Programa Nscionai

Ministerio d e B e c a s V Crédito
d e Educación Educativo

MRD a e i uieiQgo y t a neconcitiacion « a c r o n a r « O l W a

ANEXO 04: DECLARACIÓN JURADA DE AUTORIZACIÓN PARA INSCRIPCIÓN AL ENP DE MENOR

DE EDAD

Yo,..%.écr.a\ff^S...&^ S.Cí.TlQlotaCv.., con DNI

-l-Q.S.l.S.^-.'í-í^---., con domicilio en

3acki..7Jí>.^/...C.<3j^ D.l. distrito

....l'C.Lt:rv.b\.C.' provincia .L.Í^\.¿f20N;:c.'^.c\.di^. y d e p a r t a m e n t o 0."^..^.^.^^ ,

padre/madre/representante del(ia) menor de nombre

C O N O C E R Y A U T O R I Z A R S U INSCRIPCIÓN A L E X A M E N N A C I O N A L D E L P R O N A B E C .

A s i m i s m o , d e j o c o n s t a n c i a q u e a s u m o p l e n a r e s p o n s a b i l i d a d s o b r e s u participación e l día d e s u aplicación.

L u g a r . l . ' ^ A X ^ r N k v vr:.. y f e c h a ll/iO_/_ZílL^

Firma del Representante

D N I NvA-0.:6.Lí?.í...':=r.*^.

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