadi salah satu kekurangan yang harus diperhatikan bila kita
membaca artikel meta-analisis. Hal-hal yang masih merupakan
kontroversi dapat dianggap juga merupakan keterbatasan atau
kekurangan meta-analisis, termasuk kesesuaian penggabungan
data berbagai studi, pengembangan model untuk mengukur
variabilitas, serta peran penilaian kualitas studi.
Bias publikasi merupakan masalah yang mengancam pada
meta-analisis. Meta-analisis yang hanya mencakup studi yang
dipublikasi mungkin tidak menggambarkan keadaan yang
sebenarnya, karena studi yang hasilnya negatif mungkin tidak
dipublikasi. Sebaliknya apabila disertakan data yang tidak
dipublikasi, harus diyakinkan bahwa sumber datanya tidak
mempunyai conflict of interest, dan sumber data yang tidak
dipublikasi tersebut harus ditelusur dengan teliti. Bias publikasi
sulit atau bahkan tidak mungkin dipastikan (bagaimana kita
memastikan bahwa peneliti tidak mengirim hasil penelitiannya?).
Yang dapat dilakukan adalah menduga adanya bias publikasi
dengan funnel.plot, yakni diagram yang memperlihatkan
hubungan antara besar sampel dan ffict size, Lihatlah Gambar
"1,3-4.
282 Meta-analisis

Perbedaan mendasar antara meta-analisis dengan jenis penelitian


lain ialah bahwa pada meta-analisis data telah dikumpulkary
pilihan peneliti terbatas dalam menyertakan atau menyingkirkan
studi-studi yang ada. Dengan demikiaru besar sampel dalam
meta-analisis sangat dibatasi oleh studi yang relevan yang ada.
4. Dalam meta analisis peneliti biasanya harus mengikuti metode
yang dipakai oleh peneliti pertama untuk menilai hasil studi.
Keterbatasan meta-analisis lainnya adalah kelengkapan dan
kualitas yang tersedia dan metode statistika yang dipakai dalam
artikel asal.

B
e
s
o
f

s
o
m
p
e
I

Effect size

Gambar 13-4. Funnel plot untuk memperkirakan terdapatnya bias


publikasi. Absis menunjukkanbedahasil klinis (effect size) tiap studi,
dan ordinat menunjukkan besar sampel. Peneliti diasumsikan akan
melaporkan apa adanya bila jumlah subyek cukup (daerah A dan
B). Studi dengan jumlah subyek sedikit namunhasilnya positif juga
akan dilaporkan (daerah C). Daerah D menunjukkan studi dengan
besar sampel kecil dan hasil penelitian negatif. Bila daerah D kosong
patut diduga ada bias publikasi. Cara ini baru dapat dipercaya bila
jumlah penelitian cukup banyak, misalnya lebih dari 25.
Sudigdo Sastroasmoro 283

SnrnpureN
Meta-analisis adalah suatu teknik statistika untuk menggabungkan
secara kuantitatif dua atau lebih penelitian orisinal. Meta-analisis
saat ini telah menjadi teknik yang penting dalam epidemiologi
klinik, meskipun masih menyisakan banyak masalah yang
terselesaikan. Termasuk dalam masalah ini adalah, kontroversi
tentang perlu atau tidaknya disertakan data yang tidak dipublikasi,
terutama bila menyangkut pihak yang mempunyai kepentingan
tertentu.
Meta-analisis secara metodologi dianggap sebagai studi
observasional retrospektif. Secara ringkas pembuatan meta-analisis
terdiri dari 4langkafu yakni: (1) identifikasi makalah yang akan
disertakan dalam meta-analisis; (2) seleksi, yakni penilaian kualitas
laporan penelitian, (3) abstraksi, berupa kuantifikasi hasil masing-
masing penelitian untuk digabungkan; dan (4) analisis, yakni
penggabungan dan pelaporan hasil meta-analisis.
Meta-analisis yang dilakukan dengan baik dapat memberi
informasi yang lebih definitif tentang hal-hal yang dilaporkan dalam
penelitian aslinya, termasuk effect size yang lebih pasti, interval
kepercayaan yang lebih sempit, serta analisis terhadap sub-grup.
Sebaliknya meta-analisis yang dilakukan kurang cermat dapat
memberikan informasi ya.g menyesatkan.
Penggabungan analisis statistika juga masih merupakan bahan
diskusi yang hangat. Seringkali data yang diperlukan untuk menilai
kualitas penelitian tidak lengkap dalam laporan penelitian yang
disertakan dalam meta-analisis. Untuk mengatasi hal ini sebagian
jurnal mensyaratkan peneliti untuk menyertakan data dasar hasil
penelitiannya. Apakah kecenderungan baru ini -yakni setiap
pengirim artikel penelitian harus menyertakan data aslinya- akan
berkembang, masih memerlukan waktu untuk menilainya.
Akhirnya harus diakui bahwa meta-analisis masih kurang
diapresiasi oleh para klinikus. Pada umumnya klinikus lebih
menghargai satu uji klinis yang besar daripada penggabungan data
dari banyak uji klinis kecil yang dilakukan dengan meta-analisis.
284 Meta-analisis

Di samping ifu pemanfaatan hasil meta-analisis dalam tata laksana


pasien juga tidak selalu mudah. NNT (naruber needed to treat) yang
dapat dihitung pada hasil akhir meta-analisis juga dinilai oleh
banyak pakar sebagai hal yang dapat menyesatkan.

Darrnn PUSTAKA

Egger M, Smith GD, Philips AN. Meta-analysis: principles and procedures.


BMI. 1997; 315;1533-7.
Egger M, Smith GD. Meta-analysis: potentials & promise. BM|.1997;315;1371-
4.
Egger M, Smith GD, Altman DG, Systematic reviews in health care - meta-
analysis in context. Edisi ke-2. London: BMJ Publ. 2001.
Friedman Hl Goldberg |D. Meta-analysis: an introduction and point of view
Hepatology. 7996;23 ;917 -28.
Lang TA, Secic M. How to report statistics in medicine. Philadelphia: American
College of Physicians; 1997.
Lyons LC. Meta-analysis: methods of accumulating results across research
domains. http://wwwl.monumental.com/Solomon/Meta-analysis.html
Riegelman RK, Hirsch RP. Studying a study and testing a test. Edisi ke-3.
Boston: Little, Brown and Co. 1996.
Smith L, Haines A, Ebrahim S. Number needed to treat derived from meta-
analysies - sometimes informative, usually misleading. BMI. 1999;318;1548-
51.
Stroup D, Berlin jA, Morton SC, Olokin I, William GD, Rennie D, et al. Meta-
analysis of observational studies in epidemiology. JAMA. 2000;283;2008-12.
10 Sutton Af, Abrams KR, jones DR, Sheldon TA, Song F. Methods for meta-
analysis in medical research. Chichester: |ohn Wiley & Sons, 2000.
11 Thacker ST, Peterson HB, Stroup DF. Metaanalysis for the obstetrician-
gynecologist. Am J Obstet Gynecol. 1996; I74;1403-7.
Sudigdo Sastroasmoro 285

&-
ffi.# e #
$*$@WWWq

Meto-onolisis odoloh feknik stotistiko untuk


menggobungkon duo otou lebih penelition orisinolyong
dopot digobungkan. Meto-onolisis dopof dipondong sebogoi
bag ian d,ari sys t emat i c r ev i ew y ang menggunokon onol is is
stotistiko formol
Mato-onalisis dipondong sabogoi penelition tarsendiri, don
digolongkan dolom penelition observasionol ratrospektif.
Subyek penelition podo meto-onolisis odoloh loporon
penelition orisinol, baik yong sudah dipublikosi moupun yong
belum.

Penyusunon meto-onolisis diawoli dengan usulon penelitian


yong menyebut tujuon hipotasis, serto kriterio inklusi &
eksklusi studi yong hendok dilokukon meto-onolisis.
Penelususron subyek horus dilokukon dengan bontuon
komputer, namun horus pula dilengkapi dengan hand
searchimg

Meto-onolisis soot ini lebih bonyok dilokukon terhodop uji


klinis, nomun adakecenderungon untuk melokukon teknik
ini podo studi observosionol.
Solah sotu keuntungon meta-onolisis odaloh diperoleh'studi
baru' dengan jumloh subyek yong besor sehinggo dopot
ditarik kesimpulon yong lebih def initif . Kelemohonnyo
terletok podo mosoloh teknis yokni penggunoon stotisfiko
yang tepot untuk penggobungan doto.

Podo meto-onolisis uji klinis stotistiko yong sering digunokan


odoloh penghitungan rosio adds untuk dota nominol don
bedo rerqto untuk doto numerik. Kuolitas penelition
menentukon bobot mosing-mosing studi tidok somo.
Bab L4. Penelitian lrualitatif

Nastiti Kaswandani, Sudigdo Sastroasmoro


alam realitas dunia kesehatan, seringkali kita menjumpai
masalah atau pertanyaan yang sulit dijawab oleh
penelitian-penelitian pragmatis. Contohnya adalah
mengapa banyak orang tetap mempunyai kebiasaan
merokok padahal mereka mengetahui bahaya merokok, mengapa
pasien tidak mematuhi aturan minum obat sesuai yang dianjurkary
atau mengapa dokter memilih obat yang bukti efektivitasnya lebih
rendah daripada pengobatan lainnya. Jawaban dari pertanyaan-
pertanyaan ini dapat diperoleh dengan mempelajari bagaimana
pengetahuarL persepsi, sikap, kepercayaary serta motivasi subyek
terhadap aspek yang diteliti. Masalah kesehatan pada seseorang
dapat merupakan fenomena subyektif yang hasil akhimya bergantung
pada misalnya pemahaman pasien terhadap rasa sakit, kepatuhan
menjalankan pengobatan, faktor psikis, stres, adanya dukungan
sosial dari lingkungan dan sebagainya. Fakia-fakta tersebut dapat
dipelajari melalui penelitian kualitatif.
Penelitian kualitatif mempelajari seperti seorang dokter keluarga
mempelajari pasien dalam lingkungan alamiahnya, dengan faktor
persepsi dan sosial yang memengaruhinya. Penelitian kualitatif
berupaya untuk memperoleh informasi yang mendalam tentang
pengetahuan, persepsi, sikap, kepercayaary motivasi, serta perilaku
responden. Pada penelitian ini memungkinkan peneliti mendapatkan
hal-hal yang tersirat yang sebelumnya tidak pemah diungkapkan.
N as titi Kasw an d ani dkk.. 287

PnNcsnrIAN PENETITIAN KUALITATIF


Strauss and Corbin mendefinisikan pengertian penelitian kualitatif
sebagai suatu jenis penelitian yang temuan-temuannya tidak
diperoleh melaiui prosedur statistika atau bentuk hitungan lainnya.
Peneliti dalam penelitian kualitatif mencari jawaban atas pertanyaan
mengapa dan bagaimana suatu keputusan diambil oleh subyek,
bukan iekedar apa, di mana, dan bilamana. Peneliti bertujuan untuk
merangkum secara mendalam perilaku subyek dan alasan-alasan
yang mendasari perilaku tersebut. Karena iht penelitian kualitatif lebih
mengutamakan jumlah subyek yang sedikit namun terfokus daripada
sekedar jumlah subyek yang banyak.
Penelitian kualitatif merupakan prosedur penelitian yang
menghasilkan data deskriptif berupa kata-kata tertulis atau lisan
dari orang-orang dan perilaku yang dapat diamati. Definisi lain
menyatakan bahwa penelitian yang mengkaji kualitas hubungan,
kegiatary situasi, atau material disebut penelitian kualitatif, dengan
penekanan yang kuat pada deskripsi yamg menyeluruh dalam
menggambarkan rincian segala sesuatu yang terjadi pada suatu
kegiatan atau situasi tertentu.

KONSNP DASAR DALAM PENELITIAN KUALITATIF

studi kualitatif adalah riset yang bersifat deskriptif dan cenderung


menggunakan analisis dengan pendekatan induktif. Proses dan
makna (perspektif subyek) lebih ditonjolkan dalam penelitian
kualitatif. Landasan teori dimanfaatkan sebagai pemandu agar
fokus penelitian sesuai dengan fakta di lapangan serta memberikan
gambiran umum tentang latar penelitian dan bahan pembahasan
hasil penelitian.
Berikut adalah ciri-ciri pokok penelitian kualitatif
1 Investigasi secara natural (natur alistic inq uiry), yaitu mempelajari
situasi dunia nyata secara alamiah, tidak melakukan manipulasi,;
terbuka pada apapun yang timbul.
288 Penelitiankualitatif

Analisis secara induktif (inductiae analysis), yaitu mendalami


rincian dan kekhasan data guna menemukan kategori, dimensi,
dan saling keterkaitan.
Perspektif holistik (holistic perspectiae) artinya seluruh gejala yang
dipelajari dipahami sebagai sistem yang kompleks lebih dari
sekedar penggabungan dari bagian-bagiannya.
Data bersifat kualitatif (qualitatiae dnta) yaitu data disajikan
secara deskriptif terinci, kajian/investigasi dilakukan secara
mendalam.
Kontak personal (personal contact). Peneliti berhubungan
langsung danbergaul erat dengan orang-orang, situasi dan gejala
yang sedang dipelajari.
Sistem yang dinamis (dynamic systems). Peneliti memperhatikan
proses serta menganggap perubahan bersifat konstan dan terus
berlangsung baik secara individu maupun budaya.
Orientasi kasus bersifat unik (unique case orientation). Peneliti studi
kualitatif menganggap setiap kasus bersifat khusus dan unik.'
Sensitivitas konteks (context sensitiaity), yaitu menempatkan
temuan dalam konteks sosial, historis dan waktu
Netralitas empati (emphntic neutrnlity). Penelitian dilakukan
secara netral agar obyektif tapi bersifat empati
10 Fleksibilitas disain (design flexibility). Desain penelitian bersifat
fleksibel, terbuka beradaptasi sesuai perubahan yang terjadi
(tidak bersifat kaku)

PPnggnAAN ANTARA PENELITIAN KUALITATIF


DAN KUANTITATIF
Terdapat perbedaan mendasar antara peran landasan teori dalam
penelitian kuantitatif dengan penelitian kualitatif. Dalam penelitian
kuantitatif, penelitian berangkat dari teori menuju data, dan akan
berakhir pada penerimaan atau penolakan terhadap teori yang
digunakan. Dalam penelitian kualitatif peneliti bertolak dari data,
N astiti Kasw and ani dkk.. 289

memanfaatkan teori yang ada sebagai bahan penjelas, dan berakhir


dengan suatu "teori". Tabel 15-1 berikut merangkum perbedaan
antara penelitian kualitatif dan kuantitatif.

Tobel l5-1. Perbedqqn melode kuqntitqlif dengon kuqlitqtif

No Metode Kuantitatif Metode Kualitatif

Hipotesis dirumuskan sejak Hipotesis dikembangkan sejalan


sebelum penelitian dengan penelitian
Definisi yang jelas dinyatakan Definisi sesuai konteks atau saat
sejak awal penel itian berlangsung
Reduksi data menjadi angka Deskripsi naratif/kata-kata,
ungkapan atau pernyataan
Menekankan reliabilitas skor Lebih suka menganggap cukup
melalui instrumen penelitian dengan reliabilitas penyimpulan
Penilaian validitas dengan Penilaian validitas melalui
berbagai prosedur yang pengecekan silang atas sumber
mengandalkan hitungan statistik informasi
Mengunakan deskripsi prosedur Menggunakan deskripsi prosedur
yang jelas dan terinci secara naratif
Pengambilan sampel secara acak Pengambilan sampel sesuai
(random sampling) tujuan ( p urp o s ia e s amplin g)
Desain/kontrol statistik atas Analisis logis digunakan untuk
eksternal mengontrol variabel eksternal
Menggunakan desain khusus Mengandalkan peneliti dalam
untuk mengontrol bias prosedur mengontrol bias
10 Menyimpulkan hasil menggunakan Menyimpulkan hasil secara
statistik naratif
11 Memecah gejala-gejala menjadi Gejala-gejala yang terjadi dilihat
bagian-bagian unfuk dianalisis dalam perspektif keseluruhan
72 Memanipulasi aspek, situasi Tidak merusak gejala-gejala yang
atau kondisi dalam mempelajari terjadi secara alamiah /
gejala yang kompleks membiarkan keadaan aslinya
294 Penelitiankualitatif

PETcUwIPULAN DATA

Metode pengumpulan data dalam penelitian kualitatif yang paling


sering digunakan adalah wawancara. Meskipun kelihatannya mudah
dilakukan" namun cara melakukan teknik wawancara merupakan
faktor yang berpengaruh terhadap keberhasilan mengumpulkan data.
Faktor yang penting dan sekaligus kunci sukses dalam organisasi
penelitian kualitatif adalah komunikasi dengan mengedepankan
kerahasiaan. Responden survei dan wawancara mendalam dan fokus
grup sering diminta unfuk memberikan informasi secara terbuka
jujur dan pribadi tanggapan tentang isu-isu sensitif, kekhawatiran,
persepsi dan pendapat tentang berbagai topik. Untuk mendapatkan
kebenarary peneliti harus benar-benar menjamin, bahwa identitas
peserta penelitian akan dirahasiakan dan dilindungi sepenuhnya.
Ada banyak macam teknik pengumpulan data pada penelitian
kualitatif, namun secara garis besar terdapat 3 metode utama, yaifu:

1 Diskusi kelompok terarah (focus youp discussion)


Pada metode ini peneliti membentuk kelompok kecil yang terdiri
atas beberapa responden untuk mendiskusikan suatu topik.
Kelompok kecil ini membuat responden merasa nyaman, tidak
terintimidasi sehingga dapat mengemukakan pendapat secara
bebas. Panduan topik diskusi biasanya telah disiapkan oleh peneliti
yang biasanya sekaligus menjadi pemimpin kelompok agar dapat
memastikan bahwa seluruh aspek yang berkaitan dengan topik
sudah didiskusikan. Jalannya diskusi seringkali direkam untuk
kemudian dibuat transkripnya untuk kemudian dianalisis.

2 Observasi langsun g (direct obsercation)


Pada metode ini peneliti berusaha untuk tidak terlihat sebagai
seorang pengamat tetapi justru menjadi bagian dari populasi yang
diteliti. Ini dimaksudkan agar mereka dapat menjalin pengertian
tentang nilai-nilai dan kepercayaan-kepercayaan anggota populasi
tersebut. Data dapat dikumpulkan oleh pengamat eksternal yang
N astiti Kasutandani dkk.. 291

tidak ikut dalam proses diskusi. Pada proses ini peneliti kadang
menyiapkan daftar apa yang ingin diobservasi sebelumya, namun
bisa.juga peneliti membuat catatan-catatan hasil pengamatan setelah
selesai dilakukan observasi.

3 Wawancara mendabm (in- &pth interview s)


Pada jenis wawancara ini peneliti menggali data seperti halnya pada
diskusi terarah, namun subyek diwawancara secara individual.
Wawancara ini biasanya mencakup data secara luas namun
mengarah pada masalah tertetentu secara detil. Peneliti jarang
menggunakan daftar pertanyaan yang sudah menjurus seperti yang
sering digunakan pada penelitian kuantitatif. Peneliti mendorong
subyek untuk mengekspresikan pandangan secara panjang-lebar.
Salah satu teknik disebut dengan "the critical incident study" yaitu
subyek diminta memberikan komentar terhadap suatu kejadian
nyata. Teknik ini memberikan gambaran lebih dalam tentang
kepercayaan, sikap dan perilaku subyek.
Metode lainnya yang juga sering digunakan adalah metode
catatan harian (diary methods), role-play and stimulation, serta stwdi
kasus (case study).

Aunusrs DATA

Pembahasan mengenai analisis data kualitatif layaknya dibahas


dalam bab tersendiri oleh karena menyangkut banyak prosedur
yang berbeda dengan pendekatan analisis data dalam penelitian
kuantitatif. Secara ringkas terdapat lima langkah dalam analisis
data kualitatif, meliputi:
1 Familiarisation.Menggabungkan data dasar denganmendengar
rekaman, membaca transkrip, mempelajari catatan yang untuk
kemudian bertujuan membuat daftar ide dan tema yang
diperoleh
2 ldentifying a thematic framework. Mengidentifikasi semua
masalah penting, konsep, dan tema dari data yang diperoleh.
Hasil akhir dari tahap ini adalah indeks data secara detif data-
292 Penelitiankualitatif

data sudah dilabel sesuai dengan sub-kelompok.


a
J. lndexing.Mengaplikasikan kerangka tematik atau indeks secara
sistematik terhadap seluruh data dalam bentuk tekstular
menjadi kode-kode
4. Charting. Mengatur kembali data sesuai dengan kerangka
tematik dan membuat diagram
5. Mapping and interpretation. Menggunakan diagram (chart)
unfuk mendefinisikan konsep, memetakan fenomena alamiah,
dan menemukan asosiasi antara tema dengan pandangan yang
dapat menjelaskan hasil temuan.

PEruUUSNN LAPORAN STUDI KUALITATIF

Penelitian kualitatif akhir-akhir ini cukup banyak dipublikasi oleh


beberapa jurnal kedokteran terkenal. Urutan pelaporan penelitian
kualitatif tidak berbeda dengan laporan penelitian kuantitatif.

Introduksi
Introduksi berisi pandangan singkat tentang naskah, termasuk
pertanyaan penelitian serta latar belakang mengapa memilih
metode kualitatif.

Metode
Metode berisi pernyataan dan alasan yang jelas tentang teknik
pengumpulan data, misalnya mengapa memilih cara wawancara
terstruktur, bagaimana merekrut subyek, termasuk persetujuan
komite etik.

Sarnpling
Pada bagian ini harus dikemukakan pengambilan sampel subyek
dan setting penelitian. Pengambilan sampel pada studi kualitatif
berbeda dengan pada penelitian kuantitatif yang mengedepankan
probabilitas setiap anggota populasi untuk terpilih menjadi subyek
N as titi Kasw andani dkk.. 293

penelitiary karena uji hipotesis yang akan dilakukan selalu berdasar


pada asas probabilitas; makinbanyak jumlah subyekpada ummnya
makin baik. Di lain sisi, jumlah subyek pada penelitian kualitatif
biasanya hanya sedikit dan subyek dipilih sesuai dengan keinginan
peneliti (purposiae sampling).

Analisis data
Bagian ini menerangkan bagaimana data dianalisis, perangkat
lunak yang digunakan serta pendekatan analisis tertentu yang
dipilih.

Diskusi
Seperti halnya penelitian kuantitatif maka pada bagian diskusi
harus dipaparkan temuan serupa penelitian-penelitian lain serta
mengemukakan kemungkinan terjadinya bias yang memengaruhi
hasil penelitian.

Simpulan
Simpulan berisi ringkasan temuan utama penelitian yang menjawab
pertanyaan penelitian. Dalam simpulan diharapkan terjawab
mengapa terjadi perilaku tertentu dan pola pikir yang mendasari,
serta penjelasan tentang korelasinya dengan pengetahuan yang
sudah dimiliki.

PgNnuTIAN CAMPURAN KUALITATIF DAN KUANTITATIF

Penelitian campuran (mixed methods research) adalah penelitian yang


didesain untuk mengeksplorasi permasalahan secara filosofis
maupun metodologis, sehingga pengumpulan dan analisis data
dilakukan dengan pendekatan kualitatif maupun kuantitatif secara
bersamaan. Studi ini biasanya dilakukan untuk mengeksplorasi
masalah yang kompleks, misalnya evaluasi terhadap pelayanan
kesehatan di ruang gawat darurat. Dengan kedua pendekatan
294 Penelitisnkualitatit'

tersebut, kombinasi hasil temuan akan menghasilkan pengertian


yang lebih baik dibandingkan dengan hanya menggunakan satu
metode saja.
Pendekatan campuran ini memerlukan serial ketetapan yang
harus dibuat oleh peneliti, antara lain:
1 Pembobotan relatif terhadap kedua pendekatan yang berbeda
ini, apakah penelitian tersebut utamanya induktif atau deduktif
2 Langkah-langkah untuk mencampur data, merupakan langkah
penting untuk menghindari ketidak-adekuatan yang mungkin
terjadi jika perlakuan terhadap data kualitatif atau kuantitatif
tidak sejalan dengan prioritas yang ditentukan sesuai dengan
tahap sebelumnya. Data-data dapat diintegrasikan saat
pengumpulan data, interpretasi data atau saat pembahasan.
3 Urutan waktu pengumpulan data, biasanya ditentukan oleh
pada tahapan mana data akan digabung. Jika penggabungan
data dilakukan saat membahas hasil temuan maka tidak akan
menjadi masalah apakah pengumpulan data kualitatif atau
kuantitatif yang lebih dahulu dikerjakan.

KnTnnmAN DAN KETERBATASAN PENELITIAN


KUALITATIF

Meskipun banyak ahli mengkritisi penggunaan wawancara dan


diskusi terfokus secara berlebihan (dibandingkan dengan metode
lain seperti etnografi, observasi, sfudi kasus dan analisis dokumentasi
serta analisis percakapan) namun penelitian kualitatif yar.g
dikerjakan secara tepat memiliki beberapa kelebihan.

Kelebihan
o Permasalahan dapat diteliti secara lebih detil dan mendalam
o Wawancaia tidak dibatasi oleh pertanyaan spesifik yang telah
dipersiapkan, namun dapat diarahkan ke arah yang lebih
mendalam pada saat wawancara dilaksanakan
N astiti Kasw andani dkk.. 295

Kerangka pikir dan arah penelitian dapat direvisi dengan


cepat oleh peneliti atas adanya informasi baru
Data yang terkumpul didasarkan atas pengalaman individu
yang sangat kuat dan kadang lebih meyakinkan ketimbang
data kuantitatif yang bersifat data agregat
Pada penelitian kualitatif memang data seringkali didapat
dari sedikit kasus atau individu sehingga temuan tidak dapat
digeneralisasi ke populasi yang lebih besar. Namun temuan
dapat ditransfer ke situasi I setting yang lain.

Keterbatasan
o Kualitas penelitian sangat bergantung pada keterampilan
individu dan lebih mudah dipengaruhi oleh bias personal
dan idiosinkrasi peneliti
r Akurasi penelitian lebih sulit dipertahankary dianalisis dan
disajikan
r Besarnya volume data membuat analisis dan interpretasi
menghabiskan waktu yang lama
o Seringkali penelitian kualitatif tidak dapat dimengerti dan
diterima sebaik penelitian kuantitatif oleh komunitas ilmiah
o Kehadiran peneliti selama pengumPulan data (yang sering
tidak dapat dihindari dalam penelitian kualitatif) dapat
memengaruhi respons subyek.
o Saat menyajikan temuan penelitian, kerahasiaan identitas
subyek dapat menjadi masalah

DAFTAR PUSTAKA
1. Anderson C. Presenting and Evaluating Qualitative Research. Am J Pharm
Educ.2010;74;141..
2. Cooper S, Endacott R, Chapman Y. Qualitative research: specific designs
for Qualitative research in emergency care? Emerg Med J. 2009;26:773-6-
296 Penelitiankualitatif

Creswell JW, Clark VLP. Designing and conducting mixed methods research.
SAGE Publicatioru California 2007. h.1-19.
4. Greenhalgh I Taylor R. How to read a paper: Papers that go beyond numbers
(qualitative research). B};4I . 1,997 ;31,5 :7 40 -3.
5. Lasch KE, Marquis P, Vigneux M, Abetz L, Amould B, Bayliss M, dkk. PRO
development: rigorous qualitative research as the crucial foundation. Qual
Life Res. 20L0;I9:1087-96.
6. Pope C, Ziebland S, Mays N. Qualitative research in health care: Analysing
qualitative data. BM]. 2000;320:11 4-6.
7. Rabiee F. Focus-group interview and data analysis. Nutrition Society
2004;63:655-60.
8. Sandelowski M, Voils CI, Barroso J. Defining and designing mixed research
synthesis studies. Res Sch. 2006;1,3:29.
Shaw RL, Booth A, Sutton AJ, Miller T, Smith jA, Young B, dkk. Finding
qualitative research: an evaluation of search strategies. BMC Medical
Research Methodology 2004,4:5. Diunduh dari: http://www. biomed-
central. com/1 47 1 -2288 I 41 5
10. Silverman D. Doing qualitative research. Edisi kedua. Sage Pubiication,
California. 2005. h.1-14.
Strauss A, Corbin J. Basics of qualitative research: grounded theory procedures
1,"1 .

and technique. Edisi kedua. Sage Publicatioru Califomia 1990.h.1-35


12. Thomas j, Harden A. Methods for the thematic synthesis of qualitative
research in systematic reviews. BMC Medical Research Methodology 2008,
8:45. Diunduh dari http://www.biomedcentral.comll4Tl.-225818145 doi10.1186/
147I-2288-8-45
13. Winch Pf, Wagman JA, Malouin RA, Mehl GL. Qualitative research for
improved health programs. A Guide to Manuals for Qualitative and
Participatory Research on Child Health, Nutritioru and Reproductive Health.
Department of International Health Johns Hopkins University, School of
Hygiene and Public Health.2000.
N astiti Kasw an dani dkk.. 297

Sx ** #
E$&g&d*"ifdd-e
$ sffieffieW

.i Penelition kuolitotif berupoyo menjowob pertonyoon


mengopo don bogoimano subyek penelition mengombil
keputuson, tidok sekedor opo, di mono, don bilomono.

Penelition kuolitotif tidok mangondolkon onolisis stotistika,


^i me o i n kon podo das kr i ps i dangon kecender unqon pende koton
I

induktif .

{ Podo studi kuontitotif hipotesis difonmulasikan a priori,


sedongkon podo studi kuolitotif hipotesis dikembangkan
selomo penalitian. Reduksi doto menjadi ongka marupokan
holyong lozim dalom studi kuonitotif , sedongkon deskripsi
norotif lebih mendominosi studi kuolitatif. Simpulon
penelition, yang podo studi kuantitoif mengondolkon
stotistika, podo studi kuolitotif jugo bersifot norotif
! Tigo metode utoma dalom studi kuolitotif odoloh diskusi
kelompok tarorah, observosi longsung, don wawoncoro
mendolom.

Kelebihan utomo studi kuolitatif odaloh permosalohon dopot


^/ diteltisecoro lebih mendolom don rinci. Keterbotason
utomanyo adaloh ketergontunon yong kot pado kompetensi
peneliti untuk mengumpulkan, manganolisis, dan
menyimpulkan doto.

{ Dikenol pulo desoin gobungon studi kuontifotif don


kualitotif yong mungkin sesuoi untuk meniowob pertonyaan
penelition yong sesuai
Bab 15 - Variabel dan hubungan
antar-variabel
Sudigdo Sastoasmoro, Asril Aminullah, Yusuf Rukman*,
Zakiudin Munasir

stilah 'variabel' telah berulang kali disebut dalam bab-bab


terdahulu, akan tetapi belum diuraikan pengertian tentang
variabel dan hubungan antar-variabel dalam penelitian. Dalam
bab ini variabel dan hubungan variabel diuraikan secara cukup
rinci oleh karena, seperti telah diuraikan dalam Bab 4, penelitian
selalu dilaksanakan dengan pengukuran terhadap variabel, dan
pada penelitian analitik dilanjutkan dengan upaya untuk mencari
hubungan antara 2 ata:u lebih variabel. Hanya dengan memahami
hubungan antar-variabel kita akan dapat melakukan perencanaan dan
analisis hasil penelitian dengan baik.

VanrnsEr
Variabel adaiah karakteristik subyek penelitian yang berubah dari satu
subyek ke subyek lain. Seperti telah disinggung dalam Bab 4, yang
dimaksud dengan variabel adalah karakteristik suatu subyek, bukan
subyek atau bendanya sendiri. Misalnya, badan, kelamin, darah,
atau hemoglobin bukan merupakan variabel) fang merupakan
variabel adalah tinggi atau berat badan, jenis kelamiry tekanan
darah, atau kadar hemoglobin. Variabel harus diletakkan dalam
Sudigdo S astr o asmoro dkk. 299

konteks penelitian. Misalnya, di sekolah dasar, jenis kelamin adalah


merupakan variabel, karena ia berubah dari satu subyek ke subyek
lainnya; tetapi di asrama perawat putri, jenis kelamin bukanlah
merupakan variabel, karena tidak berubah dari subyek ke subyek
lain, semua perempuan. Juga kelompok umur bukan merupakan
variabel pada neonatus, karena semua ada di kelompok yang sama,
yakni di bawah satu bulan. Identifikasi dan klasifikasi variabel sangat
penting karena berkaitan dengan Pengumpulan dan analisis data.

Sxarn vARIABEL
Dalam Bab 4 telah dijelaskan dengan rinci pelbagai skala variabel.
Disini perlu diingatkan kembali bahwa variabel dapat berskala
kategorikal (yang dibagi menjadi skala nominal dan ordinal), dan
skala numerik (yang dapat dibedakan menjadi skala interval dan
rasio). Juga telah dijelaskan bahwa pembagian jenis variabel ini
tidak hanya penting dalam proses pengukuran, tetapi juga dalam
analisis data. Karena itu jenis-jenis variabel tersebut harus dipahami
dalam setiap tingkat penelitian.

DNUSTSI VARIABEL DATAM PENELITIAN


Menurut fungsinya dalam konteks penelitian, khususnya dalam
hubungan antar-variabel, terdapat beberapa jenis variabel.

VNruNNNL BEBAS DAN VARIABEL TERGANTUNG


Yang dimaksud dengan variabel bebas adalah variabel yang apabila
ia berubah akan mengakibatkan perubahan pada variabel lain;
variabel yang berubah akibat perubahan variabel bebas ini disebut
sebagai variabel tergantung. Variabel bebas sering disebut dengan
banyak nama laini seperti variabel independen, ptedictor, risiko,
determinan, atau kausa. Sinonim variabel tergantung adalah
variabel dependery efek, hasilt otttcotne, respons' atalu eaent.
300 Variab el dan hubungan antar-a ariab eI

Contoh
1 Pemberian obat A menyebabkan penurunan tekanan
darah.
2 Perbedaan kadar kolesterol pada siswa lelaki dan
peremPuan.
Pada contoh pertama pemakaian obat A merupakan variabel
bebas, sedangkan tekanan darah adalah varibel tergantung. Pada
contoh kedua, kadnr kolesterol serum adalah variabel tergantung,
sedang jenis kelamin merupakan variabel bebas.
Perlu dipahami bahwa satu jenis variabel dapat berfungsi berbed4
bergantung kepada konteks penelitian. Misalnya dalam penelitian
tentang faktor risiko terjadinya hipertensi, tekanan darah merupakan
variabel tergantung (dengan variabel bebas misalnya faktor genetik,
konsumsi garam, merokok, kegemukan, kebiasaan olah raga). Namun
dalam studi penyebab kematianpada manul4 hipertensi adalah (salah
satu) variabel bebas dengan variabel tergantung kematian. Pada studi
hubungan antara diabetes dengan stroke, hipertensi merupakan
variabel perancu (confounder) karena berhubungan dengan diabetes
dan dengan stroke (llhat bawah). Perlu diingatbahwa meski namanya
variabel "bebas-tergantung" atau variabel'kausa-outcome' namun
hubungan antara variabel bebas dengan variabel tergantung tidak
selalu merupakan hubungan sebab-akibat.

Vanrnnnl PERANCU

Variabel perancu (confounding oariable) adalah jenis variabel yang


berhubungan dengan variabel bebas dan variabel tergantung, tetapi
bukan merupakan variabel antara. Keberadaan variabel perancu amat
memengaruhi validitas penelitian. Identifikasi variabei perancu ini
amat penting karena apabila tidak, ia dapat membawa kita pada
simpulan yang salatr, misalnya disimpulkan terdapat hubungan
antar-variabel padahal sebenarnya hubungan tersebut tidak ada,
atau sebaliknya disimpulkan tidak ada hubungan antar-variabel
padahal sebenarnya hubungan tersebut ada. Perhatikan skema
hubungan antara variabel dalam Gambar 15-1.
Sudigdo S astr o asmoro dkk. 301

/'\
(Variabeltua/l s
.r____--l I
I

Gambar 15-1. Hubungan antar-variabel. Penelitian mencari


hubungan antara variabel bebas dengan efek. Variabel perancu
bukanlah variabel yang diteliti, namun dapat memengaruhi hasil
penelitian karena berhubungan dengan variabel bebas dan variabel
tergantung, dan bukan merupakan variabel antara. Variabel lain
yang tidak ditelifl yang hanya berhubungan dengan variabel bebas
saja (A) atau variabel tergantung saja (D) atau yang tidak berhubungan
dengan variabel bebas maupun tergantung (B, C, E) disebut sebagai
variabel luar.

