PEMERIKSAAN PASIEN IKTERUS

ANAMNESIS

RPS :

1. Kapan pertama kali memperhatikan adanya mata kuning ? Apakah makin hari makin
bertambah warna kuningnya ?

2. Adakah gejala lain seperti :

- Nyeri abdomen di daerah mana ? sejak kapan ? dan bagaimana karakteristiknya ?

Untuk mencari kemungkinan kolesistitis atau batu empedu yang bisa menimbulkan
kolik. Karakteristik nyeri kolik bilier adalah nyeri pada daerah perut kanan atas atau
epigastrium yang berlangsung > 30 menit dan < 12 jam disertai panas badan yang
dapat menjalar ke punggung kanan atas. Kadang hepatitis juga bisa menimbulkan
nyeri perut walaupun tidak kolik.

Nyeri abdomen karena penekanan juga bermakna secara klinis, seperti misalnya
pada murphy sign yang khas pada kolesistitis dan pembesaran hepar, nyeri tekan
disertai pembesaran hepar pada hepatitis, hepatoma, abses hepar.

- Demam ? sejak kapan ? karakteristik ?

Pada keadaan kolangitis (peradangan duktus Biliaris) dapat ditemukan trias

charcoat (panas, nyeri perut, ikterus), kasus demam tifoid, DBD, serta malaria juga
dapat menyebabkan ikterus sebagai komplikasi akibat terjadinya hepatitis atau
karena hemolisis seperti pada malaria.

- Penurunan nafsu makan, mual, muntah, lemas ?

Sering pada hepatitis, sirosis hepatis, hepatoma, dan pembesaran hepar lainnya.

- Warna kencing gelap seperti air teh ? Warna tinja keputih abu-abuan ? Gatal-gatal ?

Steatore (lemak pada feces), urin gelap seperti teh, dan pruritus lebih jelas ditemukan
pada obstruksi bilier (kolesistitis, kolelitiasis, Ca kaput pankreas, dll)
 3. Adakah tanda-tanda penyakit hati kronis seperti pembengkakan pada perut, kaki, atau
seluruh tubuh ?

- Bengkak-bengkak ? di mana ? sejak kapan ? memberat ? sirosis hepatis sering

menimbulkan acites walaupun edema tungkai juga sering menyertai,cardiac
sirosis dapat hanya timbul acites atau disertai edema tungkai dan peningkatan JVP.

4. Riwayat bepergian ? Pertimbangkan malaria atau infeksi hepatitis

5. Adakah tanda-tanda keganasan seperti penurunan berat badan yang tidak dapat di jelaskan
sebabnya ?

- Penurunan berat badan ? jika terjadi secara drastis dan tanpa sebab yang jelas dapat
dipikirkan karena suatu keganasan.

RPD :

1. Adakah riwayat mata kuning sebelumnya ?

2. Adakah riwayat pernah sakit kuning ( hepatitis ) sebelumnya atau kontak dengan penderita
sakit kuning ?

Untuk menentukan ikterus karena suatu infeksi (ex : hepatitis) atau apakah karena
penyakit hati kronis non infeksi (ex : sirosis hepatis)

3. Adakah riwayat transfusi darah, mendapat suntikan, cabut gigi, di tatto dalam kurang lebih
6 bulan terakhir ?

Juga untuk menentukan ikterus karena suatu infeksi dan penularannya (hepatitis b,
hepatitis c, hepatitis d penularannya melalui darah ; hepatitis a dan hepatitis e
penularannya dari fekal-oral / enterik)

4. Adakah riwayat batu empedu atau pernah mengalami operasi kolesistektomi ?

Kemungkinan ikterus disebabkan karena gangguan eksresi bilirubin karena kedua hal
tersebut.

5. Adakah riwayat seringnya mengkonsumsi obat-obatan medis, NAZA, atau obat alternatif
seperti jamu-jamuan yang dipikirkan hepatotoksik ?

