Lampiran 1.

Skor NIHSS

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOELOEK
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
Jl. Dr. A. Rivai no 6. Telp/Fax (0721) 783345

No. Tes Defisit Respon Poin

1 Derajat Kesadaran  Sadar 0
 Mengantuk 1
 Stupor
 Koma 2
3
2 Derajat Kesadaran  Menjawab 2 pertanyaan tepat 0
(menjawab pertanyaan)  Menjawab 1 pertanyaan tepat 1
 Salah
2
3 Derajat Kesadaran  Mengikuti 2 perintah tepat 0
(melaksanakan  Mengikuti 1 perintah tepat 1
 Salah
perintah) 2
4 Gerakan mata konjugat  Normal 0
korisontal (GAZE)  Abnormal pada satu mata 1
 Abnormal pada kedua mata
2
5 Lapang pangdang pada  Tak ada gangguan visual 0
tes konfrontasi  Hemianopia parsial 1
 Hemianopia komplit
 Hemianopia bilateral 2
3
6 Kelumpuhan wajah  Normal 0
 Minor 1
 Parsial
 Komplit 2
3
7 Motorik lengan kanan  Tak ada kelumpuhan 0
 Jatuh sebelum 10 detik 1
 Tidak dapat diluruskan secara
2
penuh
 Tidak dapat menahan gravitasi 3
 Tidak ada gerakan 4
8 Motorik lengan kiri  Tak ada kelumpuhan 0
 Jatuh sebelum 10 detik 1
  Tidak dapat diluruskan secara 2
penuh 3
 Tidak dapat menahan gravitasi 4
 Tidak ada gerakan
9 Motorik tungkai kanan  Tak ada kelumpuhan 0
 Jatuh sebelum 10 detik 1
 Tidak dapat diluruskan secara
2
penuh
 Tidak dapat menahan gravitasi 3
 Tidak ada gerakan 4
10 Motorik tungkai kiri  Tak ada kelumpuhan 0
 Jatuh sebelum 10 detik 1
 Tidak dapat diluruskan secara
2
penuh
 Tidak dapat menahan gravitasi 3
 Tidak ada gerakan 4
11 Ataksia Ekstremitas  Tidak ada 0
 Pada ekstremitas atas atau bawah 1
 Pada keduanya
2
12 Sensorik  Normal 0
 Parsial 1
 Terganggu berat
2
13 Afasia  Tidak ada afasia 0
 Afasia ringan-sedang 1
 Afasia berat
 Bisu 2
3
14 Disartria  Normal 0
 Disartria ringan-sedang 1
 Disartria berat
2
15 Neglect/ Inattention  Normal 0
 Ringan 1
 Hebat
2
Total Skor NIHSS
Lampiran 2. Formulir Penjelasan untuk Mengikuti Penelitian

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOELOEK
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
Jl. Dr. A. Rivai no 6. Telp/Fax (0721) 783345

FORMULIR PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

1. Saya, dr. Roezwir Azhary, Sp.S, Kepala Bagian Ilmu Penyakit Saraf

RSUDAM Bandar lampung, dengan ini meminta kesediaan anda untuk

berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul:

“PENGARUH PENGHAMBAT ADRENOSEPTOR-β TERHADAP

KADAR TNF-α, IL-10, PROTEIN S100B, DAN NILAI NIHSS PADA

PENDERITA STROKE ISKEMIK AKUT YANG MENGALAMI

LIMFOPENIA”
2. Tujuan dari penelitian ini adalah Membuktikan pengaruh pemberian

penghambat adrenoseptor-β terhadap kadar TNF-α, IL-10, protein S100B

dan nilai NIHSS pada penderita stroke iskemik yang mengalami

limfopenia.
3. Manfaat penelitian ini adalah Untuk menambah wawasan dan pengetahuan

tentang patofisiologi seluler dan biomolekuler stroke iskemik dan peranan

sistem imun setelah serangan stroke iskemik, sehingga suatu saat nanti

bisa ditemukan obat atau cara mengatur fungsi imun yang berhubungan

dengan perbaikan dalam pengobatan pasien stroke iskemik.

