Daftar Rekapitulasi

Nilai Indeks Prestasi Kumulatif Mahasiswa Berprestasi

Di Lingkungan Poltekkes Kemekes Tanjungkarang

Nama : Dewi Novita Nariasari

Jurusan/Prodi : D III Teknik Gigi

Jumlah SKS yang telah Tahun

Semester Nilai IP
diambil Akademik
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
NILAI IPK TOTAL SKS =

Bandar Lampung , 29 Maret 2017

Ketua Jurusan/Prodi
 Daftar Rekapitulasi
Kemampuan Berbahasa Inggris Mahasiswa Berprestasi
Di Lingkungan Poltekkes Kemekes Tanjungkarang

Nama :

Jurusan/Prodi
Komponen Yang Dinilai Nilai
: No

Nilai Yang Diperoleh Dalam Sertifikat

1 X 100
Nilai Tertinggi Dalam Program Kursus

TOTAL NILAI
: Nilai kemempun berbahasa asing juga dapat diperoleh melalui prosedur penilaian yang
disepakati dan ditetapkan oleh jurusan/prodi sesuai kemampuan jurusan/prodi masing-
masing.
A. DAFTAR RWAYAT HIDUP
(Diisi dengan huruf kapital dan tinta hitam)
1. Nama Lengkap :
2. NIM :
Pas Foto Berwarna
3. Jenis Kelamin : L/P*
4. Tempat/ Tanggal Lahir : Ukuran 4 x 6

5. Alamat Lengkap :

Telp/Faks : -

Hp :

E-mail :

6. Status Pendidikan :
7. Riwayat Pendidikan :
a. SD (seerajat) :
b. SMP (seerajat) :
c. SMA (sederajat) :
8. Hobi :
9. Ketrampilan yang dapat dibaggakan :
10. Bahasa Asing yang dikuasai :
11. Orang Tua
a. Ayah, Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

b. Ibu, Nama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
B. DATA PRESTASI KO DAN EKSTRA KURIKULER
1. Pengurus Organisasi Kemahasiswaan
a. Pengurus Organisasi Intra Poltekkes (maksimal 5 kegiatan terunggul)
Nama Kedudukan Lama Nama Pimpinan Tingkat
No
Organisasi (ketua/BPH/anggota) Berorganisasi Organisasi (jur/prodi/poltekkes)
1
2
3
4
5

b. Pengurus Organisasi ekstra Poltekkes (maksimal 5 kegiatan terunggul)

Tingkat
Nama Kedudukan Lama Nama Pimpinan
No (lokal/wil/nas/internas
Organisasi (ketua/BPH/anggota) Berorganisasi Organisasi
ional)
1
2
3
4
5

c. kepanitiaan Intra-Poltekkes (maksimal 5 kegiatan terunggul)

Nama Kedudukan Lama Nama Pimpinan Tingkat
No
Organisasi (ketua/BPH/anggota) Berorganisasi Organisasi (jur/prodi/poltekkes)
1
2
 d. kepanitiaan Intra-Poltekkes (maksimal 5 kegiatan terunggul)
Kedudukan Tingkat
Nama Lama Nama Pimpinan
No (ketua/BPH/ang (lokal/wil/nas/int
Organisasi Berorganisasi Organisasi
gota) ernasional)
1
2
3
4
5

2. Kegiatan Ilmiah Mahasiswa

a. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah Intra Poltekes (maksimal 5 kegiatan unggulan)
Tingkat
No Nama Kejuaraan Tahun Perolehan Peringkat
(jur/prodi/poltekes)
1
2
3
4
5

b. Kejuaraan Kegiatan Ilmiah ekstra Poltekes (maksimal 5 kegiatan unggulan)

Lembaga
Nama Tahun Tingkat
No Peringkat Pemberi
Kejuaraan Perolehan (jur/prodi/poltekes)
(pem/non pem)
1
2
3
4
5

c. Penelitian mahasiswa intra-Poltekes (maksimal 5 kegiatan unggulan)

 Kedudukan Lokasi Tingkat
Judul Waktu
No (ketua/anggota penelitian (jur/prodi/polteke
Penelitian penelitian
/kolektor data) s)
1
2
3
4
5

d. Penelitian mahasiswa ekstra-Poltekes (maksimal 5 kegiatan unggulan)