Kemungkinan ikterus berasal dari hepatitis drugs induced

 6. Adakah riwayat sering mengkonsumsi alkohol ?

Kemungkinan ikterus disebabkan oleh sirosis hepatis atau hepatitis alkoholik, atau dapat
juga karena fatty liver alkoholik.

RIW. KELUARGA

Penting ditanyakan khususnya pada pasien dengan ikterus yang tidak dapat ditemukan
penyebabnya yang mungkin disebabkan karena defisiensi enzim, gangguan aktivasi enzim, atau
idiopatik. Keadaan ini sering ditemukan pada anak bayi dengan ikterus yang patologis (ex :
sindroma Gilbert, sindroma Crigler-najjar, anemia hemolitik) dan wanita hamil atau sedang
minum pil KB yang sebelumnya tidak pernah mengalami ikterus (sindroma Dubin-Johnson).

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

1. Sklera ikterik ? serta tentukan warnanya apakah memberi kesan kekuningan (yellownish
jaundice) atau kehijauan (greenish jaundice) atau hanya sub ikterik ?

Kesan yellownish jaundice menandakan ikterus berasal dari kelainan intrahepatik,

Greenish jaundice menandakan ikterus berasal dari kelainan ekstrahepatik.

2. Cari kemungkinan ikterik yang juga dapat tampak pada palatum mole dan frenulum
linguale.

3. Tanda-tanda anemia ?

Anemia disertai ikterik perlu dipikirkan anemia hemolitik.

4. Sianosis perioral ?

Menunjukkan adanya kelainan pada cor atau pulmo. Sering pada cardiac sirosis.

5. Fetor hepatikus ?

Menandakan banyak amoniak dalam tubuh yang merupakan tanda kegagalan fungsi hati.
Paling sering pada koma hepatikum.
Leher

6. Tentukan JVP apakah meningkat ?

Menunjukkan bendungan sistemik / portal. Misal pada cardiac sirosis.

7. KGB teraba membesar ?

Menunjukkan adanya infeksi. Hepatitis dapat dengan pembesaran KGB

Thorax

8. Tentukan batas paru-hepar, apakah ada peranjakan hati ?

9. Cari kemungkinan adanya ginekomastia dan spider nevus ?

Merupakan salah satu stigmata sirosis hepatis.

Pulmo : Adakah kelainan ?

Cor : Adakah kelainan seperti gagal jantung ?

Abdomen

10. Inspeksi; cari adanya :

- Massa

- Acites

- Venektasi

Kelainan-kelainan ini sering pada sirosis hepatis dan hepatoma.

11. Auskultasi :

- Cari kemungkinan terdapat bruit pada massa yang tampak

Bruit (+) pada massa hepar menunjukkan Hepatoma.

12. Perkusi :

- Cari kemungkinan redup yang dapat menunjukkan kemungkinan adanya massa atau
pembesaran organ

- Nilai adanya acites dengan shifting dullness

- Cari kemungkinan adanya nyeri ketuk pada regio hepar, kendung empedu, epigastrium

13. Palpasi :

- Tentukan konsistensi abdomen

- Hepatomegali ? Tentukan besar dan konsistensi ?, tepi tajam / tumpul ?, permukaan

licin-rata / berbenjol-benjol ? nyeri tekan ?

- Splenomegali ? Tentukan dalam batas schuffner, serta nilai ruang traube ?

- Nilai Murphy sign

Massa hati dgn tepi tajam, permukaan licin dan rata, konsistensi keras, nyeri tekan (+)
: Hepatitis

Massa hati dgn tepi tajam, permukaan berbenjol-benjol dan rata, konsistensi keras, nyeri
tekan (+) : Hepatoma

Massa hati dengan tepi tumpul, permukaan licin dan berbenjol, fluktuasi (+), konsistensi
lunak, nyeri tekan (+) : Abses Hepar

Ekstremitas

14. Edema ? Pitting / non-pitting ?

Pitting edema dapat menunjukkan hipoalbuminemia sebagai kegagalan sintesis hati serta
retensi Na dan air sebagai akibat dari hipertensi porta. Sering pada sirosis hepatis

15. Clubbing finger ? Sianosis ?

Sering pada cardiac sirosis.

