REGISTER KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :
TAHUN :
KELAS :

JENIS KELAMIN BERAT

NO NAMA JENIS DISABILITAS TINGGI BADAN LILA
BADAN
L P (CM) (M) (KG) (CM)
1 2 3 4 5 6 7
1 ALDI YONATAN L 0 168 1.68 73.2 32
2 ANDINI P
3 BERLI L 0 150 1.50 53 26
4 BIBILIYANTI P 0 152.3 1.52 45.4 23.5
5 CHRISTOPEL HIZKIA P 0 159 1.59 46.8 23.5
6 DETALIA P 0 148.3 1.48 39.4 22.5
7 EDGARD NABAR .R L 0 149.2 1.49 40.7 22
8 ELIA LORA P 0 150 1.50 45.1 24
9 ERWILA SEPTIANA P 0 152 1.52 35.6 20.5
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

TOTAL L :3 NETRA :0
P :6 RUNGU : 0
RUNGU WI: 0
GRAHITA : 0
DAKSA :0
AUTISME : 0
GANDA : 0
ADHD :0

TEMPAT, TANGGAL……………………………………………
PENGELOLA UKS
…………………………………………………………………………..
 TEKANAN DARAH DUGAAN KELAINAN DUGAAN MASALAH IMUNISASI UMUR (TH)
JANTUNG PARU
(MMHG) Kategori TH BLN
8 9 10 11
134 N T T L 11 5

157/100 HIPER T TL
117/71 N T T L
106/46 HIPO T T TL
125/81 N T T L
97/57 HIPO T T L
97/67 HIPO T T L
98/60 HIPO T T L

N :3 T :8 T :8 L :6
HIPO :4 Y :0 Y :0 TL :2
HIPER :1
 PENILAIAN STATUS GIZI
KEBERSIHAN DIRI
IMT
(KG/TB(m)2) IMT/U TB/U (STUNTING) RISIKO ANEMIA
RAMBUT KULIT
12 13 14 15 16
25.94 GEMUK STUNTING T S S

23.56 NORMAL STUNTING T S S

19.57 NORMAL STUNTING T S S
18.51 NORMAL STUNTING T S S
17.91 KURUS STUNTING T S S
18.28 KURUS TS T S S
20.04 NORMAL STUNTING T S S
15.41 SANGAT KURUS STUNTING T S S

KS :1 TS :1 T :8 S :8 S
K :2 S :7 Y :0 TS :0 TS
N :4
G :1
O :0
 HASIL PENJARI
GIGI DAN MULUT MATA / PE
KEBERSIHAN DIRI
GIGI DAN GUSI
RONGGA MULUT INFEKSI
KULIT KUKU KARIES MASALAH LAINNYA
17 18 19 20 21
S S Y T T

S S Y T T
S S T T T
S S T T T
S S T T T
S S T T T
S S Y T T
S S T T T

:8 S :8 S :8 T :3 T :8 T
:0 TS :0 TS :0 Y :5 Y :0 Y
 HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
MATA / PENGLIHATAN TELINGA / PENDENGARAN
GANGGUAN GANGGUAN
INFEKSI BUTA WARNA INFEKSI SERUMEN
PENGLIHATAN PENDENGARAN
22 23 24 25 26
T y T T T

T T T Y T
T y T Y T
T T T T T
T T T T T
T T T Y T
T T T T T
T T T Y T

:8 N :8 T :6 T :0 T :4 T
:0 KR :0 Y :2 OM :0 Y :4 Y
LV :0 OE :0
B :0
KM :0
RAN RESIKO GANGGUAN GANGGUAN MENTAL EMOSION
BERHUBUNGAN
GANGGUAN KESEHATAN
DENGAN GAYA
PENDENGARAN REPRODUKSI E C H
HIDUP
27 28 29 30 31
Y T NORMAL NORMAL NORMAL

Y T NORMAL NORMAL NORMAL

Y T ABNORMAL NORMAL NORMAL
Y Y ABNORMAL NORMAL NORMAL
Y T NORMAL NORMAL NORMAL
T Y NORMAL NORMAL NORMAL
Y T ABNORMAL NORMAL NORMAL
Y Y BORDERLINE NORMAL ABNORMAL

