Kepada Yth,

Ketua IDI Cabang

Kabupaten Sukabumi
Di
Tempat

Perihal : Permohonan untuk menjadi anggota IDI

Cabang Kabupaten Sukabumi

Salam sejawat
Yang bertanda tangan ini, saya :
Nama :……………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah :……………………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………………..
:……………………………………………………………………………………………………………..
Lulusan Kedokteran :……………………………………………………………………………………………………………..
Tahun Lulus :……………………………………………………………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan menjadi anggota IDI Cabang Kabupaten Sukabumi sebagai bahan
pertimbangan saya lampirkan bersama permohonan ini :

1. Surat Permohonan menjadi anggota IDI Cab, Kabupaten Sukabumi

2. Membawa Surat mutasi dari IDI asal
3. Salinan Ijazah ( Dokter Umum / Dokter Spesialis )
4. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Pas foto 3 X 4 sebanyak 2 lembar
6. Bersedia membayar iuran keanggotaan sebesar Rp. 20.000,- ( dua puluh ribu ) per bulan
7. Map plastic bertali warna biru

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Besar harapan saya kiranya permohonan ini dapat dikabulkan.

Sukabumi, …………………………………………………..
Hormat Saya

…………………………………………………………………….
Tanda tangan dan nama jelas