BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : An. M
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Usia : 10 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SD
Alamat : Jakarta Timur
Tanggal Pemeriksaan : 08 Oktober 2018

II. ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

Nyeri menelan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Poli THT RS. MRM pada tanggal 08 Oktober 2018
dengan keluhan nyeri menelan yang sudah dirasakan sejak 3 hari yang lalu.
Nyeri terus menerus. Keluhan dirasakan bertambah sakit terutama ketika
menelan makanan yang padat. Keluhan dirasa berkurang dengan meminum
air hangat. Pasien juga mengatakan sebelumnya mengalami demam selama
5 hari, demam hilang timbul. Sering mengalami batuk pilek yang berulang
sebulan lebih dari 1 kali. Nafsu makan menurun. Menurut pengakuan orang tua
pasien terkadang tidur mengorok. Keluhan nafas berbau tidak ada, keluhan lain
seperti suara serak, sakit gigi, nyeri disekitar dahi, pelipis, samping mata
atau pangkal hidung, nyeri telinga, pendengaran berkurang, telinga berair,
telinga berdenging, bengkak di leher disangkal oleh pasien. Pasien mengaku
sering makan ice cream, mie instan dan gorengan.

1
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Namun pasien sering batuk pilek yang berulang 1 bulan lebih dari 1 kali.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah mengalami keluhan

yang serupa.

RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI

Pasien merupakan pelajar SD. Pasien tinggal bersama dengan kedua
orang tuanya. Pasien berobat menggunakan BPJS.

RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien mengaku sering makan ice cream, gorengan dan mie instan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
- Tekanan darah : 110 / 70 mmHg
- Nadi : 80x /mnt
- Pernafasan : 20x /mnt
- Suhu : 36.9 C

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal
Mata
- Konjungtiva : Anemis (-/-)
- Sklera : Ikterik (-/-)
- Pupil : Bulat, Isokor, RCL (+/+),
2
 RCTL (+/+)
Leher : Pembesaran KGB (-),
Nyeri tekan (-)
Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
- Edema :
- Sianosis :

Neurologis
- Refleks fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Refleks patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS LOKALIS
A. TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

PREAURIKULER Kongenital - -
Radang - -
Tumor - -
Trauma - -
Nyeri tekan tragus - -
AURIKULER Kongenital - -
Radang - -
Tumor - -
Trauma - -
RETROAURIKULER Edema - -
Nyeri tekan - -
Hiperemis - -
Sikatriks - -
Fistula - -

3
 Fluktuasi - -
CAE Kongenital - -
Kulit - -

Sekret - -

Serumen - (+)

Edema - -

Jaringan granulasi - -

Massa - -

MEMB. TIMPANI Warna Putih keabu Putih keabu

abuan abuan
Intak (+) (+)
Refleks Cahaya (+) (+)
Hiperemis - -
Gambar

Cone of light Cone of light

arah jam 5 arah jam 7
CAVUM TIMPANI Luas Luas

TES PENDENGARAN KANAN KIRI

TES RINNE (+) (+)
TES WEBBER Lateralisasi (-) Lateralisasi (-)
TES SWABACH Sama dengan pemeriksa Sama dengan
pemeriksa

B. HIDUNG

PEMERIKSAAN KANAN KIRI

KEADAAN LUAR Bentuk dan Ukuran Normal Normal
RHINOSKOPI Mukosa Tenang Tenang
ANTERIOR
Sekret - -
Krusta - -
Konka Inferior Eutrofi Eutrofi
Septum deviasi - -

4
 Polip tumor - -
Pasase udara + baik + baik

RHINOSKOPI Mukosa
POSTERIOR
Sekret
Choana
Tidak dilakukan
Fossa Rossenmuller
Massa/tumor
Os.tuba eustachius

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGAN
MUKOSA Tenang
LIDAH Tidak ada deviasi
GIGI GELIGI Tidak Lengkap
UVULA Tidak ada deviasi
PILAR Tenang, simetris
HALITOSIS -
TONSIL
- Mukosa Hiperemis
- Besar T2 – T3
- Kripta Melebar (+/+)
- Detritus (+/+)
- Perlengketan (-/-)
- Gambar

Faring
- Mukosa Hiperemis
- Granula (-)