:8 T :1 T :5 N :4 N :8 N
:0 Y :7 Y :3 B :1 B :0 B
AB :3 AB :0 AB

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS RAWAT JALAN SADANIANG
```````````````````````````````````````````````````````````````````
GGUAN MENTAL EMOSIONAL MODALITAS BELAJAR

H P Pr VISUAL AUDIO KINESTETIK

32 33 34 35 36
NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL

BORDERLINE ABNORMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL

NORMAL NORMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
NORMAL NORMAL OPTIMAL OPTIMAL OPTIMAL
NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
BORDERLINE NORMAL OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL

:7 N :6 N :7 T :0 T :0 T
:0 B :2 B :0 Y :8 Y :8 Y
:1 AB :0 AB :1
 TINDAK LANJUT
R PENGGUNAAN ALAT KEBUGARAN
DOMINASI OTAK PEMANTAUAN
BANTU JASMANI
KINESTETIK GURU / ORANG TUA RUJUK PUSKESMAS
37 38 39 40 41
CUKUP OPTIMAL OTAK KANAN T - Y T

CUKUP OPTIMAL OTAK KANAN T Y T

CUKUP OPTIMAL OTAK KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL OTAK KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL OTAK KIRI KANAN T Y T
OTAK KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL OTAK KIRI KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL OTAK KIRI KANAN T Y T

:0 OKI :0 T :8 BS :- Y :8 T
:8 OKA :4 Y :0 B :- Y
KIKA :3 S :-
K :-
KS :-
 PEMBERIAN OBAT KEPEMILIKAN BUKU
PEMBERIAN TTD CACING RAPOR KESEHATAN
RUJUK PUSKESMAS

42 43 44
T T T

T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T

:8 T1 :0 T :8 T :8
:0 T2 :0 Y :0 Y :0
T3 :0
T4 :0
REGISTER KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :
TAHUN :
KELAS :

JENIS KELAMIN BERAT

NO NAMA JENIS DISABILITAS TINGGI BADAN LILA
BADAN
L P (CM) (M) (KG) (CM)
1 2 3 4 5 6 7
1 AHYO JESRI L
2 ANDRE L 0 149.3 1.49 37.6 22
3 AYUB L
4 DIAN ARIANTI P 0 142 1.42 36.1 21.5
5 FERNANDO JOSE L 0 154.4 1.54 62 27
6 FERNANDO JASEN L 0 145.2 1.45 35.3 21
7 GETI HANA P 0 145.2 1.45 45.1 25
8 HELKIA YEFRIN L 0 147.5 1.48 50.7 26.5
9 IPAN L 0 149.7 1.50 54.2 25
10 MARSEL L 0 133.8 1.34 38.9 28
11 MONICA P 0 139.5 1.40 36.3 23
12 NADILA P 0 149.4 1.49 39.7 23.5
13 PARDI DODOK L 0 130.3 1.30 35.6 19
14 PETRUS SAPUTRA L 0 126.5 1.27 24.8 19
15 PITRIANI P 0 142 1.42 38 23
16 PUTRI RIA SARI P 0 147.5 1.48 39.9 23
17 RIA P 0 146 1.46 40.9 24
18 RONAS L 0 155 1.55 38.1 28
19 STENLAY CANA B L 0 149.3 1.49 36.5 19.5
20 STIVEN ABDI M L
21 VITUS LANSO L 0 138 1.38 32.4
22 YELIS SUPARJAN P 0 140 1.40 34.4
23 YOSIA L
24 YUSINTA P 0 149.5 1.50 46.1

TOTAL L : 16 NETRA :0
P :8 RUNGU : 0
RUNGU WI: 0
GRAHITA : 0
DAKSA :0
AUTISME : 0
GANDA : 0
ADHD :0

TEMPAT, TANGGAL……………………………………………
PENGELOLA UKS

…………………………………………………………………………..
 TEKANAN DARAH DUGAAN KELAINAN DUGAAN MASALAH IMUNISASI UMUR (TH)
JANTUNG PARU
(MMHG) Kategori TH BLN
8 9 10 11

183/69 HIPER T T TL

120/91 NORMAL T T L
124/71 NORMAL T T TL
100/70 NORMAL T T TL
121/64 NORMAL T T TL
125/77 NORMAL T T TL
121/54 NORMAL T T TL
101/65 NORMAL T T TL
118/66 NORMAL T T TL
119/61 NORMAL T T L
132/90 NORMAL T T TL
96/51 HIPO T T TL
127/78 NORMAL T T TL
122/75 NORMAL T T TL
120/83 NORMAL T T L
124/86 NORMAL T T TL
118/71 NORMAL T T TL

110/51 NORMAL T T TL
103/67 NORMAL T T TL

128/74 NORMAL T T TL

N : 18 T : 24 T : 24 L :3
HIPO :1 Y :0 Y :0 TL : 17
HIPER :1
 PENILAIAN STATUS GIZI
KEBERSIHAN DIRI
IMT
(KG/TB(m)2) IMT/U TB/U (STUNTING) RISIKO ANEMIA
RAMBUT KULIT
12 13 14 15 16

16.87 SANGAT KURUS STUNTING T S S

17.90 KURUS STUNTING T S S

26.01 GEMUK STUNTING T S S
16.74 SANGAT KURUS STUNTING T S S
21.39 NORMAL STUNTING T S S
23.30 NORMAL STUNTING T S S
24.19 NORMAL STUNTING T S S
21.73 NORMAL STUNTING T S S
18.65 NORMAL STUNTING T S S
17.79 KURUS STUNTING T S S
20.97 NORMAL TS T S S
15.50 SANGAT KURUS TS T S S
18.85 NORMAL STUNTING T S S
18.34 KURUS STUNTING T S S
19.19 NORMAL STUNTING T S S
15.86 SANGAT KURUS STUNTING T S S
16.37 SANGAT KURUS STUNTING T S S

17.01 KURUS STUNTING T S S

17.55 KURUS STUNTING T S S

20.63 NORMAL STUNTING T S S

KS :5 TS :2 T : 20 S : 20 S
K :5 S : 18 Y :0 TS :0 TS
N :9
G :1
O :0
 HASIL PENJARIN
GIGI DAN MULUT MATA / PE
KEBERSIHAN DIRI
GIGI DAN GUSI
RONGGA MULUT INFEKSI
KULIT KUKU KARIES MASALAH LAINNYA
17 18 19 20 21

S S T T T

S S T T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S T T T
S S T T T
S S T T T
S S T T T
S S T T T
S S T T T
S S T T T
S S Y T T
S S T T T
S S T T T
S S T T T
S S T T T

S S T T T
S S Y T T

S S T T T

: 20 S : 20 S : 20 T : 15 T : 20 T
:0 TS :0 TS :0 Y :5 Y :0 Y
 HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
MATA / PENGLIHATAN TELINGA / PENDENGARAN
GANGGUAN GANGGUAN
INFEKSI BUTA WARNA INFEKSI SERUMEN
PENGLIHATAN PENDENGARAN
22 23 24 25 26

T T T T T

T T T T T
T T T T T
T T T Y T
T T T T T
T T T Y T
T T T Y T
T T T T T
T T T T T
T T T Y T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T Y T
T T T Y T
T T T T T

T T T T T
T T T Y T

T T T T T

: 20 N : 20 T : 20 T :0 T : 13 T
:0 KR :0 Y :0 OM :0 Y :7 Y
LV :0 OE :0
B :0
KM :0
RAN RESIKO GANGGUAN GANGGUAN MENTAL EMOSION
BERHUBUNGAN
GANGGUAN KESEHATAN
DENGAN GAYA
PENDENGARAN REPRODUKSI E C H
HIDUP
27 28 29 30 31

Y Y NORMAL BORDERLINE NORMAL

Y Y ABNORMAL ABNORMAL NORMAL

Y Y ABNORMAL ABNORMAL NORMAL
Y Y BORDERLINE BORDERLINE NORMAL
Y Y ABNORMAL ABNORMAL NORMAL
Y Y ABNORMAL ABNORMAL BORDERLINE
Y Y ABNORMAL ABNORMAL BORDERLINE
Y T NORMAL BORDERLINE NORMAL
Y Y ABNORMAL ABNORMAL BORDERLINE
Y Y ABNORMAL NORMAL NORMAL
Y T ABNORMAL NORMAL BORDERLINE
Y Y ABNORMAL ABNORMAL NORMAL
Y Y ABNORMAL ABNORMAL NORMAL
T Y ABNORMAL ABNORMAL NORMAL
Y Y NORMAL NORMAL NORMAL
Y T ABNORMAL NORMAL NORMAL
Y Y ABNORMAL ABNORMAL ABNORMAL

Y T NORMAL ABNORMAL NORMAL

Y Y ABNORMAL BORDERLINE NORMAL

Y Y NORMAL ABNORMAL NORMAL

: 20 T :1 T :4 N :5 N :4 N
:0 Y : 19 Y : 16 B :1 B :4 B
AB : 14 AB : 12 AB

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS RAWAT JALAN SADANIANG

