UNAN-MANAGUA
Protocolo de investigación
Tema:
Autores:
Tutor:
Médico Anestesiólogo
Asesor Metodológico:
Contenido
I. Introducción ............................................................................................................................ 1
I. Antecedentes .......................................................................................................................... 3
Objetivo general......................................................................................................................... 8
VI. Hipótesis................................................................................................................................ 15
3.Criterios ............................................................................................................................... 16
a.Método ............................................................................................................................. 23
Eficiencia de TIVA automatizada con bomba de infusión de Propofol frente a anestesia general orotraqueal balanceada en pacientes sometidos a cirugía
electiva de colelap en el Hospital Escuela Alemán Nicaragüense durante el periodo noviembre y diciembre del año 2018.
b.Instrumento ..................................................................................................................... 26
9.Presentación de la información.......................................................................................... 27
X. Anexos ................................................................................................................................... 30
I. Introducción
Durante los últimos años, la anestesia endovenosa total ha tomado más protagonismo en
comparación con el pasado, debido a las ventajas que posee sobre las otras técnicas
anestésicas, como la reducción de la incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios, menor
contaminación atmosférica, recuperación más previsible y rápida, mayor estabilidad
hemodinámica, preservación de la vasoconstricción pulmonar hipóxica, reducción de la
presión intracerebral y un menor riesgo de toxicidad orgánica (Miller, 2015).
Así mismo, como toda técnica anestésica, posee sus desventajas como el alto riesgo que
los pacientes permanezcan despiertos durante el acto quirúrgico; también pueden presentarse
flebitis y trombosis venosas.
(Gómez Roca, 2008) refiere las ventajas adicionales de las infusiones sobre los bolos
repetidos son: reducción de los requerimientos de droga en 20 a 30%, menos efectos
adversos, reducción de los tiempos de recuperación y menores costos.
Debido a que cada mes se realizan más de 100 colelap bajo la hipnosis del Propofol con
anestesia general orotraqueal balanceada con sevorane (Dr. Muñoz, 2018) cuyos efectos
adversos incluyen la hipotensión, bradicardia, apnea y las náuseas y vómitos, así que se
pretende determinar cuál de las técnicas anestésica estudiadas posee mayor eficiencia,
reduciendo la dosis y los efectos adversos.
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electiva de colelap en el Hospital Escuela Alemán Nicaragüense durante el periodo noviembre y diciembre del año 2018.
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electiva de colelap en el Hospital Escuela Alemán Nicaragüense durante el periodo noviembre y diciembre del año 2018.
I. Antecedentes
Existen estudios nacionales e internacionales que investiguen sobre el uso de TIVA como
técnica anestésica, los cuales están estrechamente al tema a investigar debido al uso del
Propofol como hipnótico establecido y su objetivo de disminuir las reacciones adversas del
mismo.
La Dra. Kenhya Jhael Videa Estrada, en el año 2014 realizo un estudio en el Hospital
Oscar Danilo Rosales de León, en donde concluyo que no había cambios hemodinámicos
significativos en el manteniendo con Propofol en TIVA en pacientes con histerectomía
electiva, por lo tanto, recomendó su uso como medida alterna para usar menos fármacos y
aprovechar sus ventajas anestésicas.
En el año 2017, los licenciados en anestesia Milagros Cajina Dávila y Virginia López
García, realizaron una investigación en el hospital escuela Antonio Lenin Fonseca, acerca
de la anestesia endovenosa total con ketofol en dos concentraciones diferentes en pacientes
adultos sometidos a Colecistectomía Laparoscópica Basado, concluyendo que en la
comparación de la profundidad anestésica, cambios hemodinámicos, la presencia de
complicaciones y la calidad de recuperación, la anestesia total endovenosa con ketofol en
concentración 1:1 es más eficaz y segura que la concentración 1:0.5.
