RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG RM.

01
JL. KYAI ILYAS NO. 7 LUMAJANG TELP. (0334) 881646

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN :
Nomor Rekam Medis : 005291
Nama Pasien : Tn. JOKO WINARDI
Usia : 28/12/2013
Alamat : KRAJAN 013/003 Ds. mojo Kec. padang Kab. lumajang

PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. RIZA MAULANA

No.TLPN : 085 226 434 978

Selaku Pasien/Wali hukum RS. Bhayangkara Lumajang dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di RumahSakit Bhayangkara Lumajang Sebagai pasien rawat
jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-
ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi
(contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive
(misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk
menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah
Sakit Bhayangkara Lumajang atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis,Rumah Sakit
Bhayangkara Lumajang akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau
lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, Hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :

1. Ny. RIZA MAULANA

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam
hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan
tanggung jawab pasien “ di Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang melalui Leaflet dan banner yang
disediakan oleh petugas. Saya memahami bahwa RumahSakit Bhayangkara Lumajang tidak
bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Rumah
Sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat inap,Jika ada
anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan.
Bila tidak ada anggota keluarga, rumah sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien
ditempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya,Termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai
dengan aturan di rumah sakit,
Anggota keluarga saya yang menunggu saya,Bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan
siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa
identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh Rumah Sakit.
V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi
Keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada
permintaan khusus yg tidak diijinkan) : .........................................................................................................
VI. PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
Saya menginginkan/tidak menginginkan pihak rumah sakit memberikan akses pelayanan bimbingan
kerohanian bagi saya
Agama : ....ISLAM.... Permintaan tgl/jam ..........................................................................................
Konfirmasi petugas kerohanian : ...................................................................................................................
Nilai-nilai kepercayan yang diyakini : ...........................................................................................................
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas Rumah Sakit
VIII. PEMILIHAN STATUS PASIEN
Menyatakan dengan ini kami melakukan rawat inap menggunakan :
UMUM BPJS KESEHATAN ASURANSI LAIN

√
Ket : Tulis keterangan yang dipilih
1. Bersedia mengisi data pasien dengan sebenarnya sesuai dengan kartu identitas
(KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku.
2. BPJS KESEHATAN :
a. Pasien bisa mendapatkan pelayanan di Rumah sakit jika sudah menerbitkan Surat
Elegibilitas Peserta (SEP)
b. Bagi pasien BPJS KESEHATAN apabila tidak bisa menunjukkan Kartu Peserta dalam
waktu 1 x 24 Jam (sesuai Permenkes 28 tahun 2014) , maka hari itu juga diberlakukan
sebagai Pasien Umum ( termasuk tindakan yang dilakukan pada saat itu ) dan baru
disetujui sebagai pasien BPJS KESEHATAN, Jika sudah bisa menunjukkan Kartu
Peserta.
c. Bagi Bayi baru lahir anak ke-1 sampai anak ke-3 dari pekerja penerima upah (eks.
ASKES, JAMSOSTEK, TNI & POLRI aktif) dan JAMKESMAS kunjungan pertama
ditanggung.
d. Bagi Bayi baru lahir BPJS Mandiri didaftarkan selambat-lambatnya 14 hari sebelum bayi
lahir.
e. Untuk semua Pasien BPJS Kesehatan disertakan Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan
Kartu Keluarga (KK).
f. Apabila pasien sudah bisa menunjukkan Kartu Pesertanya dan Aktif, maka baru bisa
diberlakukan sebagai pasien BPJS KESEHATAN.
g. Bersedia membayar selisih biaya luar paket INA CBG’s (Naik Kelas).

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item
pada Persetujuan Umum / General Consent.

Ny. RIZA MAULANA

Saksi Tanggal
M. CHOIRIL 26/11/2017