5
 - Post nasal drip (-)
Laring
- Epiglotis Tidak diperiksa
- Kartilago arytenoid Tidak dilakukan
- Plika aryepiglotika Tidak dilakukan
- Plika vestibularis Tidak dilakukan
- Plika vikalis Tidak dilakukan
- Rima glotis Tidak dilakukan
- Trakea Tidak dilakukan
D. MAXILLOFACIAL

BAGIAN KETERANGAN
MAXILLOFACIAL
- Bentuk Simetris
- Parese N. Cranialis -

E. LEHER

BAGIAN KETERANGAN
Leher
- Bentuk Simetris, deviasi trakea (-)
- Massa -

6
 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

V. RESUME

Anak laki- laki berusia 10 tahun datang ke Poli THT RS. MRM pada
tanggal 08 Oktober 2018 dengan keluhan nyeri menelan yang sudah
dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri terus menerus. Keluhan dirasakan
bertambah sakit terutama ketika menelan makanan yang padat. Keluhan
dirasa berkurang dengan meminum air hangat. Pasien juga mengatakan
sebelumnya mengalami demam selama 5 hari, demam hilang timbul. Sering
mengalami batuk pilek yang berulang sebulan lebih dari 1 kali. Nafsu makan
menurun. Menurut pengakuan orang tua pasien terkadang tidur mengorok.
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien mengaku
sering mengkonsumsi mie instan, gorengan dan ice cream.
Pada pemeriksaan tonsil didapatkan tonsil membesar T2/T3,
terdapat detritus +/+, kripta melebar +/+ dengan mukosa hiperemis dan pada
pemeriksaan faring didapatkan hasil tanda tanda peradangan seperti mukosa
hiperemis, udem, nyeri, terdapat gangguan fungsi pada faring tersebut dan
ditemukan sekret yang banyak.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Tonsilitis Akut
Faringitis Akut
VII. DIAGNOSIS BANDING
-
VIII. PERENCANAAN AWAL (INITIAL PLANNING)
- Terapi Non-Operatif :
o Diet Lunak
Medikamentosa
sistemik
Causatif :
o Amoxicilin 3x500mg 5 hari
7
 Symtomatif :
o Paracetamol 3x 500mg, jika demam
Lokal
o Betadin kumur selama 3 detik, ulangi tiap 2 - 4 jam untuk
membersihkan detritus (produk infeksi) agar terbuang dan
tidak bau mulut.
- Terapi Operatif :
Tonsilektomi dilakukan jika terdapat indikasi :
 Serangan tonsilitis lebih dari 3 kali per tahun. Walaupun sudah
mendapat terapi yang adekuat.
 Tonsil hipertrofi yang menyebabkan obstruksi jalan nafas
sehingga menimbulkan OSA (Obstructive sleep apneu) dan
gangguan menelan.
 Tonsilitis yang tidak sembuh sembuh.
 Tonsilitis yang menyebabkan kejang demam.
 Tonsilitis yang mengarah keganasan
- Pemeriksaan Penunjang
Lab darah lengkap untuk mengetahui infeksi dengan melihat hasil
leukosit
Kultur dan Uji Resistensi kuman dari sekret tenggorokan untuk
mengetahui jenis bakteri, untuk pengobatan yang adekuat dan untuk
mengetahui resistensi terhadap obat antibiotik.

IX. MONITORING
a. Subjektif
- Keluhan sudah berkurang atau belum
- Komplikasi obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), OMA, abses
peritonsil, sinusitis, bronkitis, glomerulonefritis akut.
b. Objektif
- Evaluasi tonsil apakah bertambah besar atau tidak
- Tonsil masih hiperemis atau tidak

8
 - Apakah masih terdapat detritus dan kripta yang melebar pada tonsil
- Apakah masih terdapat tanda tanda peradangan pada faring.
X. EDUKASI
- Minum obat secara teratur dan sesuai anjuran
- Jangan memakan makanan sembarangan
- Hindari makan goreng gorengan, mie instan dan ice cream
- Minum air hangat
- Jika batuk dan pilek segera periksa ke dokter
- Memberi informasi kepada orang tua pasien bahwa tonsil akan
menghilang pada usia 14 tahun namun jika pada usia lebih dari 14
tahun tonsil masih membesar dan terdapat keluhan yang makin
memberat maka akan dilakukan tindakan tonsilektomi sesuai
dengan indikasinya.
XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Ad bonam
Quo ad sanationam : Ad bonam