```````````````````````````````````````````````````````````````````
GGUAN MENTAL EMOSIONAL MODALITAS BELAJAR

H P Pr VISUAL AUDIO KINESTETIK

32 33 34 35 36

BORDERLINE NORMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL

BORDERLINE NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL

BORDERLINE NORMAL OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
BORDERLINE BORDERLINE CUKUP OPTIMAL OPTIMAL OPTIMAL
BORDERLINE NORMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
ORDERLINE ABNORMAL BORDERLINE CUKUP OPTIMAL OPTIMAL OPTIMAL
ORDERLINE BORDERLINE NORMAL OPTIMAL OPTIMAL OPTIMAL
BORDERLINE BORDERLINE CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
ORDERLINE BORDERLINE NORMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
NORMAL NORMAL OPTIMAL OPTIMAL OPTIMAL
ORDERLINE BORDERLINE NORMAL OPTIMAL OPTIMAL OPTIMAL
BORDERLINE NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
BORDERLINE NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
BORDERLINE NORMAL OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
BORDERLINE NORMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
BORDERLINE NORMAL OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL

ABNORMAL BORDERLINE CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL

NORMAL ABNORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL

NORMAL NORMAL BELUM OPTIMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL

: 15 N :4 N : 15 T :1 T :0 T
:4 B : 14 B :4 Y : 19 Y : 20 Y
:1 AB :2 AB :1
 TINDAK LANJUT
R PENGGUNAAN ALAT KEBUGARAN
DOMINASI OTAK PEMANTAUAN
BANTU JASMANI
KINESTETIK GURU / ORANG TUA RUJUK PUSKESMAS
37 38 39 40 41

CUKUP OPTIMAL OTAK KANAN T Y T

CUKUP OPTIMAL KIRI KANAN T Y T

CUKUP OPTIMAL KANAN T Y T
KIRI KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KANAN T Y T
KANAN T Y T
KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI T Y T
CUKUP OPTIMAL KANAN T Y T
KANAN T Y T
KIRI KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI T Y T
CUKUP OPTIMAL KANAN T Y T

KIRI KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI T Y T

CUKUP OPTIMAL KIRI KANAN T Y T

:0 OKI :4 T : 20 BS :- Y : 20 T
: 20 OKA : 11 Y :0 B :- Y
KIKA :4 S :-
K :-
KS :-
 PEMBERIAN OBAT KEPEMILIKAN BUKU
PEMBERIAN TTD CACING RAPOR KESEHATAN
RUJUK PUSKESMAS

42 43 44

T T T

T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T

T T T
T T T

T T T

: 20 T1 :0 T : 20 T : 20
:0 T2 :0 Y :0 Y :0
T3 :0
T4 :0
REGISTER KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :
TAHUN :
KELAS :

JENIS KELAMIN BERAT

NO NAMA JENIS DISABILITAS TINGGI BADAN LILA
BADAN
L P (CM) (M) (KG) (CM)
1 2 3 4 5 6 7
1 ALDI ALVAS L 0 180 1.80 43.5 24.5
2 AYU P 0 158 1.58 49.1 25
3 DESI RATNA SARI P 0 141 1.41 37.6 22.5
4 DODI MARPEBI L 0 149 1.49 45.9 26.5
5 FERRY GUS L 0 159 1.59 55.2 28.5
6 HERMANTO L 0 163.3 1.63 55.6 26
7 JAYONA WIYASA P 0 147 1.47 42.2 24
8 JURIANI P 0 142 1.42 45.1 24.5
9 KAMALIUS ONAL L 0 152 1.52 42.2 22
10 LEDIA NONA P 0 155 1.55 47.8 25.5
11 MARTA DEWIN P 0 154 1.54 43.4 22.5
12 NAYSILA TRI PULANI P 0 159.2 1.59 55.6 26.5
13 RIA VERONIKA P 0 152 1.52 58.2 28.3
14 RINTA P 0 159 1.59 49.5 25
15 RISNA L 0 150.2 1.50 30.8 28
16 SAFARI L 0 159 1.59 42.8 22.6
17 TADIUS PABOYA L 0 161 1.61 40.8 23
18 TONI L
19 VIVI P 0 148 1.48 45.4 26
20 WALDI L 0 162.5 1.63 50.4 25
21 YANTI P 0 153 1.53 40.1 22.5
22 MELINA P 0 135 1.35 42 26

