8

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI CIREBON

NOMOR :
TANGGAL :

INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN PADA JENIS PELAYANAN UNTUK UPAYA KESEHATAN
PERORANGAN PADA UPT PUSKESMAS CIWARINGIN

Petunjuk pengisian tabel :

1. Identifikasi jenis layanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Puskesmas
2. Identifikasi indikator dan Standar Standar Pelayanan Minimal Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) sesuai data Puskesmas
3. Hitung pencapaian awal saat ini
4. Tentukan rencana pencapaian selama 5 tahun untuk masing-masing indikator
5. Isi penanggunjawab atas masing-masing indikator (diisi dengan nama jabatan pada struktur organisasi bukan nama pananggung
jawab)

NO JENIS STAND PENC RENCANA PENCAPAIAN TAHUN PENANGG KETER

INDIKATOR
PELAYANAN AR APAIA UNG ANGAN
2018 2019 2020 2021 2022
N JAWAB
AWAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Rawat Jalan Jam buka pelayanan setiap 100% 100 % 100% 100% 100% 100% 100% Petugas poli
hari jam umum
07.30 s.d 14.30
Waktu pelayanan Tindakan 100% 90 % 100% 100% 100% 100% 100%
Medis ≤ 60 menit
Pemberi pelayanan dokter 100% 75 % 100% 100% 100% 100% 100%
 9

Pemberi Pelayanan di 90 % 90 % 90 % 95 % 100 % 100 % 100 %

Poliklinik
Pemberi Pelayanan di KIA 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Bidan Bidan Bidan Bidan Bidan Bidan Bidan
terlatih terlatih terlatih terlatih terlatih terlatih terlatih
Jam buka pelayanan dengan Pagi Pagi Pagi Pagi Pagi Pagi Pagi
ketentuan
07.30 07.30 07.30 07.30 07.30 07.30 07.30
s/d s/d s/d s/d s/d s/d s/d
14.30 14.30 14.30 14.30 14.30 14.30 14.30
Siang Siang Siang Siang Siang Siang Siang
setiap setiap setiap setiap setiap setiap setiap
hari hari hari hari hari hari hari
kerja kerja kerja kerja kerja kerja kerja
Kepatuhan hand hygiene 90 % 90 % 90 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Waktu tunggu rawat jalan 8 menit 8 menit 8 menit 7 menit 6 menit 5 menit 4 menit
Penanganan Diagnosis TB 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
melalui pemeriksaan
mikroskopis
Pasien Rawat Jalan TB yang 90 % 90 % 90 % 95 % 100 % 100 % 100 %
ditangani dengan strategi
DOTS
Peresepan obat sesuai 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
formularium
Pencatatan dan pelaporan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
TB di Puskesmas
 10

Kepuasan pasien ≥70% 90 % 90 % 95 % 100 % 100 % 100 %

2 Pelayanan Imunisasi Semua bayi dapat terlayani 95 % 97,5 % 97,5 % 97,5 % 97,5 % 97,5 % 97,5 % Koordinator
dengan imunisasi lengkap imunisasi
3 Pelayanan Klinik Pasien usila dapat terlayani 20 % 10 % 10 % 15 % 17 % 18 % 19 % Petugas PTM
Lansia & Penyakit dengan baik, meliputi
tidak Menular pemeriksaan dan konseling
4 Pelayanan Klinik Semua pasien yg 4% 2,5 % 2,5 % 2,5 % 3% 3% 3.5 % Dokter/peraw
Gigi memerlukan pelayanan at gigi
kesehatan gigi dapat
terlayani dengan baik
5 Pelayanan Klinik di Masyarakat yg berada di 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Bidan/peraw
Poskesdes sekitar poskesdes dapat at desa
pelayanan kesehatan sesuai
standar yg baku
6 Pelayanan UGD Pemberi pelayanan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Dokter jaga
persalinan normal di UGD
Kemampuan menangani life 83 % 83 % 83 % 85 % 90 % 95 % 100 %
saving
Pemberi pelayanan kegawat- 40 % 40 % 40 % 50 % 70 % 85 % 100 %
daruratan bersertifikas
(ATLS/ BTLS/ ACLS/
PPGD/ GELS) yang masih
berlaku
Jam buka pelayanan gawat 75 % 75 % 75 % 80 % 85 % 95 % 100 %
darurat
Waktu tanggap pelayanan 8 menit 8 menit 8 menit 7 menit 6 menit 5 menit 4 menit
dokter di Gawat Darurat
Tidak adanya keharusan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
 11