Sebagai contoh kita tinjau penelitian yang mencari hubungan


antara kebiasaan minum kopi dan kejadian penyakit jantung
koroner (PJK) pada lelaki dewasa. Peneliti ingin menguji hipotesis
bahwa PJK lebih sering terjadi pada para Peminum kopi ketimbang
pada bukan peminum kopi. Di sini yang bertindak sebagai variabel
bebas adalah kebiasaan minum kopi, dan variabel tergantungnya
adalah insidens PJK. Kebiasaan merokok dapatmerupakan variabel
perancu, oleh karena:
302 Var i ab eI d an hub un gan ant ar - a ar i ab el

lAl
I I I bebas I t- ffi]
ltergantung I

E_j I ,;;r*, l_*fl-__-)


'-r
I t"g"r"g
varano
L_F[
I

tr@
Gambar 15-2. Skema umum memperlihatkan hubungan antara
variabel bebas, tergantung, dan perancu.
A. Penelitian mencari hubungan antara variabel bebas dan variabel
tergantung; variabel perancu berhubungan dengan variabel bebas
dan dengan variabel tergantung.
B. Variabel M yang berhubungan dengan variabel bebas maupun
tergantung namun merupakan variabel anlara, sehingga bukan
merupakan perancu; ia tidak memengaruhi hubungan antara
variabel bebas dan tergantung.
C. Variabel V y*g berhubungan dengan variabel tergantung tetapi
tidak dengan variabel bebas, atau berhubungan dengan variabel
bebas namun tidak dengan variabel tergantung bukan merupakan
perancu.
S u di g do S as tr o asmor o dkk. 303

Merokok

Gambar 15-3. Peran variabel Perancu (yakni kebiasaan merokok)


dalam hubungan antara variabel bebas (kebiasaan minum kopi)
dan kejadian penyakit jantung koroner (PlK). Bila kebiasaan merokok
mempunyai hubungan positif dengan kebiasaan minum kopi dan
dengan kejadian PJK maka akan ditemukan asosiasi semu antara
kebiasaan minum kopi dengan kejadian PlK.

o Kebiasaan minum kopi berhubungan dengan kebiasaan


merokok; lelaki perokok lebih sering minum kopi daripada
lelaki bukan perokok
o Kebiasaan merokok diketahui berhubungan dengan PJK

Jadi kebiasann merokok memenuhi syarat sebagai perancu, oleh


karena ia mempunyai hubungan dengan kebiasaan minum kopi
(variabel bebas) dan berhubungan dengan insidens P/K (variabel
tergantung). Lihat Gambar 15-3. Bila kebiasaaan merokok ini tidak
diidentifikasi, maka mungkin akan ditemukan hubungan positif
antara kebiasaan minum kopi dengan kejadian PJI(, misalnya akan
diperoleh data bahwa subyek yang gemar minum kopi akan lebih
banyak yang menderita PfK dibanding dengan subyek yang tidak
gemar minum kopi. Hal ini mungkin benar, mungkin juga tidak'
Dapat saja yang sebenarnya terjadi adalah sama sekali tidak terdapat
hubungan antara kebiasaan minum kopi dengan kejadian PJK,
namun ada hubungan antara kebiasaan merokok dengan PJK;
perokok banyak yang minum kopi, jadi seolah kebiasaan minum
kopi berhubungan dengan kejadian PJK.
304 Var i ab eI d an hub un g an an t ar -a ar i ab eI

Hal yang sebaliknya dapat terjadi, yakni tidak ditemukan


hubungan antara variabel bebas dan tergantung pada sampel,
padahal sebenarnya hubungan ini ada, akibat pengaruh variabel
perancu yang bersifat negatif. Contoh berikut dapat menjelaskan
pernyataan tersebut.
Suatu penelitian berupaya mencari hubungan antara
kebiasaan makan permen dengan kejadian karies dentis. Bila
anak pemakan permen lebih rajin menggosok gigi daripada
anak jarang makan permen/ mungkin data yang terkumpul
tidak memperlihatkan hubungan antara kebiasaan makan
permen dengan karies dentis, padahal hubungan tersebut
sebenarnya ada. Dalam hal ini rajin menggosok gigi adalah
merupakan variabel perancu yang berhubungan negatif
dengan kejadian karies dentis, yang'menyembunyikan'
hubungan antara makan permen dengan karies dentis. Lihat
Gambar 15-4.

Gosok
gigi

Gambar 15-4. Hubungan antara kebiasaan makan permen (variabel


bebas) dengan kejadian karies dentis (variabel tergantung) dapat
'tersembunyi' apablla anak yang gemar makan permen lebih rajin
menggosok gigi daripada anak yang tidak gemar makan permen.
Rajin menggosok gigi merupakan perancu karena berhubungan
(positif) dengan kegemaran makan permen dan juga berhubungan
(negatif) dengan kejadian karies dentis.
S u di g do S as tr o asmor o dkk. 305

Kedua contoh tersebut menunjukkan pentingnya penelusuran


pustaka yang komprehensif serta penggunaan akal sehat (common
sense), agar dapat dikenali kemungkinan adanya variabel perancu
dalam konteks penelitian yang direncanakan. Variabel perancu ini
merupakan sumber bias yang sangat penting, dan dapat terjadi
pada semua desain studi yang mencari hubungan antar-variabel,
baik pada studi cross-sectional, studi kohort, studi kasus kontrol,
maupun uji klinis. Perlu ditekankan bahwa apakah suatu variabel
merupakan perancu atau tidak, bergantung pada materi penelitian.

Corurourronrc Bv rNDtcATToN

Para klinikus harus ekstra hati-hati menafsirkan data retrospektif


tentang hasil pengobatan dalam rangka pelayanan rutin. Data
pelayanan pada umumnya tidak distandardisasi dengan ketat
sehingga perlu kewaspadaan dalam menginterpretasinya. Terdapat
satu jenis faktor perancu yang harus amat diperhatikan bila kita
melakukan analisis retrospektif terhadap hasil terapi. Misalnya akan
dianalisis faktor risiko terjadinya kematian pada pasiendengue shock
syndrome (DSS). Selama tahun 2001 dirawat 100 pasien DSS; untuk
mengatasi renjatan (syok), pada 60 pasien diberikan larutan Ringer
laktat (RL) saja sedangkan pada 40 pasien diberikan RL dan plasma.
Ingin dilihat pengaruh pemberian plasma terhadap prognosis DSS.
Dari 40 pasien yang mendapat Rl+plasm a, ternyata2} (50%) pasien
meninggal sedangkan di antara 60 pasien yang hanya memperoleh
plasma hanya 6 (70%) yang meninggal. Tabel '2 x 2 disusun untuk
menghitung uji x2. lihat Tabel L5-1 dan Gambar L5-5.
Uji x'?menunjukkan hubungan yang bermakna antara pemberian
plnsma dengan prognosis DSS, yakni pasien yang diberikan plasma
secara bermakna lebih banyak yang meninggal daripada pasien
yang tidak diberikan plasma. Simpulan ini tidak sahitu oleh karena
iidul *e-perhitungkan bahwa iiAit<asi pemberian plasma berkaitan
dengan derajat penyakit; pasien yang lebih berat (renjatan berulang
atau renjatan lama, renjatan dengan pendarahan hebat) lebih sering
diberi plasma daripada pasien yang penyakitnya lebih ringan.
306 Var i ab el d an hub un g an ant ar - o ar inb el

Tqbel l5-1. Hubungon onlcrc pembericn plosmo don


prognosis posien D55

Hasil

Sembuh Tidok Jumloh

RL 54 60

RL * Plosmo 2Q 20 40

Jumlqh 74 r00

x2=7,1 1; df = l, p <0,05

Pemberian
plasma Prognosis

Renjatan berat, renjatan lama,


reniatan berulang, perdarahan

Gambar l5-5. Confounding by indication. Skema memperlihatkan


hubungan antara variabel bebas (yakni pemberian plasma) dengan
variabel tergantung (kesembuhan). Hubungan tersebut dirancukan
oleh indikasi pemberian plasma (penyakit yang berat) / yar.g selain
berhubungan dengan pemberian plasma juga berhubungan dengan
prognosis. Fenomena ini dapat terjadi pada analisis retrospektif hasil
pengobatan.
Sudi gdo S astr oasmoro dkk, 307

Dalam konteks iru indikasi pemberian plasma merupakan perancu,


karena ia berhubungan dengan pemberian plasma (variabel bebas)
dan juga dengan prognosis (variabel tergantung). Fenomena tersebut
dinamakan sebagai confoundingby indication, yangbila tidak dengan
cermat diperhatikan dapat menjebak klinikus dalam menentukan
kebijakan pengobatan.

Cene MENGoNTRoL PERANCU


Melihat amat besarnya pengaruh variabel perancu terhadap hasil
penelitian, yakni dapat menimbulkan bias yang serius, maka
peneliti harus berupaya untuk:
o Mengidentifikasi setiap variabel perancu
r Menyingkirkan variabel perancu

Mengidentifikasi variabel perancu


Dalam hal ini orang yang paling mengetahui terdapatnya variabel
perancu adalah peneliti (yang menguasai substansi penelitian).
Caranya adalah dengan studi literatur komprehensif selain faktor
pengalaman dan logika. Di sini berperan penyusunan kerangka konsep
penelitian dengan mengidentifikasi semua variabel baik yang diteliti
maupun yang tidak, menggolongkannya, kemudian membuat
diagram hubungan antar-variabel dalam diagram yang jelas.

Menyingkirkan perancu
Terdapat dua cara untuk menyingkirkan variabel perancu, yakni
dalam desain penelitian (yakni dengan cara restriksi, matching,
atau randomisasi), dan dalam analisis hasil penelitian (dengan
cara stratifikasi atau metode analisis multivariat). Menyingkirkan
perancu dalam desain dipandang lebih baik dan lebih kuat daripada
menyingkirkannya'dalam analisis. Dalam analisis multivariat tidak
jarang dipakai pelbagai asumsi (misalnya asumsi distribusi normal)
yang tidak selalu dapat dipenuhi oleh data yang dianalisis.
308 Variab eI dan hubungan antar-a ariabel

A Menyingkirkan perancu dalam desain

L Restriksi
Yang dimaksud dengan restriksi adalah menyingkirkan variabel
perancu dari setiap subyek penelitian. Misalnya, pada penelitian
observasional tentang hubungan antara kebiasaan kebiasaan minum
kopi dengan kejadian penyakit jantung koroner; karena kebiasaan
merokok merupakan variabel perancu, maka subyek yang dipilih
(baik pada kelompok peminum kopi atau kelompok kontrol) adalah
mereka yang bukan perokok. Jadi kebiasaan merokok merupakan
salah satu kriteria eksklusibaikuntuk kelompokyang diteliti mauPun
kelompok kontrol. Teoritis cara ini sangat efektif, karena pengaruh
kebiasaan merokok praktis dapat dinafikan dari hasil penelitian,
sehingga bila didapatkan asosiasi antara kebiasaan minum kopi dengan
penyakit jantung koroner, hubungan ini bebas dari peran kebiasaan
merokok. Namun cara ini mempunyai kelemahan yang nyat4 yakni:
o sulit memperoleh subyek penelitian, karena dalam dunia
nyata seringkali peminum kopi adalah juga perokok
o generalisasi hasil penelitian menjadi terbatas, oleh karena
dalam alam nyatabanyak peminum kopi yang juga perokok

2 Matching
Matching adalah proses menyamakan variabel perancu pada kedua
kelompok. Dikenal dua jenis matching yakni frequency matching
dan indiaidual matching. Pada ftequency matching pemilihan subyek
dan kontrol dibatasi oleh faktor yang diduga merupakan Perancu
yang nyata. Pada studi tentang pengaruh pil KB terhadap agregasi
trombosit, pemilihan subyek dapat dibatasi kelompok umur/ status
reproduksi, dan jumlah anak. Namun cara ini masih terlalu longgar,
sehingga tidak cukup untuk menyingkirkan perancu. Yang dapat
menyingkirkan peran perancu dengan efektif adalah indiuidual
matching. Misal.nya, bila subyek dalam kelompok yang diteliti
(peminum kopi) adalah perokok, maka untuk kontrol dicari pasangan
subyek yang tidak minum kopi tetapi perokok; demikian pula bila
subyek bukan perokok, dicari pasangannyayang bukan perokok.
Sudi gdo S astr o asmor o dkk. 309

Kelebihan indioidualmatching sama dengan restriksi, oleh karena


variabel perancu pada kedua kelompok telah disamakary sehingga
tidak berperan dalam hasil. Namun kelemahannya juga besar, oleh
karena bila perancunya banyak, konsekuensinya harus dilakukan
matching terhadap banyak variabel, sehingga menjadi sulit mencari
kontrolnya. Kekurangan lainnya adalah kemungkin an terjadi oa er -
matching, yakni matching terhadap variabel yang sebenarnya bukan
merupakan perancrl, sehingga di samping sulit mencari subyek
dan kontrol, jrga menyebabkan distorsi hasil penelitian. Di lain sisi
mungkin saja terdapat perancu yang cukup kuat namun tidak
diketahui; dalam hal ini maka dengan sendirinya peran perancu tidak
terdeteksi. Pemilihan variabel untuk matching (matching aariables)
bergantung pada jenis penelitian. Pada umumnya sebagai matching
aariables ditentukan beberapa variabel yang berperan penting dalam
prognosis (biasanya2 atau 3 variabel, karena makinbanyakmatching
oariable makin sulit pula memperoleh subyek).

3 Randomisasi
Randomisasi dalam uji klinis merupakan cara yang efektif dan
elegan untuk menyingkirkan pengaruh variabel perancu. Dengan
randomisasi (Bab 10), maka variabel perancu terbagi seimbang di
antara 2 kelompok. Kelebihan lain adalah variabel perancu yang
terbagi rata tersebut meliputi baik variabel perancu yang pada saat
penelitian sudah diketahui maupun yang belum diketahui. Ilustrasi
di bawah ini dapat memperjelas hal tersebut.
Dalam uji klinis untuk menilai manfaat obat tradisional tertentu
dalam menurunkan kadar kolesterol total dilakukan randomisasi;
sebagian subyek diberikan obat tradisional, sebagian diberikan
plasebo. Dengan randomisasi maka semua karakteristik subyek
terbagi ratapadakelompok yang diteliti dan kelompok kontrol. Jika
kebiasaan makan mentimun di kemudian hari temyata mempunyai
hubungan dengan kebiasaan minum obat tradisional dan juga
dengan kadar kolesterol (perancu), maka hal tersebut tidak akan
memengaruhi hasil penelitian, oleh karena dengan randomisasi ia
sudah terbagi seimbang pada kedua kelornpok.
310 Var i ab el d an hub un g an an t ar -a ar i ab el

Demikian pula bila setelah randomisasi teriadi pajanan terhadap


variabel lain, asalkan pajanan tersebut mungkin terjadj pada kedua
kelompok by chance (atas dasar peluang), maka tidak"akan banyak
berpengaruh. Misalnya pada uji klinis untuk terapi sepsis pada
neonatus, setelah randomisasi mungkin terjadi penyulit diare, atau
meningitis. Bila komplikasi itu dapat terjadi pada kedua kelompok,
maka ia tidak berpengaruh terhadap hasil. Agar randomisasi dapat
membagi seimbang semua variabel pada kelompok, diperlukan syarat:
1 Prosedur randomisasi dilakukan dengan benar (lihat Bab 10)
2 Jumlah subyek cukup besar, misal lebih dari 100 per kelompok

B Menyingkirkan faktor perancu dalam analisis


Dalam keadaan tertentu perancu tidak mungkin disingkirkan
dalam desain. Restriksi biasanya baru mampu laksana apabila
variabel perancu hanya satu atau dua; bila lebih maka sulit untuk
memilih subyek yang bebas dari 3 variabel perancu atau lebih.
Lagi pula, seperti telah disebut, hasil penelitian menjadi sulit untuk
digeneralisasi dalam praktik sehari-hari. Hal serupa juga prosedur
matching; dengan satu atau dua variabel matching masih mampu
laksana; namun bila lebih maka sulit untuk mencari subyek. Di
lain sisi prosedur randomisasi tidak dapat dilakukan dalam studi
observasional (termas uk cr o ss s ctional, kasus-kontrol, atau kohort).
e

Dalam keadaan tersebut masih tersedia teknik statistika yang


dapat menyingkirkan pelbagai faktor perancu tersebut dalam
analisis, untuk hanya satu perancu atau untuk banyak perancu.
Dua teknik yang paling sering dipergunakan dalam analisis data,
adalah (1) stratifikasi, dan (2) analisis multivariat.

1 Stratifikasi
Stratifikasi merupakan cara yang lazimuntuk meniadakan variabel
perancu, bila hanya ada 1 perancu. Bila lebih dari 1 maka stratifikasi
menjadi kompleks dan sulit diinterpretasi. Teknik yang lazim
digunakan adalah statistika Mantel-Haenszel, baik untuk studi
cross sectional, kasus-kontrol, kohort, atau uji klinis.
Sudigdo S astroasmoro dlck. 311

Contoh stratifikasi p ada stuili kasus-kontrol

Kita kembali pada penelitian tentang hubungan antara kebiasaan


minum kopi dengan kejadian penyakit koroner, dengan kebiasaan
merokok sebagai variabel perancu. Hasil stratifikasi tampak pada
Tabel 15-2; Tabel 15-2A adalah tanpa stratifikasi. Tabel t5'28
hanya pada subyek perokok, dan Tabel 15-2C hanya subyek bukan
perokok.
Mula-mula semua subyek digabungkan, dan dihitung rasio odds
(RO)-nya. Kemudian dilakukan stratifikasi berdasarkan perancu
(kebiasaan merokok), dan tiap strata dihitung RO-nya. Selanjutnya
dilakukan analisis Mantel-Haenszel, sehingga diperoleh nilai RO

Tabel l5-2. Strqtifikqsi hosil studi kqsus-kontrol dengon


kebiqsoqn minum kopi sebogqi risiko, penyokit koroner
sebogo efek, don merokok sebogci perqncu

Kosus Konlrol Jumloh RO

A. Semuq subyek
Minum kopi 50 50 100 50x'150/50x50=3
Tidok minum kopi 50 150 2OO
Jumlqh 100 2OO 300
B. Perokok
Minum kopi 45 15 60 45x10/30x15=l
Tidok minum kopi 30 l0 40
Jumloh 75 25 100

C. Bukon perokok
Minum kopi 5 35 40 5x14Of35x2}=1
Tidok minum kopi 20 14O 160
Jumloh 30 170 2OO

RO (Montel-Hcenszel) =
312 Var i ab eI d an hub un g an an t ar -a qr i ab el

kebiasaan minum kopi terhadap terjadinya penyakit koroner yang


bebas dari faktor perancu (kebiasaan merokok). Perhitungan
statistika Mantel-Haenszel ini cukup sederhana sehingga dapat
dilakukan secara manual atau dengan program perangkat lunak
komputer.

Contoh str atifikasi p ada studi kohort


Prosedur stratifikasi yang dilakukan setelah semua data terkumpul
juga merupakan cara yang lazirn digunakan dalam studi kohort,
untuk menyingkirkan peran perancu. Pada penelitian kohort yang
mencari asosiasi antara kebiasaan mandi di sungai dan bakteriuria,
jenis kelamin subyek mungkin merupakan variabel perancu, karena
dibandingkan dengan anak lelaki, anak perempuan lebih sedikit yang
gemar mandi di kali, dan anak perempuan meskipun tidak mandi
di kali lebih sering menderita bakteriuria ketimbang anak lelaki.
Misalnya pengamatan dilakukan terhadap kohort yang terdiri
atas 630 anak lelaki dan perempuan, yakni subyek yang tidak
mengalami bakteriuria selama satu tahun penuh. Hasil observasi
tersebut pada Tabel 15-3. Tabel 15-3A mencakup semua subyek,
yakni lelaki dan perempuan. Tabel15-38 hanya mencakup subyek
lelaki, sedangkan Tabel 15-3C hanya subyek perempuan. Risiko
relatif yang dihitung pada Tabel l5-3A tanpa mempertimbangkan
perancu) adalah 1,85, sedangkan risiko relatif berdasarkan jenis
kelamin adalah (hampir) sama, masing-masing 0,96 untuk lelaki
dan0,92 untuk perempuan. Risiko relatif setelah dibebaskan dari
faktor perancu (dengan statistika Mantel-Haenszel) adalah 0,95.

2 Analisis multivariat
Analisis multivariat bagi sebagian ahli statistika berarti teknik
statistika untuk set data variabel tergantung multipel (lebih dari
satu). Dalam buku ini kami memandang analisis multivariat
termasuk teknik statistika untuk set data dengan variabel bebas yang
lebih dari satu. Terdapatbanyak jenis analisis multivariat, dari yang
sederhana sampai yang paling rumit. Dalam penelitian klinis yang
sering dipakai adalah teknik analisis regresi multipel dan model
Sudigdo S astro asmor o dlck, 313

Tobel l5-3. Strqtifikosi hqsil studi kohort dengon kebiqsqon


mondi di sungoi sebogoi foktor risiko, bokteriurio sebogoi efek,
don ienis kelomin sebogai peroncu

BU+ BU- Jumloh RR

A. Semuo (n=60O)
MS-Yo 95 r05 200 = 95/2OO 102f 4OO=1,85
MS - Tidok 102 298 400
Jumloh 197 403 600
B. Leloki (n-37O)
MS Yo 85 32 117 = 85/117:60f79=O,96
MS Tidok 60 19 79
Jumloh 145 50r 196
C. Perempuon (n=26O)
MS Yo r0 73 83 =1O /83,42/321=O.92
MS Tidok i 42 279 321
Jumloh 52 352 404

RR Montel-Hoenszel = (85x79/196 + 1 Ox321 /a0\: (60x1 17 /196 + 42x83/


4O4l = 9.95
Kelerongon: MS = mondi di sungoi; BU = bokteriurio

regresi logistik. Dengan kedua teknik tersebut dapat diketahui


asosiasi antar-variabel dengan menyingkirkan variabel lain (variabel
lain'dibuat' sama atau tetap), termasuk variabel perancu.
Jenis analisis multivariat lain adalah analisis diskriminan, analisis
faktor, analisis klaster, dan lain-lainnya. Pembahasan teknik
statistika lanjut metode tersebut di luar lingkup buku ini, namun
sebagai ilustrasi dikemukakan 2 contoh.

Regresimultipel
Ingin diteliti faktqr-faktor yang berpengaruh terhadap berat lahir
bayi (variabel tergantung, berskala numerik). Faktor yang diteliti
adalahusia ibu, paritas, lama pendidikan ibu, danberat ibu sebelum
314 Var i ab eI d an hub u n g an an t ar - a ar i ab el

hamil. Karena baik variabel tergantung maupun bebas berskala


numerik, teknik analisis multivariat yang sesuai adalah regresi
multipel. Pada hasil akhir diperoleh persamaan regresi sebagai
berikut:

Y=q * b't' I brrr* b.x, .... *b.x.


Y qdoloh berot lohir boyi dolom grom
X, odoloh usio ibu dolom tohun
xz odolqh iumloh poritos sebelumnyo
X. odoloh lomo pendidikon formol ibu dolom tohun
xo odoloh berot ibu sebelum homil dolom kilogrom
o odoloh konstonto
b,.....b, odoloh koefisien regresi voriobel yong bersongkuton

Dengan persamaan tersebut, kita dapat melihat pengaruh


perubahan nilai satu variabel prediktor, misalnya xr, terhadap
perubahan nilai Y, bila nilai variabel lain dalam persamaan tidak
berubah. Dengan demikian maka dapat dilihat hubungan di antara
masing-masing variabel bebas dengan variabel tergantung, blla
variabel bebas lainnya konstan. Peran masing-masing variabel
secara mandiri (independen) dalam terjadinya outcome atau efek,
dengan demikian dapat diketahui. Dengan perkataan lain peran
pelbagai faktor perancu dapat disingkirkan.

Regresi logistik
Teknik multivariat lain yang sering digunakan adalah model regresi
logistik. Teknik ini dipakai bila variabel bebasnya terdiri atas variabel
berskala numerik dan kategorikal, sedangkan variabel
tergantungnya berskala nominal (biasanya dikotom namun dapat
pula nominal lebih dari 2 nilai). Misalnya pada uji klinis dengan
jumlah subyek 100 pasiery alokasi random ternyata memberikan
hasil 2 kelompok yang amat tidak seimbang dalam beberapa
variabel prognostik penting. Analisis yang direncanakan semula,
yakni uji x2 untuk 2 kelompok independen menjadi tidak sahih,
karena sebelum perlakuan kedua kelompok tidak sebanding.
Sudigdo Sastroasmoro dkk. 315

Dalam hal ini diperlukan teknik analisis lain. Bila efek yang dinilai
adalah nominal (misalnya sembuh atau tidak) dan variabel
bebasnya berskala kategorikal (jenis kelamin, status gizi) dan
numerik (umur, berat badary tekanan darah), maka analisis yang
sesuai adalah model regresi logistik. Pada akhir analisis, yang hampir
selalu dilakukan dengan program komputer, akan diperoleh
persamaan regresi logistik berikut:

,t{ft] =t +b 1xr +b zxz+b3x3 .,.... +b;x;

atau P:
r-
1

1 + e++b1x1+brx'r+b3x3 -+4\)
P odoloh peluong teriodinyo efek
x, sompoi x.odoloh voriobel prediktor don peroncu
x,sompoi x. odoloh koefisien regresi
o odoloh konstonto

Dengan teknik statistika multivariat dapat dilihat peran masing-


masing variabel bebas, termasuk juga variabel perancu, terhadap
kejadian efek. Kelebihan teknik statistika multivariat ini adalatr, ia
merupakan teknik yang kuat untuk menyingkirkan pelbagai
variabel perancu sekaligus. Karenanya para peneliti kedokteran dan
kesehatan disarankan untuk lebih banyak menggunakannya dalam
penelitian. Namun teknik multivariat ini juga memiliki sejumlah
keterbatasan sebagai berikut:
o Interpretasinya sering sulit dipahami oleh sebagian besar
dokter, dan tampak tidak natural
o Sulit digeneralisasi dalam keadaan nyata
o Hasilnya sangat dipengaruhi oleh pemilihan variabel yang
dimasukkan ke dalam persamaan
o Membutuhkan jumlah subyek yang besar, terutama apabila
jumlah variabel independennya banyak
o Seringkali terlalu banyak asumsi
316 Var iab eI dan hub ungan antar -a ariab el

PnNcusAH EFEK (nrrncr MIDIFIER)


Hal lain yang perlu diperhatikan dalam hubungan antar-variabel
adalah modifikasi efek (effect modification). Modiflkasi efek (ahli
statistika menyebutnya interaksi) terjadi bila derajat hubungan
antar-variabel ditentukan oleh variabel ketiga (disebut sebagai ffict
modifier). Misal efek indometasin untuk menutup duktus arteriosus
persisten (DAP) sangat baik pada bayi prematur, namun tidak pada
bayi cukup bulan. Jadi asosiasi antara indometasin dengan DAP
dimodifikasi oleh masa gestasi, artinya masa gestasi merupakanffict
modifier. Tabel 15-4 memperlihatkan risiko relatif (RR) penutupan
DAP oleh indometasin p adabayiprematur adalah7,5, pada bayi cukup
bulan L,33, pada semua subyek 6,0. Bandingkan dengan stratifikasi
pada perancu (Tabel 15-2 dan L5-3) yang menghasilkan rasio odds
atau risiko relatif yang sama (atau hampir sama) pada kedua strata.

Tqbel l5-4. Strqtifikqsi hqsil studi lenlong mqnfqot indomelqsin


dqlam penulupon duktus orleriosus persislen dengon mdsd
gestosi sebogoi ellect modifier

Menutup Tidok Jumloh RR

A. Semua subyek
lndometosin 40 60 r00 RR = 40/60,1O/90=6
Tonpo indometosin 10 90 r00
Jumloh 50 r50 200

B, Premqlur
lndomelosin 30 l0 40 RR = 30/40'5 /so=z.s
Tonpo indometosin 5 45 50
iumloh 35 55 90

C. Cukup bulon
lndometosin l0 50 60 RR= l0/60:5 /40=1.33
Tonpo indometosin 5 35 40
Jumloh l5 85 r00
S u di g do S astr o asmor o dkk. 317

Berbeda dengan variabel perancu yang harus disingkirkan (misalnya


dengan stratifikasi dan statistika Mantel-Haenszel), ffict modifiet
tidak perlu dihilangkan namun justru perlu dielaborasi atau diperjelas
maknanya. Variabel yang sering merupakan effect modifier adalah
jenis kelamin, kelompok umur, keadaan klinis tertentu.

ANNUSIS HUBUNGAN ANTARA VARIABEL


Dalam uraian di atas telah dibahas pengaruh adanya variabel
perancu dalam hubungan antar-variabel. Bila kita menemukan
hubungan antara dua variabel atau lebih dalam suatu penelitiary
maka terdapat beberapa kemungkinan yang harus dipikirkan:
1,. hubungan tersebut semata-mata akibat faktor peluang atau
chance akibat pemilihan subyek penelitian ataupun akibat
pengukuran (variabilitas subyek, pemeriksa, atau pemeriksaan).
2. hubungan tersebut disebabkan oleh bias, banyak jenis bias yang
diketahui, yang dikelompokkan dalam bias inklusi, bias
pengukurary dan bias perancu
3. hubungan sebab-akibat
Meskipun perancu sebenarnya termasuk bias, namun karena
perannya yang khas, sebagian ahli memandangnya sebagai sesuatu
hal yang terpisah. Dengan demikian maka hal-hal yang harus
diperhatikan pada hubungan antara variabel adalah: (1) peluang,
(2) bias, (3) perancu, (4) hubungan kausal atau sebab-akibat. Tentang
perancu sudah diuraikan di atas. Berikut akan dibahas secara ringkas
faktor peluang dan bias, sebelum dibahas hubungan kausal.

Peluang
Faktor peluang selalu dapat terjadi, sehingga harus kita perhatikan
dan analisis. Bila sampel representatif terhadap populasinya, besar
peluang dapat dihitung dengan pelbagai teknik statistika, yakni
dengan cara menghitung nilai p. Biasanya disepakati besarnya
peluang untuk memperoleh hasil bila kedua kelompok tidak
berbeda < 5% (p < 0,05) dianggap diterima.
318 Var i ab el d an hub un g an an t ar -a ar i ab el

Besarnya peluang juga dapat dinilai dengan cara menghitung


interval kepercayaan, karenanya penyertaan interval kepercayaary bila
mungkin, sangat dianjurkan. Lihat kembali Bab 2. Pada umumnya:
o pada uji perbedaary bila interval kepercayaan perbedaan
mencakup angka Q berarti perbedaan yang diperoleh pada
sampel itu dapat disebabkan semata-mata karena faktor
peluang; bila dilakukan uji hipotesis, maka diperoleh nilai
p yang tidak bermakna;
o untuk risiko relatif, rasio odds, serta rasio prevalens, nilai
rentang interval kepercayaan yang mencakup angka 1
menunjukkan bahwa rasio tersebut tidak bermakna, artinya
faktor yang diselidiki tidak dapat disebut merupakan risiko.

Bias
Pada umumnya dapat dikatakan bahwa bias inklusi terjadi apabila
subyek tidak representatif untuk populasi yang diwakili. Misalnya,
pemilihan pasien yang berobat ke rumah sakit rujukan pada
umumnya tidak mewakili keadaan dalam masyarakat. Selain
populasi terjangkau yang dipilih, cara pemilihan sampel (sampling
method)juga sangat menentukan apakah sampel tersebut dianggap
mewakili. Lihatlah kembali cara pemilihan subyek penelitian dalam
Bab 5. Di sini perlu diingat bahwa sedapat mungkin sampel dipilih
berdasar peluang (probability sampling). Bila tidak mungkin, karena
pasien terbatas, untuk penelitian klinis dianjurkan menggunakan
teknik consecutioe sampling. Penggunaan conaenience sampling harus
dihindarkan, sedang cara judgmental sampling matpun purposiae
sampling harus dilakukan dengan amat hati-hati.
Bias pengukuran merujuk pada kesalahan- sistematik akibat
proses pengukuran, yarrg telah dibahas dalam Bab 4. Perlu selalu
diingat bahwa bias pengukuran berkaitan dengan kesahihan;
peneliti harus senantiasa berusaha menghindarkan 3 sumber bias
pengukurart yakni bias pemeriksa, bias subyek, dan bias alat ukur
serta cara pengukuratlnya, dengan cara yang telah diuraikan dalam
Bab 4. Termasuk hal yang potensial dapat menyebabkan bias
pengukuran adalah kriteria penetapan outcome atau efek.
Sudigdo S astroasmoro dkk. 319

Hubungan sebab-akibat
Apabila faktor peluang, bias, dan perancu dianggap bukan lagi
masalah, maka kita dapat menyimpulkan bahwa hubungan antara
variabel bebas dan tergantung adalah hubungan sebab-akibat. Perlu
diingat bahwa dalam fenomena biologis, yang dimaksudkan dengan
sebab (kausa, cause) tidak selalu satu-satunya faktor yang dapat
menimbulkan efek. Dikenal istilah (a) sufficient caltse, dan (b)
necessary cause. Bila logam dipanaskan, ia memuai, di mana Pun
dan kapan pury oleh siapa pun. Jadi pemanasan itu sendirilah yang
menyebabkan logam memuai; hal ini disebut sebagai sfficient
cause. Namun M. tuberculosls bukanlah merupakansufficient cause
untuk penyakit tuberkulosis. Dalam hal ini M. tuberculosls disebut
sebagai necessary cause; untuk terjadi penyakit tuberkulosis,
diperlukan faktor lain seperti ketahanan tubuh rendatu kerentanan
individual, dan lain-lain. Sebagian besar kausa pada fenomena
biologis adalah necessary cause.
Dalam diagnosis hubungan kausal, perlu diperhatikan dan
ditelaah hal-hal berikut, yang merupakan pengembangan dari
postulat Koch oleh Sir Bradford Hill.

1 Hubungan waktu (temporal relationship)


Hubungan antar-variabel hanya mungkin merupakan hubungan
sebab-akibat bila telah diyakini bahwa sebab (variabel independen)
mendahului akibat (variabel dependen). Dalam konteks penelitiary
maka variabel bebas (risiko, penyebab, kausa, prediktor) harus
mendahului variabel tergantung (efek, penyakit, eaent, outcome).
Hal ini dapat dipenuhi oleh desain uji klinis, studi kohort, dan studi
kasus-kontrol, dengan urutan kekuatan yang menurun. Pada studi
cross sectional, httbwgan waktu tidak tergambar dalam desain,
namun dapat disimpulkan dengan teori atau logika. Bila variabel
tergantungnya merupakan variabel atribut yang konstan (misalnya
jenis kelamin) hal ini tidak merupakan masalah. Misalnya dalam
penelitian kadar kolesterol pada lelaki dan perempuan, maka
variabel bebas (jenis kelamin) dianggap mendahului variabel
tergantung (kadar kolesterol). Namun dalam mencari asosiasi
320 Var i ab el d an hub un g an an t ar -a ar i ab eI

antara malnutrisi dengan diare kronik, hubungan waktu sangat


penting karena tidak diketahui apa yang mendahului apa: apakah
malnutrisi menyebabkan diare kronik, atau diare kronik yang
menyebabkan malnutrisi.