TOTAL L : 10 NETRA :0
P : 12 RUNGU : 0
RUNGU WI: 0
GRAHITA : 0
DAKSA :0
AUTISME : 0
GANDA : 0
ADHD :0

TEMPAT, TANGGAL……………………………………………
PENGELOLA UKS
…………………………………………………………………………..
 TEKANAN DARAH DUGAAN KELAINAN DUGAAN MASALAH IMUNISASI UMUR (TH)
JANTUNG PARU
(MMHG) Kategori TH BLN
8 9 10 11
100/70 NORMAL T T TL
80/60 HIPO T T TL
90/60 HIPO T T L
90/60 HIPO T T TL
90/60 HIPO T T L
100/60 NORMAL T T TL
100/70 NORMAL T T TL
90/60 HIPO T T TL
70/50 HIPO T T TL
80/60 HIPO T T L
90/60 HIPO T T L
80/60 HIPO T T TL
100/70 NORMAL T T L
100/70 NORMAL T T L
120/80 NORMAL T T TL
100/80 NORMAL T T TL
80/60 HIPO T T L

80/60 HIPO T T TL
120/80 NORMAL T T TL
80/60 HIPO T T L
90/60 HIPO T T L

N :8 T : 21 T : 21 L :8
HIPO : 13 Y :0 Y :0 TL : 13
HIPER :0
 PENILAIAN STATUS GIZI
KEBERSIHAN DIRI
IMT
(KG/TB(m)2) IMT/U TB/U (STUNTING) RISIKO ANEMIA
RAMBUT KULIT
12 13 14 15 16
13.43 SANGAT KURUS STUNTING T S S
19.67 NORMAL STUNTING T S S
18.91 NORMAL TS T S S
20.67 NORMAL TS T S S
21.83 NORMAL STUNTING T S S
20.85 NORMAL STUNTING T S S
19.53 NORMAL STUNTING T S S
22.37 NORMAL TS T S S
18.27 KURUS STUNTING Y S S
19.90 NORMAL STUNTING T S S
18.30 KURUS STUNTING T S S
21.94 NORMAL STUNTING T S S
25.19 GEMUK STUNTING T S S
19.58 NORMAL STUNTING T S S
13.65 SANGAT KURUS STUNTING T S S
16.93 SANGAT KURUS STUNTING T S S
15.74 SANGAT KURUS STUNTING T S S

20.73 N0RMAL STUNTING T S S

19.09 N0RMAL STUNTING T S S
17.13 KURUS STUNTING T S S
23.05 N0RMAL TS T S S

KS :4 TS :4 T : 20 S : 21 S
K :3 S : 17 Y :1 TS :0 TS
N : 13
G :1
O :0
 HASIL PENJARIN
GIGI DAN MULUT MATA / PE
KEBERSIHAN DIRI
GIGI DAN GUSI
RONGGA MULUT INFEKSI
KULIT KUKU KARIES MASALAH LAINNYA
17 18 19 20 21
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S T T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S T T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T

S S Y T T
S S Y T T
S S T T T
S S Y T T

: 21 S : 21 S : 21 T :3 T : 21 T
:0 TS :0 TS :0 Y : 18 Y :0 Y
 HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
MATA / PENGLIHATAN TELINGA / PENDENGARAN
GANGGUAN GANGGUAN
INFEKSI BUTA WARNA INFEKSI SERUMEN
PENGLIHATAN PENDENGARAN
22 23 24 25 26
T T T T T
T T T T T
T T T Y T
T T T T T
T T T Y T
T T T Y T
T T T Y T
T T T Y T
T T T T T
T T T Y T
T T T Y T
T T T Y T
T T T T T
T T T Y T
T T T Y T
T T T Y T
T T T Y T