Por desgracia a nivel nacional no se encontró más estudios acerca del Propofol en TIVA
automatizada con bomba de infusión, sin embargo, a nivel internacional hizo una revisión en
Cochrane, la cual es una página reconocida a nivel mundial por ser fiable y poseer
investigaciones médicas, en la que se encontraron estudios:
El Dr. Eduardo Ordóñez Ugalde, en el 2009 realizo una investigación en ecuador sobre
Anestesia Total Intravenosa con Propofol vs. Anestesia balanceada con sevoflurano, para la
cirugía abdominal, en donde concluyo que las dos técnicas anestésicas, tanto TIVA con
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Propofol y anestesia balanceada con sevoflurano son muy estables hemodinámica mente.
Propofol mantiene frecuencias cardíacas ligeramente más altas y una presión arterial
ligeramente más alta, sin que haya diferencias significativas. En ambos grupos hay una baja
de la frecuencia cardíaca y presión arterial en el momento de la inducción anestésica; de igual
manera, la frecuencia cardíaca y presión arterial aumentan ligeramente en el momento del
despertar.
En México, en el año 2013 la Dra. Roció Delgado y el Dr. Ramon Martínez, realizaron en
conjunto un estudio la anestesia intravenosa total en donde evaluaron los pros y los contras
y concluyeron que la mayor ventaja de la TIVA es su inducción rápida y suave al
administrarle lo necesario y conocer la aproximación de la concentración del fármaco que
estamos utilizando, una estabilidad hemodinámica transanestésica al enfermo. Al no haberle
sobre dosificado, tener una emersión breve y tranquila. En conjunto, se observa menor
incidencia de efectos colaterales y de hipertermia maligna. Y la disminución del total de
fármaco administrado, haciendo un uso racional y adecuadamente guiado del estado
anestésico
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II. Justificación
Existen más de 100 de pacientes sometidos a colelap por mes que son inducidos con
Propofol en anestesia general orotraqueal balanceada con sevorane en el Hospital Escuela
Alemán Nicaragüense (Dr. Muñoz, 2018), donde se ha observado que los pacientes presentan
inestabilidad hemodinámica durante el transoperatorio, muchos efectos adversos y dolor
postoperatorio.
Por lo tanto, al identificar cual técnica anestésica es más eficiente entre la anestesia
endovenosa automatizada con bomba de infusión y la anestesia general orotraqueal
balanceada con sevorane, permitirá reducir la incidencia de la variabilidad hemodinámica
que conlleva el uso del Propofol lo que ayudara a mantener un estado hemodinámico del
paciente adecuado para su cirugía y no aumentaran los costos económicos de los hospitales
al tratar un problema más remarcado.
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Miller (2015) nos habla que la anestesia endovenosa total podría mejorar la calidad de la
recuperación anestésica de los pacientes, ya que reduce las náuseas y vomito, reduce el uso
de dosis anestésicas y disminuye el tiempo de recuperación, sin embargo, no se está usando
y en nuestro país existe el material para hacerlo.
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Objetivos específicos
a. Caracterizar socio demográficamente a los pacientes en estudio y el ASA.
b. Contrastar la inducción anestésica entre los grupos estudiados
c. Describir la profundidad anestésica en el mantenimiento en ambos grupos
estudiados
d. Determinar qué grupo estudiado posee mejor estabilidad hemodinámica en la
recuperación.
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V. Marco Teórico
Generalidades
Características sociodemográficas
Edad
La edad está referida al tiempo de existencia de alguna persona, o cualquier otro ser
animado o inanimado, desde su creación o nacimiento, hasta la actualidad. El hombre según
su edad se divide es diferentes etapas que son: prenatal, primera infancia, niñez temprana,
etapa escolar, adolescencia, juventud, madurez, adultez y vejez o tercera edad.
Peso corporal
Se define como la nocion mencionada a la cantidad de masa que alberga una persona.
A partir de esa cifra es posible estimar ciertas características acerca de las condiciones de
salud de un idividuo, aunque el peso no es un dato concluyente de eso. Puede ser calculado
en gramos, libras o kilogramos.
