PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Siti Umrah I Djampa, S.Kep

Ruangan : Lontara II Bawah Belakang (Bedah orthopedi)
Tanggal Pengkajian : 27 September 2018
I. Identitas Klien
Nama : Tn. “S” Tgl masuk RS : 25 September 2018
Umur : 26 Tahun Sumber Informasi : Keluarga pasien
Jenis Kelamin : Laki-laki dan Rekam Medik
Alamat : Bulucendana Pendidikan : SMA
Status Perkawian : Kawin Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Alamat : Bulucendana
Suku : Bugis No. RM : 856022
Pendidikan : NERS
Pekerjaan :-

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Kunjungan : klien mengatakan nyeri paha sebelah kiri sejak 2 bulan yang lalu,
klien mengalami kecelakaan mobil, klien juga mengeluhkan nyeri saat bergerak dan
seperti tertusuk-tusuk pada daerah paha sebelah kiri skala nyeri 6 yang berlansung
selama 5 menit,.
2. Keluhan Utama pada saat dikaji : Nyeri pada paha kiri Post Op
3. Riwayat keluhan : Dialami sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk ke RSWS
P = Proses pembedahan
Provocative : jika digerakkan
Palliative : jika ditinggikan
Q = tertusuk-tusuk
R = Paha kiri
S = sedang (6)
 T = 5-10 menit
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah : Memposisikan badannya senyaman
mungkin.
5. Diagnosa Medik : Closed Fraktur 1/3 proximal left femur post op orif fixation femur
H-2
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami
Klien tidak pernah mengalami penyakit semenjak dia kenak – kanak, klien pernah
mengalami kecelakaan lalu lintas, dan klien tidak pernah di oprasi sebelum nya.
2. Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan atau obat-obatan.
3. Imunisasi : klien mengatakan sudah lupa.
Kebiasaan : Klien mengatakan tidak pernah merokok, minum alcohol, minum kopi dan
obat – obatan
4. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
 Berat badan : 68 Kg Tinggi badan : 162 Cm
 Jenis makanan : Nasi + Sayur + Ikan
 Makananan yang disukai : semua makanan berkuah
 Makanan yang tidak disukai : tidak ada
 Makanan pantangan : tidak ada
 Nafsu makan : ( √ ) Baik
 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :
Klien tidak merasakan adanya perubahan postur tubuh maupun berat badan
sekitar 6 bulan terakhir, klien mengatakan berat badan menurun.
Tidak dilakukan pengukuran berat badan karena kondisi klien tidak
memungkinkan untuk berdiri. Setiap digerakan nyerinya langsung muncul.
Perubahan Setelah Sakit :
Nafsu makan : kurang baik
Rasa mual ( - ) Muntah ( - )
 Porsi makan : 1/2 porsi dalam 1 kali makan.
5. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
A Buang Air Besar
Frekuensi : 2 x sehari
Penggunaan pencahar : -
Waktu : setiap pagi dan malam
Konsistensi : Padat
B Buang Air Kecil
Frekuensi : 6-7 x perhari Warna : Normal Bau : amoniak
Keluhan Lain : tidak ada
Perubahan Setelah Sakit :
- Klien mengatakan sejak dirawat di RS BAB 1 x sehari dan pola kebiasaan BAK
klien menggunakan kateter urin
6. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
 Waktu Tidur (jam)
Siang : Pukul 14.00 – 15.30
Malam : Pukul 21.00 – 05.00
 Lama tidur / hari : 8-10 jam/hari
 Kebiaasaan pengantar tidur : tidak ada
 Kebiasaan saat tidur : tidak ada
 Kesulitan dalam tidur : tidak ada
Perubahan Setelah Sakit :
Sejak dirawat sampai saat pengkajian klien mengeluh tidurnya tidak teratur
utamanya pada waktu malam hari. Apalagi jika nyerinya muncul klien susah tidur,
biasanya tidur pada malam hari pukul 21.30 & terbangun pada pukul 02.20 susah
tidur, nampak klien selalu menguap di pagi & siang hari.
7. Personal haigene
Sebelum Sakit :
A Mandi
 2 kali sehari
 Pagi dan sore hari menggunakan air dan sabun
B Mengosok gigi
 2 kali sehari
 Menggunakan odol, sikat gigi dan air dilakukan mandiri
C Keramas
 2 kali seminggu menggunakan shampoo dan air mandiri
Perubahan Saat Sakit :
Klien hanya menggunakan waslap 1 kali sehari di tempat tidur, menggosok gigi di
tempat tidur di bantu keluarga dan tidak pernah keramas selama sakit.
8. Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum Sakit :
A. Kegiatan dalam pekerjaan : Tidak ada kegiatan berat
B. Olahraga : Klien mengatakan jarang olahraga
C. Kegiatan diwaktu luang : Nonton TV dan main game
Perubahan Saat Sakit :
Klien mengatakan tidak mampu melakukan aktifitas dan latihan seperti biasa karena
sakit pada kaki sebelah kiri, semua aktivitas klien di lakukan di tempat tidur & semua
aktivitas klien di bantu oleh keluarganya.
 IV. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

? ? ? ? ? ?