T T T T T
T T T Y T
T T T T T
T T T T T

: 21 N : 21 T : 21 T : 21 T :8 T
:0 KR :0 Y :0 OM :0 Y : 13 Y
LV :0 OE :0
B :0
KM :0
RAN RESIKO GANGGUAN GANGGUAN MENTAL EMOSION
BERHUBUNGAN
GANGGUAN KESEHATAN
DENGAN GAYA
PENDENGARAN REPRODUKSI E C H
HIDUP
27 28 29 30 31
Y T NORMAL NORMAL NORMAL
Y Y ABNORMAL NORMAL BORDERLINE
T Y NORMAL BORDERLINE NORMAL
Y Y ABNORMAL BORDERLINE NORMAL
Y Y NORMAL BORDERLINE NORMAL
Y Y NORMAL NORMAL NORMAL
Y Y BORDERLINE NORMAL NORMAL
Y T ABNORMAL ABNORMAL BORDERLINE
Y T NORMAL BORDERLINE NORMAL
Y Y ABNORMAL BORDERLINE BORDERLINE
Y Y NORMAL NORMAL NORMAL
Y T BORDERLINE BORDERLINE ABNORMAL
Y Y NORMAL NORMAL BORDERLINE
Y Y NORMAL NORMAL BORDERLINE
Y Y ABNORMAL BORDERLINE NORMAL
Y T BORDERLINE BORDERLINE NORMAL
T Y NORMAL NORMAL NORMAL