membayar uang muka

Kepuasan pasien 80 % 80 % 80 % 85 % 90 % 95 % 100 %
7 Klinik VCT/HIV Pelayanan kontrasepsi oleh 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Petugas P2
AIDS & IMS dokter umum atau bidan HIV-AIDS
terlatih
8 Pendaftaran Kepatuhan hand hygiene 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Petugas
Pendaftaran
Kepuasan pasien ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%
9 Pelayanan KB Fasilitas dan peralatan >90% >90% >90% >90% >90% >90% >90% Bikoord
Waktu tunggu hasil >90% >90% >90% >90% >90% >90% >90%
pelayanan laboratorium
Tidak adanya kejadian <10% <10% <10% <10% <10% <10% <10%
tertukar specimen
Kemampuan memeriksa ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%
HIV-AIDS
10 Ruang Tindakan Kemampuan Mikroskopis 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Karu
TB Paru Perawatan
Tidak adanya kesalahan ≥70% ≥70% ≥70% ≥70% ≥70% ≥70% ≥70%
pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
Kesesuaian hasil ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80% ≥80%
pemeriksaan baku mutu
eksternal
Kepuasan pasien
11 Farmasi Waktu tunggu pelayanan Apoteker
a. Non racikan ≤ 20 menit 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90%
Racikan ≤30 menit 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90%
 12

Tidak adanya kejadian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kesalahan pemberian obat
Penulisan resep sesuai 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
formularium
Pemberi pelayanan farmasi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi
a a a a a a a
Fasilitas dan peralatan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
pelayanan farmasi
Ketersediaan formularium Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi
a dan a dan a dan a dan a dan a dan a dan
updated updated updated updated updated updated updated
paling paling paling paling paling paling paling
lama 3 lama 3 lama 3 lama 3 lama 3 lama 3 lama 3
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun
Waktu tunggu pelayanan 15 15 15 10 5 menit 5 menit 5 menit
obat jadi menit menit menit menit
Waktu tunggu pelayanan 45 45 45 30 15 15 15
obat racikan menit menit menit menit menit menit menit
Tidak adanya kejadian salah 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
pemberian obat
Kepuasan pasien 90 % 90 % 90 % 95 % 100 % 100 % 100 %
12 Rekam medis Kelengkapan rekam medis, 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Petugas
selesai maksimal 7 jam Rekam
Medis
Kelengkapan informed 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
consent setelah mendapat
informasi yang jelas
 13

Pemberi pelayanan rekam Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi
medis a tenaga a a a a a a tenaga
ahli tenaga tenaga tenaga tenaga tenaga ahli
rekam ahli ahli ahli ahli ahli rekam
medis rekam rekam rekam rekam rekam medis
medis medis medis medis medis
Waktu penyediaan dokumen 5 menit 5 menit 5 menit 5 menit 5 menit 5 menit 5 menit
rekam medis rawat jalan
Kelengkapan pengisian 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
rekam medik 7 jam setelah
selesai pelayanan
Kelengkapan Informed 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Concent setelah
mendapatkan informasi yang
jelas
Kepuasan pelanggan 90 % 90 % 90 % 95 % 100 % 100 % 100 %
13 Laboraturium Waktu tunggu hasil ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% Petugas
pelayanan laboratorium ≤20 Lab/Analis
menit
Waktu tunggu hasil ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90% ≥90%
pemeriksaan BTA ≤ 4 hari
Tidak adanya kesalahan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pemberian hasil
pemeriksaan laboraturium
Fasilitas dan peralatan 90 % 90 % 90 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Waktu tunggu hasil 80 80 80 70 60 50 40
pelayanan laboratorium menit menit menit menit menit menit menit
Tidak adanya kejadian 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
 14