? ?

? ? ?
26

Keterangan :
Laki-laki : kawin :
perempuan : tdk diketahui : ?
meninggal : satu rumah :
klien :

Generasi I : Telah meninggal dan tidak menderita suatu penyakit.

Generasi II : orang tua klien
Generasi III : Klien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara, saat ini klien
menderita fraktur ( patah tulang )
V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga klien mengatakan lingkungan rumahnya
bersih, tidak berbahaya, dan bebas dari polusi.
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola Pikir & Persepsi
Klien mengatakan harus sadar akan pentingnya kesehatan. Karena saat mengalami
situasi yang saat ini dialami klein maka baru terasa akan penting dan nikmatnya
kesehatan. Klien juga mengatakan dengan sakit yang dialami oleh klien, maka beban
akan keuangan akan semakin bertambah.
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : klien berharap semoga cepat pulih kembali
Harapan setelah perawatan : klien berharap bisa sembuh total seperti sedia
kala.
Perubahan setelah sakit : Tidak ada
3. Suasana hati : klien merasa cemas dengan penyakit yang di deritanya
Rentang perhatian : Pada saat pengkajian, kontak mata klien baik dan selalu focus
dengan semua pertanyaan yang diberikan.
4. Hubungan / komunikasi
a. Tempat Tinggal.
(  ) Bersama , yaitu : keluarga
b. Bicara
(  ) Jelas
(  ) Relevan
(  ) Mampu mengekspresikan Bahasa Indonesia

5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
( - ) Alat kontrasepsi.
Pemahaman tentang seksual : Tidak dikaji
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan.
(  ) Dibantu orang lain :Suami
 b. Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak ada yang istimewa
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola hidup sehat
d. Yang dilakukan jika stres :
(  ) Sholat & berdzikir
(  ) Tidur
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Perawat menjelaskan
prosedur dan tujuan setiap tindakan yang akan diberikan padanya.
7. Sistem nilai dan kepercayaan.
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah SWT
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda (  ) Ya
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Tidak ada
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : Berdzikir dan
berdoa.
VII. PENGKAJIAN FISIK
1) Kesadaran : Composmentis Keadaan Umum : Baik
Tanda-tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg N : 82 x/menit
P : 22 x/menit S : 36,5 o C
Nyeri :
P = nyeri pada paha kiri
Q = Tertusuk-tusuk
R = left femur ( paha kiri )
S = sedang (5-6)
T = Hilang timbul
2) Kepala : Bentuk mesochepal, rambut hitam. Ekspresi wajah klien sedikit tegang dan
sekali-kali meringis kesakitan.
3) Mata :
a. Inspeksi : Reaksi terhadap cahaya (+)
Konjungtiva : Anemis
 Fungsi penglihatan : Baik
Tanda-tanda radang : tidak ditemukan
Pemeriksaan mata terakhir dan operasi : Tidak pernah
b. Palpasi : Bola mata Tidak ada peningkatan TIO
Bola mata : Tidak ada massa dan nyeri tekan
4) Hidung :
a. Inspeksi :
Bentuk /kesimetrisan : Simetris Bengkak : Tidak ada
Septum : Tidak ada Secret : Tidak ada
b. Palpasi :
Sinus : Normal Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada
5) Mulut dan Tenggorokan :
Gigi geligi : caries/ Karang gigi (tidak ada)
Kulit / gangguan bicara : Tidak ada
Kesulitan menelan : baik
Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak pernah
6) Leher
a. Inspeksi :
Bentuk/kesimetrisan : Simetris
Mobilisasi leher : Aktif
b. Palpasi:
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar limfe : Tidak ada nodus
Vena jugularis : Tidak ada distensi
7) Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi
Bentuk dada : Normal Kesimetrian : Simetris
Ekspansi dada : Normal Retraksi : ada
8) Abdomen :
a. Inspeksi : Kesimetrisan dan warna sekitar : abdomen tampak simetris,
pembengkakan/edema (-), laserasi/peradangan (-), tampak perut naik turun
mengikuti gerak napas
Warna sekitar abdomen : nampak sawo matang
b. Auskultasi : Peristaltik usus : Peristaltik usus 8-15 x/menit
c. Perkusi : Identifikasi batas organ : Pekak pada kuadran kanan atas. Tympani pada
kiri atas kanan bawah
d. Palpasi : Nyeri tekan (-), Pembesaran hati tidak teraba
9) Genitalia dan Status Reproduksi :
Perdarahan : Tidak ada
Penggunaan kateter : Ya
10) Status Neurologis : GCS  E : 4 M: 6 V : 5
Refleks Patologis: Bisep (+) Trisep ( + ) Patella kanan ( + )
11) Ekstremitas :
Keadaan kedua ekstremitas atas baik,tetapi ekstremitas kiri bawah mengalami
fraktur sehingga tidak dapat digerakan. Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
Atropi : Tidak ada
ROM :Ekstremitas kiri bawah mengalami fraktur sehingga mengalami
gangguan ROM
Edema :-
Cyanosis :-
Akral : Hangat
Kekuatan Otot : 5 5
5 1
Keluhan : klien mengatakan lemas seluruh anggota ekstremitasnya.
VIII. DATA PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium Ny. R pada tanggal 05 September 2018 pukul 09 : 47 WB.

