Anda di halaman 1dari 52

PUSKESMAS :

KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
BULAN/ TAHUN :

JUMLAH KASUS BARU M


NO KEGIATAN 0 - 7 HARI 8 - 28 HARI 1 - 11 BLN 1 - 4 THN
L P L P L P L P

1 Jenis Gangguan Penglihatan dan


Kebutaan
A. Katarak > 3/60
< 3/ 60
B. Kelainan Refraksi
1. Miopi
2. Hipermetropia
3. Presbiopia
4.Astigmatia
C. Glukoma
D. Buta
E. Lain - lain ( sebutkan )

F. Jumlah Operasi Katarak


Follow up Pasca Operasi Katarak
Tajam Penglihatan 6/ 12, 6/ 18
< 6/18 - 6/ 60
<6/ 60

2 Jenis Gangguan Pendengaran dan


Ketulian
A. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/ Congek)
B. Serumen
C. Presbikusis
D. Tuli Akibat Bising ( NIHL )
E. Tuli Kongenital ( Tuli Sejak Lahir )
F. lain - lain ( Sebutkan )
LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOL. UMUR JUMLAH


5 - 9THN 10 - 14THN 15 - 19THN 20 - 44THN 45 - 59 THN > 59THN KASUS BARU
L P L P L P L P L P L P L P
JUMLAH JUMLAH TOTAL JUMLAH
KASUS BARU KASUS LAMA KUNJUNGAN KASUS KET
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL DIRUJUK

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………
Kab/ Kota ………………………..
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
BULAN/ TAHUN :

JUMLAH KASUS BARU M


NO KEGIATAN 0 - 7 HARI 8 - 28 HARI 1 - 11 BLN 1 - 4 THN
L P L P L P L P

1 Jenis Gangguan Penglihatan dan


Kebutaan
A. Katarak > 3/60
< 3/ 60
B. Kelainan Refraksi
1. Miopi
2. Hipermetropia
3. Presbiopia
4.Astigmatia
C. Glukoma
D. Buta
E. Lain - lain ( sebutkan )

F. Jumlah Operasi Katarak


Follow up Pasca Operasi Katarak
Tajam Penglihatan 6/ 12, 6/ 18
< 6/18 - 6/ 60
<6/ 60

2 Jenis Gangguan Pendengaran dan


Ketulian
A. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/ Congek)
B. Serumen
C. Presbikusis
D. Tuli Akibat Bising ( NIHL )
E. Tuli Kongenital ( Tuli Sejak Lahir )
F. lain - lain ( Sebutkan )
LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOL. UMUR JUMLAH


5 - 9THN 10 - 14THN 15 - 19THN 20 - 44THN 45 - 59 THN > 59THN KASUS BARU
L P L P L P L P L P L P L P
JUMLAH JUMLAH TOTAL JUMLAH
KASUS BARU KASUS LAMA KUNJUNGAN KASUS KET
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL DIRUJUK

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………
Kab/ Kota ………………………..
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
BULAN/ TAHUN :

JUMLAH KASUS BARU M


NO KEGIATAN 0 - 7 HARI 8 - 28 HARI 1 - 11 BLN 1 - 4 THN
L P L P L P L P

1 Jenis Gangguan Penglihatan dan


Kebutaan
A. Katarak > 3/60
< 3/ 60
B. Kelainan Refraksi
1. Miopi
2. Hipermetropia
3. Presbiopia
4.Astigmatia
C. Glukoma
D. Buta
E. Lain - lain ( sebutkan )

F. Jumlah Operasi Katarak


Follow up Pasca Operasi Katarak
Tajam Penglihatan 6/ 12, 6/ 18
< 6/18 - 6/ 60
<6/ 60

2 Jenis Gangguan Pendengaran dan


Ketulian
A. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/ Congek)
B. Serumen
C. Presbikusis
D. Tuli Akibat Bising ( NIHL )
E. Tuli Kongenital ( Tuli Sejak Lahir )
F. lain - lain ( Sebutkan )
LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOL. UMUR JUMLAH


5 - 9THN 10 - 14THN 15 - 19THN 20 - 44THN 45 - 59 THN > 59THN KASUS BARU
L P L P L P L P L P L P L P
JUMLAH JUMLAH TOTAL JUMLAH
KASUS BARU KASUS LAMA KUNJUNGAN KASUS KET
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL DIRUJUK

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………
Kab/ Kota ………………………..
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
BULAN/ TAHUN :

JUMLAH KASUS BARU M


NO KEGIATAN 0 - 7 HARI 8 - 28 HARI 1 - 11 BLN 1 - 4 THN
L P L P L P L P

1 Jenis Gangguan Penglihatan dan


Kebutaan
A. Katarak > 3/60
< 3/ 60
B. Kelainan Refraksi
1. Miopi
2. Hipermetropia
3. Presbiopia
4.Astigmatia
C. Glukoma
D. Buta
E. Lain - lain ( sebutkan )