2 Kuatnya asosiasi
Bukti adanya hubungan yang kuat antara dua variabel akan lebih
menyokong terdapatnya hubungan sebab-akibat. Bila digunakan
statistik, maka nllai p yang kecil (atau interval kepercayaan yang
sempit) lebih kuat daripada nilai p yang besar (atau interval
kepercayaan yang lebar). Bila yang dihitung adalah rasio, misalnya
risiko relatif, rasio odds, atau rasio prevalens, maka nilai rasio yang
menjauhi angka 1 menunjukkan hubungan yang lebih kuat.
Misalnya RR 11,2 lebih kuat daripada RR 1,8 atau RO 0,2 lebih
kuat daripada RO sebesar 0,85.

3 Hubungan yang bergantung dosis (ilose dependent)


Bila besarnya asosiasi berubah denganberubahnya dosis atau faktor
risiko, maka asosiasi kausal menjadi lebih mungkin. Bila peminum
kopi sedang mempunyai rasio odds dalarn terjadinya penyakit
jantung koroner sebesar 1,8 sedangkan pada peminum kopi berat
rasionya menjadi 3,0 maka asosiasi sebab-akibat antara kebiasaan
minum kopi dan penyakit jantung koroner menjadi lebih mungkin.
Keadaan ini disebut sebagai dose dependent atas biological gradient.
Akan tetapi dengan mengingat konsep necessnry csuse di atas, bukan
berarti orang yang sama sekali tidak minum kopi terbebas dari
kemungkinan menderita penyakit jantung koroner, karena banyak
faktor selain minum kopi juga dapat menyebabkan terjadinya
penyakit jantung koroner.

4 Konsistensi
Apabila terdapat frasil yang konsisten antara satu penelitian dengan
penelitianlain, atau pada subyekpada satu penelitiary maka asosiasi
sebab-akibat menjadi lebih mungkin. Sebagai contoh sederhana
Su dig do S astr o asmor o dkk. 321

adalah efek parasetamol dalam menurunkan demam. Apabila


parasetamol dapat menurunkan demam pada manula, pada orang
dewasa, pada anak-anak, maupun pada bayi, maka asosiasi kausal
antara pemberian parasetamol dan menurunnya demam menjadi
makin mungkin.

5 Koherensi
Asosiasi disebut koheren apabila sesuai dengan gambaran umum
distribusi faktor risiko serta efek pada populasi tertentu. Asosiasi
antara konsumsi garam dengan hipertensi pada suatu penelitian
akan disokong bila pada populasi tertentu dengan konsumsi garam
yang tinggi ditemukan prevalens hipertensi yang lebih tinggi
dibanding dengan prevalens pada populasi umum. Hal ini tentu
tidak tergambar dari data penelitiary namun harus diperoleh dari
studi pustaka.

6 Bi oI o gical pt ausibility
Agar dapat disebut hubungan kausal, hubungan antara variabel
bebas dan tergantung harus dapat diterangkan dengan teori yang
ada. Apabila ditemukan hubungan antara AIDS padabayi dengan
pekerjaan orang tua, maka harus ditemukan teori yang dapat
menerangkan hubungan tersebut. Bila teori tersebut ada, asosiasi
kausal menjadi lebih mungkin. Sebaliknya,blla data menunjukkan
ada hubungan antara miokarditis difterika dengan warna baju yang
dipakai pasiery hubungan kausal tidak dapat disimpulkan sebab
tidak ada teori yang dapat menerangkan asosiasi tersebut.

7 Kesamaan dengan hasil penelitian lain


Bila hasil penelitian menyokong hal-hal yang ditemukan dalam
penelitian lain maka hubungan kausal menjadi lebih besar. Hal ini
terutamabila desainyang digunakantidak sama. Bila asosiasi antara
minum kopi dan penyakit jantung koroner ditemukan pada studi
cross-sectional, slsdikasus kontrol, dan studi kohort, maka asosiasi
kausal menjadi lebih mungkin. Hal ini merupakan salah satu bagian
322 Var i ab eI d an hub un g an an t ar -p ar i ab el

yang harus dikupas dalam pembahasan tiap laporan penelitiary


yakni apakah hasil yang ditemukan sekarang menyokong atau
menolak hasil penelitian yang pernah dilaporkan sebelumnya,
dengan ulasan yang memadai.

Dnrrnn PUSTAKA
Anderson B. Methodologikal errors in medical research. Oxford: Blackwell,
1990.
Altman DG, Machini D, Bryant TN, Gardner Mj. Statistics with confidence.
2nd edition. London: BMJ;2000.
Dawson B, Trapp RG. Basic and clinical biostatistics. Edisi ke-2. Boston: Lange
Medical Books/Mc Graw Hill, 2001.
Elwood JM. Critical appraisal of epidemiological studies and clinical trials.
Edisi ke-2. Oxford Uneversity Press, 1998.
Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology - the essentials,
Edisi ke-3 Baltimore: Williams & Wilkins; 1996
Greefihalgh T. How to read a paper statistics for the non-statistician.I.
Different types of data need different statistical test. BMJ. L997;315:364-6
Guyyat G, Rennie D. Users' guide to the medical literature. A manual for
evidence-based practise. Chicago: AMA press; 2002.
Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Newman TB. Penyunting.
Designing clinical research - An epidemiologic approach. Edisi ke-3.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
Sudigdo S astr o asmor o dl(k, 323

ffis *s
ffiWwq'e#@@

Voriobel menduduki tempof sentrol dalam penelition, sebob


voriobel -loh yong d iukur, di intervensi, d iobservosi, don
hosilnyo dionclisis.
Vor iobel yong d iongg ap berpengaruh ter hodop vor iobel loi n
disebut sebogoi voriobel bebos (independen, prediktor,
risiko, kouso), sedongkon voriobel yang dipengoruhi oleh
voriobel loin disebut sebogoi variobel targontung (dependen,
outcome, efek, event).

Voriobel yong berhubungon dengan voriobel bebos don


dengon voriobel tergontung disebut voriobel peroncu
(confounding). Voriobel ini horus diwospodoi korena dopot
mempengoruhi hosil penelition.
Peroncu dopot disingkirkon dolom desoin (restriksi,
matching,don rondomisosi), otou dolom onolisis (strotif ikosi,
anal is is multivoriot). Pada umumnyo menyingkirkon peroncu
dolom desoin lebih boik doripodo dolom onolisis.

Ef f ect modif ier adalah voriobel yong mengubah derojat


hubungan ontor-voriobel. Eff ect modif ier ini tidok horus
disingkirkon bohkon harus dieloborosi.
Sebelum dipostikan odonya hubungon sabob-okibot, horus
difelooh lebih dohulu opokah syorot-syorot yong mandukung
hubungon kousol dipenuhi, yokni hubungon woktu, kekuoton
hubungon, kons istens i, koher ensi, hubungon dosis, kesomaon
dengan penelition lain, dan biological plausibility.
Bab !6 - Pemilihan uii hipotesis
Alan R Tumbelaka, Pandu Riono, Sudigdo Sastoasmoro,
Muliono Wiriodiario, Partini Pudiiashrti, Kemas Firman

alam merancang penelitiary salah satu aspek yang harus


diperhitungkan adalah apakah di dalam analisis data
nanti akan dilakukan uji hipotesis (seringkali disebut
dengan nama-nama yang kurang tepat yakni uji
statistika atau uji kemaknaan). Untuk maksud tersebut peneliti
sejak awal harus menetapkan jenis uji hipotesis yang kelak akan
digunakan. Bila penelitian menggunakan lebih dari 1 desairu dalam
usulanharus pula dijelaskan jenisuji apayang akan diterapkanuntuk
desain yang mana. Pemilihan uji hipotesis sejak awal ini berkaitan
erat dengan penetapan perkiraan besar sampel (lihat Bab 17).
Dalam bab ini dibahas secara ringkas beberapa jenis uji hipotesis
yang sering digunakan dalam penelitian klinis. Rumus uji hipotesis
dan kalkulasi statistika tidak disajikan; pembahasan lengkap dapat
dipelajari pada rujukan bab ini. Dalam pelaksanaan, uji hipotesis
pada saat ini dapat dilakukan dengan cepat dan akurat dengan
bantuan program statistika komputer, dari yang paling sederhana
sampai yang canggih, yang sekarang amat mudah diperoleh.
Namun kemudahan tersebut dapat menjadi pisau bermata dua,
seperti yang tergambar pada kalimat-kalimat berikut:
"I have one good news and one bad news.
The good one is that statistical analysis is easy to perform today.
The bad one is that statistical analysis is easy to perform tod,ay."
Alan RTumbelaka dkk. 32s

Artinya tanpa pemahaman yang memadai, kita dapat'meminta'


komputer untuk melakukan analisis yang secara konseptual keliru,
misalnya melakukan untuk uji-t independen padahal yang tersedia
adalah data berpasangan. Karena itu, meski perhitungan matematis
tidak perlu kita lakukan (bahkan tida.k boleh oleh karena hanya
membuang waktu), namun pelbagai jenis uji hipotesis yang sering
digunakan dan konsep yang mendasarinya perlu dipahami. Setelah
mempelajari bab ini diharapkan para pembaca: (1) dapat mengenal
pelbagai jenis uji hipotesis yang sering digunakan dalam penelitian
klinis; (2) mampu memilih jenis uji hipotesis yang sesuai untuk set
data tertentu; (3) mamPu menginterpretasi dengan baik pelbagai
hasil uji hipotesis.

Ug uu,orESIS
Uji hipotesis merupakan prosedur statistika untuk menunjukkan
kesahihan suatu hipotesis. Istilah yang lebih popular namun kurang
tepat adalah uji statistika, atau uji kemaknaan. Uji ini diperlukan
oleh karena penelitian dilakukan pada sampel, tidak pada populasi,
sedangkan peneliti ingin menggeneralisasi hasil studi ke populasi
yang diwakili oteh sampel. Dengan uji hipotesis dapat ditentukan
apakah ada atau tidak adanya hubungan atau perbedaan yang
diperoleh dari data pada sampel, berlaku pula untuk populasi yang
diwakili oleh sampel yang diteliti tersebut dengan tingkat kesalahan
yang ditentukan oleh peneliti.
Uji hipotesis secara tradisional dilakukan dengan pernyataan
hipotesis nol, yaitu hipotesis bahwa tidak ada perbedaan atau tidak
ada hubungan antar-variabel. Kemudian terhadap data pada sampel
dilakukan uji untuk memperoleh angka apakah cukup bukti untuk
menolak hipotesis nol, sektingga dapat dibuat simpulan ada atau
tidaknya perbedaan (atau hubungan) di antara dua (atau lebih)
kelompok. Pada akhirnya akan diperoleh nllai p; karena nilai ini
diperoleh dengan pengandaian hipotesis nol, maka interpretasi hasil
uji hipotesis harus selalu disertakan pernyataan'bila hipotesis nol
benar' (aide infra).
326 Ujihipotesis

KusnrernN rrpE I (q), KESALAITAN TrpE II (p),


DAN POWER
Dalam tiap uji hipotesis selalu terdapat kemungkinan bahwa simpulan
yang diperoleh tersebut salah. Mungkin pada sampel ditemukan
perbedaan antara 2 kelompok, atau terdapat hubungan antara
variabel bebas dengan variabel tergantung, akan tetapi hal tersebut
sebenarnya terjadi semata-mata akibat peluang; artinya dalam
populasi yang diwakili oleh sampel, hubungan atau beda tersebut
tidak ada. Dapat pula hal yang sebaliknya yang terjadi, yakni data
pada sampel tidak menunjukkan terdapatnya perbedaan ataupun
hubungary padahal dalam populasi perbedaan atau asosiasi tersebut
sebenarnya ada. Kedua kemungkinan kesalahan tersebut selalu ada
dalam setiap uji hipotesis.
Apabila dalam suatu uji hipotesis diperoleh hubungan atau
perbedaan (yakni hipotesis nol ditolak), sedangkan sebenarnya di
dalam populasi asosiasi atau perbedaan tersebut tidak ada, hal ini
disebut sebagai kesalahan tipe I, atau positif semu, atau o, Di sisi
lain hal yang sebaliknya dapat terjadi, yakni asosiasi atau perbedaan
tidak ditemukan dalam data pada sampel, sedangkan dalam populasi
asosiasi atau perbedaan tersebut ada, maka kita dihadapkan pada
kesalahan tipe II, atau hasil negatif semu, atau B.
Dalam banyak hal uji hipotesis amat mirip dengan uji diagnostik,
yakni membandingkan hasil pemeriksaan dengan sesuatu yang
dianggap sebagai standar. Lihatlah kembali Bab Ll-, serta Gambar
16-1 dan Gambar 16-2. DaIam uji diagnostik, hasil prosedur
diagnostik yang diteliti dibandingkan dengan hasil prosedur
diagnostik terbaik yang ada (baku emas). Perbandingan tersebut
disajikan dalam tabel 2 x 2 yang masing-masing berisi sel positif
benar (a), positif semu (b), negatif semu (c), dan negatif benar (d).
Bila suatu keadaan memberi hasil positif pada uji diagnostik tertentu,
apakah positif pula apabila keadaan tersebut diperiksa dengan baku
emas? Bagaimana. pula apabila hasil uji diagnostik negatif? Untuk
ini perlu diingat kembali pengertian sensitivitas, spesifisitas, nilai
prediksi positif, dan nilai prediksi negatif (lihat Bab 1L).
Alan RTumbelaka dkk. 327

Baku emas

Positif benar Positif semu

Uji diagnostik

Negatif semu Negatif benar

Gambar 15-1. Tabel 2x2 menunjukkan hasil uji diagnostik, yang


terdiri atas positif benar (sensitivitas), positif semu, negatif benar
(spesifisitas), atau negatif semu.

Keadaan dalam populasi


+-

Power(1-p) q

Uiihipotesis
(pada sampel)

p (1 - cr)

Gambar 16-2. Diagram memperlihatkan analogi uji hipotesis dengan


uji diagnostik. Besarnya peluang untuk menolak Ho bila dalam
populasi terdapat beda d isebut power,setara dengan sensitivitas pada
uji diagnostik. Besarnya peluang untuk menolak Ho padahal dalam
populasi tidak ada beda disebut kesalahan tipe I (o), dan besarnya
peluang untuk tidak menolak Ho padahal dalam populasi terdapat
perbedaan disebut kesalahan tipe II (p). Besarnya kemungkinan
untuk tidak menolak Ho dan di populasi memang tidak terdapat
perbedaan (1-cr) setara dgngan spesifisitas pada uji diagnostik.
328 Ujihipotesis

Analog dengan uji diagnostik, uji hipotesis pada hakekatnya


merupakan perbandingan hasil yang diperoleh dalam sampel, dan
diuji kesahihannya dengan kebenaran yang ada dalam populasi
('baku emas'). Karena keadaan yang sebenarnya dalam populasi
tidak diketahui, maka dengan berdasarkan teori peluang pelbagai
prosedur statistika dapat memberi gambaran apakah hasil pada
sampel tersebut mewakili apayang terdapat dalam populasi. Bila
pada sampel rerata berat lahir bayi dari ibu perokok pasif adalah
2600 gram, sedang pada ibu bukan perokok 3000 gram, apakah di
populasi terjadi hal yang sama? Apakah beda 400 gram tersebut -
yang secara klinis penting- jugabermakna secara statistika (baca: terjadi
semata-mata akibat peluang karena variasi random pada sampel)?
Dalam uji hipotesis, sel b (dalam sampel ada perbedaan sedang
dalam populasi tidak ada), disebut sebagai kesalahan tipe I atau
ot, analog dengan hasil yang positif semu pada uji diagnostik.
Artinya, terdapat kemungkinan sebesar cr untuk menyatakan ada
perbedaan padahal perbedaan tersebut sebenarnya tidak ada.
Sebaliknya, sel c (dalam sampel tidak ada perbedaan, sedangkan
dalam populasi ada perbedaan), setara dengan nilai negatif semu
pada uji diagnostik. Artinya, nilai yang diperoleh dalam sampel
tidak dapat menemukan perbedaan yang ada pada populasi;
keadaan ini disebut kesalahan tipe II (B).
Istilah power menunjukkan kemampuan suatu uji hipotesis
untuk menemukan beda (atau asosiasi), bila perbedaan (asosiasi)
tersebut dalam populasi memang ada. Nilai power adalah (1-B); bila
ditentukan nilai B sebesar 0,10 maka nrlaipower adalah 0,90; artinya
uji hipotesis pada sampel mempunyai peluang sebesar 90% untuk
menemukan perbedaan, apabila perbedaan tersebut ada dalam
populasi. Dalam uji diagnostlk power analog dengan sensitivitas.

PENENTUAN NILAI C[ DAN P


Telah disebutkanbahwa kemungkinan kesalahan tipe I dan tipe II
selalu ada oleh karena penelitian dilakukan pada sampel, tidak
mencakup semua subyek dalam populasi. Pertanyaan yang timbul
AIqn RTumbelaka dkk. 329

adalah, berapakah besarnya o dan B, dan bagaimanakah nilai-nilai


tersebut ditentukan oleh peneliti?
Dalam kebanyakan penelitian biasanya nilai usebesar 5"/" dapat
diterima; dengan perkataan lain terjadinya L kesalahan tipe I dari
20 kemungkinan masih dapat dianggap memadai. Dalam hal
tertentu, misalnya suatu penelitian tentang dosis letal suatu obat,
diperlukan hasil positif semu (kesalahan tipe I) yang kecil, misalnya
0,01, (1%). Di lain sisi, nilai F yu.g biasanya dipergunakan adalah
antara 5-20% (0,05-0,20), yang memberikan power uji hipotesis
sebesar 95% sampai 80%.
Nilai o dan B, yang ditentukan peneliti, sangat memengaruhi
perkiraan besar sampel. Bila jumlah subyek yang akhirnya diteliti
berbeda dari yang diperhitungkan, diperlukan perhitungan ulang
untuk nilai B atau power (1-B) dengan mempergunakan rumus
semula, namun dengan memasukkan nilai-nilai yang diperoleh
dalam sampel penelitian. Ini terutama diperlukan bila diperoleh
jumlah subyek yang kurang dari yang diperlukary dengan nllai p
yang diperoleh lebih besar daripada oc Untuk uraian lebih lanjut
tentang penghitun gar. power setelah penelitian selesai lihatlah cara
penghitung an poTDer pada Bab 17 .
Seperti telah disebutkary nilai cryang dipakai biasanya berkisar
antara 0,01 sampai 0,05, sedang nilai B antara 0,05 sampai 0,20.
Untuk studi yang ingin menghindarkan hasil positif semu dipilih
nilai oyang kecil, sedang untuk menghindarkan hasil negatif semu
hendaknya dipilih nilai B yang kecil.

Up saru-ARAH DAN DUA-ARAH


Dalam penelitian, meskipun peneliti mempunyai dugaan kuat
(yang dituangkan dalam hipotesis penelitian) bahwa obat A
memberikan angka kesembuhan lebih baik daripada obat B,
namun hendaknya tetap dianggap bahwa hal yang sebaliknya juga
dapat terjadi; obat B mungkin lebih baik daripada obat A. Hipotesis
seperti ini disebut sebagai hipotesis dua arah. Dalam keadaan
tertenfu dasar teori telah cukup kuat untuk membangun hipotesis
330 Ujihipotesis

bahwa obat A tidak mungkin lebih buruk dari obat B. Hal ini disebut
hipotesis satu arah. Sebagian besar ahli statistika menganjurkan
untuk selalu mempergunakan uji dua aratL meskipun untuk ini
diperlukan subyek penelitian lebih banyak. Penentuan uji satu arah
atau dua arah ini sangat penting, oleh karena menyangkut jumlah
subyek yang diperlukan, dan juga menyangkut penilaian hasil uji
hipotesis itu sendiri. Suatu uji hipotesis satu arah yang memberikan
nllai p = 0,04 (bermakna), bila diterapkan untuk uji 2-arah maka
hasilnya P = 0,065 (tidak bermakna)'

Nnru p
Dalam setiap uji hipotesis peneliti pada akhirnya akan sampai pada
nllai p, yang biasanya disebut sebagai batas kemaknaan uji
hipotesis. Nilai p tersebut mempunyai makna sangat penting
namun tidak mutlak; ia harus diinterpretasi dengan baik agar tidak
terjadi kesalahan simpulan. Interpretasi nilai p lrya harus selalu
dihubungkan dengan data klinis yang dievaluasi'
Seperti telah disebutkan, uji dimulai dengan menyatakan bahwa
tidak ada perbedaan atau hubungan antara 2 variabel (hipotesis
nol). Dengan dasar asumsi tersebut, dan dengan perhitungan
menggunakan rumus tertentu, pada akhirnya akan diperoleh nilai
p. Bagairnana kita menginterpretasi nllai p secara benar?
Nilai p ini sering sekali disalahtafsirkan, bahkan oleh para senior.
Yang sering adalah kesalahan interpretasi dengan menyatakan
bahwa nilai p ailalah besarnya kemungkinan bahwa hipotesis nol
b en m (il eng an p erk at a an I ain b e s arny a k emungkin an b ahw a ke du a

kelompok tidakberbeda). Hal ini keliru, karena nilai pada populasi


adalah nilai yang tetap, sehingga kemungkinan ia benar atau salah
adalah 0 atau 1. Penafsiran lain yang kurang tepat adalah nilai p
adalah besarnya kemungkinan bahuta hasil yang diperoleh adalah
ilisebabkan oleh peluang, akibat aariasi random.Interpretasi ini
juga kurang tepat oleh karena kalimat tersebut secara implisit
menyebutkan bahwa hipotesis nol benar. Interpretasi nilai p yang
benar adalah:
AIan RTumbelaka dkk. 331

Besarnya kemungkinan untuk mendapatkan hasil yang


diperoleh atau hasil yang lebih ekstrem, bila hipotesis nol
benar.
atau:

Besarnya kemungkinan bahwa hasil yang diperoleh, atau


hasil yang lebih ekstrem, disebabkan semata-mata oleh
faktor peluang apabila hipotesis nol benar.

Agar jelas diberikan contoh berikut. Suatu uji klinis menguji


efektivitas obat X dibanding obat standar pada pasien meningitis.
Tabel 16-1 memperlihatkan tabulasi hasil pengobatan pada masing-
masing kelompok yang terdiri atas 100 pasien.

Tqbel l6-1. Perbondingon hqsil pengobolon meningitis dengon


obol slqndqr qlqu obot X

Sembuh Meninggol Jumlqh

Obol stqndor 60 40 100

Obot X 75 25 100

Jumlqh 135 65 200

x2 = 4,467; df = l; p= 0,035

Tampak pada tabel bahwa perbedaan kesembuhan antara obat


X dan obat standar sebesar 15% (75%-60%) pada uji hipotesis
menghasilkan nilai'p sebesar 0,035. apakah artinya? Nilai p ini dapat
diinterpretasi dengan pelbagai cara, dan harus memuat kalimat "bila
hipotesis nol benar".
332 Ujihipotesis

Bila obat X dan obat standar sama efektifnya, maka terdapat


kemungkinan sebesar 0,035 (3,5%) untuk memperoleh beda
kesembuha n 15"/" atau lebih.

atau
Bila obat standar tidak berbeda dengan obat X, maka faktor
peluang saja pada 3,57o kesempatan dapat menerangkan
terjadinya beda kematian sebesar l5o/o atau lebih'
(Karena anak kalimat'bila hipotesis nol benar'sering dilupakan,
maka disarankan untuk menyebutnya lebih dahulu)'
Dalam kalimat yang lebih longgar sering orang menyebutkan:
Kemungkinan bahwa hasil tersebut disebabkan semata-mata
oleh faktor kebetulan adalah L5%.
Istilah'faktor kebetulan' tersebut tidak tepat dan seyogyanya
dihindarkan.
Sebelum era komputer, nilai p dilihat dari tabel pada tiap buku
statistika, sehingga tidak akan diperoleh nilai absolutnya, melainkan
dinyatakan sebagai p>0,05, p<0,05; atau p<0,0L Akibatnya p:0,045
sama dengan p=0,0L3, yakni dinyatakan sebagai p<0,05. Kini,
dengan komputer nllai p yang tepat dapat diperoleh" misalnya p :
0,052. Nilai tersebut hendaknya dicantumkan sebagai hasil uji
hipotesis, hal tersebut akan memberikan peluang kepada pembaca
untuk menafsirkan sendiri maknanya. Pada contoh ini nilai p sebesar
0,052, hingga pada kondisi tertentu dapat ditafsirkan sebagai
bermakna. Bila digunakan tabef hasil tersebut dinyatakan sebagai p
> 0,05 yang harus ditafsirkan sebagai tidak'bermakna.

INrEnvaL KEPERCAYAAN
Dalam melaporkan penelitian, dewasa ini cenderung disarankan
untuk menyertakan interval kepercayaan di samping nllai p,
karena dengan interval kepercayaan dapat diperoleh gambaran
besarnya kemungkinan untuk memperoleh hasil tersebut pada
populasi, dengan statistik yang diperoleh dari sampel (lihatlah
AIan RTumbelaka dkk. 333

kembali Bab 2). Sesuai dengan nilai cq maka interval kepercayaan


yang paling sering digunakan adalah interval kepercayaan 95"/"
(IK95%) untuk o: 0,05 atau interval kepercayaan 99"/" (IK99%)
untuk s = 0,01.
Interval kepercayaan dapat ditetapkan dengan menghitung
standard error, dan dapat ditetapkan baik untuk proporsi, retata,
maupun untuk perbedaan proporsi, perbedaan rerata, dan pelbagai
statistik lainnya. Rasio prevalens pada studi cross sectional, rislko
relatif pada studi kohort, rasio odds pada penelitian kasus-kontrol,
sensitivitas, spesifitas, serta nilai prediksi pada uji diagnostik dapat
dihitung nilai interval kepercayaannya. Lihat kembali Bab 2, dan
untuk pembahasan yang lebih lengkap lihatlah Statistics with
Confidence (Gardner dan Altman, 2000).

Ug UIToTESIS YANG SERING DIPAKAI DALAM


STUDI KLINIS

Dengan makin popularnya pendekatan epidemiologi klinik, maka


penelitian klinis makin banyak memanfaatkan prinsip-prinsip
epidemiologi, sehingga uji hipotesis yang banyak digunakan dalam
epidemiologi juga makin banyak dipakai. Metode statistika yang
sering dipergunakan serta jenis data yang sesuai dapat dilihat pada
Tabel 16-2 dan L6-3.
Dalam bab ini diuraikan beberapa jenis uji hipotesis yang sering
dipergunakan dalam studi klinis, dengan penekanan pada uji-t dan
uji x2 yang dipergunakan pada lebih dari 80% penelitian klinis.

ANausIs UNrvARIAT/ BrvARIAT/ DAN MLTITIVARIAT


Berkaitan dengan uji hipotesis, dalam literatur metodologi riset dan
biostatistika sering dijumpai istilah analisis univariat bivariat, dan
multivariat. Pembaca yang belum terbiasa dengan keragaman
penggunaan istilah dalam epidemiologi dan metodologi seringkali
dibuat bingung dengan makna istilah-istilah tersebut. Beberapa
334 Ujihipotesis

buku menyebut analisis univariat untuk deskripsi data seperti


retata, median, mode, ptoporsi, dan seterusnya, sedangkan analisis
bivariat digunakan untuk menyatakan analisis terhadap 2variabel,
yakni 1 variabel bebas dan 1 variabel tergantung. Namun lebih banyak
pakar yang menyebut analisis univariat adalah sinonim analisis bivariaf
ia dapat disebut analisis univariat karena hanya melibatkan 1 uariabel
bebas, dapat pula disebut analisi bivariat karena melibatkan 2variabel,
yakni 1. aariabel bebas dan 1 oariabel tergantung. Kami sepakat dengan
pendapat yang terakhir, mengingat istilah analisis univariat untuk
data deskriptif memberi kesan suatu contradictio in terminis, karena
istilah deskrtptif pada umumnya bermakna tidak analitik, berlawanan
dengan nnalisis atar analitik.
Hal serupa juga pada istilah analisis multivariat. Sebagian ahli
menyebut analisis multivariat bila menyangkut lebih dari 1 variabel
tergantung, sebagian besar memberi makna analisis multivariat juga
untuk analisis yang melibatkan lebih dari 1 variabel bebas, meski hanya
ada 1 variabel tergantung, seperti pada studi tentang faktor risiko.

U;I HnoTESIS UNTUK L vanInBEL BEBAS


(nNnusIS BIVARIAT)

PTRSnNpINGAN ANnARA NILAI RERATA 2 rnroupox


Ul-t
Uji-t dipergunakan untuk menganalisis data dengan variabel bebas
nominal (2 nilai) dengan variabel tergantung berskala numerik.
Pada studi yang membandingkan tekanan darah dokter anak
dengan tekanan darah dokter bedah, variabel bebasnya adalah jenis
keahlian dokter (satu variabel nominal 2 nilai, yakni dokter anak
atau dokter bedah), dan variabel tergantungnya adalah tekanan
darah diastolik {variabel berskala numerik). Untuk menganalisis
hasil pengamatan tersebut uji-t (untuk 2 kelompok independen)
sesuai untuk data penelitian tersebut.
Alqn RTumbelaka dkk. 335

Tqbel l6-2. Jenis dola don uii hipotesis ycng sesuoi (solu
vcribel bebos, onolisis univoriol)

Variobel Metode
Tergonlung

Nominol Nominol Koi-kuodroi, uii Fischer


Nominol (dikotom) Numerik Uii-t (independen,
berposongon)
Nominol (>2 niloi) Numerik Anovo
Numerik Numerik Regresi - korelosi*

Catatan: *) Pada korelasi tidak ada variabel yang berfungsi sebagai


variabel bebas dan tergantung, pada regresi satu variabel berfungsi
sebagai variabel bebas, dan lainnya sebagai variabel tergantung.

Tabel l6-3. Metode stqtistiko unluk lebih dqri sqlu voriobel


bebas (cnclisis multivoriot)

Vqriqbel Melode
Tergontung

Nominol Numerik Anovo


Numerik Numerik Regresi multipel
Nominol don numerik Numerik Regresi logistik

Di bedakan 2 jenis uji-t, yaitu uji-t untuk kelompok independen


dan untuk kelompok berpasangan. Pada kelompok independen
cara pemilihan subyek pada kelompok yang satu tidak tergantung
kepada karakteristik subyek kelompok lain. Pada kelompok yang
berpasangary subyek yang sama diperiksa pra- dan pasca-intervensi
(desain "before and after"), atau pemilihan subyek kelompok yang
satu dilakukan matching dengan subyek kelompok lainnya.
336 Ujihipotesis

Misalnya subyek dengan nomor urut 1 pada kelompok A, dicari


pasangannyayangjenis kelamin serta status giziyang sama untuk
kelompok B.
Contoh uji-t untuk kelompok independen
Ingin diketahui apakah kadar kolesterol siswa SD di daerah
urban berbeda dengan kadar kolesterol siswa SD di daerah
rural. Pada 200 siswa dari masing-masing sekolah diperiksa
kadar kolesterolnya. Hasilnya adalah kadar kolesterol dalam
mg/dl (berskala numerik). Uji yang sesuai untuk data ini
adalah uji-t independen. Hasil uji menunjukkan bahwa kadar
kolesterol pada siswa SD kedua kelompok berbeda. Lihat
'Tabel L6-4.

TABEL l6-4. Perbondingon kqdor koleslerol siswa 5D


dqeroh rurql dqn urbon

Kodqr kolesterol (mg/dl)


Reroto (SB)

SD urbon 200 182 (19,21

SD rurol 200 145 122,4)

Uii-t independen; df = 398, p = 0,032

Contoh uji-t untuk kelompok berpasangan.


Peneliti B ingin mengetahui apakah kadar kolesterol anak
bergizibaik berbeda dengan kadar kolesterol anak bergizi
buruk. Menurut pustaka jenis kelamin dan umur memiliki
pengaruh terhadap kadar kolesterol. Ia memeriksa kadar
kolesterol 30 anak bergizi baik, kemudian melakukan teknik
matching dengan mencari anak gizi buruk yang sama umur
dan jenis kelaminnya. Karena pemilihan subyek dilakukan
den gan mel ak:ukan m at chin g terhadap variab el p entin g yan g
mungkin memengaruhi kadar kolesterol (umur dan ienis
Alan RTumbelaka dkk. 337

kelamin), maka kedua kelompok tersebut merupakan


kelompok berpasangan, dan uji yang sesuai adalah uii-t
berpasangan. Thbel 16-5 memperlihatkan tabulasi awal yang
menunjukkan perbedaan kadar kolesterol tiap pasangan,
yang harus diselesaikan dengan menggunakan rumus uii-t
berpasangan, atau dengan bantuan komputer.

Tobel l6-5. Kcdqr koleslerol onok dengon gizi bcik don


gizi buruk

Kodor koleslerol (mg/dl)

Gizi boik Gizi kurong Bedo


(A) (B) (A-B)

Posongon I 168 148 +2O


Posongon 2 193 177 +l 6
Posongon 3 I 84 187 -3
Posongon 4 177 177 0

Uji-t independen dan berpasangan adalah jenis uji parametrik,


sehingga memerlukan beberapa syarat, di antaranya:
L distribusi nilai adalah normal atau hampir normal
2 varians pada kedua kelompok sama, yang disebut sebagai
homoscedasticity
3 pengukuran variabel harus bersifat independen, artinya nilai
satu subyek tidak mempengaruhi nilai subyek lainnya.
Bila distribusi nilai amat tidak normal, seperti yang terjadi pada
kadar imunoglobin serum, maka perlu dilakukan transformasi
data dengan logaritme atau cara lain sebelum dapat dilakukan uji
hipotesis. Lihat monogram Altman (1991) untuk uraian tentang
transformasi data. Cara lain dalam menghadapi data yang tidak
338 Ujihipotesis

tidak normal distribusinya adalah mengubah variabel kontinu


menjadi variabel ordinal atau nominal sehingga dapat dilakukan
analisis non-parametrik yang tidak memerlukan syarat tersebut.

Perbandingan nilai rerata >2 kelompok


Perbandingan nilai rerata tiga kelompok atau lebih tidak dapat
dilakukan dengan uji-t antara kelompok I dan II, antara kelompok
II dan III, dan antara kelompok I dan III. Uji yang sesuai untuk
data tersebut adalah analisis varians (anova, analysis of aariance),
yaitu dengan membandingkan ketiga kelompok sekaligus. Bila
dengan anova diperoleh nilai yang bermakna, barulaah dilakukan
perbandingan dengan metode Tukey, Shaeffe, atau lainnya, untuk
mencari letak perbedaannya. Anova dilakukan 1-jalan (one-way
Anoua) bila variabel bebas diklasifikasi dengan satu cara (misalnya
status gizi sala), atau anova 2-jalan (two-way anoaa) bila variabel
bebas diklasifikasi dengan 2 cara, misalnya berdasarkan pada status
gizi dan jenis kelamin.

Up HIToTESIS UNTUK PRoPoRSI

Uji hipotesis untuk data nominal (misal proporsi) berbeda dengan


uji hipotesis untuk data numerik. Bila untuk data numerik
digunakan statistika parametrik, pada data nominal biasanya
dipakai statistika non-parametrik.

Uji kai-kuadrat
Uji kai-kuadrat (uji x2) merupakan jenis uji hipotesis yang paling
sering digunakan dalam penelitian klinis. Seperti halnya pada uji-
x2 untuk kelompok
t, uji kai-kuadrat ini juga dibedakan menjadi uji
independery dan uji x2 untuk kelompok berpasangan.
Contoh uji kai-kuadrat untuk 2 kelompok independen
Peneliti in$in mengetahui perbedaan hasil pengobatan
miokarditis difterika dengan obat standar dan dengan obat
baru P. Enam puluh pasien miokarditis difterika dilakukan
AIan RTumbelaka dkk. 339

randomisasi, dikelompokkan secata acak menjadi; 30 pasien


diobati dengan obat standary dan 30 lainnya dengan obat P.
Efek yang dinilai adalah kematian. Pada akhir penelitian
diketahui bahwa pada kelompok terapi standar terfadi 12
kematian, sedang pada kelompok obat P terjadi 8 kematian.
Apakah beda kematian tersebut secara statistika bermakna?
Lihat Tabel 16-6.