tertukar specimen
Kemampuan memeriksa Ada alat Ada Ada Ada Ada Ada Ada
HIV-AIDS alat alat alat alat alat alat
Kemampuan Mikroskopis Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi
TB Paru a a a a a a a
Tidak adanya kesalahan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
Kesesuaian hasil 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
pemeriksaan baku mutu
eksternal
Kepuasan pasien 90 % 90 % 90 % 95 % 100 % 100 % 100 %
Kepuasan Pelanggan Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi
a a a a a a a
14 Pencegahan dan Tersedia APD di Unit 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Tim PMKP
pengendalian Infeksi Pelayanan klinis
Pemakaian APD Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi
a dan a dan a dan a dan a dan a dan a dan
updated updated updated updated updated updated updated
paling paling paling paling paling paling paling
lama 3 lama 3 lama 3 lama 3 lama 3 lama 3 lama 3
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun
Adanya anggota tim PPI 15 15 15 10 5 menit 5 menit 5 menit
yang terlatih menit menit menit menit
Ketersediaan APD 45 45 45 30 15 15 15
menit menit menit menit menit menit menit
 15

Rencana program PPI 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Pelaksanaan program PPI 90 % 90 % 90 % 95 % 100 % 100 % 100 %
sesuai rencana
Penggunaan APD saat 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
melaksanakan tugas
Kegiatan pencatatan dan > 75 % > 75 % > 75 % > 75 % > 75 % > 75 % > 75 %
pelaporan infeksi
nosokomial/ health care
associated infection (HAI)
di Puskesmas
15 Pengelolaan limbah Adanya penanggung jawab Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
pengelola limbah Puskesmas
Ketersediaan fasilitas dan Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi
peralatan pengelolaan a a a a a a a
limbah Puskesmas: padat,
cair
Pengelolaan limbah cair Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi
a a a a a a a
Pengelolaan limbah padat Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi Tersedi
a a a a a a a
Baku mutu limbah cair 25 % 25 % 25 % 50 % 75 % 90 % 100 %
16 Administrasi dan Kelengkapan pengisian 90 % 90 % 90 % 100 % 100 % 100 % 100 %
Manajemen jabatan sesuai persyaratan
jabatan dalam struktur
organisasi
Adanya peraturan internal Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
Adanya peraturan karyawan Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
 16

Adanya daftar urutan Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
kepangkatan karyawan
Adanya perencanaan strategi Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
bisnis
Adanya perencanaan Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada
pengembangan SDM
Tindak lanjut penyelesaian 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
hasil pertemuan
Ketepatan waktu pengusulan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
kenaikan pangkat
Ketepatan waktu pengurusan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
gaji berkala
Pelaksanaan rencana 95 % 95 % 95 % 100 % 100 % 100 % 100 %
pengembangan SDM
Cost recovery 65 % 65 % 65 % 70 % 75 % 80 % 85 %
Kelengkapan pelaporan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
akuntabilitas kinerja
Karyawan mendapat 77 % 77 % 77 % 87 % 90 % 100 % 100 %
pelatihan minimal 20 jam/
tahun
Ketepatan waktu pemberian 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
insentif sesuai kesepakatan
waktu
17 Pelayanan ambulans Ketersediaan pelayanan 7 jam 7 jam 7 jam 7 jam 7 jam 7 jam 7 jam
ambulans
Penyedia pelayanan Supir Supir Supir Supir Supir Supir Supir
ambulans ambula ambula ambula ambula ambula ambula ambula
ns ns ns ns ns ns ns
terlatih terlatih terlatih terlatih terlatih terlatih terlatih
 17

Ketersediaan mobil Mobil Mobil Mobil Mobil Mobil Mobil Mobil

ambulans ambula ambula ambula ambula ambula ambula ambula
ns ns ns ns ns ns ns
Kecepatan memberikan 15 15 15 15 15 15 15
pelayanan ambulans menit menit menit menit menit menit menit
Waktu tanggap pelayanan 15 15 15 15 15 15 15
ambulans kepada menit menit menit menit menit menit menit
masyarakat yang
membutuhkan
Tidak terjadinya kecelakaan 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 %
ambulans yang
menyebabkan kecacatan/
kematian
Kepuasan pelanggan 90 % 90 % 90 % 95 % 100 % 100 % 100 %

Bupati Cirebon

ttd

H.Sunjaya Purwadisastra MM