16. Eritema palmaris ?

 17. Liver nail ? ( kuku berwarna putih dengan ujung kuku berwarna merah jambu,
biasanya bilateral dan masih dapat ditembus cahaya )

18. Kontraktur dupuytren ? ( kontraktur fleksi jari-jari akibat fibrosis fasia palmaris )

Kontraktur dupuytren (fibrosis pada jari sehingga tidak dapat ekstensi sepenuhnya)dan
liver nail dapat di temukan pada sirosis hepatis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

1. Tes darah :

- Hematologi rutin ( Hb, Hematokrit, Leukosit, differential count (hitung jenis leukosit),
Trombosit, Laju Endap Darah )

- Fungsi pembekuan : Bleeding time, clotting time, protrombin time, partial

tromboplastin time, fibrinogen ( Khususnya dilakukan pada kecurigaan gagal hati
kronis atau ikterik dengan gangguan perdarahan )

- Kimia klinik : Ureum, Kreatinin, SGOT, SGPT, Bilirubin I / II / total, Kolesterol,

Protein, Ratio albumin / globulin, gula darah sewaktu

- Enzim hati lainnya ( di sesuaikan kebutuhan klinis ) : Alkali fosfatase,

Aminotransaminase, Gamma Glutamil Transferase, Amilase, LDH, kolin esterase,
AFP (Alfa Feto Protein).

- Serologis Hepatitis : HbS Ag, IgM hepatitis a

2. Urinalisa rutin: makroskopik, pH, bilirubin, urobilin, sedimen, protein, albumin

3. Feses ( disesuaikan kebutuhan klinis )

4. USG abdomen : Menentukan adanya kelainan seperti sirosis, hipertensi portal, abses,
hepatoma, hepatitis, obstruksi bilier ( dilatasi duktus biliaris )

5. Biopsi Hati : Dapat menentukan kolestasis intrahepatik, diagnosis hepatoma, dan kelainan
hepatoseluler lainnya; tetapi sangat jarang di lakukan dan perlu pertimbangan klinis yang
matang.
 PEMBAHASAN IKTERUS

PENDAHULUAN

Ikterus merupakan penampakan klinis yang di akibatkan oleh gangguan pada

metabolisme bilirubin. Jadi ikterus dapat disebabkan oleh adanya gangguan pada organ-organ,
sel, protein, atau enzim yang terlibat baik dalam pembentukan atau eksresi bilirubin ; yaitu
mungkin disebabkan oleh gangguan pada sistem hepatobilier, hemolisis sel darah merah, atau
organ lain yang menimbulkan penekanan pada sistem hepatobilier, dan penyakit kronik lain yang
bisa menimbulkan bendungan hati / hipertensi portal.

Ikterus paling mudah ditemukan di sklera, kemudian juga di palatum molle, dan
frenulum linguale. Sklera tampak ikterik menunjukkan bilirubin darah telah mencapai kira-
kira 2-2,5 mg/dL atau lebih. Penilaian ikterik sulit dinilai dari warna kulit dan telapak tangan
karena dapat terjadi padahiperkarotenemia yang tidak mungkin menyebabkan kuning pada sklera
atau peningkatan bilirubin.

KELUHAN UTAMA

Ikterus dapat menjadi keluhan utama atau keluhan penyerta dari gejala klinis yang ada. Yang
harus diingat jika pasien datang dengan keluhan ikterus, maka kemungkinan kelainan yang dapat
dipikirkan adalah kelainan pada sistem organ :

1. Hepatobilier ; misal pada hepatitis, sirosis hepatis (SH), obstruksi bilier (ex :
kolesistitis, koledolitiasis, kolangitis, dll), abses hepar, hepatoma, dll.