Y T NORMAL BORDERLINE NORMAL

T T BORDERLINE NORMAL NORMAL
T T BORDERLINE NORMAL NORMAL
Y Y NORMAL NORMAL NORMAL

: 21 T :4 T :8 N : 11 N : 11 N
:0 Y : 17 Y : 13 B :5 B :9 B
AB :5 AB :1 AB

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS RAWAT JALAN SADANIANG
```````````````````````````````````````````````````````````````````
GGUAN MENTAL EMOSIONAL MODALITAS BELAJAR

H P Pr VISUAL AUDIO KINESTETIK

32 33 34 35 36
NORMAL NORMAL OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
ORDERLINE NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
BORDERLINE NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
NORMAL NORMAL OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
NORMAL BORDERLINE CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
ORDERLINE BORDERLINE NORMAL OPTIMAL OPTIMAL OPTIMAL
BORDERLINE BORDERLINE CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
ORDERLINE NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
BORDERLINE NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL OPTIMAL
ORDERLINE NORMAL BORDERLINE OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
ORDERLINE NORMAL BORDERLINE OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
BORDERLINE NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
BORDERLINE NORMAL OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL OPTIMAL

NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL

BORDERLINE NORMAL OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL

: 15 N : 14 N : 17 T :0 T :0 T
:4 B :7 B :4 Y : 21 Y : 21 Y
:1 AB :0 AB :0
 TINDAK LANJUT
R PENGGUNAAN ALAT KEBUGARAN
DOMINASI OTAK PEMANTAUAN
BANTU JASMANI
KINESTETIK GURU / ORANG TUA RUJUK PUSKESMAS
37 38 39 40 41
CUKUP OPTIMAL KIRI KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL OTAK KIRI T Y T
CUKUP OPTIMAL OTAK KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL OTAK KIRI T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI KANAN T Y T
OTAK KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL OTAK KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL OTAK KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL OTAK KIRI T Y T
OTAK KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL OTAK KANAN T Y T
OTAK KIRI T Y T

CUKUP OPTIMAL OTAK KANAN T Y T

CUKUP OPTIMAL OTAK KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL OTAK KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI KANAN T Y T

:0 OKI :4 T : 21 BS :- Y : 21 T
: 21 OKA :9 Y :0 B :- Y
KIKA :8 S :-
K :-
KS :-
 PEMBERIAN OBAT KEPEMILIKAN BUKU
PEMBERIAN TTD CACING RAPOR KESEHATAN
RUJUK PUSKESMAS

42 43 44
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T

T T T
T T T
T T T
T T T

: 21 T1 :0 T : 21 T : 21
:0 T2 :0 Y :0 Y :0
T3 :0
T4 :0
REGISTER KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :
TAHUN :
KELAS :

JENIS KELAMIN BERAT

NO NAMA JENIS DISABILITAS TINGGI BADAN LILA
BADAN
L P (CM) (M) (KG) (CM)
1 2 3 4 5 6 7
1 Agustina P 0 159 1.59 53 28
2 Aldi Yudi L 0 143.6 1.44 47.7 24.9
3 Ferry Chin L 0 167 1.67 61 29.5
4 Herlina P 0 156 1.56 50.4 26
5 Irenerut P 0 148 1.48 36.7 24.5
6 Jeri L
7 Karni L 0 162 1.62 48.2 25
8 Lia Larinsa P 0 157 1.57 53.7 27
9 Meyana Meri P 0 157 1.57 50.1 27.5
10 Pinsessius Dede L 0 148.2 1.48 38.1 22
11 Rica P 0 148.5 1.49 39.6 24.2
12 Ricky Sugianto L 0 164.2 1.64 57.8 26
13 Riska P 0 158 1.58 45.8 24
14 Rudi Utomo L 0 153 1.53 41.8 25
