PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK PERATURAN DIREKTUR JENDERAL

DINAS KESEHATAN PERBENDAHARAAN NOMOR PER-22/PB/2015

PUSKESMAS DTP CIBEBER TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT
PELAKSANA /
PERJALANAN DINAS DALAM NEGERI DAN
PEGAWAI TETAP
Jl. Raya Cikotok - Plb Ratu, Cibeber 42394
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen :

: Wahyudin
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas

3 a. Pangkat dan Golongan

a. Perawat pelaksana
b. Jabatan/Instansi
b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

4 Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan penyakit menular

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas DTP Cibeber

b. Tempat Tujuan b. Aula Dinas kesehatan - Rangkasbitung

a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

7
b. Tanggal berangkat b. 18 juli 2016

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru * c. 18 juli 2016

c.

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

9 Pembebanan anggaran
a. Instansi a.

b. Akun b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Rangkasbitung
Tanggal : 18 juli 2016

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
Kabid Binkesmas

dr. SRI AGUSTINA SINUHAJI,

M.Epid
NIP. 19650823 199703 2 002
 I. Berangkat dari : Puskesmas Cibeber
Ke : Aula Dinas - Rangkasbitung
Pada tanggal : 18 juli 2016

Kepala Puskesmas DTP Cibeber

Dr. Erwan Susanto

NIP. 197506262006041006

II. Tiba di :Aula Dinas - Rangkasbitung Berangkat dari : Aula Dinas - Rangkasbitung
Pada tanggal : 18 juli 2016 Ke : Puskesmas DTP Cibeber
Kepala : Pada Tanggal : 18 juli 2016
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali : Kepala Puskesmas Cibeber Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 18 juli 2016 tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas DTP Cibeber PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
Kabid Binkesmas

Dr. Erwan Susanto dr. Sri Agustina Sinuhaji, M.Epid

NIP. 197506262006041006 NIP. 19650823 199703 2 002

VI. Catatan lain-lain

PERHATIAN :
VII PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan- peraturan Keuangan Negara,
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP CIBEBER
Jalan Raya Cikotok - Plb. Ratu Kec. Cibeber , Kode Pos
42394

SURAT TUGAS
Nomor : 22/PKM-CBR/TU-VII/2016

Yang bertandatangan dibawah ini menugaskan kepada :

Nama : Wahyudin
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Perawat pelaksana

Untuk mengikuti pertemuan penyakit menular Tahun 2016 pada tanggal 18 juli 2016 bertempat di
Aula Dinas Kesehatan, Rangkabitung.
Demikian surat tugas ini dibuat agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Cibeber, 18 Juli 2016

Kepala Puskesmas DTP Cibeber

Dr. Erwan Susanto

NIP. 19750626 200604 1 006

I. Berangkat dari : Puskesmas Cibeber

 Berangkat dari : Puskesmas Cibeber
Ke : Hotel Soll Marina Serpong
Pada Tanggal : 15 Mei 2017

Kepala Puskesmas DTP Cibeber

Dr. Erwan Susanto

NIP. 197506262006041006

II. Tiba di : Hotel Soll Marina Serpong Berangkat dari : Hotel Soll Marina Serpong
Pada tanggal : 15 Mei 2017 Ke : Puskesmas DTP Cibeber
Kepala : Pada Tanggal : 18 Mei 2017
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

V. Tiba Kembali : Kepala Puskesmas Cibeber Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 18 Mei 2017 tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas DTP Cibeber PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. Erwan Susanto dr. Sri Agustina Sinuhaji, M.Epid

NIP. 197506262006041006 NIP. 19650823 199703 2 002

VI. Catatan lain-lain

PERHATIAN :
VII PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan- peraturan Keuangan Negara,
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.