F. Jumlah Operasi Katarak


Follow up Pasca Operasi Katarak
Tajam Penglihatan 6/ 12, 6/ 18
< 6/18 - 6/ 60
<6/ 60

2 Jenis Gangguan Pendengaran dan


Ketulian
A. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/ Congek)
B. Serumen
C. Presbikusis
D. Tuli Akibat Bising ( NIHL )
E. Tuli Kongenital ( Tuli Sejak Lahir )
F. lain - lain ( Sebutkan )
LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOL. UMUR JUMLAH


5 - 9THN 10 - 14THN 15 - 19THN 20 - 44THN 45 - 59 THN > 59THN KASUS BARU
L P L P L P L P L P L P L P
JUMLAH JUMLAH TOTAL JUMLAH
KASUS BARU KASUS LAMA KUNJUNGAN KASUS KET
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL DIRUJUK

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………
Kab/ Kota ………………………..
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
BULAN/ TAHUN :

JUMLAH KASUS BARU M


NO KEGIATAN 0 - 7 HARI 8 - 28 HARI 1 - 11 BLN 1 - 4 THN
L P L P L P L P

1 Jenis Gangguan Penglihatan dan


Kebutaan
A. Katarak > 3/60
< 3/ 60
B. Kelainan Refraksi
1. Miopi
2. Hipermetropia
3. Presbiopia
4.Astigmatia
C. Glukoma
D. Buta
E. Lain - lain ( sebutkan )

F. Jumlah Operasi Katarak


Follow up Pasca Operasi Katarak
Tajam Penglihatan 6/ 12, 6/ 18
< 6/18 - 6/ 60
<6/ 60

2 Jenis Gangguan Pendengaran dan


Ketulian
A. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/ Congek)
B. Serumen
C. Presbikusis
D. Tuli Akibat Bising ( NIHL )
E. Tuli Kongenital ( Tuli Sejak Lahir )
F. lain - lain ( Sebutkan )
LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOL. UMUR JUMLAH


5 - 9THN 10 - 14THN 15 - 19THN 20 - 44THN 45 - 59 THN > 59THN KASUS BARU
L P L P L P L P L P L P L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH JUMLAH TOTAL JUMLAH
KASUS BARU KASUS LAMA KUNJUNGAN KASUS KET
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL DIRUJUK

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………
Kab/ Kota ………………………..
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
BULAN/ TAHUN :

JUMLAH KASUS BARU M


NO KEGIATAN 0 - 7 HARI 8 - 28 HARI 1 - 11 BLN 1 - 4 THN
L P L P L P L P

1 Jenis Gangguan Penglihatan dan


Kebutaan
A. Katarak > 3/60
< 3/ 60
B. Kelainan Refraksi
1. Miopi
2. Hipermetropia
3. Presbiopia
4.Astigmatia
C. Glukoma
D. Buta
E. Lain - lain ( sebutkan )

F. Jumlah Operasi Katarak


Follow up Pasca Operasi Katarak
Tajam Penglihatan 6/ 12, 6/ 18
< 6/18 - 6/ 60
<6/ 60

2 Jenis Gangguan Pendengaran dan


Ketulian
A. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/ Congek)
B. Serumen
C. Presbikusis
D. Tuli Akibat Bising ( NIHL )
E. Tuli Kongenital ( Tuli Sejak Lahir )
F. lain - lain ( Sebutkan )
LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOL. UMUR JUMLAH


5 - 9THN 10 - 14THN 15 - 19THN 20 - 44THN 45 - 59 THN > 59THN KASUS BARU
L P L P L P L P L P L P L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH JUMLAH TOTAL JUMLAH
KASUS BARU KASUS LAMA KUNJUNGAN KASUS KET
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL DIRUJUK

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………
Kab/ Kota ………………………..
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
BULAN/ TAHUN :

JUMLAH KASUS BARU M


NO KEGIATAN 0 - 7 HARI 8 - 28 HARI 1 - 11 BLN 1 - 4 THN
L P L P L P L P

1 Jenis Gangguan Penglihatan dan


Kebutaan
A. Katarak > 3/60
< 3/ 60
B. Kelainan Refraksi
1. Miopi
2. Hipermetropia
3. Presbiopia
4.Astigmatia
C. Glukoma
D. Buta
E. Lain - lain ( sebutkan )

F. Jumlah Operasi Katarak


Follow up Pasca Operasi Katarak
Tajam Penglihatan 6/ 12, 6/ 18
< 6/18 - 6/ 60
<6/ 60

