A.

Interensi Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Airway Management
nafas keperawatan ..x.. jam diharapkan □ Buka jalan nafas menggunakan
Batasan Karakteristik : mampu mempertahankan kebersihan head tilt chin lift atau jaw thrust
□ Batuk yang tidak efektif jalan nafas dengan kriteria : bila perlu
□ Dispnea NOC : □ Posisikan pasien untuk
□ Gelisah Respiratory status : Airway Patency memaksimalkan ventilasi
□ Kesulitan verbalisasi □ Respirasi dalam batas normal □ Identifikasi pasien perlunya
□ Mata terbuka lebar □ Irama pernafasan teratur pemasangan alat jalan nafas buatan
□ Ortopnea □ Kedalaman pernafasan normal (NPA, OPA, ETT, Ventilator)
□ Penurunan bunyi nafas □ Tidak ada akumulasi sputum □ Lakukan fisioterpi dada jika perlu
□ Perubahan frekuensi nafas □ Batuk berkurang/hilang □ Bersihkan secret dengan suction
□ Perubahan pola nafas bila diperlukan
□ Sianosis □ Auskultasi suara nafas, catat
□ Sputum dalam jumlah yang adanya suara tambahan
berlebihan □ Kolaborasi pemberian oksigen
□ Suara nafas tambahan □ Kolaborasi pemberian obat
□ Tidak ada batuk bronkodilator
Faktor yang berhubungan : □ Monitor RR dan status oksigenasi
Lingkungan : (frekuensi, irama, kedalaman dan
□ Perokok usaha dalam bernapas)
□ Perokok pasif □ Anjurkan pasien untuk batuk
□ Terpajan asap efektif
Obstruksi jalan nafas : □ Berikan nebulizer jika diperlukan
□ Adanya jalan nafas buatan
□ Benda asing dalam jalan nafas Asthma Management
□ Eksudat dalam alveoli □ Tentukan batas dasar respirasi
□ Hiperplasia pada dinding sebagai pembanding
bronkus □ Bandingkan status sebelum dan
□ Mukus berlebih selama dirawat di rumah sakit
□ Penyakit paru obstruksi kronis untuk mengetahui perubahan status
□ Sekresi yang tertahan pernapasan
□ Spasme jalan nafas □ Monitor tanda dan gejala asma
Fisiologis : □ Monitor frekuensi, irama,
□ Asma kedalaman dan usaha dalam
□ Disfungsi neuromuskular bernapas
□ Infeksi
□ Jalan nafas alergik
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
2. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Cerebral Perfusion Promotion
Jaringan Otak selama ...x... jam tidak terjadi □ Konsultasi dengan dokter untuk
peningkatan tekanan intra kranial menentukan parameter hemodinamik,
Faktor Risiko:
dengan kriteria hasil : dan mempertahankan hemodinamik
□ Agens farmaseutikal
NOC : dalam rentang yg diharapkan
□ Aterosklerosis aortic
□ Monitor MAP
□ Baru terjadi infark miokardium Tissue Perfusion: Cerebral □ Berikan agents yang memperbesar
□ Diseksi arteri
□ Tekanan darah (sistolik dan volume intravaskuler misalnya
□ Embolisme
diastolik) dalam batas normal (koloid, produk darah, atau kristaloid)
□ Endocarditis infektif
□ MAP dalam batas normal □ Konsultasi dengan dokter untuk
□ Fibrilasi atrium
□ Sakit kepala berkurang/hilang mengoptimalkan posisi kepala (15-30
□ Hiperkoleterolimia
□ Tidak gelisah derajat) dan monitor respon pasien
□ Hipertensi
□ Tidak mengalami muntah terhadap pengaturan posisi kepala
□ Kardiomiopati dilatasi
□ Tidak mengalami penurunan □ Berikan calcium channel blocker,
□ Katup prostetik mekanis
kesadaran vasopressin, anti nyeri, anti coagulant,
□ Koagulasi intravascular
anti platelet, anti trombolitik
diseminata
□ Monitor nilai PaCO2, SaO2 dan Hb