Tobel l6-6. Hosil teropi miokorditid difteriko

Sembuh Meninggcl Jumlqh

Regimen slqndor l8 12 30

Regimen boru 22

40 20 60

x2 = 0,66, df =l; p = O.1 46

Persyaratanuiixz
Uji x'zuntuk 2 kelompok independen sahih apabila persyaratan
berikut dipenuhi:
1 jumlah subyek total > 40, tanpamelihat nilai expected, yaltanllai
yang dihitung bila hipotesis 0 benar
2 jumlah subyek antara 20 dan 40, dan semua nilai expected pada
semua sel > 5
Bila:
(a) jumlah subyek total n< 20, atau
(b) Iurnlah subyek antara 20-40 dengan ruTai expected adayang<5,
maka dipakai uji mutlak Fisher.
340 Uiihipotesis

Uji x'zuntuk 2 kelompok berpasangan


Uji untuk dua kelompok berpasangan lebih jarang digunakan
x2
ketimbang uji x2 untuk kelompok independen. Uji x2 berpasangan
digunakan untuk memperbandingkan proporsi kejadian dengan
subyek yang sama atau serasi (indiaidual matched). Uji x2 untuk 2
kelompok berpasangan dikenal sebagai uji Mc Nemar. Penyusunan
tabel2x2harus dibuat secara berpasangary seperti menyusun hasil
pengamatan pada uji diagnostik.

Contoh
Ingin dibandingkan hasil terapi demam tifoid dengan
kloramfenikol dan obat M. Tiap pasien yang diobati dengan
kloramfenikol dicari pasangan yang sesuai umur, ienis
kelamiry dan deraiat sakitnya untukmendapat obat M. Hasil
terapi tampak pada Tabel 15-7, selanjutnya disusun dalam
tabel 2x2 (Tabel 16-8). Dalam tabel tersebut pada sel (a)=
jumlah pasangan yang sembuh dengan kloramfenikol dan
obat M, sel (f)= jumlah pasangan yang sembuh dengan
kloramfenikol tetapi tidak sembuh dengan M, sel (c) =
pasangan yang tidak sembuh dengan kloramfenikol namun
sembuh dengan M, sel (d) = pasangan yang tidak sembuh
baik dengan kloramfenikol maupun M.

Tobel l6-2. Hosil pengoboton demqm tifoid

Posongon No Kloromfenikol ObqtM Sel

I Sembuh Sembuh o
2 Sembuh Tidok b

3 Tidok Sembuh c

4 Tidok Tidok d
5 Sembuh Tidok b

6. Sembuh Tidok o

dsr
Alan RTumbelaka dkk. 341

Tqbel l6-8. Perbqndingon hosil pengobolqn demqm tifoid


dengon klorqmfenikol qlou obqt M

Kloromfenikol

Sembuh

Sembuh 22

ObotM
Tidok

x2(McNemor): ll,l;df = lip=O,79O

Uji mutlak Fisher


Uji Fisher adalah hipotesis untuk proporsi 2 kelompok dengan
jumlah subyek yang sedikit. Seperti telah disebut di atas, uji mutlak
Fisher digunakan bila pada tabeI2 x 2 didapatkan: (1) jumlah n
total kurang dari 20; (2) atau bila jumlah n total antara 20-40 dan
terdapat nllai expected kurang dari 5.

B HunuNcAN ANTARA 2 varuanEl NUMERIK

Korelasi dan regresi sederhana

Korelasi
Korelasi merupakan suatu metode untuk mencari hubungan
antara 2 variabel numerik, misalnya antara tinggi dan berat badan
anak, atau antara ti.ggi badan dengan kapasitas vital paru' Tidak
jarang prosedur ini secara salah dipergunakan untuk mencari
kesesuaian antara 2 pengukuran terhadap 1 variabel yang sama
342 Ujihipotesis

(lihat Bab 21). Bila ada 2 set data variabel numerik, maka dapat
dicari korelasi. Contohnya dapat dilihat pada Tabel16-9.
Hal pertama yarrg harus dilakukan adalah menggambar scatter
plot atau diagram baur; apabila dengan diagram baur tidak tampak
hubungan linear, maka tidak perlu untuk dilakukan penghitungan
koefisien korelasi. Bila pada diagram baur tampak ada hubungan
linear, koefisien korelasi perlu dihitung, dapat secara manual atau
dengan program komputer. Perlu diperhatikan bahwa dalam
korelasi tidak dikenal adanya variabel bebas dan tergantung; ia
hanya menunjukkan ada hubungan antara dua variabel numerik.
Hasil penghitungan dinyatakan dalam koefisien korelasi Pearson
(r), dan dapat dihitung pula nilai p-nya.Korelasi mutlak akan
memberikan nilai r = 1, yang nyaris tidak pernah ada dalam
fenomena biologis. Nilai r yang lebih rendah ditafsirkan baik (r>0,8),
sedang (0,6-0,79),lemah (0,4-0,59), sangat lemah (<0,4). Batasan
interpretasi ini dapat berbeda pada beberapa buku.

Tqbel l6-9. Nilqi kodqr hemoglobin don uteum doroh podo


pcsien gogol giniql kronik

Kodor ureum (mg/dl) Kodqr Hb (g/dl)

l. 87 12,4
2. 104 9,8
'l
3. 64 1,3

4. 222 8,7
,l0,9
5. 78
dst.

Regresi linear
Korelasi dan regresi linear mempunyai kesamaan dan perbedaan.
Keduanya menunjukkan hubungan antara 2 variabel numerik.
Bedanya, pada korelasi fungsinya adalah sekedar menunjukkan
Alan RTumbelaka dkk. 343

hubungan tanpa adanya variabel bebas atau tergantung; sedangkan


pada regresi, fungsinya adalah untuk prediksi, yaitu meramal nilai
variabel numerik dengan nilai variabel numerik lain. Variabel yang
ingin diprediksi adalah variabel tergantung, sedang yang diukur
adalah variabel bebas, yang biasanya dinilai lebih mudah, murah,
atau lebih cepat diukur daripada variabel tergantung yang ingin
diprediksii
Persamaan regresi dengan mudah dapat dihitung dengan
program komputer, yang dinyatakan sebagai:
Y=o*bx

:
q
:::i:i;::t:::l;T::'"'
odoloh konstonto
b odoloh koefisien regresi

Bila hubungan kadar tripsin serum (variabel tergantung, dalam


unit) dan kadar ureum (variabel bebas, mg/dl-) dinyatakan dalam
Persamaan:
Y=3r2,6x
bilq kodor ureum = 50 mg/dl
moko kodor lripsin serum = 3 * 2,6 x 50 = I 33 unit

C UII HIPOTESIS DENGAN >1- VARIABEL BEBAS


(eNeusrs MUITIVARIAT)

Regresi multipel
Regresi multipel digunakan untuk menganalisis set data dengan
satu variabel tergaptung berskala numerik dengan lebih dari 1
variabel bebas yang semuanya berskala numerik. Persamaan regresi
multipel mempunyai rumus umum sebagai berikut:
344 Ujihipotesis

y = o + b, t b,, + b,3 + ..... b,r

y odoloh voriobel tergontung


x'zXz xz bebos
:::i:l;:;':;i"",';"""qber
b,,br,..... b, odoloh koefisien regresi tiop voriobel

Contoh
Peneliti ingin memperoleh persamaan regresi yang dapat
meramalkan tekanan ventrikel kanan pada pasien stenosis
pulmonal (variabel numerik, mmHg) dengan sumbu QRS
(derajat), tinggi gelombang R di V (mm), dan gelombang S
di V, (mm). Ia melakukan kateterisasi jantung pada semua
pasien stenosis pulmonal, mengukur tekanan ventrikel
kanannya, dan menghitung sumbu QRS, gelombang R di
Vr, dan gelombang R di V6 pada EKG. Dengan Program
komputer diperoleh persamaan regresi:

y=12*O,6x, *O,4xr-2X"

y = tekonon verfikel konon (mmHg)


Xr = sumbu QRS (deroiot)
xz = gelombongRdi ontoronV,(mm)
Xs = gelombongSdi ontoronVu(mm)

Persamaan yang diperoleh dari pengamatan beberapa puluh


pasien tersebut dapat dijadikan pegangan untuk pasien-pasien
berikutnya. Bila seorang pasien dengan stenosis pulmonal datang
kemudian dilakukan pemeriksaan elektrokardiografi dan hasilnya
sumbu QRS 1300, gelombang R di V1 = 20 mm, dan gelombang R
di V6: 12 mrn, dapat diduga tekanan vertikel kanan adalah:
y = l2+( O,6xl3O)+(O,4x2Ol-(2x12) = Z4 mmHg.

Regresi logistik
Regresi logistik'dipakai apabila variabel bebas berskala numerik,
ordinal, dan nominal, sedangkan variabel tergantung berskala
nominal dikotom. Teknik yang semula banyak dipakai dalam ilmu
Alan RTumbelaka dkk. 345

sosial dan kesehatan masyarakat ini kini makin banyak dipakai


dalam penelitian klinis. Persamaan regresi logistik mempunyai
bentuk sebagai berikut:

P_
1 _ a-(a+brxr+brxr-b,x,...+b;x;)

P = peluong teriodinyo efek


e = bilongon noturol (2,14)
o = konslonto
b = koefisien regresi
x = voriobel bebos

Contoh
Ingin diperoleh persamaan untuk memprediksi peluang
pasien yang masuk ke ICU untuk hidup, berdasarkan usia
(numerik), skor analisis gas darah (numerik) dan skor klinis
(numerik) saat masuk, kategori diagnosis (ordinal), adanya
infeksi (nominal). Dari 100 pasien akan diperoleh persamaan
regresi logistik, yang dapat dipakai untuk meramal peluang
untuk hidup pasien berikutnya yang masuk ICU.

Catatan
1. Regresi multipel dan regresi logistik merupakan statistika lanjut
yang banyak menggunakan asumsi. Misalnya, pernyataan
bahwa variabel bebas pada regresi multipel harus berskala
numerik, dianggap dapat dipenuhi olelt dummy variabel, yakni
variable yang mempunyai dua buah nilai (misalnya lelaki diberi
nilai 0, perempuan nilai 1). Program komputer akan memberi
nllai p untuk koefisien regresi, yang menunjukkan apakah
koefisien tersebut bermakna atau tidak. Pelbagai persyaratan
diperlukan dalam teknik-teknik ini, yang dapat dikaji dalam
buku Afifi dan Clark (1986)
2. Pada saat ini sqdah ada program komputer yang memungkinkan
penghitungan regresi logistik dengan variabel dependen
nominal lebih dari 2 nilai (regresi logistik polikotom).
346 Ujihipotesis

Darrnn PUSTAKA
1 Afifi AA, Clark V. Computer-aided multivariate analysis. New York: VNB,
1986
2 Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Champman &
Hall,199l.
3 Altman DG, Machini D, Bryant TN, Gardner MJ. Statistics with confidence.
Edisi ke-2. London: BMJ; 2000.
4 Dawson B, Trapp RG. Basic and clinical biostatistics. Edisi ke-3. boston: Lange
Medical Books/ Mc Graw Hill, 2001.
5 Elwood fM. Critical appraisal of epidemiological studies and clinical trials.
Edisi ke-2. oxford: oxford University Press, 1998.
6 Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. New York: |ohn Wiley
&. Sons,7997.
7 Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Newman TB, penyunting.
Designkng clinical research - an epidemiologic approach. Edisi ke-2.
Philadelphia: Williams & Wilkins, 2007.
Alan RTumbelaka dkk. 347

S"a * d
ffiM-il#@

Uji hipotesis (sering disebut sebogoi uji stotistiko)


merupokon prosedur stotistika untuk menerjemohkon hosil
penelition podo scmpel ke populasi yong diwokili oleh sompel
tersebut. Dengon uji hipotesis diperoleh hosil niloip.
Uji hipotesis horus dipondong sebogoi sorono untuk
membontu intarpretosi hosil penelition Niloi p menunjukkon
besornyo peluong untuk mendopotkon hosil (otou hosil yong
lebih ekstrem) bilo hipotesis nol benar. Niloipyong kecil,
yang menunjukkon kemaknaon stotistiko, harus dibedokan
dengon kemoknoon klinis. Artinyo hosil penelitian dopot
secoro stotistiko bermakno nomun secora klinis tidok
penting, don seboliknyo. Bogi klinikus yong lebih penting
odoloh kemoknoon klinis yong ditunjong oleh kemoknoon
stotistiko.
Uji hipotesis bergontung podo desoin penenlition don jenis
dota yong diparoleh podo sompel. Jenis uji ini horus sudoh
ditetopkan sebelum penelition dilakukan, lengkop dengan
tingkot kesolohon yong ditetopkon.
Uji hipotasis yong poling sering digunokan dolm penelition
klinis odoloh uji x. uji t, onolisis vorions, korelosi don
r egr est,serto uj i mult ivoriot (r egr esi mu ltipel dan r egr esi
logistik).
Pengetohuon jenis uji hipotasis don interpretosinyo yang
tapot okon songot membontu dokter dolom memohomi literotur
kedokterun.
Bab L7 - Perkiraan besar
sampel

Bambang Madiyono, S Moeslichan Mz,


Sudigdo Sastroasmoro, I Budiman, S Harry Purwanto

alah satu aspek penting dalam pembuatan rancangan


penelitian adalah menentukan besar sampel. Pertanyaan
yang harus dijawab adalah: 'Berapa subyek yang diperlukan
dalam suatu penelitiary agar diperoleh hasil dengan tingkat
kepercayaan tertentu?' Aspek ini sering merupakan'momok' bagi
peneliti pemula, bahkan juga bagi yang berpengalaman. Jumlah
subyek sangat menentukan manfaat penelitian. Penelitian klinis
baru bermanfaat bila diperoleh hasil yang secara klinis penting
(clinically important) dan ditunjang dengan uji statistika yang
bermakna (statistically significant). Perbedaan hasil klinis yang kecil
dapat bermakna secara statistika apabila jumlah subyeknya sangat
banyak. Sebaliknya perbedaan klinis yang"amat mencolok dapat
tidak bermakna secara statistika apabila subyeknya terlalu sedikit.
Fenomena tersebut dirumuskan dalam kalimat: Too many subjects
proae eaerything, too few subjects proae nothing.

Catatan.Istilah yang benar adalah besar samPel (sample size)


bukan iumlah sampel. Bila ingin digunakan kata iumlah,
gunakan istilah jumlah subyek, atau jumlah pasien bila yang
diteliti adalah pasien.
BambangMadiyono dkk 349

Banyak penelitian yang tidak dipublikasi oleh karena hasilnya


tidak bermakna secara statistika (negatiae result) meskipun secara
klinis hasil tersebut penting. Hal ini menimbulkan aPa yang dikenal
sebagai bias publik asi (publication bias). Karena pustaka kedokteran
didominasi oleh data dari penelitian yang dipublikasi, yang biasanya
bermakna secara statistika maka dapat diduga terjadi bias publikasi
tersebut. Sebagian studi dengan hasil secara statistika tidak bermakna
ini sebenamya semata-mata disebabkan oleh kurangnya subyek yang
disertakan dalam penelitian.
Dalam bab ini dibahas cara penetapan besar sampel untuk
pelbagai jenis desain penelitian klinis. Perhitungan matematika
diusahakan minimal. Sebelumnya akan diulas kaitan besar sampel
dengan pelbagai konsep statistika lainnya. Pada akhir bab diajukan
cara penghitungan power statistika dan beberapa catatan yang pelu
diperhatikan yang berkaitan dengan besar sampel. Tabel untuk
beberapa penghitunganbesar sampel yang sering digunakan dapat
dilihat pada Lampiran.

Farron-FAKToR yANG DIpERLUKAN DALAM


ESTIMASI BESAR SAMPEL

Di dalam setiap penelitian klinis, setelah terbebas dari pelbagai jenis


bias, terdapat 5 data statistik yang saling memengaruhi, yaitu:
r Perbedaan hasil klinis atau ffict size (d)
o Besarnya kesalahan tipe I (cr) atau hasil positif semu
c Poweryang diperlukan (f-F); 0 = kesalahan tipe II, atau hasil
negatif semu
o Karakteristik data (simpang baku atau proporsi)
o Besar sampel

Perubahan salah satu faktor tersebut akan memengaruhi 4 faktor


lainnya. Perkalian kelima statistik ini menghasilkan konstanta, yang
menjadi dasar bagi perkiraan besar sampel dan dapat diformulasikan
sebagai berikut:
350 Perkiraanbesar sampel

K- nx6xp
. zoxzuxSB
K_ konslonto
n= iumloh subyek
o- delto otou effecl size, perbedoon hosil yong diomqti
p= proporsi (untuk doto nominol)
Z=
q deviot boku normol unluk (x
2=
'o deviot boku normql untuk p
SB .: simpong boku (untuk doto numerik)

Catatan
o Notasi matematika formal deviat baku normal untuk q,
adalah zo-rzo) untuk $i-2 arah, dun,rr;o, untuk-uji 1-arah.
Dalam buku ini penulisan notasi tersebut disederhanakan
menjadi zn denganmemperhatikan apakah uji bersifat satu
atau2 arah.
o Notasi untuk deviat baku normal untuk B (selalu 1 arah)
adalah z,r-u,. Dalam buku ini penulisannya disederhanakan
menjadi zu.

1, PnnnnneaN HASIL KTINIS (nrrncr szE)

Besar sampel paling dipengaruhi oleh perkiraan perbedaan hasil


klinis atau effect size atav delta; makin kecil perbedaan hasil yang
diinginkan, makin banyak subyek yang dibutuhkan. Besar sampel
berbanding terbalik dengan kuadrat perbedaan hasil klinis; jadi
perbedaan yang hanya berkurangS0% memerlukan subyek 4 kali
lebih banyak.
Perbedaan hasil klinis ditetapkan oleh peneliti, dan seyogyanya
angka yang digunakan tidak diperoleh dari pustaka, melainkan
didasarkan padt judgment klinis peneliti, yakni perbedann terkecil
yang secarnklinis dianggap penting, Bila dikaitkan dengan praktik,
'beda klinis terkecil yang secara klinis penting' sama dengan'beda
BambangMadiyono dkk 351

klinis terkecil yang akan mengubah praktik seorang dokter'.


Misalnya dalam jurnal telah dilaporkan bahwa untuk penyakit
tertentu obat A memberi kesembuhan 60"/o lebih tinggi dibanding
dengan obat standar (dengan obat standar sembuh 30%, dengan
obat A sembuh 90%). Apabila kita akan melakukan penelitian ulang
sebagai konfirmasi untuk pasien kita, maka amat tidak wajar untuk
menggunakan angka 60"/" itu sebagai perkiraan perbedaan hasil
klinis, oleh karena dua alasan berikut:
r Alasan konseptual: bila telah diperkirakan perbedaan hasil
yang demikian meyakinkary tentunya tidak ada alasan yang
logis lagi untuk melakukan penelitian ulang.
o Alasan teknis: apabila ternyata data penelitian 'hanya'
menghasilkan beda hasil klinis sebesar 507", maka pada uji
hipotesis akan diperoleh hasil yang tidak bermakna secara
statistika (p>0,05), padahal perbedaan klinis sebesar 50%
tentu sangat luar biasa.
Untuk studi klinis, perbedaan hasil sebesar 10-20% merupakan
angka yang rasional bagi peneliti untuk masih mempertanyakan efek
obat dan menelitinya. Angka-angka tersebut memang paling sering
dipergunakan, khususnya untuk pertanyaan penelitian utama. Namun
bukan berarti bahwa hanya kisaran angka tersebut yang boleh
digunakan; pada penelitian tentang manfaat aspirin dosis rendah
untuk mencegah kejadian kardiovaskular yang berat (stroke, in{ark
miokard) mungkin angka 5"/" ataubahkan 3%Iogis untuk digunakan
(oleh karena obatnya murah, mudah diperoletr, relatif aman, target
potensi pemakainya sangatbanyak, dan outcome yang dicegah sangat
berbahaya). Sebaliknya untuk obat yang mahaf sulit diperoleh, banyak
efek sampingnya, target penggunanya tidak banyak, atau outcome-
nya tidak terlalu berbahaya peneliti mungkin menganggaP beda klinis
yang lebih besar dari 20% diperlukan. Untuk pertanyaan tambahary
yang besar sampelnya juga harus dihitung, dalam keadaan tertentu
beda hasil klinis dari pustaka masih berterima.
Jadi besar sampel dapat dengan amat mudah dikurangi dengan
cara memperbesar perkiraan effect size, misalnya dari20o/" menjadi
50"/", tetapi memperbesar risiko hasil penelitian secara statistika
352 Perkiraaibesar sampel

menjadi tidak bermakna, meski secara klinis perbedaan tersebut


penting. Di sisi lain pada studi yang mengharap hasil yang tidak
berbeda (uji klinis negatif, misalnya penelitian penyederhanaan
prosedur terapi) perlu sampel yang besar untuk menuniukkan
bahwa beda klinis kurang dari 5 ataul}"/o dianggap tidak penting.

2 KEsarnHaN DALAM UII HIPoTESIS


Dalam uji hipotesis tidak dapat dihindarkan terjadinya 2 kesalahan,
yang disebut sebaagai kesalahan tipe I dan kesalahan tipe lI (Tabel
17-l). Untuk pemahaman konsep ini perlu diingat istilah hipotesis
nol (Ho), yakni hipotesis yang menyatakan tidak ada perbedaan.
Seperti telah dibahas dalam Bab 16, kesalahan tipe I (a) adalah
besarnya peluang untuk menolak Ho pada sampel, padahal dalam
populasi Ho benar (positif semu). Kesalahan tipe II (F) adalah
besarnya peluang untuk tidak menemukan perbedaan yang
bermakna dalam sampel, padahal dalam populasi perbedaan itu
ada, jadi B adalah besarnya peluang untuk tidak menolak Ho yang
sebenarnya harus ditolak (negatif semu).
Kedua tipe kesalahan ini saling memengaruhi. Padabesar sampel
yang sama, rpaya untuk mengurangi B akan memperbesar 0(,
sebaliknya usaha mengurangi s akan memperbesar B. Nilai u dan B
hanya dapat dikurangi bersama-sama dengan cara menambah
subyek; dengan kata lain kesalahan tipe I dan tipe II akan berkurang
dengan bertambahnya besar sampel.
Besaran kesalahan tipe I atau nilai u ditetapkan oleh penpliti;
dalam studi klinis nilai cr yang biasanya digunakan adalah 0,05,
kadang 0,10 atau 0,01. Nilai ini sangat memengaruhi besar sampel.
Makin kecil o (atau makin besar zo), makin besar pula sampel
yang diperlukan. Besar sampel berbanding lurus dengan kuadrat
z* unhtk ini harus diperhatikan apakah uji hipotesis bersifat 2 arah
(two-tsiled hypothesis testing) atau 1 arah (one-tailed hypothesis
testing), Pada :uji'2 arah perbedaan mungkin terjadi ke 2 sisi (obat
A mungkin lebih baik atau lebih buruk dari obat B). Dalam uji
hipotesis, hal tersebut dirumuskan sebagai:
BambangMadiyono dkk 353

l*o: A:B;t{: A*E


Ho = hipotesis 0; H. = hipotesisolternotif

Pada uji hipotesis satu arah, sebelum penelitian harus telah


dipastikan bahwa perbedaan yang ditemukan hanya mungkin ke
arah satu sisi (A pasti lebih baik dari B), tidak mungkin sebaliknya.
Keadaan (yang jarang dibenarkan) ini pada uji hipotesis dirumuskan
sebagai:

l-{*: A:B;t{: A.:E

Nilai cr ttji2-arahmemberi nilai z"berturut-


sebesar 0,05 dan 0,01
turut sebesar 1.,960 dan 2,575, sedang untuk uji 1 arah nllai zo
berturut-turut sebesar '1,640 dan 1.,960 (Tabel L7-2). |adi jumlah
subyek akan lebih sedikit apabila dipilih hipotesis satu arah; dengan
datayang sama, bila uji 2 arah menghasilkar.p = 0,08, bila diuji
dengan uji hipotesis 1 arah akan diperoleh p :0,04.

Tqbel lZ-1. Kesqlohon podo uii hipotesis

Kmdaan dalar* pryr,lasi

B*rb*da Tidak berbeda

Fneil[f bener
Hr d itolak
i{-F}

Hotidak ditetak' hlegetlf bener


{{'a }
3s4 Perkiraanbesar sampel

Seperti telah disebutkan, uji hipotesis satu arah hanya dapat


dilakukan apabila ada pustaka atau logika yang meyakinkanbahwa
perbedaan ke arah sebaliknya tidak mungkin terjadi (misalnya tidak
mungkin tinggi badan anak akan berkurang dengan bertambahnya
usia). Bila syarat ini tidak dipenuhi maka harus digunakan uji dua
arah dalam analisis dan laporan penelitian.
Saat ini banyak jurnal kedokteran terkemuka mengharuskan
pemakaian uji 2-arah dalam laporan ilmiah, dan kecenderungan
untuk penggunaan uji hipotesis 2 arah ini makin popular. Filosofinya
adalah penelitian dilakukan karena terdapat dugaan atau dugaan
kuat (hipotesis) bahwa A lebih baik daripada B, namun hal yang
sebaliknya dapat terjadi (B lebihbaik daripadaA). Bila peneliti sudah
meyakini bahwa A sudah pasti lebih baik dari B, maka logikanya
penelitian tidak perlu dilakukan. Bila pada awalnya direncanakan
uji L-arah, misalnya A lebih baik daripada B, dan ternyata data
menunjukkan B lebih baik daripada A, maka penelitian tersebut
harus dianggap batal.

3 PownnPENELmAN
Power suatu penelitiary analog dengan nilai sensitivitas pada uji
diagnostik, adalah kemampuan suafu penelitian untuk mendapatkan
beda yang secara statistika bermakna, bila dalam populasi tersebut
ada (Tabel 17-l). Artinya power adalah kekuatan untuk menolak
hipotesis nol pada data penelitiary apabila dalam populasi terdapat
perbedaan hasil klinis. Nilai power adalah sebesar (1-B), bila P: ?0%,
maka berartipower = 80"/o, ar.+inya penelitian itu mempunyai peluang
atau kekuatan sebesar 80% untuk mendeteksi perbedaan hasil klinis
(dalam sampel penelitian) apabila perbedaan tersebut dalam populasi
memang ada.
Nilai B (atau 1,-B, power) juga ditetapkan oleh peneliti; tilaipower
yang seringkali dipergunakan adalah 80% atau 90%. Nilai power yang
diinginkan tersebut memengaruhi besar sampel. Makin besar power
yang diinginkan, makin kecil B atau makin besar zu, dan makin
bertambah besar sampel. Besar sampel berbanding lurus dengan
BambangMadiyono dkk 355

kuadrat zu. Untuk power sebesar 80% dan 90% diperlukan zu (selalu
satu arah) berturut-furut sebesar 0,842 dan 1,282. Bila pada akhir
penelitian jumlah subyek yang berhasil diteliti kurang dari yang
diperhitungkan, dan bila nilai o dan ffict size yang diperoleh tetap
makaporner penelitian akan berkurang. Daftar nilai z dapat dilihat pada
Tabel lT-2.

Tqbel 17-2. Tabel distribusi z

Tingkot kesqlohqn Zcl I -oroh Za2-arch


otou Zp

0,01 2,326 2,576


0,02 2,O54 2,326
o,o4 1,751 2,O54
0,05 1,645 1,960
0,10 1,282 1,645
0,] 5 1,036 1,44O
O,2O o,842 1,282

4 SnpnNc BAKU
Berbeda dengan zo dan zu, simpang baku data variabel berskala
numerik merupakan statistik yang tidak dapat dimanipulasi sesuai
dengan keinginan kita, oleh karena nilai ini ymrg diperkirakan akan
ditemukan dalam penelitian. Nilai simpang baku yang diperlukan
untuk digunakan dalam formula besar sampel dapat diperoleh dari
penelitian terdahulu (baik data sendiri ataupun dari pustaka), atau
dari pengalaman atau studi pendahuluan. Nilai simpang baku ini
sangat memengaruhi besar sampel; makin besar simpang baku
(berarti variabilitas nilai numerik lebih besar), maka akan makin
banyak jumlah subyek yang diperlukan. Dalam penghitungary besar
sampel berbanding lurus dengan varians (yakni kuadrat simpang
baku atau s2).
356 Perkiraanbesar sampel

5 FnmurNSI ATAU PRoPoRSI


Seperti halnya simpangbaku, maka frekuensi atau proporsi variabel
nominal juga tidak dapat dimanipulasi oleh peneliti, oleh karena
merupakan nilai yang diperkirakan diperoleh dalam penelitian-
Dalam studi deskriptif, proporsi variabel yang diteliti diperkirakan
dari pustaka. Dalam studi perbandingan (misalnya uji klinis yang
membandingkan proporsi kesembuhan subyek pada kelompok
kontrol dan kelompok perlakuan), proporsi kesembuhan kelompok
kontrol diperoleh dari pustak4 pengalam an, atanTstudi pendahuluan,
sedangkan perbedaan proporsi kesembuhan ditentukan berdasar
iudgment klinis. Makin kecil beda proporsi antara kedua kelompok,
makin besar sampel diperlukan. Lihat kembali uraian tentang
perbedaan hasil klinis.

6 lwrsnvnr KEPERCAYAAN

Akhir-akhir ini untuk menunjukkan hasil penelitian nilai interaal


kepercayaan (confidence interual) sering digunakan di samping nilai
p. Lihat kembali Bab 2. Beberapa jumal mensyaratkan pencantuman
interval kepercayaan untuk hasil penelitian, terutama untuk hasil
utamanya. Dalam pemanfaatan hasil penelitian untuk praktik,
dokter juga lebih mudah memanfaatkan nilai yang ditemukan dalam
sampel dengan interval kepercayaannya ketimbang merujuk pada
hasil nilai P yang kurang informatif. Dalam Bab 2 telah diuraikan
kelebihan mencantumkan interval kepercayaan ketimbang nilai p
saja. Berikut diulas secara ringkas kaitan antara interval kepercayaan
dengan besar sampel dan parameter statistika lainnya.
Lebar interval kepercayaan bergantung pada 3 faktor:
o Besar sampel
o Karakterstik data (simpang baku atau proporsi)
r Derajat interval kepercayaan yang diinginkan
Lebar interval kepercayaan sangat dipengaruhi oleh besar
sampel. Interval ini akan makin lebar dengan berkurangnya besar
BambangMadiyono dkk 357

sampel yang sekaligus menunjukkan pouzer yang kecil. Sebaliknya


interval kepercayaan akan makin sempit dengan bertambahnya
besar sampel, dan power pun akan bertambah.
Karakteristik data statistik berupa simpang baku (data numerik)
dan proporsi (nominal) memengaruhi lebar interval kepercayaan.
Simpang baku yang lebih besar menunjukkan dispersi data yang
lebar, dan memperlebar interval kepercayaan. Proporsi yang makin
menjauhi nilai 0,50 menghasilkan interval kepercayaan yang makin
asimetris. Pada proporsi yang menjauhi 0,50, makin sedikit jumlah
subyek, memberikan interval kepercayaan yang makin asimetris.
Derajat interval kepercayaan memengaruhi lebar interval
kepercayaan. Pada set data yang sama, interval kepercayaan 99o/"
lebih lebar ketimbang interval kepercayaan 95"/". Pada penelitian
yang menginginkan interval kepercayaan perbedaan nilai statistik
antara 2 kelompok sebesar 99"/", interval kepercayaannya dapat
melampaui titik nol (tidak ada perbedaan yang bermakna pada uji
hipotesis), sedangkan bila menggunakan interval kepercayaan 95o/"
maka titik nol tidak terlampaui (berarti terdapat perbedaan). Jadi
dalam melakukan interpretasi hasil klinis yang menyertakan interval
kepercayaary kita tidak hanya melihat rentang interval kepercayaan
namun juga derajat interval kepercayaannya.

PEnTInaAN BESAR SAMPEL


Perkiraan besar sampel dapat dilakukan dengan pelbagai cara; dasar
yang digunakan untuk estimasi bergantungpada tujuan penelitian
serta desain yang dipilih. Saat ini tersedia petunjuk penghitungan
besar sampel, dalam bentuk rumus, nomogram/ atau tabel. Berikut
diuraikan estimasi berdasarkan rumus yang sering digunakan pada
penelitian klinis, dengan tanda I di belakang informasi yang diperlukan:
o lditetapkanl berarti dipilih nilai yang dikehendaki oleh
peneliti
o [dari pusatakal berarti nilai diambil dari pustak4 pengalaman,
atau studi pendahuluan
. [clinical judgmentl berarti nilai yang secara klinis penting
358 P erkir aan b es ar s arnp eI

A BESEN SAMPET UNTUK DATA NI.JMERIK

Sampel tunggal untuk perkiraan rerata


Penetapan besar sampel untuk estimasi mean (retata) pada studi
deskriptif atau survai) memerlukan 3 informasi, yakni:
o Simpang baku nilai rerata dalam populasi, s [dari pustaka]
rTingkat ketepatan absolut yang diinginkary d [ditetapkan]
rTingkat kemaknaatt, a [ditetapkan]
Perhatikan bahwa nilai rerata tidak diperlukan dalam estimasi
besar sampel perkiraaan rerata. Rumus yang digunakan:

lal ^'l'
n = [=o

Contoh:
Seorang peneliti ingin mengetahui rerata tekanan darah
diastolik remaja normal di daerah A. Menurut pustaka rerata
tekanan diastolik adalah 80 mmHg dan simpang baku 10
mmHg. Tingkat kepercayaan yang dipilih adalah sebesar 95%
dan ketepatan absolut yang dapat diterima adalah 2 mmHg.
Berapakah besar sampel yang diperlukan?

"=[o#)'=,,
Perkiraan besar sampel untuk beda rerata 2 kelompok
Dalam penelitian klinis perkiraanbesar sampel paling sering digunakan
pada studi untuk menguji hipotesis terdapatnya perbedaan dua
rerata. Untuk ini irerlu diperhatikan apakah kedua kelompok yang
diperbandingkan tersebut bersifat independen atau berpasangan
(paired).
BambangMadiyono dkk 359

1 Uji hipotesis terhadap rerata dua populasi independen


Untuk memperkirakan besar sampel dari dua kelompok independen
dengan uji hipotesis diperlukan 4 informasi penting yaitu:
o simpang baku kedua kelompok, s [dari pustaka]
o perbedaan klinis yang diinginkan, xr-x,lclinical judgmentl
o kesalahan tipe I, o [ditetapkan]
o kesalahan tipe II, B [ditetapkan]
Rumus yang digunakan adalah:

h,=hz=r[g"rd]"

Contoh
Ingin diketahui beda tekanan diastolik 2 kelompok remaja,
kelompok pertama gemar berolah raga, kelompok lainnya
tidak. Beda sebesar 5 mmHg dianggap berarti. Tekanan
diastolik remaja salah satu kelompok adalah 80 mmHg dan
simpangbaku kedua kelompok sama,1.0 mmHg. Bila dipilih
= 0,05 dan p ozaer = 0,80, berapakah subyek yang diperlukan?

zo=1 ,96;zu=O,842; s=l 0i xr =85; xz =80

o]
tz
n.=n^ =rf(t'o*o'to'xt =el
L (85-Bo) I
2 Uii hipotesis terhadap rerata dua populasi berpasangan
Informasi yang diperlukan berbeda dengan untuk dua kelompok
independen:
o simpang baku dari rerata selisih, so [dari pustaka]
o selisih rerata kedua kelompok yang klinis penting, dlclinical
judgmentl.
o kesalahan tipe I, u [ditetapkan]
o kesalahan tipe I I, p [ditetapkan]
360 Perkiraanbesar sampel

Rumus yang digunakan:


+zu)tsa
n_[(2" l2
LdJ
Catatan: Perlu diperhatikan bahwa yang diperlukan adalah so,
simpang baku rerata selisih nilai yang berpasangary bukan simpang
baku rerata. Simpang baku rerata selisih nilai ini lebih sulit diperoleh
dari pustaka daripada simpang baku rerata, katena biasanya tidak
disertakan oleh penulis yang melaporkan hasil penelitiannya ke
jurnal. Bila nilai ini tidak dapat diperoletr, maka jalan terbaik adalah
dengan melakukan studi pendahuluan untuk memperoleh nilai
tersebut, dengan catatan akan diperoleh nilai yang kurang mendekati
kebenaran karena hanya melibatkan sedikit kasus.