2. Hemolisis ; misal pada anemia hemolitik idiopatik atau yang dapat

disebabkan oleh malaria, racun ular, obat-obatan, dll.

3. Pankreas ; pankreatitis dan Ca pankreas yang menimbulkan penekanan pada

duktus biliaris sehingga mengganggu eksresi bilirubin.

4. Penyakit kronis yang menimbulkan bendungan hati ; misalnya paling sering

pada CHF (cardiac heart failure) akibat gagal jantung kanannya yang sering
dikenal dengan cardiac sirosis.

5. Lain-lain : misalnya pada keadaan defisiensi enzim glukoronil transferase,

malnutrisi, atau keadaan lain yang menyebabkan defisiensi albmin. Tetapi
 keadaan-keadaan ini sangat jarang ditemukan dalam klinis sebagai
penyebab primer dari ikterus.

PATOFISIOLOGI

Fase Pre-hepatik :

1. Pembentukan bilirubin I (indirek). 70-80% berasal dari protein heme dari destruksi
eritrosit, 20-30% dari protein heme dari sumsum tulang dan hati.

2. Transport bilirubin I ke hepar oleh albumin.

Fase Hepatik :

3. Liver uptake. Melalui transport aktif tanpa mengambil albumin.

4. Konjugasi bilirubin I menjadi bilirubin II (direk) oleh enzim glukoronil transferase

Fase Post-hepatik / Ekstrahepatik :

5. Eksresi bilirubin. Bilirubin II dieksresikan melalui saluran empedu yang kemudian

mengalami dekonjugasi oleh bakteri usus menjadi sterkobilin dan keluar bersama feses,
sebagian diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu (siklus entereohepatik),
serta sebagian kecil melalui urin dalam bentuk urobilinogen.

Diagnosis Banding Ikterus

1. Ikterus Pre Hepatik :

Didapatkan keluhan mata kuning, BAB dan BAK t.a.k, gatal dan nyeri tekan t.a.k

a. Kongenital / Familial :

- Sindroma Crigler-Najjar (Defisiensi enzim glukoronil transferase)

- Sindroma Gilbert (Rendahnya aktivasi glukoronil transferase)

- Sindroma Dubin Johnson (Berhubungan dengan adanya kehamilan dan kontrasepsi

oral)

- Sindroma Rotor
 b. Acquired (Di dapat) :

- Anemia hemolitik

- Malaria, DHF, racun ular, bahan-bahan kimia

2. Ikterus Hepatik

Sklera ikterik kekuningan oranye (yellownish jaundice), BAK seperti air teh, BAB
seperti keputih abu-abuan +/-, gatal dan nyeri tekan +/-

a. Akut :

- Hepatitis akut : viral, bakteri ( ex : typhoid ), amuba, parasit ( Well’s disease /

Leptospirosis ), drugs induced

- Abses hepar

b. Kronik :

- Hepatitis kronik persisten

- Hepatitis kronik eksaserbasi akut

- Hepatitis autoimun

- Sirosis hepatis

- Hepatoma

- Fatty liver alkoholik

- Fatty liver non-alkoholik (dislipidemia, DM, obesitas)

3. Ikterus posthepatik / ekstrahepatik

Sklera kuning kehijauan (greenish jaundice), BAK seperti teh pekat (+++), BAB seperti
keputih abu-abuan (+++), gatal dan nyeri (+++)

a. Obstruksi bilier :

- Kholeodsistitis
- Kholesistitis (Tanda khas : Murphy sign)

- Kholangitis (Tanda khas : Trias Charcot)

- Kholedolitiasis (Tanda khas : 5F (Forty, Female, Fare lady, Fatty, Five Children))

- Kholangolitiasis

b. Penekanan bilier :

- Pankreatitis

- Ca kaput pankreas (Painless jaundice, yaitu gejala kuning tanpa disertai keluhan sakit
perut)