4. Prosedur pengambilan sampel adalah: darah diambil dari pembuluh darah

penderita stroke menggunakan spuit 3cc. Pengambilan sampel darah

dilakukan sebanyak 2 kali yaitu pada waktu 24 jam setelah awitan stroke

dan pada hari ke-7 (168 jam). Anda tidak perlu khawatir karena

pengambilan darah ini merupakan prosedur standar pasien stroke baru

 yang dirawat di rumah sakit. Dan pengambilan darah dilakukan dengan

sangat hati-hati serta dikerjakan oleh tenaga terlatih.

5. Keuntungan yang diperoleh dengan keikutsertaan pada penelitian ini

adalah anda memberikan sumbangsih yang sangat bermanfaat dalam

menambah wawasan dan pengetahuan tentang patofisiologi seluler dan

biomolekuler stroke iskemik dan peranan sistem imun setelah serangan

stroke iskemik.
6. Seandainya anda tidak menyetujui, anda boleh tidak mengikuti penelitian

ini. Untuk itu, anda tidak akan dikenai sanksi apapun.

7. Nama dan jati diri anda akan tetap kami rahasiakan.

Peneliti,

dr. Roezwir Azhary,

Sp.S
NIP.1961 1210
198802 1001
Lampiran 3. Surat Persetujuan setelah Mendapat Penjelasan

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOELOEK
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
Jl. Dr. A. Rivai no 6. Telp/Fax (0721) 783345

SURAT PERSETUJUAN SETELAH MENDAPAT PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :..........................................................................................................

Umur :..........................................................................................................

Alamat:..........................................................................................................

Orang tua/ Wali dari:

Nama :..........................................................................................................

Umur :..........................................................................................................

Alamat:..........................................................................................................

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa:

1. Saya telah mendapat penjelasan tentang segala sesuatu mengenai tujuan

dan manfaaat penelitian ini, yang berjudul:

“PENGARUH PENGHAMBAT ADRENOSEPTOR-β TERHADAP

KADAR TNF-α, IL-10, PROTEIN S100B, DAN NILAI NIHSS PADA

PENDERITA STROKE ISKEMIK AKUT YANG MENGALAMI

LIMFOPENIA”
2. Setelah saya memahami penjelasan tersebut, dengan penuh kesadaran dan

tanpa paksaan dari siapapun bersedia ikut serta dalam penelitian ini

dengan kondisi:
 a) Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan

hanya dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.

b) Saya sudah mengerti dan menyetujui mengenai tindakan yang akan

dilakukan, lama tindakan, serta dampak yang mungkin ditimbulkan.

c) Serta bersedia untuk mengikuti penelitian sampai dengan penelitian

selesai.

a/n Dokter Bandar

Lampung, .................2015
Yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan

Materai

(...................................) (...................................)

Mengetahui,
Ka Bag IPS RSUDAM / FKUNILA

dr. Roezwir Azhary, Sp.S

NIP.1961 1210 198802 1001

Lampiran 3. Formulir Data Klinis pasien

PEMERINTAH DAERAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOELOEK
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
Jl. Dr. A. Rivai no 6. Telp/Fax (0721) 783345
 FORMULIR DATA KLINIS PASIEN

No Data Klinis
1 Jenis Kelamin
2 Usia
3 Tanda-tanda vital

 Keadaan Umum

 Kesadaran

 Tekanan darah

 Nadi

 Pernafasan

 Suhu
4 Faktor Resiko

 Darah tinggi

 Diabetes Militus

 Peny. Jantung

 Merokok

 Obesitas

 Usia tua

 Dll
5 Pemeriksaan Laboratorium

 Darah lengkap

1. Hb

2. HT

3. LED
 4. Trombosit

5. Leukosit

6. Eritrosit

 Hitung jenis

 Ureum/Creatinin

 SGOT/SGPT

 CT/BT

 Profil Lipid

 Elektrolit

 GDS
6 Radiologi

 Foto thoraks

 Ct Scan Kepala
7 EKG

No Indikator 24 jam (hari ke 1) 168 jam (hari ke 7) 168 jam (hari ke 7)

penilaian
Beta blocker (+) Beta blocker (-)
1 TNFα

2 IL-10
3 Kadar

Protein

S100B
4 Limfosit

5 Skor
NIHSS