Contoh
Ingin diketahui beda tekanan diastolik 2 kelompok remaja;
kelompok pertama remaja di perkotaan, kelompok kedua
remaja pedesaan. Subyek dpilih dengan teknik matching
individual. Beda sebesar 5 mmHg dianggap berarti. Bila
dipilih = 0,05 dan pozaer = 0,80, dan simpang baku selisih
rerata = 10 mmHg,berapa pasang subyek diperlukan?

zo.=1 ,96; zU=O,842; so= 1 0; x, -xr=5

(1,96 + 0,842) *'o ,,


" =[ 5 ]'
=

Jadi diperlukan 32 pasang subyek

B BTSAN SAMPEL UNTUK DATA NOMINAL

1 Sampel tunggal untuk estimasi proporsi suatu populasi


Seperti halnya pada estimasi besar sampel untuk data numerik,
estimasi besar sampel untuk proporsi suatu populasi memerlukan
3 informasi yaitu:
BambangMadiyono dkk 361

. proporsi penyakit atau keadaan yang akan dicari, P [dari


pustakal
r tingkat ketepatan absolut yang dikehendaki, d [ditetapkan]
o tingkat kemaknaan, o [ditetapkan]
Untuk simple random sampling rumus yang digunakan:
2
^^
z rr rGl
d'
Nilai Q adalah (1-P); jadi bila P = 0,7 maka Q = 1-0,7 = 0,3.
Rumus ini hanya berlaku bila proporsi P > 0,10 atau < 0,90 dan
perkalian besar sampel (n) dengan proporsi: n x P dan n x Q
keduanya harus menghasailkan angka > 5.
Seorang peneliti ingin mengetahui berapakah proporsi balita
di daerah A yang telah mendapatkan vaksinasi polio. Tingkat
kepercayan yang dikehendaki sebesar 95o/" dan ketepatan
relatif yang diinginkan sebesar 10%. Berapakah jumlah
subyek diperlukan?

Karena P x Q mempunyai nilai paling tinggi bila P = 0,50, bila


proporsi sebelumnya tidak diketahui, maka pada subyek yang
dipilih secara simple random sampling dipergunakan P = 0,50:
P :0.50; zo :1 ,96; d:0,] 0

.. ].e6'" 9f_0_ " (l: 0,10). _ o,


0,'l02
Rumus besar sampel ini paling popular, bahkan seringkali
disalahgunakan dengan memakainya, padahal penelitian bukan
(hanya) ingin mengetahui proporsi tunggal, melainkan juga untuk
ujihipotesis terhadap beda 2 proporsibahkan untuk mengujihipotesis
beda2rerata. Praktik ini tidak selayaknya dilakukan. Apabila suatu
penelitian memiliki lebih dari satu desairy misalnya awalnya ingin
mengetahui proporsi suatu keadaan, kemudian dilanjutkan dengan
studi intervensi (uji klinis) terhadap subyek yan g ada, maka diperlukan
2 penghitungan besar sampel secara terpisah.
362 Perkiraanbesar sampel

2 Besar sampel unhrk uji hipotesis terhadap 2 proporsi


a Dua kelompok independen
Untuk uji hipotesis terhadap 2 proporsi independen diperlukan 4 informasi;
o proporsi efek standar P, [dari pustaka]
. proporsi efek yang ditelitiPrlclinical judgment)
o tingkat kemaknaan, a [ditetapkan]
. poTner atau zu [diteiapkan]
Rumus yang digunakan:

(." JzPQ+tu .EQJ P,QJ'


h,=h^=
-'r "2
(P, -Pr)'

cqtqton: P ='/, (Pr+P2)

Peneliti melakukan uji klinis untuk mengetahui apakah


terdapat perbedaan efektivitas obat baru A dengan obat
standarB terhadap penyakitX. Proporsi kesembuhan dengan
obat standar adalah 0,50 dan beda klinis yang dianggap
penting Q10. Bila cl (2 arah) = O05 dan power = 0,80, berapakah
subyek yang diperlukan ?
zo =1 ,96i 4 =0,842; ( =0,50; e=
fxp,6O+0,50F0,55
r_-1

nr =nz = lr,s 4-2 s( o'a


( o^5 5 ) + o, I 4 @f o
=3EE"
.

Catatan: Rumus ini sangat sering digunakan pada uji klinis. Perhatikan
bahwa proporsi efek pada terapi standar (P,) harus diketahui (dari
pustaka atau sumber lain), sedang proporsi efek pada terapi yang
diteliti (Pr) ditentukan berdasar clinical judgment, yakni beda klinis
terkecil yang dianggap penting. P, tidak diambil dari pustaka. Bila
pustaka yang dirujuk memberi effect size (Pl-Pr) sebesar 50% (0,50)
dan angka itu diambil sebagai dasar menentukan Pr, maka subyek
BambangMadiyono dkk 363

yang diperlukan sedikit. Namun bila penelitian menunjukkan beda


sebesar 30"/o, beda yang secara klinis amat penting tersebut secara
statistika tidak bermakna (p>0,S0). Selain itu bila telah diduga ffict size
demikian besar (50%) tak ada alasan untuk melakukan penelitian lagi.

b Dua kelompok berpasangan


Untuk proporsi dua kelompok berpasangan diperlukan jumlah
subyek yang lebih sedikit ketimbang untuk kelompok independen.
Estimasi besar sampel untuk menguji hipotesis beda proporsi 2
kelompok berpasangan diperlukan informasi:
. proporsi subyek dengan respons diskordary yakni jumlah
subyek yang memberi respons berbeda dibagi dengan
jumlah seluruh subyek = (b+c)/n (Gambar T7-l) [dari
pustaka, pengalamaru studi pendahuluan].
o kesalahan tipe I, [ditetapkan]
. pozoer atau zu [ditetapkan]
o d = beda proporsi yang klinis penting [clinical judgmentl

Obqt slqndqr

Sembuh Tidok

Sembuh
Obot boru

Tidok

Gambar l7-1.Tabel2 x 2 memperlihatkan hasil pengobatan dua


kelompok berpasangan terhadap obat standar dan obat baru' Sel a
berisi jumlah pasangan subyek yang sembuh dengan kedua jenis obaf
sel b sembuh dengan obat baru namun Pasangannya tidak sembuh
dengan obat standar, sel c berisi subyek y*g tidak sembuh dengan
obat baru namun pasangannya sembuh dengan obat standar, sel d
berisi pasanganyang tidak sembuh dengan obatbaru maupun standar'
Proporsi subyek yang memberi respons diskordan = 1b+c)/d.
364 Perkiraunbesar sampel

Rumus yang digunakan:

{2, J+ +zu l+-d2\'


"p- d2

atau rumus alternatif:

lz^+zol2f
"p- d'
Contoh
Dengan teknik matchingindividual peneliti mempelajari beda
efektivitas regimen A dan B untuk pengobatan obesitas.
Proporsi kesembuhan regimen A adalah 50% dan beda klinis
yang dianggap penting 20%. Proporsi pasangan yang
diskordan adalah 20"/".Dengan kesalahan tipe I5% dan tipe
lI20o/" berapa pasangan subyek diperlukan?

f =0,4, d=O,2,e :0,05, F = O,2O

* n.':+r.,18.+ - ,l*t- 1'


- {l.ii ",tu
no=$=T5 -

dengan rumus alternatif:


?[r.4
ll.Fn + L'l.E42l '7 r-l
F 0.!r

Bnsan sAMPEL UNTUK sruDl KoHoRT


Pada studi kohort peneliti bermaksud mencari perbandingan
insidens efek pada kelompok dengan faktor risiko dengan insidens
efek pada kelompok tanpa risiko. Besar sampel dihitung pada studi
kohort dengan pembanding eksternal (studi kohort ganda). Untuk
studi kohort dengan pembanding internal perlu perkiraan pasien
yang akan terpajan faktor risiko. Bila insidens efek pada kelompok
dengan faktor risiko = P, dan insidens efek pad kelompok tanpa
BambangMadiyono dkk 365

risiko = Pz maka RR = Pr/Pr. Dari ketiga parameter tersebut cukup


ditentukan 2 parameter saja.
Contoh:
Bila RR = 2,Pr= 0,80, maka P, = 0,8012= 0,40
Bila RR ='1.,75,P"= 0,20, maka P., = 1,75x0,20 = 0,35
P, = PrlRR; P, = RR x P,

Studi kohort sebenarnya sama dengan uji klinis dengan variabel


bebas berskala nominal dikotom dan variabel efek berskala nominal
dikotom. Oleh karena itu perkiraan besar sampel untuk studi kohort
dapat dilakukan dengan 2 cara, yakni dengan melakukan estimasi
untuk interval kepercayaan risiko relatif, dan untuk uji hipotesis
efek pada dua kelompok.

1 Estimasi interval kepercayaan risiko relatif


Untuk estimasi besar sampel suatu studi kohort dengan interval
kepercayaan terhadap risiko relatif diperlukan 3 informasi yaitu:
o perkiraan proporsi efek pada kelompok kontrol, P, [dari
pustakal
o risiko relatif yang bermakna secara klini s, IlR fclinical j udgment];
dengan P, dan RR dapat dihitung proporsi efek pada kelompok
studi, P,
o tingkat ketepatan relatif yang dikehendaki, e [ditetapkan]
o tingkat kemaknaan a [ditetapkan]
Rumus yang digunakan:

Contoh
hr=tr2=
ro'(e,/P,+er/P,
iln(1 - e)l '?

Cototqn : Q, = (l -P,); Q, - (i -Pr)


366 Perkirannbesar sampel

Dengan desain studi kohort ingin diteliti pengaruh diabetes


melitus pada lelaki 40-50 tahun pada kejadian penyakit
jantung koroner (PfK). Diperkirakan RR = 1,75, proporsi PIK
pada kelompok kontrol sebesar 0,20 dan ketepatan yang
dikehendaki 20% dengan nilai kepercayaan 95%. Berapakah
subyek yang diperlukan?

zo =1,96iRR=1,75;P, =0,20; \=1.7 SxO,20=0,35; e=0,20

_ i,so'F /(r - o,sg)/ o,::)]+ hl{r - o,zo)/ o,zol_,r,


"

2 Uii hipotesis terhadap risiko relatif

Dalam hal ini yang dihadapi sama dengan uji klinis dengan variabel
bebas dan tergantung nominal dikotom. Untuk ini diperlukan
informasi sebagai berikut:
. proporsi efek pada kelompok tanpa faktor risiko, P, [dari
pustakal
r risiko relatif (RR) yang dianggap bermakna secara klinis
lclinical judgmentl; dari P, dan RR dapat dihitung P, dan P =
1/z (P, + Pr)

. zo [ditetapkan]
. zp [ditetapkan]
Meskipun peneliti menduga kuat bahwa insidens efek lebih
banyak terjadi pada kelompok dengan faktor risiko dibanding
dengan pada kelompok tanpa faktor risiko, namun seyogyanya
tetap dipakai uji hipotesis 2-arah.
Contoh

(2" 42PQ +zu .r1P,Q, + PrQr)


f,r:o2 =
iP, -Pr)'
Bambang Madiyono dkk 367

Pada studi kohortingin diketahui pengaruh diabetes mellitus


terhadap terjadinya neuropati diabetika. Bila nilai RR 1,75
dianggap bermakna, proporsi neuropati pada kontrol 0,20,
o = 0,05 dan pouer 809o, berapa subyek yang diperlukan?

zo --l ,96;zS =0,842; RR:1,75


P, -- O,2O i P, =1,7 5x O,2O: 0,35; R = (0,35 x O,2O) 1 Z = O,ZZ S

b,q oJr"o,27 5, o/25 *o,eaz@l _ r,

BgsAR SAMPEL UNTI.JK STUDI KASUS-KONTROL

Pada studi kasus kontrol peneliti-a


menggunakan rasio odds (RO)
sebagai perkiraan hasil yang diinginkan; dengan demikian apabila
P, : proporsi kasus dan P, = proporsi kontrol, maka:

o*-Prx(1-Pz) p,= Pl p.= oR"Pz


P2x(1-P1) 'OR(1-P)+P1 (1-P2)+(ORxP2)

Dari 3 parameter yang diperlukan cukup ditentukan 2 parameter.


Contoh:
0,80 o.80
Bila OR = 2; P, = 0,80 maka P,= =1,2O = O,6O
2(l - o,8O) + o,8O

Bila oR = 3. P- : 0.40 maka p.= 3xo'4o =r'20:0,67


(l-O,4OF(3xO,4O) l'80

Studi kasus-kontrol tidak berpasangan


A. Estimasi interval kepercayan rusio oilils
Untuk estimasi inerval kepercayaan rasio odds diperlukan
informasi yaitu:
368 P erkir aan b es ar s arnp eI

o Perkiraan proporsi kontrol, P, [dari pustaka]


o Rasio odds yang dianggap bermakna lclinical judgmentl
o Tingkat ketepatan relatif yang dikehendaki, e [ditetapkan]
o Tingkat kemaknaary u [ditetapkan]
Rumus yang digunakan:

'1e,7e, + e /P
hr = h2 =
[n(l - e)]'?
Contoh
Dengan menggunakan desain studi status kontrol seorang
peneliti ingin mengetahui berapa besar pengaruh diabetes
melitus yang diderita lelaki berumur 40-50 tahun terhadap
penyakit jantung koroner. Diperkirakan OR = 2, proporsi
pada kelompok kontrol 0,20 dan tingkat ketepatan yang
dikehendaki 20% dengan nilai kepercayaan sebesar 957o.
Berapakah subyek yang diperlukan?

zo = 1,9 6; O R -- 2 ; P, : 9,29, P, = (2x O,2Ol / (O,8O+ 2x O,20)= 0,3 I ; s = 9,2 I

ht =h: =t,qe11-ops)/ffis]*k1 o =^r,


trn(r - o,zorr

B Uii hipotesis terhadap nsio odds

Studi kasus-kontrol tidak berpasangan


Untuk uji hipotesis terhadap rasio odds pada"dasarnya sama de4gan
uji klinis pada variabel bebas berskala nominal dikotom dan
variabel efek berskala nominal dikotom. Untuk ini diperlukan
informasi:
o perkiraan proporsi efek pada kontrol, P, [dari pustaka]
o rasio odds yang dianggap bermakna secara klinis [clinical
judgmentl; dari 1 dan 2 dapat dihitung proporsi efek pada
kelompok kasus (P,), dan nilai P = U2 (P, + Pr)
o Tingkat kemaknaan, o( [ditetapkan]
o Power atar zu [ditetapkan]
BambangMadiyono dkk 369

Untuk uji hipotesis hendaknya dipilih uji 2-arah. Rumus yang


digunakan adalah seperti pada uji perbedaan 2 proporsi.

1t,,"*/2Pe +ru.'f,o, + nrar)


hr:[2:
(Pu
-Pr)'

Contoh
Dengan desain kasus kontrol tak berpasangan peneliti ingin
mengetahui pengaruh diabetes melitus yang diderita lelaki
berumur 40-50 tahun terhadap penyakit jantung koroner. OR
yang dianggap bermakna adalah 2, proporsi efek pada
kelompok kontrol sebesar 0,20 dengan nilai kemaknaan
sebesar 0,05 dan power sebesar 80%. Berapakah perkiraan
besar sampel minimal yang diperlukan?

zo :1,9 6 ;zu =0084 ?;O R- ?; P, :0,20;P, ={ 2x 0,20f {0,8Ol 2x 0,20F0,3 3

",
ti,9 6 "E;0,27 s " qz x + 0,84? ;0,6i) r i0e0 0"80)' .-. I (n
':=fl;= 'FJ3
{0,33-o,2ol'-

Studi kasus kontrol berpasangan


Pada studi kasus kontrol yang berpasangan digunakan rumus:
f-
n:i--=-l
-l'
1-0?+zpiPQ I

i {n-lr} i
I

Berdasarkan rumus di atas, besar sampel minimal pada studi kasus


kontrol berpasangan hanya bergantung pada OIf z(Ju, dart zBo, tetapi
tidak bergantung pada proporsi kontrol. Bila diketahui cr = 0,05; Bb
= 0,01 dan OR : 2 (jadiP : 2l[1 + 2] = 213 dan Q = U3), maka:
370 P erkir ann b es ar s arnp eI

*r,rn O( * /. l' = no
I 'l-u
^_lr,r%

Bila OR = 3, a.= 0,05


I
dan B :0,10, maka:

1,ef +t,zazr7y^.y^
"=L s/
/4 -t/
/2 ]'=,,

Contoh
Dengan desain kasus kontrol berpasangan peneliti ingin
mengetahui pengaruh diabetes mellitus terhadap penyakit
jantung koroner. Diduga OR = 2, proporsi pada kelompok
kontrol sebesar 0,20 dengan kemaknaan sebesar 0,05 dan
power sebesar 807o. Berapakah jumlah subyek diperlukan ?

1'9/*o,at +l
=76
"=[ 2/
/3 -1/
/2

Sfudi kasus-kontrol dengan > 1 kontrol per kasus


Bila digunakan c kontrol per kasus, maka iinitu.,g lebih dahulu n
(yakni jumlah subyek per kelompok bila digunakan rasio kasus :
kontrol = 1 :1), artinya kedua kelompok memiliki jumlah subyek
yang sama. Kemudian dihitung n', yakni 1'umlah kasus apabila ingin
digunakan rasio kasus : kontrol :1 : c, sebagai berikut:
.lln/2c
, n,=(c-
jumlah kontrol dengan demikian menjadi: c x n'. Formula ini dapat
digunakan untuk desain yanglain, misalnya uji klinis
BambangMadiyono dkk 371

Contoh
Pada contoh di atas n=70. bila akan dipergunakan 3 kontrol
per kasus, maka diperlukan kasus sejumlah 1' = (3+11x70l
(21 3) = 4 x 70 I 6 = 47, dan jumlah\ kontrolnya = 3 x 47 = 141.
Dengan demikian maka jumlah kasus dapat dikurangi namun
jumlah kontrol menjadi berlipat ganda. Cara ini dipakai bila kasus
sedikit namun cukup mudah mencari kontrolnya.

BEsan SAMPET UNTUK PRoPORSI SANGAT KECIL


Untuk penelitian penyakit yang sangat jarang diperlukan informasi:
o Besar masing-masing proporsi (P, dan Pr)
o. Tingkat kemaknaan (
a'' Pou)er, atau zo ")

J, -or.rin JP,

Rumus yan digunaan adalah:


Contoh
Peneliti T ingin melihat manfaat program penapisan baru
suatu penyakit keganasan pada gelombang usia 35 tahun ke
atas. Insidens sekarang diketahui sebesar 50/100000 (0,0005),
diharapkan cara baru ini dapat menurunkan angka kejadian
menjadi 201100000 (0,0002). Bila digunakan = 0,05 d.an pozner
=80o/o, berapakah jumlah subyek yang diperlukan?

zo :1,9 6 ;zu = O,842 ;Pz= 0,0005Pr =0,0002

(1,96+O,842f
n= =45771
zlor.ri.,Jopoos-or.riq[opoozf

Contoh di atas memperlihatkan bahwa untuk dapat mendeteksi


proporsi yang amat kecil diperlukan jumlah subyek yang amat besar.
372 Perkiraanbesar sampel

BgSAN SAMPEL UNTUK KOEFISIEN KORELASI

Sampel tunggal
Untuk menentukan besar sampel tunggal minimal pada uji
hipotesis dengan menggunakan koefisien korelasi (r) diperlukan
informasi:
1 Perkiraan koefisien korelasi, r [dari pustaka]
2 Tingkat kemaknaat\ a. [ditetapkan]
3 Power, atau zu [ditetapkan]
Rumus yang digunakan:

"=[0r.,,jffi#h]'.'
atau gunakan tabel pada Lampiran.

Dua sampel
Uji hipotesis untuk perbedaan dua koefisien korelasi memerlukan
informasi:
1 perkiraan kedua koefisien korelasi, r, dan 1fdari pustaka]
2 tingkat kemaknaan, cr [ditetapkan oleh peneliti]
3 power, atau z, [ditetapkan oleh peneliti]
Rumus yang digunakan:

^ _^ -_f (2" +zo l'*"


E ''-
| o,s[rn1 r,l / (r - r,,
1]- rnfi 1+ rr) /lr - ', )]l

Rumus ini jarang digunakan dalam perkiraan besar sampel


untuk rancangan penelitian klinis, karena memang dalam konteks
klinis jarang dipertanyakan apakah terdapat perbedaan yang bermakna
antara dua koefisien korelasi.
BambangMadiyono dkk 373

Besnn sAMpEL UNTUK w KTINIS NEGATIF


(rewarnvcn snrDv)
Uji klinis negatif adalah uji klinis yang hendak menguji validitas
hipotesis bahwa antara kedua pengobatan tidak terdapat perbedaan
yang bermakna. Untuk ini dapat digunakan rumus dasar sampel
seperti pada uji klinis biasa, namun dapat pula digunakan rumus
lain yang lebih tepat. Bila untuk perkiraan besar sampel untuk uji
klinis dengan 2 kelompok independen (variabel bebas dikotom,
variabel bergantung dikotom):

(a JzPo+=u .,f,o'+ P,QJ'


or=h2=
(q -P,)'

maka untuk uji klinis negatif rumusnya:


(2PQ(zo +-zP )2
h':n'-
(P' -P')'

Untuk uji klinis negatif ini hal-hal berikut perlu diperhatikan:


Pada uji klinis yang mencari perbedaary perhatian tertuju pada
kesalahan tipe I (o); peneliti'ingin memperoleh' nilai s < 0,05.
meskipun jumlah subyek yang direkrut ternyata kurang dari
yang diperlukaru bila nilai u< 0,05, dipandang dari kesimpulan
penelitian tidak terlalu menimbulkan masalah. Dalam uji klinis
negatif kita menghadapi hal yang berlawanan. Yang ingin 'dicari'
adalah p>0,05; ini mudah dicapai dengan memperkecil besar
sampel. Misalnya pada uji klinis negatif ditetapkan o = 0,05 uji
2-arah, dutr 0 :0,20, diperlukan minimal sebanyak 60 pasien per
kelompok. Bila hanya diperoleh 40 pasien per kelompok, nilai
cr tetap 0,05, maka nilai B berubah, misalnya menjadi 0,55. Bila
pada uji hipotesis ditemukan p>0,05, maka peneliti dapat
menyimpulkan bahwa kedua kelompok tidak berbeda. Padahal,
dengan berkurangnya subyek maka power penelitian menjadi
lebih kecil (0,55), atau nilai B menjadi besat, 0,45.ladi terdapat
374 Perkiraanbesar sampel

kemungkinan sebesar 45% untuk menyatakan bahwa tidak


terdapat perbedaan padahal perbedaan tersebut ada. Makin sedikit
jumlah subyek, makin mudah memperoleh nilai p X),05 dengan
power yang makin kecil. Dengan demikian maka untuk uji klinis
negatif besar sampel minimal yang diperlukan harus dipenuhi.
2 Pada uji klinis negatif sebenamya peneliti ingin membuktikan
bahwa tidak ada perbedaan proporsi antara kedua kelompok,
dengan kata lain Pr= Pr, atau P, -Pr= 0. Apabila ini diterapkan
maka penyebut untuk formula menjadi:0, sehingga n menjadi
tak terhingga. Oleh karena hal tersebut tidak mungkiry maka
perlu ditetapkan P, - P, sebagai "perbedaan terbesar yang secara
klinis tidak bermakna".
Biasanya untuk uji klinis negatif P,-P, berkisar antara 5 sampai
1.0o/", dengan nilai u= 0,05 danpower sebesar 90"/o.Blla hal tersebut
telah ditetapkan, dapat dihitung besar sampel yang diperlukan,
dan besar sampel itu harus terpenuhi.

Contoh
Ingin diketahui apakah dengan dosis per hari yang sama/
fenobarbital yang diberikan sekali sehari sama baiknya
dengan yang diberikan dua kali sehari. Selama ini terapi
stdndar'adalah fenobarbital 2 kali sehari, dan dapat
mengontrol kejang pada 70% kasus. Bila beda klinis sebesar
5% dianggap tidak penting dan dengan menggunakan o=
0,05 dan p = 0,1,0, berapa subyek diperlukan untuk penelitian
ini?

hr =fl2 _ (2PQ(A +zs )'?

(P, -Pr)t

Pr = O,7O,P, = 0.65; P,-P, = O,O5; u = 0,05; F = 0,10


2
2xO.675 x0.325(1.96 + 1.282)
nl = n2 = = 1844
0.05 '?
BambangMadiyono dkk 375

MSNENTUKAN Por ER
Tidak jarang setelah besar sampel ditentukan dan penelitian
dilaksanakary saat waktu atau biaya telah habis, jumlah subyek
tidak mencapai seperti yang diharap. Untuk uji hipotesis yang
mencari perbedaan yang bermakna (p<0,05), analisis tetap dapat
dilakukan, namun harus dihitung power penelitian, untuk
mengetahui kesalahan tipe II. Dengan demikian dalam diskusi dapat
dikemukakan peran kurangnya subyek terhadap hasil, terutama bila
tidak ditemukan beda yang bermakna antar- kelompok.
Secara umum poTDer dapat dihitung setelah penelitian selesai,
dengan cara memasukkan nilai-nilai ke dalam rumus yang semula
digunakan untuk menghitung besar sampel. Sebagai contokL suatu
uji klinis ingin menguji hipotesis bahwa obat A lebih baik daripada
B. ditentukan o( = 0,05 (uji 2-arah); B = 0,20, proporsi kesembuhan
dengan obat standar (P,) = 0,60 dan perbedaan klinis yang berarti
adalah 0,20 (P2 = 0,80). Dengan rumus diperoleh besar sampel 60
per kelompok. Ternyata sampai waktu dan biaya penelitian habis
diperoleh hanya4} subyek per kelompok, dengan kesembuhan pada
kelompok A= 0,75 dan pada kelompok B = 0,50. nilai-nilai tersebut
dimasukkan kembali ke dalam rumus semula, dengan n= 40; zo=
1,960, P, = 0,50, Pr:0,75, sehingga zudapat dihitung, dan dengan
melihat tabel nilai z maka pon)er penelitian dapat pula ditentukan.

BnSnn SAMPEL UNTUK PELBAGAI DESAIN DALAM SATU


PENELITIAN

Tidak jarang dalam suatu penelitian terdapat beberapa desain.


Misalnya peneliti ingin menguji hipotesis bahwa pemberian obat
C pada bayi segera setelah lahir dapat menurunkan kejadian ikterus
neonatal. Ia merandomisasi bayi baru lahir yang memenuhi
kriteria; satu kelompok tidak diobati, kelompok lainnya diberi obat
C. Ia juga ingin mengetahui kadar bilirubin rerata pada hari ke-3
pada kelompok tidak diobati, dan faktor-faktor yang menyebabkan
ikterus pada bayi.Untuk ini harus dihitung besar sampel untuk:
376 Perkiraanbesar sampel

1 Menguji perbedaan proporsi ikterus pada bayi yang diobati


dengan obat C dengan pada kelompok kontrol
2 Estimasi kadar rerata bilirubin pada kelompok kontrol
3 Menentukan pelbagai faktor risiko terjadinya ikterus, yakni
dengan analisis multivariat (lihat keterangan di bawah)
Dari ketiga perhitungan tersebut dipilih jumlah subyek terbesar,
dengan catatan bahwa besar sampel untuk beda proporsi ikterus harus
diutamakan, karena merupakan pertanyaan penelitian utama.
Kesalahan yang sering adalah peneliti menghitung besar sampel satu
kali, dan subyek yang tersedia dipakai untuk menguji pelbagai hipotesis,
termasuk uji hipotesis terhadap subgrup. Hal ini membawa peneliti
kepada rentetan analisis yang keliru, sehingga hasil penelitian tidak sahih.

Konrrsr BESAR sAMpEL UNTUK ANTISIpAST DRop ovr


Dalam banyak keadaan peneliti telah mengantisipasi kemungkinan
subyek terpilih yang drop out, loss to follora-up, atau subyek yang
tidak taat. Bila dari awal telah ditetapkan bahwa subyek tersebut
tidak akan dianalisis, maka perlu dilakukan koreksi terhadap besar
sampel, dengan menambahkan sejumlah subyek agarbesar sampel
tetap terpenuhi. Untuk ini tersedia formula sederhana:

l"trn:-
(1 - f)

n = besor sompel yong dihitung


f - perkiroon proporsi drop oul
Contoh
Pada suatu uji klinis eksplanatori diperkirakan diperlukan
100 orang subyek per kelompok. Pengalaman selama ini
menunjukkan bahwa kira-kira 10o/" (f = 0,1) subyek drop out
atau tidak taat protokol. Bila diinginkan jumlah subyek tetap
100 per kelompok, berapakah subyek yang harus direkrut ?

Dengan formula di atas, maka dapat dihitung jumlah subyek


yang direncanakan diteliti (n') = L00 / (1-0,11 = 112.
BambangMadiyono dkk 377

BnSnN SAMPEL UNTUK STUDI DENGAN


ANALISIS MULTIVARIAT
Analisis multivariat dalam penelitian klinis (dan komunitas) paling
sering digunakan untuk menentuan beberapa (dapat sampai
belasan) faktor risiko sekaligus. Bila variabel independen (faktor
risiko) semuanya berskala numerik dan variabel dependennya juga
berskala numerik, maka yang digunakan adalah regresi multipel.
Misalnya ingin diprediksi kadar kolesterol (dalam mg/dl,) dengan
faktor risiko usia, jenis kelamin (ini adalah variabel nominal yang
dapat dianggap numerik, dummy aariable), berat badan, tinggi
badan, lingkar perut, lingkar lengan atas.
Bila variabel independennya berskala nominal, ordinal, dan
numerik, sedangkan variabel dependennya nominal, digunakan
regresi logistik. Contohnya ingin dicari faktor risiko terjadinya
reaktivasi pasien demam reumatik (ya atau tidak), dengan prediktor
jenis kelamin, usia, lama sakit, pernah atau tidaknya reaktivasi
sebelumnya, adaatau tidaknya kelainan kafup, status sosial ekonomi,
kontrol berobat teratur atau tidak.
Dalam pustaka terdapat beberapa formula untuk menentukan
jumlah subyek yang diperlukan untuk penelitian tersebut. Namun
semua formula itu mengharuskan kita untuk memperkirakan
berapa koefisien korelasi antar semua variabel independen; ini tidak
mudah, dan cenderung subyektif. Oleh karenanya banyak ahli
menganjurkan penggunaan rule of thumb dengan patokan jumlah
variabel independen yang diteliti. Dasar penggunaan rule of thumb
tersebut adalah pengalaman para ahli dalam melakukan analisis
multivariat. Salah satu rule of thumb adalah bahwa jumlah subyek
yang diperlukan adalah antara 5 sampai 50 kali jumlah variabel
independen; yang paling banyak dianjurkan adalah 10 kali jumlah
variabel independen. Jadi bila jumlah variabel independennya 6,
maka diperlukan antara 30 sampai 300 subyek; suatu rentang
estimasi yang sangat lebar. Dalam menentukan jumlah subyek
berdasar cara ini harus diingat bahwa pemilihan jumlah subyek
yang sedikit akan memperlebar interval kepercayaan hasil studi,
378 P erkir a an b es ar s arnp el

sehingga mungkin akan banyak faktor risiko yang secara statistika


tidak bermakna. Bila digunakan faktor perkalian yang besar (60
kali jumlah variabel independen), maka hasilnya akan amat bagus,
rentang interval kepercayaannya akan sempit, dan orang akan lebih
mempercayai hasil penelitian tersebut.
Rekomendasi lain dengan rule of thumb lebih sederhana. Tanpa
melihat jumlah variabel independen, jumlah subyek yang lebih
dari 400 disebut sebagai banyak atau memadai, antara 200 sampai
400 sedang, kurang dari 200 disebut sedikit.

KnT UNTUK MEMPERKECIL BESAR SAMPEL


Dalam penelitian klinis seringkali peneliti mengharap agar subyek
penelitian tidak terlalu besar, baik oleh karena faktor biaya, waktu,
fasilitas, atau jumlah subyeknya yang terbatas. Selain itu secara
etika memang tiap peneliti dituntut untuk menggunakan subyek
sesedikit mungkin, khususnya apabila digunakan plasebo pada uji
klinis. Oleh karena itu sangat wajar bila peneliti cenderung untuk
berupaya agar jumlah subyek penelitian berada dalam jangkauary
tanpa mengurangi kesahihannya dalam menjawab pertanyaan
penelitian. Upaya untuk memperkecil besar sampel ini dapat
dilakukan dengan beberapa cara, dengan memperhatikan masing-
masing rumus besar sampel.
1 Memperlebar ketepatan yang masih dapat diterima pada studi
deskriptif, misalnya untuk proporsi tunggal. Karena ketepatan
merupakan penyebut atau denominator, maka hasil persamaan
akan lebih kecil apabila ketepatan tersebut lebih besar. Kerugian
cara ini adalah hasil penelitian mempunyai penyimpanganyang
lebar, artinya keakuratan penelitian menjadi berkurang. Analog
dengan uraian tersebut, hal yang sama juga digunakan pada
estimasi rerata.
2 Memperbesar besar nilai cr dan atau F, yutg akan memperkecil
zd maupun zu. Pada semua rumus besar sampel zo dan zu
merupakan pembilang (numerator), jadi dengan memperkecil
zoatau zrmaka sampel menjadi lebih kecil. Tetapi ini membawa
BambangMadiyono dkk 379

konsekuensi serius, yakni kesalahan tipe I dan tipe II menjadi


besar, sehingga keakuratan penelitian akan menjadi berkurang.
3 Memperbesar effect size, baik untuk hipotesis perbedaan 2
proporsi, 2rerata, maupun risiko relatif dan rasio odds.Tindakan
ini mengancam diperolehnya hasil uji hipotesis yang negatif
(secara statistika tidak bermakna atau p>0,05) meskipun secara
klinis perbedaan yang ada cukup penting.
Ketiga langkah di atas tidak dianjurkary karena konsekuensi
statistika akan mengurangi keakuratan hasil penelitian. Langkah-
langkah tersebut di bawah ini dapat mengurangi besar sampel serta
tidak bertentangan dengan prinsip-prinsip penelitian:
1 Memilih variabel yang berskala numerik, bukan nominal
atau ordinal, baik untuk penelitian deskriptif mauPun analitik.
Karena ketepatan pengukuran, maka besar sampel untuk
variabel numerik lebih kecil daripada untuk variabel dengan skala
nominal ataupun ordinal. Misalnya untuk membandingkan beda
proporsi hipertensi antara 2 kelompok dokter diperlukan sampel
yang lebih besar daripada untuk membandingkan rerata tekanan
darah kedua kelompok tersebut.
2 Melakukan matching individual. Pemilihan kontrol secara
matching akan memperkecil jumlah subyek yang diperlukan,
meskipun juga akan menimbulkan masalah tersendiri, yakni:
(a) pemilihan subyek menjadi jauh lebih sulit; (b) tidak dapat
digunakan untuk uji klinis acak tersamar.
3 Melakukan pengukuran yang variabilitasnya kurang sehingga
simpang bakunya kecil. Perhatikan kembali bahwa pada variabel
numerik, baik untuk studi deskriptif maupun studi analitik
simpang baku merupakan pembilang, sehingga apabila nilainya
dapat diperkecil maka besar sampel pun akan lebih kecil
4 Memilih efek yang lebih sering terjadi; misalnya alih-alih
kematian sebagai efek yang dibandingkary dapat dipilih variabel
lain yang lebih sering terjadi, misalnya renjatan atau gagal naPas;
ini disebut sebagai surrogate outcome. Dalam memilih surrogate
outcome ini perlu dipikirkan apakah ia memang mewakili apa
yang diteliti, karena adanya komplikasi atau variabel lain tidak
380 Perkiraanbesar sampel

selalu sejalan dengan kejadian kematian. Misalnya, tingginya


titer Widal tidak sejalan dengan prognosis pasien tifoid, hingga
reaksi Widal sebagai surrogate outcome tidak menggambarkan
prognosis pasien tifoid.
5. Penggunaan kelompok studi dan kelompok kontrol yang
tidak sama besar mungkin dapat menolong bila jumlah kasus
sedikit namun mudah mencari kontrolnya (lihat uraian di atas).
Bila dengan semua cara yang mungkin jumlah subyek yang
memadai (atau mendekati memadai) diperkirakan tidak dapat
diperoletr, maka lebih baik kita lupakan penelitian tersebut, karena
tidak memenuhi syarat utama pertanyaan penelitian, yakni
kemampulaksanaan (lihat Bab 3).

