KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA AGUSTINA NUSA, S.Pd
2. NIP 19800820 200604 2 023
3. NUPTK 0152 7586 6030 0113
4. NOMOR SERI KARTU PEGAWAI M. 208296
5. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Banda Aceh, 20 Agustus 1980
6. JENIS KELAMIN Perempuan
7. PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN S-1 / A-IV
ANGKA KREDITNYA
8. PANGKAT / GOLONGAN RUANG / TMT Penata Muda Tk.I (III/b) / 01 Oktober 2012
9. JABATAN / TMT Guru Pertama / 01 Juli 2012
10. MASA KERJA LAMA 8 Tahun 09 Bulan
BARU 9 Tahun 09 Bulan
11. JENIS GURU Guru Mata Pelajaran
12. TUGAS Mengajar Penjaskes
13. ALAMAT SEKOLAH SD Negeri Kayee Leue
RUMAH -
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
DUPAK 2015
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
3) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/sekolah/ madrasah dstnya).
3. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
pengayaan, dan pedoman Guru:
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan
per judul:
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber
ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum
ber-ISBN.
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan
dari Dinas Pendidikan Provinsi.
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/
Kabupaten.
3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan:
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN.
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh
kepala sekolah/madrasah tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH 4,000 0,000 4,000
C. Melaksanakan Karya Inovatif 0,000 0,000
1. Menemukan teknologi tepat guna
a. Kategori Kompleks
b. Kategori Sederhana
2. Menemukan / menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
3. Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum:
a. Membuat alat pelajaran:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum:
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
4. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman,
Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/
Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/
Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi.
JUMLAH 0,000 0,000 0,000
JUMLAH UNSUR UTAMA 217,805 9,690 227,495
DUPAK 2015
III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/
bimbingan dan tugas tambahan dan atau lain yang
relevan dengan fungsi sekolah/madrasah.
2. Surat Pernyataan melakukan kegiatan
pengembangan keprofesian.
3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang
tugas guru.
1. ............................................................ Penilai I,
2. ............................................................
3. ............................................................
4. ............................................................
5. dan seterusnya.
NIP.
Penilai II,
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Menyatakan bahwa :
Nama : AGUSTINA NUSA, S.Pd
NIP : 19800820 200604 2 023
NUPTK : 0152 7586 6030 0113
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk.I (III/b) / 01 Oktober 2012
Jabatan : Guru Pertama / 01 Juli 2012
Unit Kerja : SD Negeri Kayee Leue
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Menyatakan bahwa :
Nama : AGUSTINA NUSA, S.Pd
NIP : 19800820 200604 2 023
NUPTK : 0152 7586 6030 0113
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk.I (III/b) / 01 Oktober 2012
Jabatan : Guru Pertama / 01 Juli 2012
Unit Kerja : SD Negeri Kayee Leue
2) dan seterusnya
Jumlah 0,000 0,000
2. Melaksanakan publikasi ilmiah
1) - - - - - - -
2) dan seterusnya
Jumlah 0,000 0,000
3. Melaksanakan karya inovatif
1) - - - - - - -
2) dan seterusnya
Jumlah 0,000 0,000
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Menyatakan bahwa :
Nama : AGUSTINA NUSA, S.Pd
NIP : 19800820 200604 2 023
NUPTK : 0152 7586 6030 0113
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk.I (III/b) / 01 Oktober 2012
Jabatan : Guru Pertama / 01 Juli 2012
Unit Kerja : SD Negeri Kayee Leue
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU BIMBINGAN KONSELING
Menyatakan bahwa :
Nama : AGUSTINA NUSA, S.Pd
NIP : 19800820 200604 2 023
NUPTK : 0152 7586 6030 0113
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk.I (III/b) / 01 Oktober 2012
Jabatan : Guru Pertama / 01 Juli 2012
Unit Kerja : SD Negeri Kayee Leue
Telah Melakukan Kegiatan Proses Belajar Mengajar/Bimbingan, TMT: 01 Januari 2017 s/d 31 Desember 2017
Paraf
No. Uraian Kegiatan Semester Keterangan
Semester I
II
1 2 3 4 5
1. Melaksanakan penyusunan program pengajaran
2 Semester
2. Menyajikan program pengajaran
2 Semester
3. Melaksanakan evaluasi belajar
2 Semester Bukti fisik ada pada yang
bersangkutan
4. Melaksanakan analisis hasil belajar
2 Semester
5. Melaksanakan program perbaikan dan pengayaan
2 Semester
6. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
2 Semester
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.