2 Jenis Gangguan Pendengaran dan


Ketulian
A. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/ Congek)
B. Serumen
C. Presbikusis
D. Tuli Akibat Bising ( NIHL )
E. Tuli Kongenital ( Tuli Sejak Lahir )
F. lain - lain ( Sebutkan )
LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOL. UMUR JUMLAH


5 - 9THN 10 - 14THN 15 - 19THN 20 - 44THN 45 - 59 THN > 59THN KASUS BARU
L P L P L P L P L P L P L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH JUMLAH TOTAL JUMLAH
KASUS BARU KASUS LAMA KUNJUNGAN KASUS KET
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL DIRUJUK

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………
Kab/ Kota ………………………..
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
BULAN/ TAHUN :

JUMLAH KASUS BARU M


NO KEGIATAN 0 - 7 HARI 8 - 28 HARI 1 - 11 BLN 1 - 4 THN
L P L P L P L P

1 Jenis Gangguan Penglihatan dan


Kebutaan
A. Katarak > 3/60
< 3/ 60
B. Kelainan Refraksi
1. Miopi
2. Hipermetropia
3. Presbiopia
4.Astigmatia
C. Glukoma
D. Buta
E. Lain - lain ( sebutkan )

F. Jumlah Operasi Katarak


Follow up Pasca Operasi Katarak
Tajam Penglihatan 6/ 12, 6/ 18
< 6/18 - 6/ 60
<6/ 60

2 Jenis Gangguan Pendengaran dan


Ketulian
A. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/ Congek)
B. Serumen
C. Presbikusis
D. Tuli Akibat Bising ( NIHL )
E. Tuli Kongenital ( Tuli Sejak Lahir )
F. lain - lain ( Sebutkan )
LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOL. UMUR JUMLAH


5 - 9THN 10 - 14THN 15 - 19THN 20 - 44THN 45 - 59 THN > 59THN KASUS BARU
L P L P L P L P L P L P L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH JUMLAH TOTAL JUMLAH
KASUS BARU KASUS LAMA KUNJUNGAN KASUS KET
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL DIRUJUK

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………
Kab/ Kota ………………………..
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
BULAN/ TAHUN :

JUMLAH KASUS BARU M


NO KEGIATAN 0 - 7 HARI 8 - 28 HARI 1 - 11 BLN 1 - 4 THN
L P L P L P L P

1 Jenis Gangguan Penglihatan dan


Kebutaan
A. Katarak > 3/60
< 3/ 60
B. Kelainan Refraksi
1. Miopi
2. Hipermetropia
3. Presbiopia
4.Astigmatia
C. Glukoma
D. Buta
E. Lain - lain ( sebutkan )

F. Jumlah Operasi Katarak


Follow up Pasca Operasi Katarak
Tajam Penglihatan 6/ 12, 6/ 18
< 6/18 - 6/ 60
<6/ 60

2 Jenis Gangguan Pendengaran dan


Ketulian
A. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/ Congek)
B. Serumen
C. Presbikusis
D. Tuli Akibat Bising ( NIHL )
E. Tuli Kongenital ( Tuli Sejak Lahir )
F. lain - lain ( Sebutkan )
LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOL. UMUR JUMLAH


5 - 9THN 10 - 14THN 15 - 19THN 20 - 44THN 45 - 59 THN > 59THN KASUS BARU
L P L P L P L P L P L P L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH JUMLAH TOTAL JUMLAH
KASUS BARU KASUS LAMA KUNJUNGAN KASUS KET
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL DIRUJUK

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………
Kab/ Kota ………………………..
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
BULAN/ TAHUN :

JUMLAH KASUS BARU M


NO KEGIATAN 0 - 7 HARI 8 - 28 HARI 1 - 11 BLN 1 - 4 THN
L P L P L P L P

1 Jenis Gangguan Penglihatan dan


Kebutaan
A. Katarak > 3/60
< 3/ 60
B. Kelainan Refraksi
1. Miopi
2. Hipermetropia
3. Presbiopia
4.Astigmatia
C. Glukoma
D. Buta
E. Lain - lain ( sebutkan )

F. Jumlah Operasi Katarak


Follow up Pasca Operasi Katarak
Tajam Penglihatan 6/ 12, 6/ 18
< 6/18 - 6/ 60
<6/ 60

2 Jenis Gangguan Pendengaran dan


Ketulian
A. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/ Congek)
B. Serumen
C. Presbikusis
D. Tuli Akibat Bising ( NIHL )
E. Tuli Kongenital ( Tuli Sejak Lahir )
F. lain - lain ( Sebutkan )
LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOL. UMUR JUMLAH


5 - 9THN 10 - 14THN 15 - 19THN 20 - 44THN 45 - 59 THN > 59THN KASUS BARU
L P L P L P L P L P L P L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH JUMLAH TOTAL JUMLAH
KASUS BARU KASUS LAMA KUNJUNGAN KASUS KET
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL DIRUJUK

