PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUMIEMAS
Jl.42A Desa Bumiemas Kec.Bumiemas Lampung Timur . Kode Pos : 42191
E-mail:puskesmasbumiemasgmail.com

CHECK LIST KEBERSIHAN RUANGAN

Nama UPTD Puskesmas : UPTD Puskesmas Bumiemas
Ruangan : Administrasi Kantor
Bulan :
Tahun : 2018

TANGGAL
NO KONDISI RUANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Kaca
2 Kebersihan lantai
3 Kebersihan dinding
4 Kebersihan langit-langit
5 Kebersihan tempat sampah
6 Kebersihan korden dan linen
7 Kebersihan meja dan kursi
8 Kebersihan jendela dan pintu

Keterangan : Koordinator Ruangan

B : Bersih

K : Kotor

(……………………………)