LAPORAN KASUS THT

PEMERIKSAAN TELINGA

Pembimbing

dr. I Gusti Ketut Putra, Sp. THT

Dibuat oleh

Erwin Bawono (09700025)

 PRESENTASI KASUS THT (HIDUNG)

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. F
Umur : 66 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal Periksa : 26 Agustus 2014

1.2 Anamnesis (Auto-anamnesis)

1.2.1 Keluhan Utama : Pilek

1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli THT dengan keluhan pilek sejak 3 bulan yang lalu,
timbul ketika udara dingin. Keluar cairan dari hidung setiap saat. Pasien sudah 3
bulan tidak kontrol ke poli THT. Kepala pusing kadang-kadang.

1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat
Hipertensi (+)

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak pernah ada yang menderita penyakit ini sebelumnya.

1.2.5 Riwayat Pengobatan

Belum pernah berobat.
1.3 Pemeriksaan Fisik
Vital Sign : KU Baik, Composmentis GCS (E4 V5 M6), Tensi : 150/90 mmHg
Status Lokalis :
Telinga
 AD = Bentuk normal, posisi normal, tidak ada radang, tidak ada lesi
 AS = Bentuk normal, posisi normal, tidak ada radang, tidak ada lesi
 MAE (DS) = Lumen normal, tidak ada radang, tidak ada tumor, tidak
ada sekret
 MT (DS) = Warna putih kekuningan, reflek cahaya terlihat, posisi
normal, struktur intact, tidak ada pulsasi

AD AS

Hidung
 Inspeksi : bentuk normal, tidak ada inflamasi, tidak ada hiperemia
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi

Sekret kental

ND NS
 Kanan
 Vestibulum tidak ada sekret
 Meatus nasi inferior tidak ada sekret
 Meatus nasi medius tidak ada sekret
 Konka nasi inferior tidak ada sekret, tidak 
ada hiperemia, tidak ada edema
 Konka nasi medius tidak ada sekret, tidak 
ada hiperemia, tidak ada edema
 Septum nasi tidak hiperemia, tidak ada 
deviasi
 Tidak ada benda asing
Kiri
 Vestibulum tidak ada sekret
 Meatus nasi inferior tidak ada sekret
 Meatus nasi medius ada sekret kental
Konka nasi inferior tidak ada sekret, tidak
ada hiperemia, tidak ada edema
Konka nasi medius tidak ada sekret, tidak
ada hiperemia, tidak ada edema
Septum nasi tidak hiperemia, tidak ada
deviasi
 Tidak ada benda asing

T1

Tenggorokan
 Bibir : tidak ada maserasi
 Gusi : tidak ada pendarahan
 Palatum durum : normal
 Palatum mole : normal
 Tonsil : T1, tidak ada hiperemia
 Faring : tidak ada hiperemia
1.4 Problem list
 Perempuan usia 66 thn
 Pilek
 Keluar cairan dari hidung
 Pusing

1.5 Diagnosa
 Ozaena

1.6 Planning
 Non medikamentosa
1. Edukasi pasien tentang penyakitnya.
2. Jika keluhan masih dirasakan setelah obat habis, pasien diminta untuk control
kembali ke poli THT.
 Medikamentosa
1. NaCl 0,9% 100c (untuk cuci cavum nasi 2x sehari).
2. Clindamycin 300mg 3 x 1 tab post coenam (selama 4 hari)
3. Sohogin 500mg 2 x 1 tab post coenam (selama 4 hari)
4. Vit C 1 x 1 tab post coenam (selama 4 hari)
5. B Complex 2 x 1 tab post coenam (selama 4 hari)