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………
Kab/ Kota ………………………..
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
BULAN/ TAHUN :

JUMLAH KASUS BARU M


NO KEGIATAN 0 - 7 HARI 8 - 28 HARI 1 - 11 BLN 1 - 4 THN
L P L P L P L P

1 Jenis Gangguan Penglihatan dan


Kebutaan
A. Katarak > 3/60
< 3/ 60
B. Kelainan Refraksi
1. Miopi
2. Hipermetropia
3. Presbiopia
4.Astigmatia
C. Glukoma
D. Buta
E. Lain - lain ( sebutkan )

F. Jumlah Operasi Katarak


Follow up Pasca Operasi Katarak
Tajam Penglihatan 6/ 12, 6/ 18
< 6/18 - 6/ 60
<6/ 60

2 Jenis Gangguan Pendengaran dan


Ketulian
A. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/ Congek)
B. Serumen
C. Presbikusis
D. Tuli Akibat Bising ( NIHL )
E. Tuli Kongenital ( Tuli Sejak Lahir )
F. lain - lain ( Sebutkan )
LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOL. UMUR JUMLAH


5 - 9THN 10 - 14THN 15 - 19THN 20 - 44THN 45 - 59 THN > 59THN KASUS BARU
L P L P L P L P L P L P L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH JUMLAH TOTAL JUMLAH
KASUS BARU KASUS LAMA KUNJUNGAN KASUS KET
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL DIRUJUK

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………
Kab/ Kota ………………………..
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
BULAN/ TAHUN :

JUMLAH KASUS BARU M


NO KEGIATAN 0 - 7 HARI 8 - 28 HARI 1 - 11 BLN 1 - 4 THN
L P L P L P L P

1 Jenis Gangguan Penglihatan dan


Kebutaan
A. Katarak > 3/60
< 3/ 60
B. Kelainan Refraksi
1. Miopi
2. Hipermetropia
3. Presbiopia
4.Astigmatia
C. Glukoma
D. Buta
E. Lain - lain ( sebutkan )

F. Jumlah Operasi Katarak


Follow up Pasca Operasi Katarak
Tajam Penglihatan 6/ 12, 6/ 18
< 6/18 - 6/ 60
<6/ 60

2 Jenis Gangguan Pendengaran dan


Ketulian
A. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/ Congek)
B. Serumen
C. Presbikusis
D. Tuli Akibat Bising ( NIHL )
E. Tuli Kongenital ( Tuli Sejak Lahir )
F. lain - lain ( Sebutkan )
LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOL. UMUR JUMLAH


5 - 9THN 10 - 14THN 15 - 19THN 20 - 44THN 45 - 59 THN > 59THN KASUS BARU
L P L P L P L P L P L P L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JUMLAH JUMLAH TOTAL JUMLAH
KASUS BARU KASUS LAMA KUNJUNGAN KASUS KET
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL DIRUJUK

0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………
Kab/ Kota ………………………..
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/ KOTA :
BULAN/ TAHUN :

JUMLAH KASUS BARU M


NO KEGIATAN 0 - 7 HARI 8 - 28 HARI 1 - 11 BLN 1 - 4 THN
L P L P L P L P

1 Jenis Gangguan Penglihatan dan


Kebutaan
A. Katarak > 3/60 0 0 0 0 0 0 0 0
< 3/ 60 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Kelainan Refraksi 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Miopi 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Hipermetropia 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Presbiopia 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Astigmatia 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Glukoma 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Buta 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Lain - lain ( sebutkan ) 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
F. Jumlah Operasi Katarak 0 0 0 0 0 0 0 0
Follow up Pasca Operasi Katarak 0 0 0 0 0 0 0 0
Tajam Penglihatan 6/ 12, 6/ 18 0 0 0 0 0 0 0 0
< 6/18 - 6/ 60 0 0 0 0 0 0 0 0
<6/ 60 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jenis Gangguan Pendengaran dan


Ketulian
A. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/ Congek) 0 0 0 0 0 0 0 0
B. Serumen 0 0 0 0 0 0 0 0
C. Presbikusis 0 0 0 0 0 0 0 0
D. Tuli Akibat Bising ( NIHL ) 0 0 0 0 0 0 0 0
E. Tuli Kongenital ( Tuli Sejak Lahir ) 0 0 0 0 0 0 0 0
F. lain - lain ( Sebutkan ) 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOL. UMUR JUMLAH


5 - 9THN 10 - 14THN 15 - 19THN 20 - 44THN 45 - 59 THN > 59THN KASUS BARU
L P L P L P L P L P L P L P

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH JUMLAH TOTAL JUMLAH
KASUS BARU KASUS LAMA KUNJUNGAN KASUS KET
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL DIRUJUK

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Puskesmas …………………
Kab/ Kota ………………………..