□ Koagulapati (mis. Anemia sel
dan cardiac out put untuk menentukan
sabit)
status pengiriman oksigen ke jaringan
□ Masa prothrombin abnormal
□ Masa trombaplastin parsial
abnormal
□ Miksoma atrium
□ Neoplasma otak
□ Penyalahgunaan zat
□ Segmen ventrikel kiri akinetic
□ Sindrom sick sinus
□ Stenosis carotid
□ Stenosis mitral
□ Terapi trombolitik
□ Tumor otak (mis. Gangguan
serebrovaskular, penyakit
neurologis, trauma, tumor)
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
3. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Analgesic Administration
selama ...x….. jam diharapkan nyeri □ Tentukan lokasi, karakteristik,
Batasan Karakteristik
berkurang dengan kriteria hasil : kualitas, dan derajat nyeri sebelum
□ Bukti nyeri dengan pemberian obat
NOC:
menggunakan standar daftar □ Cek riwayat alergi terhadap obat
periksa nyeri untuk pasien Pain Level □ Pilih analgesik yang tepat atau
yang tidak dapat kombinasi dari analgesik lebih dari
□ Melaporkan gejala nyeri
mengungkapkannya (mis., satu jika diperlukan
berkurang
Neonatal Infant Pain Scale, □ Tentukan analgesik yang diberikan
□ Melaporkan lama nyeri
Pain Assesment Checklist for (narkotik, non-narkotik, atau
berkurang
Senior with Limited Ability to NSAID) berdasarkan tipe dan
□ Tidak tampak ekspresi wajah
Communicate) keparahan nyeri
kesakitan
□ Diaphoresis □ Tentukan rute pemberian analgesik
□ Tidak gelisah
□ Dilatasi pupil dan dosis untuk mendapat hasil
□ Respirasi dalam batas normal
□ Ekspresi wajah nyeri (mis., yang maksimal
(dewasa: 16-20 kali/menit)
mata kurang bercahaya, □ Pilih rute IV dibandingkan rute IM
tampak kacau, gerakan mata untuk pemberian analgesik secara
berpencar atau tetap pada satu teratur melalui injeksi jika
focus, meringis) diperlukan
□ Focus menyempit (mis., □ Evaluasi efektivitas pemberian
 persepsi waktu, proses berfikir, analgesik setelah dilakukan injeksi.
interaksi dengan orang dan Selain itu observasi efek samping
lingkungan) pemberian analgesik seperti depresi
□ Focus pada diri sendiri pernapasan, mual muntah, mulut
□ Keluhan tentang intensitas kering dan konstipasi.
menggunakan standar skala □ Monitor vital sign sebelum dan
nyeri (mis., skala Wong-Baker sesudah pemberian analgesik
FACES, skala analog visual, pertama kali
skala penilaian numerik)
□ Keluhan tentang karakteristik
nyeri dengan menggunakan
standar isntrumen nyeri (mis.,
McGill Pain Questionnaire,
Brief Pain Inventory)
□ Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas
(mis., anggota keluarga,
pemberi asuhan)
□ Mengekspresikan perilaku
(mis., gelisah, merengek,
menangis, waspada)
□ Perilaku distraksi
 □ Perubahan pada parameter
fisiologis (mis., tekanan darah,
frekuensi jantung, frekuensi
pernafasan, saturasi oksigen,
dan endtidal karbon dioksida
(CO2))
□ Perubahan posisi untuk
menghindari nyerii
□ Perubahan selera makan
□ Putus asa
□ Sikap melindungi area nyeri
□ Sikap tubuh melindungi
Faktor yang berhubungan :

□ Agens cedera biologis (mis.,

infeksi, iskemia, neoplasma)
□ Agens cedera fisik (mis.,
abses, amputasi, luka bakar,
terpotong, mengangkat berat,
prosedur bedah, trauma,
olahraga berlebihan)
□ Agens cedera kimiawi (mis.,
luka bakar, kapsaisin, metilen
klorida, agens mustard)