Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
UPT TEKNOLOGI INFORMASI & KOMUNIKASI (TIK)
Jl. Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp: +62-341 575878; Fax: +62-341 575877
http://www.ub.ac.id ; tik.ub.ac.id email: helpdesk@ub.ac.id

/UN10.D20.01.06/2017 FORMULIR PENDAFTARAN


PENGGUNA PRODUK MICROSOFT SUBSCRIPTION SOFTWARE

1. Isilah formulir berikut ini dengan huruf balok kapital


2. Setelah semua data terisi dengan benar, formulir ini dikembalikan kepada Helpdesk TIK untuk diproses lebih lanjut.
DATA PENANGGUNG JAWAB
Nama Lengkap*) :
Nomor Identitas *) :
Status *) :  Dosen  Karyawan  Mahasiswa
Jabatan :
Fakultas/ Lembaga :
Jurusan/ Prodi/ Sub Lembaga :
Email *) : @ub.ac.id
Telepon Rumah / HP :
Email Alternatif :
LOKASI PENGGUNAAN
Lokasi Gedung :
Penggunaan :  Laboratorium  Mobile PC
 Pribadi  Official Workstation
Jumlah Unit Komputer :
Bertindak selaku pribadi/mewakili institusi untuk dapat menggunakan lisensi produk Microsoft sebagai berikut :
No Nama Paket Jumlah Pesanan Ket
1.
Windows Operating System 1 DVD
1
2. Microsoft Office Suite 1 DVD
3.
Microsoft Project 1 DVD
2
4.
Microsoft Visio 1 DVD
8
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Catatan: - kami akan memberi versi software terbaru, kecuali ada permintaan versi tertentu sebelumnya dari user.
- untuk daftar perangkat lunak lebih lengkap silahkan lihat di daftar yang disediakan.
- untuk yang diberi tanda kurung & keterangan dibelakangnya, ada disediakan dengan paket tambahan tersebut
Persetujuan
Kami bersedia mengikuti aturan yang menyertai Campus Agreement yang tercantum dalam situs http://bits.ub.ac.id

Diisi Oleh Helpdesk Pengguna


Penerima :
Proses Tanggal :
( _____________________________ )
Pembayaran :
Catatan : *) wajib diisi

Gedung Rektorat Lt. 2 Universitas Brawijaya Jl. Veteran Malang 65145 Telp. 0341-575878
helpdesk@ub.ac.id
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
UPT TEKNOLOGI INFORMASI & KOMUNIKASI (TIK)
Jl. Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp: +62-341 575878; Fax: +62-341 575877
http://www.ub.ac.id ; tik.ub.ac.id email: helpdesk@ub.ac.id

Gedung Rektorat Lt. 2 Universitas Brawijaya Jl. Veteran Malang 65145 Telp. 0341-575878
helpdesk@ub.ac.id

Anda mungkin juga menyukai