Anda di halaman 1dari 3

Kuisioner Pemahaman Informasi Pada Pasien FORMULIR KRITIK DAN SARAN

PUSKESMAS TEGAL GUNDIL PUSKESMAS TEGAL GUNDIL

Tanggal : Tanggal :
Kritik / Saran : Kritik / Saran :

Jenis dan waktu pelayanan Penampilan


....................................................................................... .......................................................................................
Hak dan kewajiban pasien Waktu Tunggu
Tata tertib Pengunjung puskesmas Kualitas Pelayanan
........................................................................................ .......................................................................................
Pendukung ( Toilet, parkir dll) Pendukung ( Toilet, parkir dll)

........................................................................................ .......................................................................................

........................................................................................ .......................................................................................

DEMI PERBAIKAN PELAYANAN ANDA JUGA DAPAT MENULIS KRITIK DAN SARAN MELALUI DEMI PERBAIKAN PELAYANAN ANDA JUGA DAPAT MENULIS KRITIK DAN SARAN MELALUI
Telp/SMS/WA : 0818793094 Telp/SMS/WA : 0818793094
[Nama(spasi)Alamat(spasi)Kritik dan Saran] [Nama(spasi)Alamat(spasi)Kritik dan Saran}
Atau melalui email : pkmtegalgundil@gmail.com Atau melalui email : pkmtegalgundil@gmail.com

FORMULIR KRITIK DAN SARAN FORMULIR KRITIK DAN SARAN


PUSKESMAS TEGAL GUNDIL PUSKESMAS TEGAL GUNDIL

Tanggal : Tanggal :
Kritik / Saran : Kritik / Saran :

Penampilan Penampilan
....................................................................................... .......................................................................................
Waktu Tunggu Waktu Tunggu
Kualitas Pelayanan Kualitas Pelayanan
........................................................................................ ........................................................................................
Pendukung ( Toilet, parkir dll) Pendukung ( Toilet, parkir dll)

........................................................................................ ........................................................................................

........................................................................................ ........................................................................................

DEMI PERBAIKAN PELAYANAN ANDA JUGA DAPAT MENULIS KRITIK DAN SARAN MELALUI DEMI PERBAIKAN PELAYANAN ANDA JUGA DAPAT MENULIS KRITIK DAN SARAN MELALUI
Telp/SMS/WA : 0818793094 Telp/SMS/WA : 0818793094
[Nama(spasi)Alamat(spasi)Kritik dan Saran} [Nama(spasi)Alamat(spasi)Kritik dan Saran}
Atau melalui email : pkmtegalgundil@gmail.com Atau melalui email : pkmtegalgundil@gmail.com
KUISIONER PEMAHAMAN INFORMASI PADA PASIEN
PUSKESMAS TEGAL GUNDIL

Dimohon untuk para pasien mengisi dengan mencentang kuisioner


tentang pelayanan Puskesmas Tegal Gundil
Jenis dan waktu pelayanan
Hak dan kewajiban pasien
Tata tertib Pengunjung puskesmas
Pendukung ( Toilet, parkir dll)
6 Keselamatan pasien
Tarif
Persyaratan peserta BPJS
Alur Pelayanan
Mou rujukan + Rs rujukan di Kota Bogor
Informasi tempat tidur yang masih kosong
Alur keluhan pelanggan
DEMI PERBAIKAN PELAYANAN ANDA JUGA DAPAT MENULIS KRITIK DAN SARAN MELALUI
Telp/SMS/WA : 0818793094
[Nama(spasi)Alamat(spasi)Kritik dan Saran]
Atau melalui email : pkmtegalgundil@gmail.com