15 Sasa P 0 146.2 1.46 45.1 25
16 Supriady Tory L 0 162 1.62 44.7 27
17 Tegar L 0 160.5 1.61 47 25
18 Tira Pania Yolanda P 0 148 39.7 22.5
19 Wiranto L 0 153 1.53 37.4 23
20 Yonatan L 0 157.3 1.57 43.9 23.5
21 Yuni Safitri P 0 159.2 1.59 56 27.5

TOTAL L : 11 NETRA :0
P : 10 RUNGU : 0
RUNGU WI: 0
GRAHITA : 0
DAKSA :0
AUTISME : 0
GANDA : 0
ADHD :0
TEMPAT, TANGGAL……………………………………………
PENGELOLA UKS

…………………………………………………………………………..
 TEKANAN DARAH DUGAAN KELAINAN DUGAAN MASALAH IMUNISASI UMUR (TH)
JANTUNG PARU
(MMHG) Kategori TH BLN
8 9 10 11
120/80 NORMAL T T TL
100/60 NORMAL T T L
90/60 HIPO T T L
90/60 HIPO T T TL
70/50 HIPO T T L

80/60 HIPO T T TL
80/60 HIPO T T L
80/60 HIPO T T TL
80/60 HIPO T T TL
90/60 HIPO T T TL
100/70 NORMAL T T L
80/60 HIPO T T TL
80/60 HIPO T T TL
80/60 HIPO T T TL
80/61 HIPO T T TL
80/62 HIPO T T TL
80/63 HIPO T T TL
90/60 HIPO T T TL
90/70 HIPO T T TL
100/80 NORMAL T T L

N :4 T : 20 T : 20 L :6
HIPO : 16 Y :0 Y :0 TL : 20
HIPER :0
 PENILAIAN STATUS GIZI
KEBERSIHAN DIRI
IMT
(KG/TB(m)2) IMT/U TB/U (STUNTING) RISIKO ANEMIA
RAMBUT KULIT
12 13 14 15 16
20.96 NORMAL STUNTING Y S S
23.13 NORMAL TS T S S
21.87 NORMAL STUNTING T S S
20.71 NORMAL STUNTING T S S
16.75 SANGAT KURUS TS T S S

18.37 NORMAL STUNTING T S S

21.79 NORMAL STUNTING T S S
20.33 KURUS STUNTING Y S S
17.35 KURUS TS Y S S
17.96 KURUS TS T S S
21.44 NORMAL STUNTING Y S S
18.35 NORMAL STUNTING T S S
17.86 KURUS STUNTING Y S S
21.10 NORMAL TS T S S
17.03 KURUS STUNTING Y S S
18.25 KURUS STUNTING T S S
15.98 SANGAT KURUS TS T S S
15.98 SANGAT KURUS TS T S S
17.74 KURUS STUNTING T S S
22.10 NORMAL STUNTING Y S S

KS :3 TS :7 T : 13 S : 20 S
K :7 S : 13 Y :7 TS :0 TS
N : 10
G :1
O :0
 HASIL PENJARIN
GIGI DAN MULUT MATA / PE
KEBERSIHAN DIRI
GIGI DAN GUSI
RONGGA MULUT INFEKSI
KULIT KUKU KARIES MASALAH LAINNYA
17 18 19 20 21
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T

S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T
S S Y T T

: 20 S : 20 S : 20 T :0 T : 20 T
:0 TS :0 TS :0 Y : 20 Y :0 Y
 HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN BERKALA
MATA / PENGLIHATAN TELINGA / PENDENGARAN
GANGGUAN GANGGUAN
INFEKSI BUTA WARNA INFEKSI SERUMEN
PENGLIHATAN PENDENGARAN
22 23 24 25 26
T T T T T
T T T T T
T T T Y T
T T T T T
T T T Y T

T T T T T
T T T Y T
T T T T T
T T T T T
T T T Y T
T T T Y T
T T T Y T
T T T T T
T T T T T
T T T T T
T T T Y T
T T T Y T
T T T Y T
T T T Y T
T T T T T

: 20 N : 20 T : 20 T : 20 T : 10 T
:0 KR :0 Y :0 OM :0 Y : 10 Y
LV :0 OE :0
B :0
KM :0
RAN RESIKO GANGGUAN GANGGUAN MENTAL EMOSION
BERHUBUNGAN
GANGGUAN KESEHATAN
DENGAN GAYA
PENDENGARAN REPRODUKSI E C H
HIDUP
27 28 29 30 31
Y Y ABNORMAL BORDERLINE NORMAL
Y Y NORMAL NORMAL NORMAL
Y Y BORDERLINE NORMAL NORMAL
Y Y BORDERLINE BORDERLINE NORMAL
T T NORMAL NORMAL NORMAL

Y Y NORMAL NORMAL NORMAL

Y Y ABNORMAL BORDERLINE NORMAL
Y Y ABNORMAL NORMAL NORMAL
Y Y NORMAL NORMAL BORDERLINE
Y Y NORMAL NORMAL BORDERLINE
Y Y NORMAL NORMAL NORMAL
Y Y ABNORMAL ABNORMAL NORMAL
T Y NORMAL ABNORMAL NORMAL
Y Y NORMAL BORDERLINE NORMAL
Y T NORMAL NORMAL NORMAL
Y Y NORMAL NORMAL NORMAL
Y T ABNORMAL BORDERLINE NORMAL
T T NORMAL BORDERLINE NORMAL
Y Y NORMAL NORMAL NORMAL
Y Y NORMAL BORDERLINE NORMAL

: 20 T :3 T :4 N : 13 N : 11 N
:0 Y : 17 Y : 16 B :2 B :7 B
AB :5 AB :2 AB
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS RAWAT JALAN SADANIANG