BnnnnePA cATATAN
Perlu diingat bahwa tidak ada formula besar sampel yang disepakati
oleh secara universal untuk pelbagai desairy seperti sebagai uji non-
parametrik danuji multivariat. Dalamhal ini makapada data ordinal,
untuk perhitungan besar sampel, diubah menjadi skala nominal
dikotom. Sedangkan untuk uji multivariat dap at dipakai r ule of thumb
dalam penetapan besar sampel, yang besarnya amat bervariasi
menurut pelbagai pakar (lihat uraian sebelumnya).
Dalam estimasi besar sampel hal-hal berikut perlu diperhatikan:
'1. Be pnrsimoniozs. Peneliti harus berhemat. Subyek penelitian
yang amatbanyak akan membawa konsekuensi logistik, tenaga,
waktu dan etika. Sedapat mungkin dicari upaya memperkecil
besar sampef dengan berpegang pada pertanyaan penelitian
2 Be creatioe. Peneliti harus kreatif. Bila desain yang dipilih
ternyata tidak tersedia rumus untuk estimasi besar sampel,
ubahlah variabel penelitian sehingga mendekati keadaan yang
mempunyai rumus.
3 Be logic. Peneliti harus berpikir logis. Jangan terlalu banyak
merumuskan pertanyaan penelitian yang membawa akibat
kesulitan menentukan besar sampel (di samping konsekuensi
lain yang serius)
BambangMadiyono dkk 381

Be realistic. Peneliti harus realistik. Bila pertanyaan penelitian


temyata tidak mungkin terjawab karena ketiadaan subyek yang
memadai, maka ia harus siap mengambil alternatif, misalnya
mengubah pertanyaan penelitiary atau bahkan yang terburuk
meninggalkan topik penelitian tersebut.
Be stupid. Peneliti kadang harus berani bertingkah'bodoh'. Bila
memang tidak tersedia rumus yang sesuai dapat dipergunakan
rule of thumb yang disarankan oleh para ahli, yang biasanya
mendasarkan sarannya pada pengalaman dalam menggunakan
teknik analisis tersebut.

Dnrrnn PUSTAKA
Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Champman
and Hall; 1991
Altman DG, Machini D, Bryant TN, Gardner MJ. Statistics with confidence.
Edisi ke-2. London: BMJ;2000
3 Dawson B, Trapp RG. Basic & clinical biostatistics. Edisi ke-3. Boston: Lange
Medical Books/ Mc Graw-Hill, 2001,.
4 Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology - the essentials.
Baltimore: Williams & Wilkins; 1996
Hulley SB, Cummings S& Browner WS, Grady D, Hearst N. Newman TB.
Penyunting. Designing clinical research - An epidemiologic approach. Edisi
ke-2
Lemeshow S, Hosmer Jr DW, Klar ], Lwanga SK. Adequacy of sample size in
health studies Chicester: ]ohn Wiley & Sons, 1990
7 Lwanga SK, Lemeshow S. Sample size determination in health studies,
Geneve: WHO, 1991
8 Sacket DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiology - Abasic science for
clinical medicine. Boston: Little, Bron & Co, 1985.
382 Perkiraanbesar sampel

S* gd

tr*#ffi@{eeffi@#-b

Soloh satu ospek penting dolom meroncong penelition


odoloh menetopkon beropo subyek diperlukon untuk
memperoleh jowoban otas Pertonoon penelition dengon
tingkot kasolohon yong ditetopkon
Penentuan besor sompel diperlukon boik untuk studi
deskriptif maupun studi onolitik
Bergontung podo desoin penelition, besor sompel dihitung
berdosorkon formulo yong sesuoi.
Besor sompel untuk studi deskriptif memerlukon informasi
tentong kesolohon tipe I (cr), sedongkan untuk studi onolitik
jugo diperlukon informositentong kesolohon II (p) Bilo dolam
sotu penelition terdopof lebih dori 1 desoin, moko perlu
dihitung besor sompel untuk tiop desoin. Desoin utomo yong
dimoksudkon untuk menjowob pertonyoon penelition utomo
harus diprioritoskon bilo terdopot kesuliton untuk memenuhi
besor sompal yong diperlukon.
Perlu dihindorkon kesolohon yong sering terjodi, yokni
memilih effect size dori pustoko; sehorusnyo adoloh
clinicol judgment; effect size berupo yong bermokno secqra
klinis
Perhitungon besor sompel yong benor untuk studi deskriptif
menghosilkon studi dengon ketepaton yong diinginkon,
sedang podo studi onolitik okan manyeloroskon kemoknaon
statistiko dengon kemoknoon kl inis.
Bab 18 - Penerapan etika
penelitian kedokteran

Sri Oemiiati*, Samsudin*, M Sutan Assin*,


LA Tamaela, Sri S Nasar

brma-norma etika kedokteran sebenarnya telah dipakai


sejak adanya orang di masyarakat yang memiliki tugas
untuk mengobati orang sakit. Meskipun tidak tertulis,
norma-norma tersebut menggariskan bagaimana orang
yang mengobati harus bersikap terhadap orang yang diobati. Di
antara norma yang tertua dan yang digariskan dalam peraturan
adalah sumpah dokter Hindu yang ditulis pada tahun 1500 sebelum
Masehi. Tema yang paling dalam sumpah tersebut adalah: 'jangan
merugikan pasien yang sedang diobati.' Lebih-kurang seribu tahun
kemudian lahir Sumpah Hippocrates yang antara lain menyatakan
bahwa seorang dokter harus mengutamakan kepentingan pasien.
Jadi telah lama sekali berlaku panduan bagi dokter yaitu: premium
non nocere (first do no harm).

KnuapAN TEKNoLocI KEDoKTERAN


Kemajuan teknologi kedokteran terjadi dengan amat pesat sejak
pertengahan abad ke-18, terutama dengan pelbagai penemuan
seperti oleh Louis Pasteur dan Robert Koch dalam etiologi penyakit,
384 P enerapan etika penelitian kedokteran

William Roentgen dalam aspek diagnostik, dan Addisory Charcot,


Billrottu dan lain-lain dalam bidang klinik. Teknologi kedokteran
menjadi lebih maju lagi selama dan sesudah Perang Dunia II dengan
penemuan obat-obat seperti sulfaniazid, antibiotik, dan insektisida.
Keberhasilan pencangkokan alat-alat tubuh manusia dengan alat buatan
atau dengan organ donor atau dengan tubuh hewan merupakan
tonggak kemajuan teknologi kedokteran yang amat penting.
Pada saat ini, dengan manipulasi genetik, manusia seolah dapat
'membuat' manusia yang diinginkan dengan teknik kloning yang
kontroversial. Penemuan-penemuan tersebut menyebabkan seolah
manusia merasa dapat'mengalahkan maut', dan merasa memiliki
kekuasaan seperti Tuhan. Orang merasa bahwa jika cukup tersedia
uang untuk percobaary maka manusia dapat hidup abadi, sehingga
hidup seolah dapat dibeli. Karena itulah dana penelitian mengalir
deras, dan dengan pelbagai penemuan terjadi pula spesialisasi,
sehingga tidak jarang manusia hanya ditinjau sebagai kumpulan
organ. Keadaan ini menyebabkan makin kaburnya hubungan jiwa
antara dokter dan pasien. Semua keadaan tersebut mempermudah
timbulnya pelbagai penyimpangan dari etika, yang mungkin sekali
dapat terjadi tanpa disengaja.

EUr<E PENELITIAN KEDOKTERAN


Denganbanyaknya tersedia uang untuk penelitian, meningkat pula
dengan pesat jumlah dan jenis penelitian serta jumlah manusia
yang dipergunakan dalam penelitian. Sebagai contoh, University
of California dalam waktu satu tahun peneliti telah menggunakan
10.000 sampai 20.000 orang sebagai subyek penelitian. Dengan
banyaknya jumlah penelitian tersebut maka terjadilah pelbagai
penyimpangan terhadap kode etik, sehingga terasa keharusan
adanya badan yang mengawasi penelitian yang memakai manusia
sebagai subyek penelitiannya. Forum Internasional yang pertama
diadakan untuk tujuan ini mengeluarkan Nuremberg Code, sebagai
reaksi terhadap pelbagai eksperimen kejam yang dilakukan oleh
para dokter Nazi terhadap tahanan Perang Dunia II.
SriOemijatidkk. 385

Salah satu aspek penting dalam kode tersebut adalah keharusan


adanya informed consent (persetujuan setelah penjelasan) dari
manusia yang digunakan dalam percobaan. Pada tahun L964,
World Medical Association dalam sidangnya ke-18 mengeluarkan
satu rangkaian aturan untuk penelitian pada manusia, yang kini
dikenal sebagai Deklarasi Helsinki I. Rangkaian aturan tersebut
merupakan panduan untuk dokter yang melakukan penelitian
klinis, baik yang bersifat terapeutik mauPun non-terapeutik. Para
editor jurnal kedokteran diimbau untuk tidak memuat artikel
penelitian yang menggunakan manusia sebagai subyek tanpa
informed consent kecuali (L) apabila subyek tidak dapat memberi
persetujuan misalnya bayi, anak, atart pasien yang tidak sadar;
untuk ini seyogianya keluarga diminta persetujuannya; (2) bita
penelitian semata-mata menggunakan rekam medis; (3) bila bahan
penelitian berupa jaringan yang telah diawetkan dan tidak dapat
dilacak subyeknya. Namun pada semua keadaan tersebut harus
diyakini bahwa hasil penelitian akanberdampak positif bagi pasien
lain atau bagi masyarakat luas.

PENENAPAN ETIKA PENELITIAN KEDOKTERAN


Baik dalam Nuremberg Code maupun dalam deklarasi Helsinki I,
para peneliti hanya diimbau untuk memperhatikan serta mematuhi
peraturan-peraturan. Jadi kebijaksanaan diserahkan pada peneliti
sendiri, tidak ada keharusan adanya pihak lain yang mengawasi'
Peneliti harus membuat keputusan sendiri, apakah penelitiannya
menyimpang dari norma etika yang telah digariskan atau tidak.
Karena tidak ada pengawasan dari pihak lain, maka pengertian
para peneliti tentang perbedaan suatu tindakan sebagai pengobatan
atau penelitian kadang tidak jelas, sehingga masih terjadi pelbagai
penyimpangan norma-norma etika. Oleh karena itulah pada sidang
ke-20 World Health Assembly di Tokyo tahun 1975 Deklarasi
Helsinki I di revisi, disebut sebagai Deklarasi Helsinki IL Perubahan
penting dalam Deklarasi Helsinki II adalah terdapatnya peraturan
yang mengharuskan protokol penelitian pada manusia ditinjau
lebih dahulu oleh suatu panitia untuk'pertimbangan, tuntunary
386 P ener apan etika p enelitian kedokter an

dan komentar'. Juga harus dicantumkan pada protokol bahwa


telah dilakukan pertimbangan etika dan hasil penelitian tidak boleh
dipublikasi jikalau tidak ada ethical clearence. Dengan demikian
maka mulailah dibentuk Panitia-panitia Etika Kedokteran di semua
lembaga yang menyelenggarakan penelitian.

PeruTTn ETIKA PENELITIAN KEDoKTERAN


Sebenarnya di tiap negara selalu terdapat undang-undang yang
melindungi hak asasi manusia. Namun dengan makin pesatnya
kemajuan dalam bidang teknologi, maka makin banyak dilakukan
penelitian, sehingga dirasakanbahwa undang-undang itu saja tidak
mencukupi. Sejalan dengan panitia di tingkat internasional, maka
pada tingkat nasional di berbagai negara dibentuklah panitia-panitia
dan dibuat peraturan-peraturan etika penelitian kedokteran.
Pada tahun 1966The United States Public Health Seraice membuat
perangkat peraturan mengenai penelitian yang menggunakan
manusia sebagai subyek. Peraturan ini direvisi pada tahun 1971
dan 1974 yang mengharuskan peninjauan segi etika pada semua
proyek penelitian pada manusia, terutama yang mendapat dana
pemerintah. Hal ini menyebabkan dibentuknya banyak panitia di
hampir semua institusi penelitian. Pada tahun 1974d1bentuk suatu
National Commission for the Protection of Human Subjects of
Biomedical and Behaaioral Research, yang meninjau semua aspek
penelitian pada manusia. Di Inggris the Royal Collage of Physicians
membuat garis besar panduan untuk panitia etika penelitian yang
dibentuk di berbagai institusi. Panitia ini diberi tanggung jawab
dalam segi etika penelitian dalam institusi. Meskipun panitia-panitia
tersebut tidakberhubungan secara langsung, tetapi sewaktu-waktu
the Royal Collage of Physicians mengadakan pertemuan yang
dihadiri oleh ketua-ketua panitia etika penelitian sehingga berbagai
masalah dapat dibahas bersama.
Di Kanada, The Medical Research Council of Canada sejak tahun
1966 mengharuskan semua institusi yang meyelenggarakan
penelitian mempunyai Local Reuiew Committee untuk mengevaluasi
SriOemiiatidkk. 387

semua proyek penelitian pada manusia. Panitia-panitia lokal ini


biasanya dibentuk oleh kepala institusi (dekan untuk fakultas
kedokteran) dan anggotanya terdiri atas dua orang yang faham
akan bidang penelitian itu dan dua orang peneliti lainnya.
Dalam perkembangannya sekarang diharuskan pula untuk
melakukan telaah terhadap desain dan metodologi penelitiar; yang
disebut sebagai scientific reaiew. Hal ini dianggap perlu, oleh karena
suatu rencana penelitian dengan metodologi yang keliru akan
membuahkan hasil penelitian yang keliru pula, sehingga tidak etis.
Sebagai contoh adalah perkiraan besar sampel yang diperlukan.
Besar sampel yang berlebihan, misalnya sebenarnya hanya cukup
diperlukan 100 pasien namun direkrut 400 atau 600 pasien adalah
tidak etis, karena membuang banyak sumber daya (waktu, uang,
fasilitas, terutama pengorbanan pasien yang harus menerima obat
kontrol yang kurang bermanfaat) secara sia-sia. Sebaliknya besar
sampel yang terlalu sedikit dari yang diperlukan juga tidak etis
karena penelitian tersebut tidak akan dapat memberi simpulan yang
definitif hingga menyia-nyiakan pelbagai sumber daya yang telah
digunakan, khususnya manusia sebagai subyek penelitian.
Pada tahun 1976 The Medical Research Council of Canada
membentuk suatu Working Group on Human Experimentation, yang
bertugas meninjau peraturan-perafuran yang lama dan membuat
rekomendasi. Dalam laporan ternyata bahwa terdapat variasi yang
luas di antara panitia institusi yang satu dengan yang lain. Ada yang
hanya sekedar membenfuk panitia sebagai suatu keharusan dengan
tugas-tugas yang minimal, tetapi ada institusi yang panitianya
bertugas untuk mengawasi penelitian sampai di luar institusinya,
misalnya sampai di fakultas lairy untuk studi yang menyangkut
manusia. Working Group tersebut merumuskan rekomendasi agar
di tiap institusi dibentuk panitia sentral yang anggotanya terdiri
atas ilmuwan dan bukan ilmuwan yang dapat menilai norma-
norma dalam masyarakat. Orang-orang ini biasanya diambil di
antara staf non-medik institusi tersebut. Working Group itu sendiri
membuat panduan untuk tugas panitia lokal, sedangkan tugas
utama untuk meninjau segi etika penelitian dibebankan pada
panitia lokal sendiri.
388 P ener ap an etika p enelitian ke dokter an

Di Jerman penelitian kedokteran berdasarkan rencana negara


dan disusun oleh para sarjana yang bersangkutan, yang dinilai dan
disetujui oleh para pejabat yang bertugas untuk itu (biasanya
pejabat Kementerian Kesehatan). Penilaian juga dilakukan oleh
kepala institusi tempat penelitian dilakukan. Usulan penelitian
harus diajukan di hadapan suatu panitia. Penelitian tidak dapat
dilaksanakan tanpa persetujuan panitia ini (scientific board) dan
pemerintah.

Dlsxusr DAN sTMPULAN


Forum kedokteran di seluruh dunia setuju bahwa dengan pesatnya
kenaikan jumlah penelitian yang mengunakan manusia sebagai
subyek, dan dengan telah terjadinya pelbagai penyelewengan etik4
seperti percobaan yang kejam terhadap tahanan Perang Dunia II,
diperlukan kode etika kedokteran.
Forum internasional kode etika penelitian kedokteran ini dalam
pelbagai deklarasi seperti Nuremberg Code, kemttdian menyusul
Deklarasi Helsinki I, sebagai hasll World Medical Assembly ke-1,8
pada tahun 1964, dan revisinya yang dikeluarkan di Tokyo pada
tahun 1975.
Sehubungan dengan deklarasi intemasional ini maka di berbagai
negara juga di adakan peraturan-peraturan ataupun kode etik
penelitian kedokteran serta panitia-panitia untuk mengelola
penelitian dalam segi etika. Meskipun status serta jangkauan panitia
ini tidak seragam, tetapi dalam garis besamya tidak banyak berbeda.
Pada umumnya di setiap negara terdapat panitia lokal dan panitia
pusat. Penilaian segi etika penelitian di suatu institusi dibebankan
kepada panitia lokal sedangkan panitia pusat mempunyai fungsi
memberikan panduan dan menyatukan panitia-panitia lokal, atau
memecahkan masalah yang tidak dapat dipecahkan oleh panitia
lokal. Yang lebih penting sebenarnya adalah peran para peneliti
sendiri yang harus menyadari dan memenuhi kode-kode etik yang
digariskan baik dalam Deklarasi Helsinki I ataupun yang dibuat
oleh komisi etika penelitian di negara masing-masing.
SriOunijatidkk. 389

Susunan panitia etika penelitian kedokteran di tiap institusi dan


negara juga tidak ada seragam, namun semua menginginkan agar
di dalam panitia tersebut duduk orang-orang yar.g ahli dalam
bidangnya. Selain itu cukup banyak yang menginginkan duduk
pula para ahli yang bukan dari bidang kedokteran. Ada yang
menginginkan duduknya orang awam yang dapat menilai etika
dalam masyarakat, ada pula yang menyarankan agar sebagai
anggota panitia etika penelitian disertakan seorang ahli agama, ahli
hukum dan sebagainya.
Di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia telah lama
terbentuk Panitia Etika Penelitian Kedokteran. Panitia ini kendati
untuk periode pertama semua anggotanya adalah dokter, namun
sebagian dinilai sedikit banyak mengetahui hukum dan agama.
Saat ini panitia etika di FKUI bernama Komite Etika Penelitian,
yar.g anggota selain para dokter yang berminat dalam etika
kedokteran juga para pakar dalam bidang hukum kedokteran,
metodologi penelitian, ahli statistika kedokteran, serta satu orang
awam. Dengan demikian diharapkan telaah yang dilakukan
terhadap usulan penelitian dapat dilakukan lebih komprehensif,
termasuk dalam aspek metodologi dan desain penelitian yang
direncanakan.
Keberadaan komite etika memang telah disepakati di hampir
semua negara. Namun bukan berarti bukan tidak ada masalah.
Kalangan penelitiary termasuk para peneliti, institusi penyeienggara
penelitian, penyandang dana, serta perusahaan farmasi sering
menyuarakan nada yang tidak puas dengan cara kerja komite etika
ini. Beberapa pihak memandang cara kerja komite etika kurang
transparan. Tidak jarang telaah ilmiah (scientific reaiew) yang
dilakukan oleh komite etika dianggap berlebihan, melampaui
wewenangnya. Dipertanyakan pula tanggung jawab komite etika
terhadap pasien bila terjadi pelanggaran etika dalam pelaksanaan
penelitian, seperti yang pemah terjadi di Amerika Serikat dan Inggris.
Akhirnya perlu ditegaskan bahwa masalah etika bukanlah
sesuatu hal yang statis; ia selalu berkembang menuruti kemajuan
zarr.ar.. Oleh karena itulah ada jurnal ilmiah yang mengkhususkan
diri pada masalah etika penelitia kedokteran. Panitia atau komisi
390 P ener apan etikn penelitian kedokter an

etika sendiri, sebagai salah satu unsur pengembangan ilmiah harus


terbuka untuk menerima kritik dari mana pun demi perbaikan di
masa depan.

Dnrrnn PUSTAKA
1. Anne-Marie Slowther, Tony Hope. Clinical ethics committees [Editorial). BMJ
2000;32'1.:649-650.
2. Ashcroft R, Pfeffer N. Ethics behind close doors: do research ethics
committees need secrecy? BMJ 2001; 322: 1,294-1296.
.t. Bredy JV, Jonsen AR. The evolution of regulatory influences on research
with human subjects. Dalam : Human subjects research research - A hand
book for institutional Review Board. New York: Plenum Press,1982.
4. Currrant Wf. Evolution of formal mechanism for ethical review of clinical
research. XIIth CIOMS Round Table Conference, 1.979.
5. Evans ME. The legal background of the institutional review board XIIth
CIOMS Round Tabel Conference, 1979.
6, Fisher FW,Breuer H. Influences of ethical guidance committees on medical
research- A critical reappraisal. XIIth CIOMS Round Table conference,1,979.
7. Giertz G. Scope of review procedures of ethical review board. XIIth CIOMS
Round Table Conference. 1979.
8. Gellhom A. Medical ethics in the modem world. XIIth CIOMS Round Table
Conference, 1979.
9. Len Doyal, Informed consent in medical research : Journals should not
publish iesearch to which patients have not given fully informed consent -
with three exception. Bll/I 1997 ;31.4:11.07
10. Miller j.Form and funtion of ethical review committed in Canada. XIIth
CIOMS Round Table Conference'1,979.
11. Nicol j.The ethics of research ethics committees.BMJ 2000;320:1217.
12. Ryan MK. General organization of IRB.Dalam: Human subjects research-
A handbook for institutional review boards. New York: Flenum Press, 1982.
SriOemijatidkk. .391

ffid *d
ffitrffi@q@ffis#%

Etiko dolom penelition mokin mendopot perhotion. Proktik


tidok monusiowi dolom penelition selomo Perang Duino II
menjodi pemicu utoma perlunyo telooh etiko terhodop usulon
penel it ion y ong menggunokon monus io sebagai subyek.

Kesepokoton globol tentong perlunyo telooh etiko dicetuskan


pertomo koli di Helsinki pado tohun 1964, kemudion
beberopa koli revisi untuk penyemPurnoon.
Komite etiko penelition sehorusnyo odo di setiop institusi
yong bonyok melakukon penelition don keonggotoonnyo
menyertokon rohaniwon don orang owom.
Tujuon utamo telaoh etiko odoloh memberikan perlindungon
yong memodoi kepoda subyek penelition.

Seloin menelooh aspek etiko murni, komite etiko jugo wojib


meninjou aspek ilmioh don metodologi. Hol inididosorioleh
pemahomon bohwo penelition yong tidok dopot dipertong-
gungjowobkon secoro ilmioh jugo automotis tidok etis.

Seyogyonyo rekrutmen subyek tidok dimuloi sebelum usulon


penelition mendopot persetujuon komite etiko.
Komunikasiyong memodoi ontoro komite etika dengon peneliti
dopot menjembotoni perbedaon persepsi yang mungkin ado.
Bab 19 - Penulisan laporan
penelitian

Sudigdo Sastroasmoro, Muslim A Nathin, Yani A Kasim

enulisan laporan penelitian merupakan hal yang tak


terpisahkan dalam rangkaian proses penelitian, yakni
sebagai laporan kepada pemberi dana, untuk diajukan
sebagai disertai atau tesis, atau untuk dipublikasikan dalam
jurnal ilmiah. Pada umumnya para peneliti telah belajar secara
intuitif cara penulisan dalam bentuk makalah untuk jurnal ilmialu
namun kurang terbiasa dengan penulisan laporan untuk pihak'
sponsor, tesis, atau disertasi. Dalam bab ini akan dibahas hal-hal
penting yang harus diingat oleh peneliti dalam penulisan hasil
penelitiannya. Pertama dibahas secara ringkas format laporan
penelitian berdasarkan target pembacanya. Uraian kemudian
difokuskan pada penulisan makalah untuk jurnal ilmiah; akhirnya
disinggung penulisan tesis dan disertasi.

UNTUT SIAPA LAPoRAN PENELITIAN


DITUIUKAN
Hal yang kadang luput dari perhatian penulis laporan penelitian
adalah target utAma pembaca, kepada siapa laporan penelitian
tersebut hendak ditujukan. Terdapat tiga kategori besar kepada
siapa laporan penelitian ditujukan, yaitu (1) untuk masyarakat
Sudigdo Sastroasmoro dkk. 393

akademik, (2) untuk pihak sponsor penelitian, dan (3) untuk


masyarakat umum. Ketiga target pembaca tersebut mengharuskan
pembuat laporan untuk membedakan cara penyajian hasil, baik
dalam hal format, rinciary maupun kedalamannya. Tulisan dengan
sasaran pembaca yang berbeda tersebut masing-masing harus
mempunyai karakteristik tersendiri. Tidak mungkin dibuat satu
format laporan penelitian yang sekaligus dapat memenuhi kriteria
dan persyaratan untuk tim penguji suatu institusi pendidikan,
untuk jurnal ilmiah, dan untuk masyarakat umum.

I PntuurtsnN HASIL pENELTTTAN UNTUK


MASYARAKT{T AIA{DEMIK

Laporan hasil penelitian untuk masyarakat akademik dapat berupa


salah satu atau lebih dari hal-hal berikut:
o Skripsi (untuk prasarjana), tesis (untuk program magister
atau sejenis), dan disertasi (untuk program Doktor)
r Makalah untuk jurnal kedokteran
r Monogram atau buku tersendiri
Tiap hasil penelitian ilmiah harus dilaporkan kepada masyarakat
ilmiah; untuk ini dikenal pemeo lama "publish or perish", artinya
publikasikan hasil penelitian Anda, apabila tidak ia akan menjadi
sampah. Pada penulisan skripsi, tesig atau disertasi, karena tujuannya
mempertanggungjawabkan penelitian kepada tim penguji yang
ditetapkan institut atau universitas, maka target pembaca yang
utama adalah tim penguji tersebut. Karena itu format laporan dan
pelbagai segi lainnya harus disesuaikan dengan aturan yang berlaku
di institusi setempat, yang dapat sangatberbeda antara satu institusi
dengan yang lain. Pada umumnya format untuk tesis atau disertasi
lebih rinci, lebih tebal, seringkali dapat menjawab lebih banyak
pertanyaan penelitian dan pembahasannya lebih mendalam dan
melebar dibandingkan format untuk jurnal. Namun ja.gan timbul
persepsi bahwa makin tebal sebuah tesis atau disertasi, makin tinggi
pula mutunya.
394 P enulis an lap or an p enelitian

Bila hasil penelitian akan dipublikasi di jurnal ilmiah, masalah


yang dibahas hendaklah dibatasi, jangan terlampau luas. Rincian
prosedur perlu diuraikan rinci, namun dalam bentuk seringkas-
ringkasnya. Bila penelitian menghasilkan temuan prosedur yang
benar-benar baru yang perlu dikemukakary mungkin dapat disusun
menjadi makalah tersendiri yang dapat dipublikasi dalam jurnal
yang terpisah. Mungkin satu penelitian yang besar dapat dilaporkan
dalam beberapa makalah untuk jurnal; sepanjang tidak bersifat
tumpang tindih, hal tersebut dapat dibenarkan.
Kadang peneliti ingin membukukan hasil penelitiannya menjadi
buku atau monogram tersendiri. Untuk ini kaidah-kaidah yang
biasa digunakan dalam pembuatan buku harus diperhatikan.

2 PnNurIsnN LApoRAN UNTUK sPoNSoR PENELmAN


Format laporan unfuk pihak sponsor, misal Departemen Kesehatary
WHO, Bank Dunia, dan lain-lain sangat berbeda dengan format
untuk masyarakat akademik. Masing-masing organisasi penyandang
dana mempunyai format khusus laporan yang harus diperhatikan
oleh peneliti. Pada umumnya penulisan laporan tersebut tidak
menjadi masalah sepanjang komunikasi di antara peneliti dan
sponsor sebelum, selama, dan setelah penelitian berlangsung
dengan baik. Biasanya sponsor menginginkan hasil yang dapat
dijadikan landasan untuk pelbagai aktivitas atau program, sesuai
dengan visi dan misi organisasi. Pembicaraan pendahuluan dengan
pihak sponsor perlu dilakukan sejak sebelum penelitian dimulai,
sehinggahasil yang diharapkan dapat dipenuhi seoptimal mungkin.
Berbeda dengan penulisan untuk masyarakat akademik, dalam
laporan untuk pihak sponsor penelit'ian, aspek administratif dan
pertanggungjawaban keuangan dan fasilitas yang digunakan
menduduki tempat yang sangat penting.
Setelah laporan kepada pihak sponsor dilaksanakan, peneliti
berhak untuk melaporkan hasil penelitiannya untuk masyarakat
akademik, misalhya di jurnal ilmiah. Tidak jarang satu proyek
penelitian yang cukup besar yang dibiayai sponsor dapat ditulis
dalam beberapa makalah ilmiah.
Sudigdo Sastroasmoro dkk. 395

3 PuNurIsnN HASIL pENELITIAN UNTUK


MASYARAKAT UMUM

Hasil akhir penelitian adalah laporan ilmiah untuk memperkaya


khazanah, yang bermuara pada pemanfaan hasil penelitian untuk
kesejahteraan manusia. Oleh karena itu sebagian hasil penelitian
yar'g dirasakan dapat dimanfaatkan oleh masyarakat dapat
dipublikasi dalam pelbagai media umum, baik sebagai artikel
dalam surat kabar, majalah, atau buku. Penulisan jenis ini, disebut
sebagai penulisan ilmiah popular, memerlukan kiat sendiri, agar
masyarakat'dapat mengambil manfaatnya sebagai pengetahuan,
tanpa harus terganggu oleh teknik prosedur penelitian dan jargon-
jargon ilmiah yang sulit dimengerti.

BsNrux UMUM LAPoRAN ILMIAH


Pada umumnya sistematika laporan ilmiah sama dengan sitematika
usulan penelitian yang telah dibahas dalam Bab 3, namun terdapat
perbedaan yang mendasar. Bila dalam usulan dituliskan hal yang
akan dilakukan, maka dalam laporan hasil penelitian dituliskan
hal yang telah dilakukan. Pembahasanyang rinci dapat dibaca pada
berbagai monogram, misalnya monogram Sastroasmoro (2008).
Meski terdapat perbedaan format antara jurnal ilmiah kedokteran
yang satu dengan yanglain, pada umumnya komponen-komponen
laporan penelitian untuk jurnal (disebut sebagai artikel asli atau
original article) mencakup hal-hal berikut:
o Judul penelitian
o Nama pengarang serta institusi
o Abstrak dan kata kunci
o Isi laporan: Pendahuluary Metode, Hasil, dan Diskusi
o Ucapan terima kasih
o Daftar pustaka
o Conflict of interest, Peran penulis, Lampiran
396 P enulis an I ap or an p enelitian

1 Juour LAPoRAN PENELnAN


Judul merupakan komponen pertama yang dibaca, karenanya
harus dapat menarik minat pembaca untuk membaca seluruh
karangan. Judul laporan penelitian harus jelas, lugas, mewakili isi
penelitian, dan tidak mengandung singkatan kecuali yang baku.

2 NnvTE PENGARANG DAN INSTITUSI

Nama pengarang dan institusi tempat peneliti melaksanakan


penelitian seringkali dipakai sebagai jaminan mutu isi laporan
penelitian. Meskipun hal tersebut tidak sepenuhnya salakr, namun
menduga mutu karangan semata-mata dari nama pengarang dan
institusi bukanlah hal yang bijaksana. Kriteria siapa yang menjadi
penulis utama dan penulis pembantu makalah dapat menjadi
bahan diskusi yang berkepanjangan. International Committe of
Meilical lournal Editors (ICMIE) dalam Uniform Requirements for
Submitting Manuscripts of Biomedical f ournals memberi batasan
sebagaiberikut. Yang dapat dimasukkan sebagai Pengarang laporan
penelitian adalah mereka yang memenuhi kriteria:
. memberikan kontribusi substantif dalam konsepsi desairu
atau pengumpulan data, atau analisis dan interpretasi data;
o membu at draft manuskrip atau melakukan revisi secara
kritis muatan ilmiahnya;
o memberi persetujuan final makalah yang akan diterbitkan.
Setiap penulis harus memenuhi ketiga kriteria tersebut. Meski
batasan tersebut cukup jelas, namun masih tersisa pertanyaan:
siapakah yang menjadi penulis utama (principal author)? Secara
logis mudah diterima bahwa peneliti yang memPunyai andil terbesar
dalam ide, persiapary pelaksanaarl serta penulisan hasil penelitian
leerhak rnen adi penulis utarna. t{arnun karena hal terseb'ut Sapat
bersifat subyektif, maka musyawarah untuk mufakat merupakan
cara terbaik untuk menenfukan urutan penulis makalalr, dan hal
ini sebaiknya disepakati sejak persiapan penelitian.
Sudigdo Sastroasmoro dkk. 397

3 AgsTRAK DAN KATA KUNCI

Hampir semua jurnal kedokteran mencantumkan abstrak pada


awal makalah. Abstrak merupakan bentuk mini karangan, dan
harus mencakup komponen-komponen yang tersusun sebagai
IMRAD (lntr o du cti o n, M eth o d s, Re sult s, an d D i s cu s si o n). Ab strak
biasanya tidak lebih dari 200-250 kata, dan untuk laporan pendek
diperas menjadi 150 kata. Abstrak harus mencakup komponen-
komponen berikut:
Introduction Alasan utama penelitian dilakukan
Methods Bagaimana penelitian dilakukan
Results Hasil utam a yarrg diperoleh
Discussion Simpulan utama penelitian
Saat ini dikenal 2 jenis abstrak, yakni abstrak satu-paragraf
(one-paragraph abstract) dan abstrak terstruktur (structured
abstract), Pada kedua jenis abstrak tersebut keempat komponen
isi laporan penelitian dikemukakan dengan jelas dan ringkas. Pada
abstrak satu-paragraf dituliskan secara naratif alasan penelitian
dilakukaru apa yang dikerjakan, hasil yang diperoletr" dan simpulan
utama penelitian, yang harus dituliskan dengan sekuens yang logis
dan dengan kalimat pengantar yang lancar.
Pada jenis abstrak terstruktur, isi abstrak dituliskan di bawah
subjudul seperti Background, Setting, Methods, Main Results,
Conclusions. Sebagian besar jurnal ilmiah kedokteran saat ini
menggunakan abstrak terstruktur; abstrak satu paragraf makin
ditinggalkan. Keuntungan abstrak terstruktur ini adalah, karena
menggunakan subjudul, mempermudah pembaca memahami.
Kekurangattnya, penulisan abstrak terstrukfur lebih sulit membatasi
jumlah kata; oleh karena itu tidak jarang batasan paling banyak
250 kata dilanggar. Perhatikan contoh abstrak terstruktur berikut.
Kata kunci (keywords) sebanyak 4-8 kata atau istilah disertakan
setelah abstrak. Kata kunci inilah yang dimasukkan dalam MeSH
(meilical subjectheadings) misalnya dalam Index Mediczs sehingga
dapat digunakan untuk pencarian makalah.
398 P enulisan I ap or an p enelitian

Abstrqct

Obiectives To qssess whether children with outism ore more


likely to hove o history of gostrointestinol disorders thon those
without outism.
Design Nested cose-control study.
Setling UK Generql Prqctice Reseorch Dotobqse.
Sublects Children born qfter 1 Jonuory l98B qnd registered
with the Generql Procfice Reseqrch Dqtobqse within 6 months
of birlh.
Oulcome meqsures Chronic inflqmmqtion of the gostrointestinol
troct, coelioc diseose, food intoleroncg ond recurrent gostroin-
testinql symptoms recorded by the generol proctilioner.
Results 9 of 96 (9%)children with o diognosis of outism (coses) ond
41 ol 449 (9%) children without outism (motched controls) hod o
history of gostrointestinql disorders before lhe index dote (the dote
of first recorded diognosis of qutism in lhe coses ond lhe some dote
for controls). The esiimoted odds rotio for o hisfory of gosirointestinol
disorders qmong children wilh outism compored with children without
orrtism wqs 1.O (95% confidence intervql O.5 to 2.2lr.