Kedudukan Lokasi Tingkat
Judul Waktu
No (ketua/anggota penelitian (lokal/wil/nas/inte
Penelitian penelitian
/kolektor data) rnasional)
1
2
3
4
5

e. Penyaji Makalah Kegiatan intra-Poltekes (maksimal 5 kegiatan unggulan)

Waktu dan
Judul Kedudukan Tingkat
No Tempat Penyelenggara
Makalah (ketua/anggot) (jur/prodi/poltekes)
Penyajian
1
2
3
4
5
 f. Penyaji Makalah Kegiatan ekstra-Poltekes (maksimal 5 kegiatan unggulan)
Waktu dan Tingkat
Judul Kedudukan
No Tempat Penyelenggara (lokal/wil/nas/inter
Makalah (ketua/anggot)
Penyajian nasional)
1
2
3
4
5

g. Moderator Kegiatan intra-Poltekes (maksimal 5 kegiatan unggulan)

Waktu dan
Judul Kedudukan Tingkat
No Tempat Penyelenggara
Moderator Moderator (jur/prodi/poltekes)
Penyajian
1
2
3
4
5

h. Moderator Kegiatan ekstra-Poltekes (maksimal 5 kegiatan unggulan)

Waktu dan Tingkat
Judul Kedudukan
No Tempat Penyelenggara (lokal/wi/nas/intern
Moderator Moderator
Penyajian asional)
1
2
3
4
5
 i. Peserta Seminar Ilmiah Intra-Poltekes (maksimal 5 kegiatan unggulan)
Nama Tingkat
No Waktu Tempat Penyelenggara
Seminar (jur/prodi)
1
2
3
4
5

j. Peserta Seminar Ilmiah ekstra-Poltekes (maksimal 5 kegiatan unggulan)

Tingkat
Nama
No Waktu Tempat Penyelenggara (lokal/wil/nas/inter
Seminar
nasional)

3. Keiatan Penunjang Lain

a. Pengabdian Masyarakat Intra-Poltekkes (maksimal 5 Kegiatan yang dilaksanakan
Oleh poltekkes)
Judul Kedudukan Tingkat
No Waktu Tempat
Kegiatan (ketua/anggot) (jur/prodi/poltekes)
1
2
3
4
5

b. Pengabdian Masyarakat ekstra-Poltekkes (maksimal 5 Kegiatan yang dilaksanakan

Oleh poltekkes)
Tingkat
Judul Kedudukan
No Waktu Tempat (lokal/wil/nas/inter
Kegiatan (ketua/anggot)
nasional)
1
 2
3
4
5

c. Peserta Pelatihan intra-Poltekkes (maksimal 5 Kegiatan yang dilaksanakan Oleh

poltekkes)
Tingkat
Nama Waktu Penyelenggar
No Tempat (lokal/jur/prodi/poltekkes
Pelatihan Pelatihan a
/wil/nas/internasional)
1
2

d. Peserta Pelatihan ekstra-Poltekkes (maksimal 5 Kegiatan yang dilaksanakan Oleh

poltekkes)
Tingkat
Nama Waktu
No Tempat Penyelenggara (lokal/jur/prodi/poltekkes
Pelatihan Pelatihan (jam)
/wil/nas/internasional)
1
2
3
4
5

e. Prestasi dalam bidang penalaran, minat, dan bakat Intra-Poltekes ( 2 tahun terakhir
maksimal 5 prestasi dari polteekkes)
Nama Kelompok Tingkat
No Peringkat waktu Penyelenggara
Prestasi /Individu (jur/prodi/poltekes)
1
2
3
4
 5

f. Prestasi dalam bidang penalaran, minat, dan bakat ekstra-Poltekes ( 2 tahun terakhir
maksimal 5 prestasi dari polteekkes)
Kelom Tingkat
Nama
No Peringkat pok/Ind waktu Penyelenggara (kel/kec/kab/kota/pr
Prestasi
ividu ov/nas/internasional)
1
2
3

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, jika ternyata ada yang tidak
benar atau tidak sesuai, saya bersedia dikanakan sanki.

Bandar Lampung, 30 Maret 2017

DEWI NOVITA NARIASARI

NIM. 14360010

Catatan :
Apabila ada tambahan informasi yang dianggap penting dapat ditulis di kertas
tersendiri