```````````````````````````````````````````````````````````````````
GGUAN MENTAL EMOSIONAL MODALITAS BELAJAR

H P Pr VISUAL AUDIO KINESTETIK

32 33 34 35 36
NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL OPTIMAL
NORMAL NORMAL OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL OPTIMAL
NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL

NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL

NORMAL NORMAL OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
NORMAL NORMAL OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
ORDERLINE NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
ORDERLINE NORMAL NORMAL OPTIMAL OPTIMAL OPTIMAL
NORMAL BORDERLINE CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
BORDERLINE NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL OPTIMAL
NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
NORMAL NORMAL OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
NORMAL NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
BORDERLINE NORMAL OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
BORDERLINE NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL OPTIMAL
NORMAL ABNORMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
BORDERLINE NORMAL CUKUP OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL
NORMAL NORMAL OPTIMAL OPTIMAL CUKUP OPTIMAL

: 18 N : 16 N : 18 T :0 T :0 T
:2 B :4 B :1 Y : 20 Y : 20 Y
:0 AB :0 AB :1
 TINDAK LANJUT
R PENGGUNAAN ALAT KEBUGARAN
DOMINASI OTAK PEMANTAUAN
BANTU JASMANI
KINESTETIK GURU / ORANG TUA RUJUK PUSKESMAS
37 38 39 40 41
KIRI T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI KANAN T Y T
KIRI KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI T Y T

CUKUP OPTIMAL KIRI KANAN T Y T

CUKUP OPTIMAL KIRI T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI KANAN T Y T
KIRI T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI T Y T
KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI T Y T
CUKUP OPTIMAL KANAN T Y T
KIRI KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI T Y T
CUKUP OPTIMAL KIRI KANAN T Y T
CUKUP OPTIMAL KANAN T Y T

:0 OKI :7 T : 20 BS :- Y : 20 T
: 20 OKA :3 Y :0 B :- Y
KIKA : 10 S :-
K :-
KS :-
 PEMBERIAN OBAT KEPEMILIKAN BUKU
PEMBERIAN TTD CACING RAPOR KESEHATAN
RUJUK PUSKESMAS

42 43 44
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T

T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T
T T T

: 20 T1 :0 T : 20 T : 20
:0 T2 :0 Y :0 Y :0
T3 :0
T4 :0