Conclusions No evidence wqs found thof children with outism


were more likely thon children without outism to hove hod defined
gostrointestinql disorders qt ony time before their diognosis of
qufism.

BMJ. 2OO2i3252419-21

4 PrNpeHuruAN
Pendahuluan hendaklah ditulis secara ringkas namun jelas,
biasanya terdiri atas2paragraf atau 1 paragtaf dengan 2 bagian. Isi
bagian ini adalah alasan atau pembenaran mengaPa penelitian perlu
dilakukan, dan hipotesis atau pertanyaan Penelitian yang akan
dijawab beserta desain yang diPakai. Berbeda dengan pada usulan
Sudigdo Sastroasmoro dkk, 399

penelitian yang penulisan hipotesis dan tujuan penelitian dibuat


dalam subjudul terpisah, dalam makalah jurnal harus dituliskan
dalam bentuk kalimat naratif yang tersusun dalam urutan yang
logis dan merupakan bagian dari paragraf. Pendahuluan harus
didukung oleh rujukan yang kuat, namun uraian yang rinci tidak
dibenarkan, sehingga seluruhnya tidak lebih dari satu halaman.
Hal-hal penting dari pustaka yang harus dikemukakan dapat ditulis
dalam bab pembahisan, tidaklalam Pendahuluan. Perhati{an
penulisan Pendahuluan yang ringkas dan padat berikut ini.

Bockground
Hip frocture is o public heolth concern, becouse it is ossocioted
with increqsed mortolity, morbiditn reduced quolity of life, ond
incurs significont economic ond sociol costs [1 ]. Bone minerol
density (BMD), s meosure of bone strength, is o strong predictor
of hip frocture risk [2], ond is used os o surrogole meosure of
the severity of osteoporosis [3], the mechonism of BMD-hip
frocfure relotionship isnot well understood. Body weight is
strongly reloted to bone minerql density, such thqt higher weight
is ossociqted with both higher BMD14-71, qnd reduced frocture
risk [8,9]. Body weight is the sum of leon ond fot moss, ond the
relqtive importonce of eoch componenl to hip frocture risk is
contentious tl0-,l4]. Lower fot moss wos ossocioted with on
increose in the risk of hip frocture ofter odiusting for body
weight ond oge [15], but it is not cleqr whether the significont
relotionship is independent of BMD.

Centrol qbdominol fol, which cqn be derived from duolenergy


X-roy obsorptiometry (DXA) scons, is highly correloted with, ond
hqs been suggested to be q surrogote meosure of body fot
[l 6]. Therefore, it is hypothesized thot the BMD-f rqcture
relotionship moy be portly medioted by fot moss, represenled
by centrol obdominol fot. The oim of this study wos to test this
hypothesis in o gomple of elderly men qnd women of Coucosiqn
bockground.

Bl{iC Muscvloskelelal Disorders 2005, 6:l'l


400 P enulis an lap or an p enelitian

5 MEropE
Maksud utama penulisan bagian ini adalah menjelaskan bagaimana
peneliti melaksanakan penelitiannya. Penulis harus menguraikan
dengan rinci apa yang telah dilakukan dalam penelitian, sehingga
apabila ada orang yang ingin mengulanginya dapat melakukannya
dengan tepat. Karenanya Metode tidak jarang merupakan bagian
yang terpanjang dalam laporan jurnal, kadang juga ditulis dengan
ukuran huruf yang lebih kecil ketimbang ukuran huruf pada badan
laporan. Persyaratan yang tampaknya sederhana ini (menulis Metode
dengan lengkap dan rinci) dalam praktik mungkin tidak terpenuhi,
apabila penulis tidak berhati-hati melakukannya. Tidak jarang
bagian ini ditulis dengan amat ringkas, seolah menganggap bahwa
pembaca melihat sendiri apa yang dilakukan oleh peneliti; akibatnya
jangankan pembaca memperoleh informasi untuk dapat mengulang
penelitian, mengikuti jalan pikiran peneliti pun sulit. Di lain sisi kadang
penulis mencapur-adukan Cara Keria dan Diskusi.
Sebagian jurnal masih menggunakan istilah Materials and
Methods atau Bahan dan Cara Kerja. Hal ini dianggap kurang
manusiawi, kecuali bila hat yang diteliti adalah bahan kimia, alat,
atau mesin. Oleh karena penelitian klinis memakai manusia sebagai
subyek, maka dianjurkan untuk menggunakan istilah Subiects and
Methods (Subyek dan Cara Kerja), Patients and Methods (Pasien
dan Cara Kerja) atau cukup Methods (Cara Keria) saja.
Pada umumnya Cara Kerja mencakup uraian sebagai berikut:
o Desain penelitian
o Tempat dan waktu penelitian
o Sumber data: primer atau sekunder
o Populasi target dan terjangkau, sampel, cara pemilihan
sampel (sampling method), besar sampel
o Kriteria pemilihan (inklusi dan eksklusi)
o Keterangan khusus sesuai dengan desain yang dipakai
o Teknik pengukuran (pemeriksaan), termasuk pemeriksa,
apakah pengukuran dilakukan tersamar, apakah dilakukan
Sudigdo Sastroasmoro dkk. 401

penilaian kesahihan dan keandalan pengukuran, apakah


sebelumnya telah diuji.coba, alat dan obat yang dipakai,
pembuat alat atau obat, persetujuan subyek, dan sebagainya.
o Analisis yang dilakukan (uji hipotesis, batas kemaknaan,
pouner statistika, interval kepercayaan); Seperti halnya cara
pengukurarr, cara analisis yang sudah jamak dipakai tidak
perlu dijelaskan, namun apabila dipakai teknik uji hipotesis
atau statistika tertentu yang baru ataupun yang jarang
dipakai, perlu dijelaskan atau diberi rujukan. Nama Program
komputer yang dipakai perlu disebutkan, dengan tetap
menyebutkan uji hipotesis yang digunakan.
Bergantung kepada materi penelitian, Metode ini cukup ditulis
dalam beberapa paragraf, namun dapat pula beberapa halaman.
Untuk tiap desain diperlukan keterangan yang relevar; misalnya:
o Survai: apakah survai bersifat retrospektif atau prospektif,
besar sampel
o Studi kasus-kontrol: cara pemilihan kasus dan kontrol,
apakah dengan matching atau tanp a matching dengan
alasannya, besar sampel
o Studi kohort: apakah dilakukan randomisasi, teknik
randomisasi, apakah dilakukan penyamaran/ caranya,
apakah direncanakan analisis interim, besar sampel,
intervensi, dosis obat, monitor efek samping, dan sebagainya
. Uji diagnostikz outcome yang dinilai, baku emas
o Suntival analysis: kriteria inklusi, efek yang diteliti

6 Hasn
a Teknik penulisan
Hasil merupakan bagian yang sentral pada laporan penelitian,
namun tidak jarang merupakan bagian yang paling pendek. Ia
biasanya disajikan dalam bentuk narasi yan g dapat diperjelas dengan
tabel dan I atau gambar. Hal-hal berikut perlu diperhatikan:
402 P enulis an lap or an p enelitian

Dalam Hasil tidak perlu diberi ulasan atau komentar, kecuali


untuk makalah pendek yang menggabungkan bagian hasil dan
pembahasan dengan judul Hasil dan Pembahasan. Untuk ini
kalimat pengantar yang sesuai mutlak diperlukan agar terjaga
alur pemikiran yang mudah diikuti.
Perlu ditekankan untuk tidak mengulang dalam nas hal-hal yang
telah disajikan dalam tabel atau gambar, kbcuali menyebut
sebagian untuk memberi garis bawah atau penekanary misalnya
yang paling mencolok, kontroversial, dan lain-lain.

b Bagian deskriptif
Meski yang dilaporkan merupakan penelitian analitik, namun laporan
tentang hasil penelitian selalu didahului dengan penyajian deskriptif
tentang pasien yang diteliti. Karena itu Tabel 1 pada makalah
biasanya berisi deskripsi pasien serta karakteristiknya. Variabel yang
diteliti dijelaskan paling rinci. Deskripsi data klinis biasanya
mencakup jenis kelamin, umur, variabel lainnya yang relevan.
Rincian dapat diperjelas dengan tabel, graflk, ataupun gambar.
Bila penelitian merupakan perbandingan, misalnya uji klinis,
akan sangat bermanfaat bila dilakukan tabulasi variabel sebelum
intervensi antara kelompok yang diperbandingkary apakah kedua
kelompok memang sebanding. Hal ini tetap dianjurkan meski telah
dilakukan randomisasi, sebab randomisasi tidak menjamin kedua
kelompok mempunyai karakteristik yang seimbang. Dalam
perbandingan itu tidak perlu disertakan nilai uji hipotesis (nilai
p); dengan menyajikan secara deskriptif umumnya pembaca tahu
apakah ada keiidak seimbangut'r yu.tg serius antar kelompok.
Penyertaan nilaip untuk menunjukkan bahwa pada awal penelitian
tidak ada beda yang bermakna antara kedua kelompok adalah keliru,
sebab (1) dari awal tidak dinyatakan akan dilakukan uji hipotesis
sebelum intervensi; estimasi besar sampel adalah untuk uji hipotesis
setelah intervensi; (2) perhitungan nilai p harus selalu menyertakan
nilai p dan besar sampel. Bila jumlah subyek hanya sedikif maka nilai
p > 0.05 tidak berarti apa-apa. Sebaliknya bila jumlah subyek sangat
banyak, perbedaan yang minimal dapat bermakna secara statistika.
Sudigdo Sastroasmoro dkk. 403

Sebagai contokL pada pada uji klinis besar untuk menilai manfaat
aspirin guna mencegah penyakit jantung koroner yang dilakukan
secara multisenter dengan peserta 20.000 per kelompok, pada akhir
penelitian diperoleh rerata usia subyek kelompok eksperimental
dan kontrol berturut-turut adalah 42,0 (standard error 0,01) tahun
dan 42,7 (standard error 0.02) tahun. Bila dilakukan uji hipotesis
perbedaan yang klinis tidak penting tersebut bermakna secara
statistika (p <0.01). Apakah kita katakan bahwa kedua kelompok
tidak seimbang sehingga penelitian tidak sahih? Jadi yang dinilai
adalah kesetaraan klinis, bukan kemaknaan statistika; dalam contoh
ini apakah beda usia 42,0 tahun dengan 42,7 tahuntersebut penting
untuk respons seseorang terhadap aspirin. Hal yang sebaliknya
dapat terjadi; bila subyek hanya beberapa pulutr, perbedaan usia
yang secara klinis penting pada uji hipotesis mungkin secara
statistika tidak bermakna.

c Bagian analitik
Bagian analitik hasil juga harus dikemukakan dengan sekuens yang
logis. Analisis yang bersifat lebih umum dikemukakan lebih dahulu,
disusul dengan analisis yang lebih rinci. Telah menjadi kebiasaan
untuk menulis hasil yang akan dianalisis dalam bentuk tabel,
misalnya tabel2x2 untuk Vi x', tabel uji diagnostik, studi kohort,
kasus kontrol, dan seterusnya.

k' C"r" penulisan bilangan


Penulisan bilangan perlu diperhatikary mengingat hasil penelitian
tersebut dinyatakan dalam bilangan. Beberaph patokan yang lazim
adalah sebagai berikut:
o Bilangan yang terdiri atas satu digit (angka9 atau kurang)
yang tidak diikuti oleh satuarL dapat ditulis dengan huruf'
Efek samping ruam kulit ditemukan pada tujuh pasien
o Bilangan satu digit yang diikuti dengan unit ditulis dengan
angka.
Rerata kadar hemoglobin adalah 6 gldL.
404 P enulisan lap or an p enelitian

o Bilangan yang terdiri atas dua digit atau lebih ditulis dengan
angka.
Penelitian ini melibatkan 64 pasien meningitis bakterial.

o Bilangan pada awal kalimat tidak ditulis dengan angka,


melainkan dengan huruf.
Tujuh persen penduduk berpenghasilan kurang dari 400
dolar per kapita per tahun.

e Statistika
Ketepatannumerik
Ketepatan numerik yang terlalu rinci (misalnya 27.334%;2560.346
gram) tidak menambah informasi, tidak meningkatkan kualitas
makalah, bahkan mungkin dapat menyebabkan makalah tidak
nyaman untuk dibaca. Hasil yang diperoleh dari kalkulator atau
komputer biasanya perlu dibulatkan.
Beberapa patokan:
o Dalam menyajikan nilai retata, simpang baku (standard
deaiation), dan statistik lain harus diperhatikan ketepatan
pada data aslinya. Umumnya nilai rerata hanya perlu diberi
satu desimal lebih dari nilai pada data aslinya.
Contoh:
Bila data asliz 234 gram, 273 gram, 406 gram,... dst., maka
nilai rerata adalah 303.7 gram.
Bila data asli 0,34 mg,0,72 mg, 0,54 m& ... dst., maka nilai
rerata adalah 0.493 mg
o Standard detsiation (SD) dan standard error (SE) cukup ditulis
dengan satu desimal lebih dari nilai aslinya
Rerata 2568 gram, SD = 213,7 gram (atau 213 gram).
o Nilai t, x2" dan r hanya memerlukan dua desimal
o Pada penulisan persentase jarang diperlukan lebih dari satu
desimal, kecuali bila jumlah subyek sangat besar. Bila jumlah
Sudigdo Sastroasmoro dkk. 405

subyek kurang dari 100 maka tidak diperlukan desimal,


danbila jumah subyek sangat sedikit (< 40), penulisan daiam
persen tidak diperkenankan, cukup ditulis angka yang
diobservasi saja.
Contoh:
. 23219650 = 2,86o/o
. tetapi 6 I 42 tid,ak perlu dituli skan 14,29o/", cakup l4o/",
. 8/19 tidak perlu diubah menjadi persentase, tuliskan
saja 8/19
. 1 dari 2 pasien meninggal tidak ditulis mortalitas 507o

Nilaip
o Nilai p sering diperlukan dalam penulisan hasil penelitian
yang bersifat analitik.
o Notasi p ditulis pelbagai cara, P, P, p, p;perhatikan in-house
style (gaya selingkung) jurnal apabila kita akan mengirim
manuskrip ke jurnal. Yang penting lakukanlah penulisan
tersebut dengan taat-asas (konsisten).
o Dalam menyajikan hasil uji hipotesis perlu dicantumkan
nilai uji statistik (misal t, x2) jangan hanya nilai p saja.
o Nilai p secara konvensional ditulis sebagai <0,05, <0,01 atau
<0,001. Dengan adanya komputer lebih baik dicantumkan
nllai p berdasarkan perhitungary misalnya 0,07 atau 0,02
tetapi bila nilai p lebih kecil daripada 0,0001 tidak perlu
ditulis angkanya, tuliskan saja p <0,0001. Hindarkan
penulisan p = 0.0000, tuliskanlah p <0,0001., karena tidak
mungkin probabilitas untuk terjadinya hasil semata-mata
akibat peluang adalah 0.
o Nilai p yang sudah dituliskan pada tabel tidak perlu diulang-
ulang dalam nas.

Penulisan SD (stanfurd fuviation) dan SE (stanfurd error)


Nilai rerata seringkali diikuti oleh SD (standard deuiation, simpang
baku) atau SE (standard error), bergantung pada maksud penulis.
406 P enulis an lnp or an p enelitian

Bila penulis ingin memberi gambaran bagaimana penyebaran nilai


di sekitar rerata digunakan SB, bila ingin menunjukkan bagaimana
tepat nilai rerata itu dalam populasi yang diwakili oleh sampel maka
digunakan SE. Telah menjadi kebiasaan pula untuk menuliskan
SD atau SE tersebut dengan tanda +. Kebiasaan yang telah lama
berlangsung ini dapat membingungkan pembaca, terutama apabila
berhubungan dengan nilai negatif, misalnya suhu di bawah 0. Oleh
karenanya dalam penulisan SB dan SE sangat disarankan untuk
menghindarkan p"ttggnt uan notasi t d; menggantikarihya
dengan tanda kurung sebagai berikut:
o Nilai rerata berat lahir bayi = 3108 (SD 285) gram, atau
o Nilai rerata berat lahir bayi = 3108 (SE 30) gram
o Rerata suhu yang diperlukan adalah -20 (SD 2)'C.

Penulisan interval kepercayaan (confifunce interuals)


Dewasa ini penyertaan nilai interval (IK) kepercayaan banyak
dianjurkan, bahkan disyaratkan, selain nllai p. IK merupakan
rentang nilai parameter yang diperoleh dari suatu statistik bila
siimpling dilakukan berulang-kali. Dalam penulisan rentang IK
tanda + pun sebaiknya dihindarkan antara lain karena sulit bila
rentang tersebut melibatkan bilangan negatif.
Jangan dituliskan:
Nilai rerata dan interval kepercayaan 95% adalah 8 t 2 mg/dl
melainkan
Nilai reratanya adalah 8 (IK95% 6;10) m{dL,
atau
Nilai reratanya adalah 8 (IK95% 6 sampai l0)mg/dl

Tabel
Tabel dapat diperlukan di semua bagian makalah, narnun tersering
digunakan pada Hasil. Dalam penulisan tabel perlu dipertimbangkan:
Sudigdo Sastroasmoro dkk. 407

o Tabel kurang disukai oleh editor oleh karena sulit dan mahal;
karenanya harus dibatasi untuk yang penting saja. Sebagai
patokan kasar yang dianggap layak, adalah L tabel untuk
tiap 1000 kata. Jadi untuk makalah sepanjang 8-10 halaman
(kertas kuarto, karakter Times Neut Roman L2 pt. 1,5 spasi)
3 atau 4 tabel cukup memadai.
o Tabel-(j.uga gambar) dimaksudkan untuk memperjelas isi
makalah: BiLa data dapat disajikan dalam kalimat dengan
jelas, tidak perlu dibueit'tabel. Jangan sampai angka-angka
dalam nas tidak sesuai dengan yang ada dalam tabel.
o Tabel yang sangat rumit sering tidak memperjelas penyajian
bahkan membingungkan. Upayakan untuk memecah tabel
yang rumit atau panjang menjadi dua tabel atau lebih.
Kecuali dalam keadaan tertentu, penulisan tabel yang
bersambung ke halaman berikut harus dihindarkan.
o Keberadaan tabel harus ditulis dalam nas;1'angan ada'tabel
liar', yakni tabel yang tidak ditunjukkan keberadaannya
dalam nas, seperti yang sering kita lihat di majalah popular.
Diingatkan lagi untuk tidak menulis ulang dengan lengkap hasil
yang telah disajikan dalam tabel. Cukup dikutip hasil yang penting
sebagai pengantar.

Teknikpenulisantnbel
o Judul tabel dapat ditulis dengan huruf kecil, atau seluruhnya
huruf besar bergantung kepada gaya selingkung jurnal
o judul tabel tidak diakhiri dengan titik
r Hilangkan garis vertikal dan garis horisontal-dalam (aertical
and inner horizontal lines). Lihat Contoh.
o Catatan-kaki dituliskan segera di bawah tabel, dengan tanda
seperlunya. Bila terdapat singkatan dalam tabel, maka
kepanjangan singkatan harus disertakan dalam catatan kaki.

Penulisan tabel berikut ini tidak tepat karena menyertakan garis


vertikal dan garis horizontal-dalam.
408 P enulis an lap or an p enelitian

Deroiot penyokil Sembuh Meninggol Jumlqh

65 l5 80

II 55 20 75

ilt 28 12 40

Jumloh 148 47 r95

Penulisan yang benar adalah sebagai berikut:

Deroiot penyokit Sembuh Meninggol

I 65 15 80
il 55 20 75
ill 28 12 40

Jumloh t48 I95

Lusrnasl
Sama halnya dengan tabel, jumlah ilustrasi juga seringkali dibatasi
oleh editor. Sebagian kecil jurnal menerima ilustrasi berwarna,
sebagian besar hanya menerima gambar atau foto hitam-putih.
Perhatikan persyaratan tiap jumal yang dapat dilihat pad a Instuction
to Authors. Pada umumnya editor menghendaki agar ilustrasi yang
dikirim sudah digambar secara profesional dan siap untuk dicetak;
sungguh tidak layak unfuk'menyuruh' atau mengharapkan editor
menggambar ulang. Cropping, tanda-tanda, };ruruf, singkatan, dan
legenda harus diperhatikan dengan cermat. Jangan sampai terdapat
ketidaksesuaian data atau pengertian antara aPa yang tertulis dalam
nas dengan yangada di gambar, sehingga ilustrasi yang seharusnya
memperjelas makalah bahkan membuat pembaca menjadi bingung.
Legenda gambar harus ringkas namun informatif.
Sudigdo Sastroasmoro dkk. 409

7 Dsrusr
Dalam makalah hasil penelitian untuk dipublikasi di jumal, Diskusi
biasanya mencakup pula simpulan penelitian dan saran. Dalam
bagian ini peneliti mengemukakan atau menganalisis makna
penemuan penelitian yang telah dinyatakan dalam Hasil dan
menghubungkannya dengan pertanyaan penelitian. Ini dilakukan
dengan: (1) membandingkan hasil dengan pengetahuan saat ini,
yakni dengan membandingkan dengan hasil penelitian sebelumnya
apakah memperkuaf membantah, atau memang sama sekali baru,
dan (2) untuk penelitian klinis dihubungkan dengan praktik klinis.
Tiap pemyataan harus dijelaskan, dan didukung oleh pustaka yang
memadai.
Dalam Diskusi perlu dikemukakan keterbatasan penelitian,
baik dalam desain maupun dalam eksekusinya. Tidak jarang desain
penelitian secara inheren mengandung kelemahary atau penelitian
tidak sesuai dengan yang direncanakan, misalnya banyak loss to
follow-up. Hal-hal tersebutharus dinyatakan dengan jujur dan dibahas
dampaknya terhadap hasil. Peneliti harus jujur; bila ia mengetahui
kelemahan dalam penelitiannya ia harus menyebut dan membahas,
bukan mendiamkan kekurangan tersebut dengan harapan orang
tidak melihatnya. Bila penulis menganggap terdapat kekuatan yang
penting dalam penelitian yang dilaporkarL hal tersebut dapat pula
dikemukakan secara wajar.
Dalam Diskusi hendaknya penulis secara wajar menunjukkan
makna hasil penelitiannya; dalam penelitian klinis harus dikaitkan
dengan manfaat dalam praktik. Perlu dihiridarkan penggunaan
kalimat-kalimat yang menunjukkan seolah penemuan penelitian
sangat luar biasa dengan berulang-ulang menulis kalimat:
Data kami dengan meyakinkan menunjukkan bahwa......
atau

Hasil yang kami peroleh telah dengan amat jelas.........

Keraguan tersebut telah terhapus oleh data kami........


410 P enulis an lap or an p enelitian

Perlu diingat bahwa ilmu kedokteran dibangun dari rangkaian


panjang bukti yang melibatkan banyak pasien, bukan dengan
beberapa puluh pasien saja. Sebaliknya jangan menulis pembahasan
yang memberi kesan bahwa peneliti ragu akan datanya sendiri,
misalnya dengan kalimat:
Bila data kami sahih, maka .....
Data kami yang tidak lazim ini, mungkin .....

Pada akhir karangan harus dibuat simpulan yang diperoleh dari


penelitian dan relevansinya dengan ilmu pengetahuary praktik, dan
manfaatnya untuk penelitian yang akan datang. Biasanya simpulan
ditulis dalam L atau 2 paragraf terakhir dari Diskusi dan tidak
memerlukan subjudul tersendiri.

Kesalahan yang sering dilakukan dalam Diskusi


Kesalahan-kesalahan berikut seringkali ditemukan dalam Diskusi:
o Diskusi terlalu banyak mengulang-ulang apa yang telah
dikemukakan dalam Hasil. Hal ini tidak tepat; tidak perlu
diulang hal-hal yang telah disajikan dalam Hasil kecuali
untuk menggarisbawahi aspek-aspek yang penting atau
sebagai kalimat pengantar pembahasan.
r Tidak dilakukan pembahasan yang adekuat terhadap apa
yang ditemukan pada Hasil. Hal ini amat disayangkary oleh
karena data tetap dibiarkan sebagai data, tidak dimaknai
dengan menghubungkan dengan ilmu yang sudah ada dan
tidak dihubungkan dengan praktik sehari-hari
o Simpulan tidak mengacu pada pertanyaan penelitian.
Tujuan penelitian adalah menjawab pertanyaan penelitian.
Karenanya harus ada alur yang jelas antara pertanyaan
penelitiary metode, hasil, dan simpulan.
o Simpulan tidak didukung oleh data. Meskipun pengarang
diberi hak yang seluas-luasnya untuk mengajukan pendapat
dalam Diskusi ini, namun simpulan harus benar-benar
didukung oleh data penelitian. Tidak jarang terjadi simpulan
Sudigdo Sastroasmoro dkk. 411

yang diajukan bukan berdasarkan pada data penelitian


sendiri melainkan dari pustaka; ini tidak dibenarkan.
o Penulis menyimpulkan sesuatu yang tidak dipertanyakan
dalam Pendahuluan, atau dengan kata lain menyimpulkan
sesuatu yang tidak dirancang sebelumnya. Bila terdapat hasil
tambahan yang penting yang diperoleh dalam penelitiary
hal tersebut dapat dilaporkan sebagai hasil tambahary bukan
sebagai simpulan. Hasil tambahan tersebut perlu dikonfirmasi
dalam penelitian lainyang memang dirancang untuk tujuan
tersebu t.
Sarary usul atau dugaan dapat saja dikemukakary tetapi bukan
sebagai simpulan. Bila cukup alasan untuk menganjurkan pembaca
untuk melakukan atau untuk tidik melakukan sesuatu, hal tersebut
harus dikemukakan dengan wajar. Bila masih terdapat hal yang
kontroversial, dapat disarankan penelitian lanjutan. Kemampuan
peneliti untuk menyatakan makna penemuannya tidak kalah penting
dengan kemampuannya merancang dan melaksanakan penelitian.

8 Ucapa.N TERIMA KASIH


Ucapan terima kasih perlu diberikan kepada orang atau institusi
yang telah memberi bantuan atau nasihat substansial kepada
peneliti. Sponsor juga perlu diberi ucapan terima kasih, namun
sekretaris atau teknisi tidak perlu. Kalimat penghargaan harus
dibuat secara wajar, tidak berlebihan. Jangan pula, dengan maksud
untuk menaikkan kualitas penelitian, penulis mencantumkan
nama-nama terkenal yang tidak secara langsung terlibat dalam
proses penelitiary apalagi bila yang bersangkutan tidak mengetahui
pencantuman nama tersebut.

" 9 CovpucroFrlrrEREsr
Akhir-akhir ini makin banyak jurnal yang mensyaratkan adanya
pernyataan conflict'of interestbalksecara individual (penulis artikel)
maupun institusional (institusi afiliasi para peneliti). Misalnya salah
satu peneliti adalah penasihat medis perusahaan farmasi tertentu,
412 P enulisan lap or an p enelitian

maka ia harus menyatakannya. Demikian pula halnya bila institusi


afiliasi peneliti memiliki hubungan dengan institusi lain yang patut
diduga dapat menimbulkan conflict of interest, hal tersebut harus
dinyatakan. Bila para peneliti yakin tidak memtTlki nnJlict of interest,
dapat dituliskan: tidak ada. Kadang pernyataan konflik kepentingan
ini menurut ukuran kita cukup "ekstrem". Misalnya dalam artikel
"Use of randomisation in the Medical Research Council's clinical trial
of streptomycin in pulmonary tuberculosis in the 1940s" (BMJ
1998;317 :1220-3, penulisnya, Yoshioka" menyatakan dalam Competing
interest: Merck proaided seoeral hundred photocopies free of charge.

1-0 PsnaN TIAP PENULIS

Fenomena lain yang makin banyak tampak adalah elaborasi masing-


masing kontributor dalam penelitian dan pelaporan. Perlu atau
tidaknya hal ini dikemukakan tergantung dari in-house stylemasing-
masing jurnal. Contoh:
EM membuat desain dan menulis usulan penelitian awal. PR
merupakan pemimpin proyek. GR bertanggung jawab
dalam analisis statistika. Semua penulis memberi kontribusi
yang sama dalam penulisan makalah.
Catutan: EM, PR, dan GR adalah inisial nama penulis.

l1 Darran PUSTAKA

Penulisan daftar pustaka dilakukan dengan cermat, sesuai dengan


sistem yang dianut; untuk ini lihatlah sistem yang digunakan oleh
jurnal yang kita tuju. Pada saat ini sistem penulisan daftar pustaka
yang paling banyak dianut adalah sistem Vancouver. lJraian cara
penulisan kutipan dan daftar pustaka dapat dilihat pada Bab L9.
Banyak pakar yang berpendapat bahwa kecermatan penulisan
rujukan merupdkan salah satu tolok ukur kecermatan peneliti.
Penulisan daftar pustaka yang tidak cermat akan wajar menimbulkan
keraguan terhadap kecermatan peneliti secara keseluruhan.
Sudigdo Sastroasmoro dkk. 413

12 LeupneN
Penyertaan lampiran jarang diperlukan dalam jurnal. Bila
diperlukan (dan diperkenankan oleh editor), rumus statistika, tabel
prosedur, dan lain-lain yang relevan dapat disertakan. Daftar nama
subyek penelitian, baik inisial maupun nomor rekam medis tidak
boleh dipublikasikan.

PaNouAN PELAPORAN PELBAGAI IENIS


PENELITIAN

Selama puluhan tahun pelaporan hasil penelitian sangat bervariasi,


sehingga meskipun desain dan pelaksanaan penelitian sama, hasil
yang dilaporkan dapat berbeda. Hal ini ditengarai oleh para editor,
antara lain yang tergabung dalam International Committee of Medical
lournal Editors (ICMJE). Pada pertemuan di Vancouver, Bristish
Columbia, Kanada, pada tahun 1978 kelompok ini menerbitkan
dokumen penting yang bertajuk "Uniaersal Requirements Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomeilical lournals:
Witing anil Editing for Biomedical Publication". Doknmen tersebut
selalu direvisi setiap 2 tahun. Kelompok juga menerbitkan panduan
yang rinci untuk pelaporan pelbagai jenis penelitiar; antara lain:
CONSORT - Consolidated Standards of Reporting Trials
QUOROM - Quatity of Reporting of Meta-analysis
STARDT - Standard of Reporting Diagnotic Test
MOOSE - Meta-analysis of Observational Studies in
Epidemiology

PnwuusAN SKRIPSI, TESIS/ DAN DISERTASI


Pada umumnya format skripsi, tesis, atau disertasi sangatbervariasi
dari satu institusi ke institusi lainnya. Namun demikian sebenarnya
414 P enulis an lap or an p enelitian

prinsip penulisannya sama dengan penulisan makalah untuk


jurnal, yakni menguraikan alasan penelitian, cara penelitian,
mengemukakan hasil, dan membahas hasil untuk kemudian
sampai pada simpulan.
Skripsi, tesig atau disertasi ditulis dalam format yang lebih Panjang
daripada laporan untuk jurnal. Karena tidak adanya batas berapa
panjang tesis atau disertasi, maka peneliti dapat dengan bebas
mencantumkan lebih banyak tabel (sampai berpuluh-puluh),
diagram, atau ilustrasi dalam tulisannya. Demikian pula tinjauan
pustaka yang biasanya merupakan bab terpisah, dapat dibuat amat
panjang dan lengkap, disertai dengan puluhan tabel dan gambar,
dan dengan sistematika seperti membuat buku ujar. Apakah hal
tersebut dibenarkan atau diperlukan?
Dalam tesis, lebih-lebih dalam disertasi, peneliti dituntut untuk
membuat diskusi yang luas dan mendalam. Namun hal itu tidak
berarti bahwa ia perlu menulis seluruh aspek (penyakit) yang
diteliti. Prinsip bahwa laporan ilmiah harus ringkas dan bernas
juga berlaku untuk penulisan tesis dan disertasi. Penulisan pelbagai
aspek teori yang dapat dibaca di buku ajar tidak seyogyanya
dilakukan. Istilah luas dan dalam harus diartikan sebatas ia
menyangkut substansi penelitiar:.rrya dan bukan seluruh aspek
penyakit atau kelainan yang diteliti. Seorang pakar mengemukakan,
bahwa hampir semua tesis atau disertasi sepanjang 200 halaman yang
diperiksanya" hanya sekitar 50 halaman yang mengandung nilai ilmiah
yang relevan; selebihnya hanya merupakan rincian'tetek-bengeK yang
dengan mudah dapat ditemukan dalam buku ajar standar. Dengan
demikian bukan ketebalan tesis atau disertai yang membuatnya
berbobot, tetapi substansi, desairu serta kedalaman dan ketajaman
peneliti dalam melakukan interpretasi terhadap hasil penelitiannya.

BEnEnaPA CATATAN
Menulis bukanlah hal yang mudah, karenanya diperlukan latihan.
Dalam penulisan makalah ilmiah perlu diperhatikan kaidah-kaidah
yang lazim, sementara alur logika sang peneliti harus tergambar
Sudigdo Sastroasmoro dkk. 415

dengan jelas dalam keseluruhan makalah. Antara Judul,


Pendahuluan, Metode, Hasil, Diskusi harus memperlihatkan
kesinambungan yang jelas dan logis. Berikut ini adalah beberapa
contoh buruk akibat kurang cermatnya penulisan:
o Dalam Metode disebutkan desain deskriptif, namun dalam
Hasil dilakukan uji hipotesis, kadang sangat banyak
o Dilakukan banyak uji hipotesis yang tidak direncanakan
yang sering disebut sebagai fishing expedition atau data
dredging
o Kadang data yang sudah susah payah dikumpulkan tidak
dikemas dengan memadai, sehingga data tersebut tinggal
sebagai data. Berkaitan dengan hal ini ada kutipan yang
bagus:

"Science is made of facts, as a house is made of stones.


But a bulk of facts is not necessarily a science,
as a pile of stones is definitely not a house'.

Revisi terhadap manuskrip harus dilakukan berulang-ulang.


Kami selalu menganjurkan semua penulis (baik pemula maupun
yang telah berpengalaman) untuk minta orang lain (senior, rekan
sebaya, atau bahkan yunior) untuk membaca hasil penulisan
laporan penelitian sebelum dikirimkan kepada editor. Mengapa?
Karena tidak jarang kalimat atau frase yang menurut penulis sudah
jelas, namun bagi orang lain kurang atau bahkan tidak jelas sama
sekali, padahal seorang penulis menulis untuk dibaca oleh orang
lain. Dengan demikian maka kalimat yang kurang jelas maknanya,
alur logika yang melompat, ejaan yang salah atau tidak taat asas,
serta tata bahasa yang kurang tepat dapat diperbaiki; demikian
pula tabel dan ilustrasi yang kurang informatif atau
membingungkan. Bila makalah ditulis dalam bahasa asing,
misalnya bahasa asing, misalnya bahasa Inggris, revisi berulang
dan konsultasi dengan orang yang kita nilai lebih mampu menjadi
lebih diperlukan.
416 P enulisan lapor an p enelitian

Darrnn PUSTAKA
Browner WS. Publishing and presenting clinical research. Pennsylvania:
Williams & Wilkins; 1999.
Byrne DW. Publishing your medical research paper. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 1998.
Day R. How to write and publish a scientific papers. Edisi ke-3. Cambridge:
Cambridge University Press,1989.
Huth Ef. How to write and publish papers in the medical science. Edisi ke-2.
Baltimore: Williams & Wilkins,1990.
International Committee of Medical Joumal editors. Uniform requirements
for manuscript submitted to biomedical journal;1997.
Sastroasmoro S. Panduan penulisan makalah ilmiah kedokteran. Jakarta:
Bagian Ilmu Kesehatan Anak Universitas Indonesia,1999.
Sastroasmoro S. Mengurai dan merajut disertasi dan tesis. Jakarta: Sagung
Seto,2010.
Sudigdo Sastroasmoro dkk. 417

ffi# -s
#*f,@@aeW*W

Tugas akhir paneliti dolom rongkoion proses penelition odoloh


membuot loporan peneliticn.

