AUDIT MEDIS

SMF :………………………………………………

Tanggal :………………………………………………

Waktu : Pukul………………….sampai pukul……………………….

Yang hadir :……………………………….orang ( daftar hadir terlampir)

Kasus :……………………………….

Identitas pasien :………………………………………………

No. RM :………………………………………….

Kronologis:………………………………………………………………………………………

Masalah :………………………………………………………………………………………..

Evaluasi :………………………………………………………………………………………………

No. Uraian sesuai Tidak sesuai Keterangan

Pelaksanaan SOP kasus tsb SOP ada/ tidak ada
Diagnosis kerja
Rencana tindakan ( penunjang )
Diagnosis pasti
terapi
Kesimpulan :…………………………………………….

Saran :………………………………………….

LAPORAN RAPAT AUDIT MEDIS

TANGGAL :………………………………………………
 I. Identitas Kasus :
- Diagnosis kasus :……………………………….
- Nama :……………………………………………
- Umur :…………………………………………..
- Jenis kelamin :………………………………………….
- No. RM :…………………………………………………
II. Pembahasaan
1.1. Diagnosis
URAIAN MASALAH SOP/SPM

1.2. Penatalaksanaan
URAIAN MASALAH SOP/SPM

2.
2.1.