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 10,72 4.00-10.0 10^3/uL
RBC 5,23 4.00-6.00 10^6/uL
HB 14,7 12.0-16.0 [ g / dL ]
HCT 45,9 37.0-48.0 [%]
MCV 87,8 80.0-97.0 [ fL ]
MCHC 32,0 26.5-33.5 [ g / dL ]
PLT 351 31.5-35.0 10^3/uL
RDW-SD 39,1 150-400 [ fL ]
RDW-CV 12,3 37.0-54.0 [%]
PDW 10,2 10.0-15.0 [ fL ]
MPV 9,6 10.0-18.0 [ fL ]
P-LCR 21,6 6.50-11.0 [%]
PCT 0,34 13.0-43.0 [%]
NRBC 0,00 0.00-99.9 10^3/uL
NEUT 8,24 52.0-75.0 10^3/uL
LYMPH 1,69 20.0-40.0 10^3/uL
MONO 0,59 2.00-8.00 10^3/uL
EO 0,14 1.00-3.00 10^3/uL
BASO 0,06 0.00-0.10 10^3/uL
IG 0,16 0.00-72.0 10^3/uL
Kesan :
1. WBC, , PLT, RDW-SD, , P-LCR, PCT, NUET, LYMPH, MONO, EO, Tn. S
Abnormal.
2. MCV, HB, HCT, RBC, MCHC, PDW, RDW-CV, MPV, NRBC, BASO, IG
Tn. S Normal
 IX. TERAPI MEDIS
NO Nama obat Dosis Indikasi Kontra indikasi Efek samping

1. Viccillin 5x 1500 mg  viccellin  Penggunaan  kebanyakan efek

/8 jam IV (ampicillin) adalah antibiotik samping yang
antibiotik pilihan viccilin (ampicillin muncul dari
pertama untuk ) harus dihindari pemakaian obat-
pengobatan infeksi- pada pasien obat dengan zat
infeksi yang dengan riwayat aktif ampicillin
disebabkan pernah mengalami adalah mual,
enterococcus sepert reaksi muntah, ruam kulit,
i endocarditis dan hipersensitivitas dan antibiotik
meningitis. pada ampicillin kolitis.
 Viccilin (ampicillin dan antibiotik beta
) digunakan juga laktam lainnya
untuk pengobatan seperti penicillin
gonore, infeksi kulit dan cephalosporin.
dan jaringan
lunak, Infeksi
saluran kemih,
infeksi
Salmonella dan
shigela .
2. Ketorolac 30 mg / 8 Terapi jangka pendek Pasien dengan ulkus  Endema
jam / IV untuk mengatasi nyeri peptik aktif,  Pruritus
sedang sampai berat pendarahan saluran  Ruam kulit
pada nyeri pasca cerna, ganguan  Mual
bedah, nyeri kolik, fungsi ginjal tahap  Diare
 trauma (a.l. fraktur lanjut, dehidrasi, ,  Rasa penuh di
dan pasien dengan abdomen
resiko pendarahan  Muntah
tinggi. Penderita  Purpur
dengan riwayat  Nyeri kepala
asma.  Mengantuk
Tidak boleh  Pusing
digunakan lebih dari  Berkeringat
5 hari.
3. Ranitidine 50 mg /12 Tukak lambung dan Penderita gangguan diare, nyeri otot,
jam IV usus 12 jari fungsi ginjal pusing dan timbul
wanita hamil dan ruam kulit, malaise,
menyusui nausea, Konstipasi
4. Ringen laktak 500/kolf  Manfaat cairan Tierjadi:
Ringer Laktat hipertonik uterus,
: Kandungan hiponatremia,
kaliumnya retensi cairan.
bermanfaat untuk Digunakan dengan
konduksi saraf dan pengawasan ketat
otak, mengganti pada CHF,
cairan hilang insufisiensi renal,
karena dehidrasi, hipertensi, edema
syok hipovolemik perifer dan edema
dan kandungan paru.
natriumnya
menentukan
tekanan osmotik
pada pasien.