Loporon dopat ditujukon kepoda masyarokot ilmioh, loporon


untuk sponsor, serto penulison untuk mosyorokot owom.

5eba9 ion besar penelit i menorget kon untu k mempub i kos i kon
I

hosil penelitionnyo di jurnol ilmioh.


Formot laporon penelition untuk setiop jurnal bervoriosi,
nomun umumnyo mencokup komponen IMRAD (Introduction,
Methods, Results, D iscuss i on).
Dalom Introduction dikemukokon oloson serto tujuon
penalition, dalam Met hods d iuroi kon secoro ri nc i bogoi mono
penelition dilokukon, dolom Pesults disojikon hosilyang
diperoleh (deskriptif don onolitik), don dolom Discussion
dibohos mokno penemuon penelition. Podq okhir pembohasan
d itul iskon kesimpulan.

Keseluruhon bogion mokoloh horus merupakon rongkoion


yong mengolir don logis, ditulis dolom bahosa yang boik don
benar, don mudoh dimengerti.

Mokolqh ditutup dengan doftar pustoka yong ditulis dengon


sistem yong ditetopkan oleh jurnol.
Bab 20 - Penulisan rujukan

Sunoto, Sudigdo SasEoasmoro, Bulan G Munthe, fose RL


Batrbara, EM Dadi Suyoko

blish orperisft. Ini adalah pemeo lama yang masih relevan


sampai kini dan sarnpai kapan pun. Karenanya, kalau kita
melakukan penelitiary maka hasil penelitian harus dibuat
laporan penelitian untuk dipublikasi; hasil penelitian yang
tidak dipublikasi sama saja dengan sampah. Dalam Bab 19 telah
disebutkanbahwa laporan penelitian dapat ditujukan untuk institusi
pendidikan (sebagai skripsi, tesis, atau disertasi), untuk sponsor atau
penyandang dana, untuk masyarakat ilmiah (dalam jumal ilmiah),
atau untuk masyarakat awam. Bagi setiap peneliti, tujuan akhir rangkaian
proses penelitian adalah menerbitkannya dalam jumal ilmiah.
Agar dapat dimuat dalam majalah ilmiatu laporan penelitian
harus disusun menurut kaidah-kaidah yang telah ditentukan dan
dibakukan. Seperti telah diuraikan dalam Bab 19, makalah
biasanya dimulai dengan fudul, disusul dengan Abstrak
(Abstract), Pendahulu an (lntroductionl, Metode (Methodsl, Hasil
(Results), Pembahasan (Discussionl, Ucapan Terima Kasih
(Acknowleilgmentsl, dan diakhiri dengan Daftar Pustaka
(References). Tentu ada modifikasi yang khas untuk tiap jurnal
ilmiah, namun pada umumnya komponen-komponen tersebut
merupakan komponen standar.
Dalam merumuskan permasalahan penelitian (biasanya
dituliskan dalam Pendahuluan) dan mendiskusikan hasil
Sunoto dkk. 419

penemuan (di dalam Pembahasan) harus disertakan dasar yang


mengacu pada kepustakaan. Kutipan pustaka juga mungkin
diperlukan dalam Metode. Karena apa yar.g diuraikan dalam
makalah tersebut bukan merupakan pendapat pribadi, melainkan
hasil penelitian orang lain, maka pernyataan-pernyataan dalam
makalah tersebut harus mencantumkan rujukan dengan akurat.
Rujukan ini kemudian harus dituliskan di dalam Daftar pustak4
yang merupakan bagian terakhir suatu makalah ilmiah.

Sunarnn RUIUKAN
Sumber informasi atau rujukan dapat berupa makalah ilmiah
dalam majalah ilmiah, buku (baik secara keseluruhan ataupun
hanya sebagian atau bab dari buku tersebut), laporan atau dokumen
resmi dari suatu instansi pemerintah (misalnya Departemen
Kesehatan, BKKBN) atau dari suatu badan internasional (WHO,
INOCEF). Laporan hasil penelitian yang tidak dipublikasikan akan
tetapi didokumentasi di perpustakaan instansi yang bersangkutan
kadang-kadang dapat pula dijadikan sumber informasi. Yang
terakhir ini di dalam daftar rujukan sering ditulis dengan kata-kata
"komunikasi pribadi" (personal communication), "hubmgan prlbadl",
"unpublished data", dan sebagainya. Bila tidak terpaksa hal tersebut
sebaiknya dihindarkan karena kesahihannya kurang. Bahkary tesis
atau disertasi yang belum dipublikasi dalam jurnal dianggap sebagai
"unpublished material" bukan sebagai rujukan yang baku.
Sumber informasi yang digunakan seyogyanya berasal dari
jurnal ilmiah atau buku yang benar-benar dlbaca, dan bukan hanya
dari suatu abstrak atau hanya kutipan dari penulis lain. Namun
apabila sumber informasi tidak diperoleh karena sudah kuno atau
majalahnya tidak dapat diperoleh lagi, kadang-kadang masih dapat
digunakary dengan mencanfumkan kata-kata "dikutip dari", atau
"dikutip oleh" (quoted from, cited by), atau mencantumkan kata
[Abstrak] bila hanya dapat diperoleh abstrak karangan tersebut.
Jenis-jenis sumber kutipan tersebut dibatasi, bahkan ini dianggap
tidak layak lagi dilakukan karena pelbagai kemudahan dengan
perkembangan teknologi informasi mutakhir.
420 Penulisanrujukan

Rujukan yang dicantumkan harus yang relevan dan yang benar-


benar penting saja. Penulisan rujukan juga jangan dengan cara
menyalin atau clipping seluruh paragraf, melainkan harus
dirangkum dalam suatu kalimat dengan kata-kata sendiri, kecuali
apabila hal tersebut memang tidak dapat diartikan lairy misalnya
kalimat-kalimat dalam Undang-Undang Dasar 1945, Garis-garis
Besar Haluan Negara, suatu pernyataan dari pakar, pejabat atau
instansi resmi, dan lain sebagainya. Contoh: Kebijakan Pemerintah
yang dalam GBHN 1988 berbunyi: 'Dalam rangka meningkatkan
pelayanan kesehatan secara lebih luas dan merata, sekaligus
mengembangkan warisan budaya bangsa, maka harus dilakukan
upay apenggaliary penelitian, pengujian, dan pengembangan obat-
obat tradisional'..... dan seterusnya.
Rujukan untuk makalah ilmiah sebail.niya dari publikasi resmi,
dari majalah-majalah ilmiah dan buku-buku ilmiatu jangan berasal
dari majalah popular, surat kabar, poster, pamflef dan sebagainya.
Dianjurkan agar rujukan cukup mutakhir, misalnya yang dipublikasi
dalam kurun waktu 5-7 tahun terakhir. Namun demikian tidak
berarti bahwa rujukan yang ditulis sebelum 5 tahun tidak boleh
dilakukan. Sumber yang sangat lama mungkin masih diperlukary
terutama untuk penyakit-penyakit kronk. Sumber lama juga dapat
digunakan untuk menunjukkan bahwa masalah yang dibahas dalam
makalah tersebut sebenarnya bukan masalah baru karena sudah
pernah diteliti, misalnya sebelum Kemerdekaan R[, bahkan sebelum
abad20. Kutipan dari naskah asli bertarikh abad ke-19, bila relevan
dengan masalatr, justru mempunyai nilai lebih.

Contoh:
Beyerink MW. Culturversuche mit Zoochlorellen,
Lichenengonidien, und anderen niederen Algen Bot Z.
'1930;48:725.

Castle WB. Observation on the etiologic relationship of


achylia gastrica to pernicious anemia; the effect of the
administration to patients with pernicious anemia of beef
muscle after the incubation with normal human gastric juice.
Am j Med 9ci.1929;178:764.
Sunoto dkk. 421

BaCnN-BAGIAN DALAM PENULISAN RUIUKAN


Suatu rujukan yang lengkap minimal harus terdiri dari 3 unsur
ialah nama atau nama-nama penulis, judul tulisan, dan informasi
penerbitan. Nama penulis suatu makalah atau sumber informasi
tidak selalu berupa nama orang melainkan dapat pula merupakan
nama instansi, organisasi, atau badan internasional, misalnya
Departemen Kesehatan, BKKBN,LIPI, WHO, UNICEF, USAID,
FAO, dan sebagainya. Penulisan nama penulis ini mempunyai
aturan sendiri. Nama penulis harus ditulis mulai dengan nama
keluarga atau yang disamakan dengan nama keluarga misalnya
nama tua (pada orang Jawa), nama marga (orang Tapanuli), nama
suami, dan sebagainya. Di bawah ini diberikan contoh penulisan
beberapa nama tertentu:
Nama Jawa : Sudjono Djuned Pusponegoro ditulis
Pusponegoro SD
Aryatmo Tjokronegoro ditulis Tjokronegoro A

Nama marga : AndiHakimNasutionditulisNasutionAH


Lebrien Agustin Tamaeladitulis Tamaela LA

Nama suami : Aswitha Damayanti Budiarso ditulisBudiarso


AD
fulie Sulianti Saroso ditulis Saroso fS
Nama tunggal: Soekarno ditulis Soekarno
Suharto ditulis Suharto

Nama Cina: Poey Seng Hin ditulis Poey SH


Yo Kian Tjiay ditulis Yo KT

Nama Arabr Husein Alatas ditulis Alatas H


Abdullah Th alib ditulis Thalib A

Nama Barat: Michael Samuel Gracey ditulls GraceyMS


John Eliot Rohd.e ditulis RohdeJE
422 Penulisan rujukan

Judul makalah, mencakup judul dan subjudul di dalam suatu


majalah, buku atau bagian atau bab dari suatu buku, ditulis
selengkapnya yang mencakup nama majalah, volume, halaman
pertama dan terakhir, dan tahun penerbitan. Apabila kutipan
berasal dari buku harus ditulis nama buku, penulis, edisi (kecuali
yang pertama), halaman pertama dan terakhir, penerbit, kota
tempat penerbitan, serta tahun penerbitan. Penulisan singkatan
nama majalah dan penerbit harus ditulis menurut aturan yang telah
dibakukan (Index Medikus atau Internasional List of Publication,
UNESCO Paris 1970). Nama kota penerbit bila lebih dari satu hanya
ditulis nama kota pertama atau nama kota pertama dan terakhir,
jangan dituliskan semua nama kota penerbit yang tercantum.

Contoh yang salah


Cooke RE. The pathophysiology of body fluids. In: Nelson's
texbook of pediatrics. 13th ed. Philadelphia/London/Toronto/
Sydney: WB Saunders; 1990. p.567-99.

Contoh yang benar


Cooke RE. The pathophysiology of body fluids. In: Nelson's
texbook of Pediatrics. 13th ed. Philadephia/Sydney: WB
Saunders; 1-990. p. 567-99.

atau
Cooke RE. The pathophysiology of body fluids. In: Nelson's
texbook of Pediatrics. L3th ed. Philadephia: WB Saunders;
1990. p. 567-99.

CNNA PENULISAN RUIUKAN


Cara penulisan rujukan ada beberapa macam, |akni:
o Sistem nomor
a Sistem nama-dan-tahun (Havard)
a Sistem kombinasi alfabet dan nomor
a Sistem Vancouver
Sunoto dkk. 423

1 SrsrsNd NoMoR

Pada sistem nomor ini setiap rujukan diberi bernomor sesuai


dengan urutan penunjukannya di dalam makalah, yang diletakkan
di antara tanda kurung, baik di belakang nama penulis, akhir
pemyataary atau akhir kalimat. Untuk penunjukan lebih dari satu
gunakan nomor-nomor yang bersangkutan, yang dipisahkan
dengan koma.
Virus penyebab ensefalitis yang dikenal di Indonesia di
antaranya ialah rabies (1), poliomyelitis (2), cocksackie (3),
influenza 14,5,61 .... dst.
Kemudian pada daftar rujukan dituliskan nama-nama penulis
berdasar pada nomor urut penunjukannya di dalam makalah,
bukan menurut urutan ublud (alfabet).
1. Lo SG. Serum antirabies pada pasien ennfalitis di
Indonesia. Maj Kedok Indones. ... dst.

poliomyelitis dengan biakan jaringan.


2. Lie KT. Diagnosa
Maj Kedok Indones.1959 ... dst.

3. Soemiatno. Herpangina dan virus Cocksackie yang dapat


diisolasikan di Indonesia. Maj Kedok Indones. 1956 ... dst.

4. Gan K[Warsa R. Antibacterial activity of allantoic fluid


of embrionated egg infected with influenza virus. Maj Kedok
Indones.1958 ... dst.

5. GanKH, Warsa R. antibacterial activity of allantoic fluid of


embryonated egg infected with influenza virus. Maj Kedok
Indones.1958 ... dst.

2 Srsrnna NAMA DAN rAHUN (srsrsna Henvano)


Pada sistem ini daftar rujukan disusun secara alfabetik berdasarkan
nama penulis (dengan nama keluarga di depan). Penunjukannya
dalam makalah dengan mencanfumkan tahun dalam tanda kurung
424 Penulisan rujukan

di belakang nama penulis atau mencantumkan nama keluarga


penulis dan tahun di dalam tanda kurung dengan tanda koma di
antaranya. Bila nama penulis lebih dari satu orang, di belakang
tahun dibubuhkan tanda titik koma sebelum penulis berikutnya.
Abnormalities of the male tract have only recently been
defined in autopsy material (Kapten et al., 1968; Oppen-
heimer and Esterly, 1959).
Bila terdapat penulis yang sama, maka urutan ubjud berdasarkan
nama penulis berikutnya. Apabila nama para penulis sama, maka
penulisannya berdasarkan kronologi (tahun penerbitan). Apabila
nama penulisannya sama dan tahun penerbitannya juga sama,
ditambahkan huruf a,b, c dan seterusnya di belakang tahun.

Jepson, J.; Lowenstein, L.: The effect of testosterone, adrenal


steroids, and prolactin on erythropoiesis. Acta Haemat . 48:
292-299 (1967a\.

]epson, j.; Lowenstein, L.: Inhibition of the stem cell of


erythropoietin by estradiol valerate and the protective effect
of 17 alpha-hydrocy'progesterone caproate and testosterone
propionate. Endocrinolo gy 80: 438- 43 4 (19 67b).

3 Srsrnu KoMBINASI ALFABET DAN NoMoR


Pada cara ini penunjukan di dalam makalah diberi bernomor seperti
pada butir 2 dan pada daftar rujukan nama penulis disusun secara
alfabetik. Penulisan daftar publikasi dalam daftar rujukan disusun
menurut alfabet nama penulis. Di antara nama keluarga dan nama
diri diberikan tanda koma, antara nama-nama penulis diberi tanda
titik koma, dan pada akhir nama penulis diberikan tanda titik dua,
kemudian diikuti dengan judul makalah lengkapnya. Di belakang
judul makalah ditulis nama majalahyang disingkat menurut aturan
yang baku, kemudian diberi tanda titik. Di belakang nama majalah
ditulis volume rnajalah kemudian titik dua, halaman pertama
sampai terakhir, akhirnya ditulis tahun penerbitan yang ditulis
dalam tanda kurung.
Sunoto dkk. 425

Menurut Kenrard dan Zolla-Pazner (L980) sel-sel tumor selain


bersifat imunogenik juga bersifat imuno-suppresif. Induksi
supresif sel tumor dapat bekerja pada semua tingkatan reaksi
imun (Ting dan Zhang L983).

Majalah
Brozovich, B.; Cattel, W.R.; Cottrall, M. F.; Gwyther, M. M.;
McMillan, J.M.Ir.; Malpas, J. S.; Salisbury, A.; Trotta, N. G.
von: Iron metabolism in patients undergoing regular dialysis
therapy. Br. med. j. ii: 695-698 (1975).

Allar1J. D., Mason, A., Moss, A. D.L: Nutritional supplemen-


tation in the treatment of cystic filbrosis. Am.I. dis. Child.
126:22-26 (1973,

Untuk penulisan rujukan dalam buku caranya sama yang


rinciannya dapat dilihat pada contoh-contoh di bawah ini.
Buku
Bucher, T.; Pfleidere4, G.: Pyruvate kinase from muscle; in
Colowick" Kaplan, Methods in enzymology, vol. '1., p.323
(Academic Press, New York \972).

Ruef, F.; Kormachex, I.: Zeichen akut Lebensbedroh-licher


Zusta" nde; inHadorn, Zo'lineq, Vom Symptom zur Diagnose;
7. Aafl. (Karger, Basel 1979).

Tesis, Disertasi

Sjo"gren, U.: Morphologic studies of haemopoietic tissue in


myloid leukaemias and megaloblastic anaemial thesis Lund
(197s).

deBruin, R.L.: Testing hypothesis for nonlinear models; PhD


diss. Kansas State University, Manhattan, Kans. (L976).

Monogram
Dixon, M.; Webb, E. C.: Enzymes; 2"d ed., pp. 43-58
(Longmans Greery London 1975\.
426 Penulisan rujukan

Symposium
Symposium: Laradiotherapie de lamaladie de Hodkin. Nouv.
Revue fr. Hemat. 6:'1.-176 (1976).

Badan Internasional, Kelompok Kerja


World Health Organization: Standardization of procedures
for the study of glucose-6-phosphate dehydrogenase. Tech.
Rep. Ser. WId HIth Org., No. 366 (19771.

Herpesvirus Study Group: Provisional labels for herpes-


viruses. I. gen. Virol. 20 416-419 (19741.

Tanpa nama
Editorial: Classification and nomenclafure of malformations.
Lancet ii:798 (1974).

Makalah yang belum diterbitkan


Sjo"rgen, U.; Brandt, L.: Different composition and mitotic
activities of the haemopoietic tissue in bone marrory spleen
and liver in chronic myeloid leukaemia. Acta Haem at. (in press).

4 Srsrpira Vnrucouvsn
Cara ini disepakati oleh para editor majalah ilmiahberbahasa Inggris
yang terkenal dalam pertemuan di Vancouver, British Columbia,
USA, Januari 1978. Tujuannya menyeragamkan atau membakukan
tata cara penulisan makalah ilmiah di seluruh dunia. Cara ini telah
mengalami revisi beberapa kali, dan yang terakhir adalah revisi bulan
Oktober 201,0, yang diterbitkan oleh International Committee of
Medical Journal Editors dengan judul "Uniform requfuements for
manuscript submitted to biomeilical j ournal" . Di bawah ini diberikan
beberapa contoh penulisan dengan menggunakan cara Vancouver
tersebut. Perlu dicatat bahwa meskipun suatu jurnal menyatakan
menggunakan sistem Vancouver ini, namun tidak melaksanakannya
dengan tepat, sesuai dengan in-house style masing-masing jurnal;
namun semua menuliskannya dengan konsisten (taat asas).
Sunoto dkk. 427

Majalah
Llntuk makalah dengan jumlah pengarang kurang atau sama
dengan 6 orang, nama pengarang ditulis semunnya.
Abudu N, MillerJJ, Attaelmannan M, Levinson SS. Vitamins
in human arteriosclerosis with emphasis on vitamin C and
vitamin E. Clin Chim Acta. 2004;339:l'L-25.

Forgie MA, Wells PS, Laupacis A, Fergusson D. Preoperative


autologous donation decreases allogeneic transfusion but
increases exposure to all red blood cel transfusion: results of
a meta-analysis. Arch Intern Med. 1998;158: 610-6.

HeymanMIt Storch S,AnentME. The fatoverload syndrome.


j
Am Dis Child. 1981;135:628-30.

Ortiz Z, Shea B, Suarez Almazor ME, Moher D, Wells Ga,


Tugwell P. The efficacy of folic acid and folinic acid in
reducing methotrexate gastrointestinal toxicity in rheumatoid
arthritis. A meta-analysis of randomized controlled trials. f
Rheumatol . 1998;25:36-43.

Bila jumlah pengarang lebih dsri 5 orang, nama-nama


pengarang hanya ditulis 6 orang, sedang sisanya ditulis dengan
dkk. atau et al.
Colditz GA, Brewer TF, Berkey CS, Wilson ME, Burdick E,
Fineberg HV, et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention
of tuberculosis. Meta analysis or the published literature.
JAMA. 199 4;27't :698-7 02.
Nurmohamed Mf, Rosendaal FR, Buller HR, Dekker E,
Hommes DW, Vandenbrouckefl et al. Low molecularweight
heparin versus standard heparin in general and orthopaedic
surgery: a meta-analysis. Lancet . 1992;340:\52-6.

Buku atau monograf


Elsen HN. Immunology: an introduction to molecular and
cellular principles of the immune response. 5th ed. New York:
Harper and Row; 1974. p.406.
428 Penulisanrujukan

Bab pada buku yang ada penyuntingnya


Oxman AD, Flottorp S. An overview of strategies to promote
implementation of evidence-based health care. In: Silagy C,
Haines A, editors. Evidence based practice. London: BMJ
Books;1998. p. 91-109.
Chandra RK, Newborne PM. Immunocompetence in
undermutrition. In: Chandra RK, editor. Nutrition, immunity
and infection. New York Plenum Press; 1977. p.67-125.

Disertasi atau tesis


Cairns RB. Infrared spectroscopic studies of solid oxygen
[dissertation]. Barkley: University of Californi a; 1965.

Tanpa pengarang
Anonymous. Coffee drinking and cancer of the pancreas
(Editorial). BMf. 1981; 283:628.

Prosiding suatu pertemuan ilmiah


DuPont B. Bone natrow transplantation in severe combined
immunodeficiencywith an unrelated MLC compatible donor.
In: White Hf, Smith R, editors. Proceedings of the third
annual meeting of the international Society for Experimental
Hematologi. Houston: Intemational Society for Experimental
Hematolo gy, 197 4:44-6.

Materi elektronik
Artikel di internet
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes:
the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs lserial on the
internetl. 2002 lcited 2002 Aug l2l;102(6):labout 3 p.l.
Available f rom: http ://www.nursin gworls. o ryl AJN I 20021
juneA,Vawatch.htm.

Homepage/Web site
Cance-Pain. or [homepage on the internet]. New York:
Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01
[updated 2002May 16; cired 2002 Jul 91. Available from: http:/
/www.cancer-pain.org.
Sunoto dkk. 429

Akhir-akhir ini makin banyak jumal ilmiah yang menggunakan


sistem Vancouver dalam penulisan rujukannya. Program 53
Fakultas Kedokteran UI, Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI
serta Ikatan Dokter Anak Indonesia telah menetapkan penggunaan
sisitem Vancouver. Keuntungan sistem ini adalah cara penulisannya
menjadi lebih ringkas, karena:
. nama penulis dan tahun tulisan tidak disertakan dalam nas
(teks), kecuali yang dianggap amat penting
o penggunaan titik di belakang inisial nama penulis, titik-
koma di belakang titik setelah pengarang terakhir, titik dua
setelah semua nama pengarang, titik setelah singkatan nama
jumal ditiadakan
. pembaca lebih mudah menelusur sumber rujukan dari
kutipan dalam nas
Kekurangannya adalah penulis harus mencocokkan kembali
nomor dan urutannya apabila ia menyisipkan rujukan baru dalam
proses penulisan makalahnya. Hal ini harus diterima oleh penulis,
dengan filosofi bahwa pembaca harus disuguhi keadaan yang
nyaman, meskipun itu berarti menambah beban bagi penulisnya.
Dengan adanya pelbagai perangkat lunak program komputer
untuk penulisan rujukan kesulitan ini dapat dikurangi dan jauh
dipermudah. Petunjuk yang lebih rinci tentang penulisan rujukan
menurut system Vancouver ini dapat langsung diakses sumber
aslinya melalui http://www.icmje.org.
Meski sistem yang dipakai sarna, narnun tiap jumal ilmiah selalu
membuat modifikasi dalam penulisan daftar pustaka sesuai dengan
in-house style (gaya selingkung) masing-masing jurnal. Sumber
terbaik untuk tujuan ini adalah lnstructions for Authors yang ada
pada tiap penerbitan. Di samping itu, perlu pula diperhatikan pada
beberapa edisi terakhir majalah yang bersangkutan untuk dipakai
sebagai acuan. Ketidaktaatan pada aturan masing-masing jumal
kan menyebabkan makalah ditolak atau dikembalikan untuk
disesuaikan. Hak editor memang "mutIak"; oleh karenanya sering
disebut bahwa editor jumal ilmiah adalah the only ilictator dalam
abad ini.
430 Penulisanrujuknn

Darrnn Pusrara
1. Anonymous. The Manuscrrpt. Ttn rev. Basel: S Karger; 1981.
2. Cornain S. Berbagai cara penulisan daftar rujukan dan penunjukkannya
didalam makalah ilmiah. Dalam: Tjokronegoro A, setiadji VS, Markam S,
penyunting. Prosiding Kursus Peranan Editor dalam Penerbitan Buku &
Majalah llmiah. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, .1989; 95-110.
3. Intertnational Committee of Medical |ournal Editors. Uniform requirements
for manuscript submitted to biomedical journals. Diunduh dari: http:ll
www.ICMJE.org. Diakses Februari 2008.
4. O'connor M, Woodford FP. Writing scientific papers in English. An Else-Ciba
Foundation guide for authors. New York: Elsevier;1976.
5. Pringgoadisuryo L. Pedoman tertib menulis dan menerbitkan. Jakarta: Pusat
Dokumentasi Ilmiah Nasional, Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia, 1982.
6. Sastroasmoro S. Panduan penulisan makalah ilmiah kedokteran. Edisi ke-2.
Jakarta: Sagung Seto; 2008.
Sunoto dkk. 431

€x *s
ffiwffi*
Doftor rujukon harus disertokon dolom setiop makaloh
ilmioh.

Caro pengutipon rujukon serto penulisan doftor rujukon teloh


diotur oleh setiap jurnal, biasonyo dolom "Instructions to
outhors". Penulison mokolah horus memperhotikon dengon
cermat oturon yong ditetopkon oleh jurnol.
Sistem penulison kutipon don doftor pustoko yong sekorong
bonyok dionut odoloh "sistem Voncouver" yong podo dosornyo
merupokon sistem ongko.

Untuk kutipon dori jurnol, informosi yong diperlukon dolam


doftor pustoka odoloh ndmo pengorong, noma jurnol dengan
volum, tohun, don holoman. Untuk buku diperlukon informosi
judul buku, judul bob, panyunting atou pengorong,penerbit
don kotonyo, tohun penerbiton, serto halomon.

Kesalahon penulison tonda boco (komo, titik, titik komo, don


sebogoinyo) horus dihindorkon. Kesalohon yong lebih fotol
seperti ketidoksesuoion ontoro kutipon don doftor pustoko
somo sekolitidok dopot diterimo.
Bab 2L - Kesalahan metodologis
dalam penelitian kedolrteran

Sudigdo Sastroasmoro

alam publikasi kedokterary termasuk yang diterbitkan


dalam jurnal terkemuka, masih ditemukan cukup
banyak kesalahan metodologis. Sebagian besar memang
kesalahannya bersifat 'minor', namun tidak jarang
terdapat pula kesalahan metodologis yang serius sehingga dapat
memengaruhi hasil. Berikut diajukan contoh-contoh kesalahan
metodologis dan statistik4 yang merupakan ilustrasi hipotetis, agar
dapat dibuat sederhana dan tidak merujuk pada artikel tertentu.

1, Uyt xt uNTuK DATA BERPASANGAN


Ingin diuji efektivitas obat A untuk mengurangi asma
nokturnal (serangan asma malam hari) pada pasien asma.
Dilakukan uji klinis pada 40 pasien dengan desain the one
group pretest - posttest design (before and after), yakni
membandingkan jumlah pasien yang mengalami asma
nokturnal sebelum dan setelah pemberian obat A selama 4
minggu. Dari 40 pasien penelitian, sebelum pemberian obat
A L3 pasienlnengalami asma nokturnal, setelah pemberian
obat A, hanya 7 masih mengalami asma noktumal. Peneliti
kemudian menganalisis hasil dalam tabel2x2 (Tabel 21-1).
Sudigdo Sastroasmoro 433

Tqbel 2l-1. Jumloh posien yong mengolomi osmq nokturnol


sebelum don seteloh teropi dengon obot A
Asmo nokturnol

Ya Tidok Jumloh

Sebelum l3 27 40

Sesudoh 33 40

Jumlqh 20 60 80

x2 =2,4O; df=l; p=0,12'l

Komentar
Tabel di atas adalah tabel analisis untuk uji x2 independen, sedang
desain before and after atau the one group pretest-posttest design memberi
data berpasangan. Untuk ini, uji yang sesuai adalah uji McNemar,
dan tabel disusun dengan memperhatikan bahwa data yang ada
adalah data berpasangan (lihatlah Tabel 2L-2 danZl-3):
o pasien yang sebelum pengobatan menderitaAN dan setelah
terapi mengalami AN dimasukkan dalam sel a
o pasienyang sebelumpengobatanmenderitaAN dansetelah
terapi tidak menderita AN dimasukkan ke dalam sel b
o pasien yang sebelum pengobatan tidak menderita AN dan
setelahnya menderita AN dimasukkan ke dalam sel c
o pasien yang sebelum pengobatan tidak mengalami AN dan
setelahnya tidak mengalami AN dimasukkan ke dalam sel d
Tabel 21,-2 rnemperlihatkan tabulasi hasil penelitian sebelum
dan setelah dilakukan intervensi terapi. Jadi total subyek menjadi
40, bukan 80 seperti pada Tabel21-1.. Tabel 21-3 merupakan tabel
434 Kesalahan me to dolo gis dal am p enelitian

2x2 yang benar untuk uji x2 untuk data berpasangan (uji McNemar);
tampak bahwa uji hipotesis menghasilkan perbedaan yang secara
statistika bermakna. Jadi penggunaan uji statistika untuk data
independen padahal datanya adalahberpasangan merupakan'kerugran'
bagi peneliti karena lebih sulit memperoleh nilai p yang kecil.

TABET 2l-2. Tabvlasi hasil penelitian efeklivitqs obol A untuk


dsmo noklurnol, dolo berposqngqn

Sebelum Selrelqh lsikqn


teropi leropi dolom sel

I AN+ AN+ o
2 AN+ AN. b
3 AN- AN- d
4 AN- AN+ c
5 AN- AN- d
dst.

TABEL 2l-3. Jumloh posien yqng mengqlqmi qsmo noklurnql


(AN) sebelum don setelqh teropi dengcn obqt A

Seteloh leropi

AN+ AN. Jumloh

AN+ l3
Sebelum
leropi
AN. 24 27

Jumlqh 33 40

x2(McNemor),p=0,048
Sudigdo Sastroasmoro 435

2 UWT INDEPENDEN DAN UII-T BERPASANGAN

Contoh
Peneliti menguji efek obat antihipertensi B kepada 30 pasien
dengan hipertensi esensial. Sebagai kontrol, untuk setiap
pasien dicari pasien lain dengan umur, ienis kelamin, serta
derajat hipertensi yang sama (matchlng individual). Sebelum
intervensi rerata tekanan diastolik pada kedua kelompok
sebanding (108 mmHg pada kelompok terapi, 110 mmHg
pada kelompok kontrol). Setelah intervensi, pada kelompok
terapi terjadi penurunan rerata tekanan darah dari 108
menjadi 98 mmHg sedang pada kelompok kontrol tekanan
rerata diastolik turun dari L10 menjadi L02 mmHg. Uii-t
independen memberi nilai p sebesar 0,0743, artinya secara
statistika tidak bermakna.

Komentar
Karena kelompok kontrol dipilih dengan caramatching individual,
maka untuk data numerik uji yang sesuai adalah uji-t untuk 2
kelompok berpasangan. Uji-t untuk kelompok berpasangan lebih
mudah memberikan hasil yang bermakna dibanding uji-t untuk
2 kelompok independen. Dengan uji berpasangan, diperoleh nilai
p = 0.048, jadi secara statistika bermakna.

3 UJI-T DAN ANALISIS VARIANS

Contoh
Suatu studi cross-sectional ingin menguji hipotesis bahwa
terdapat perbedaan tekanan darah pasien obes yang tidak
berolah ragat yang berolah raga angkat berat, dan yang
berolah raga aerobik. Diperiksa tekanan darah diastolik
ketiga kelompok subyek tersebut, jumlah tiap kelompok
adalah 30 orahg. Hasil pemeriksaan ini dipaparkan dalam
Tabel20-4. Kemudian dilakukan uji antara kelompok A dan
B (p = 9,9447, antara kelompok A dan C (p = 9,9467 dan antara
436 Kes alahan me to dolo gis dalam p enelitian

kelompok B dan C (p = 0,095). Disimpulkan oleh peneliti


bahwa terdapat perbedaan yang bermakna pada tekanan
darah antara pasien obes yang tidak berolah raga dengan
yang berolah raga angkat berat maupun aerobik, dan tidak
ada perbedaan yang bermakna antara pasien yang berolah
raga angkat berat dengan yang berolah raga aerobik.

Komentar
Uji-t, baik yang dependen maupun yang independery hanya sahih
untuk digunakan dalam pengujian perbedaan rerata antara dua
kelompok. Bila jumlah kelompok lebih dari dua maka uji hipotesis
yang sesuai adalah anova (analisis varians), dengan cara sekaligus
membandingkan rerata antara semua kelompok. Bila anova tidak
menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna, maka pengujian
selanjukrya tidak diperlukan. Sebaliknya apabila anova memberikan
hasil yangbermakna, maka perlu dilakukan pengujian selanjutnya
dengan maksud untuk menentukan di mana letak perbedaan
tersebut. Untuk uraian yang lebih lengkap lihatlah kembali Bab L6.

Tabel 2l-4. Rerola lekonon doroh 3 kelompok posien obes

Rerotq lekqnon doroh diostolik posien obes (mmHg)

Tidok beroloh rogo Angkot berot Aerobik


(n = 30) (n = 30) (n = 3O)

94,5 (SD 9,21 87,3 (SD 9,71 85,8 (SD r r,2)

4 KErvrerNa,lN KLIMS DAN KEMAKNAAN srAnsrIKA


Contoh I
Regimen C dicoba pada 8 pasien leukemia ienis tertentu,
dengan pembanding regimen standarpada 8 pasienlainnya.
Sudigdo Sastroasmoro 437

Karakteristik klinis dan laboratoris kedua kelompok sebelum


pengobatan sebanding. Setelah 6 bulan, hanya 1 pasien pada
. kelompok regimen standar yang masih hidup, sedang pada
kelompok regimen C, 5 orang pasien hidup. Uji Fischer
memberi nilai p = 9,119. Disimpulkan bahwa regimen C tidak
lebih baik daripada regimen standar dalam pengobatan
pasien LLA.

Contoh II
Suatu survei menunjukkan bahwa sebagian besar siswa di S
menderita askariasis. Untuk menguji efek obat D dalam
memberantas penyakit cacing ini, terhadap 20.000 murid
yang didiagnosis askariasis dilakukan randomisasi untuk
diberi obat D, atau obat standar. Pada akhir penelitian di
antara 10.000 murid yang diberi obat standar 7750 murid
(77,5Y"1dinyatakan sembuh, sedang dari L0.000 murid yang
diberi obat D, 7950 (79,50/"') sembuh. Uji x'zuntuk 2 kelompok
independen memberikan nilai p = 9,0005 (sangat bermakna).
Disimpulkanbahwa obatD lebihbaik daripada obat standar
dalam memberantas askariasis.

Komentar
Pada Contoh I, jumlah subyek yang terlalu sedikit menyebabkan
uji mutlak Fischer tidak member