Sexo
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ASA
Cirugía Laparoscópica
A diferencia del abordaje laparoscópico, la colelap se realiza con incisiones muy pequeñas
no solo tiene ventajas estéticas, además se reducen las infecciones postoperatorias y
disminuye el dolor postoperatorio. Como consecuencia de ello, es menor el periodo de ayuno,
el de encamamiento, el tiempo de ingreso hospitalario y el tiempo de baja laboral. También
se reduce el riesgo de hernias en las incisiones al ser éstas más pequeños.
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Técnica anestésica
Definición
La Anestesia Total intravenosa conocida como T.I.V.A por sus siglas en inglés (Total
Intravenous Anesthesia; T.I.V.A), se define como una técnica de anestesia general
usando una combinación de drogas administradas solo por vía intravenosa, en
ausencia de agentes inhalatorios halogenados y de óxido nitroso. Permite la inducción
y mantención de la anestesia general con una infusión controlada de hipnóticos
(Propofol, Midazolam, ketamina), opioides (Fentanil, Alfentanil, Sufentanil,
Remifentanil) y relajantes musculares (Bloqueadores Neuromusculares No
Despolarizantes). (p.9)
Indicaciones
complejidad.
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Ventajas de la TIVA
La TIVA ofrece múltiples ventajas que justifica su uso en lugar de escoger técnicas que
incluyan agentes inhalatorios. Estas ventajas incluyen al medio ambiente, al paciente y al
personal que labora en el área quirúrgica
Desventajas de la TIVA.
Como toda técnica anestésica, su uso tienes sus desventajas, ya que los fármacos
interactúan dentro del cuerpo. Dr. Bermudez (2017) afirma:
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Propofol
Definición
Mecanismo de acción
Farmacocinética
La droga sigue una cinética similar a la del tiopental. La acumulación tisular, en grasa y
músculo, es el limitante principal de su metabolismo y excreción. Resulta de importancia
luego de la administración prolongada del fármaco en goteo intravenoso. Se une a proteínas
plasmáticas 98%. Se metaboliza en el hígado y en pulmón preferentemente Aldrete (2004).
Efectos adversos
Propofol en TIVA
2.3.1. Lagrimeo
2.3.2. Corcovear
2.3.3. Tos
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3.2.1. Hipnosis
3.2.2. Analgesia
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VI. Hipótesis
El uso de la anestesia endovenosa total con una bomba de infusión de Propofol a una dosis
de 0.25 mg/kg cada 10 minutos posee mayor eficiencia que una anestesia general orotraqueal
balanceada con sevorane en pacientes sometidos a cirugía electiva de colelap en el Hospital
Escuela Alemán Nicaragüense durante el periodo noviembre y diciembre del año 2018.
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2. Área de Estudio
Universo y muestra
El universo del presente trabajo estará conformado por todos los pacientes que serán
sometidos a cirugía colelap en donde la técnica anestésica a anestesia endovenosa total y
anestesia general orotraqueal balanceada con sevorane durante el periodo de noviembre-
diciembre del año 2018.
3. Criterios
Criterio de Inclusión
1. Pacientes con rango de edades de 20-50 años
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5. Pacientes que se operen con TIVA como técnica anestésica o anestesia general
orotraqueal balanceada con sevorane
Criterios de exclusión
1. Pacientes que no estén en el rango de edad de 20-50 años
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propiedad de
los cuerpos
ASA Sistema de Expedien ASA I Ordin ____
clasificación te Clínico al
que utiliza la ASA II
American
Society of
Anesthesiolo
gists (ASA)
para estimar
el riesgo que
plantea la
anestesia para
los distintos
estados del
paciente
Presión Presión Monitore Valor numérico Ordin Mm/
Arterial que ejerce la o al Hg
sangre en las
paredes de los
vasos
sanguíneos en
la primera
toma de
signos vitales
al entrar a sala
de
operaciones
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ruidosa del
aire
contenido en
los pulmones
Corcov Es un Observac Si Nomi -
eo mecanismo ión nal
reflejo. No
Consiste en
dar saltos
cuando la
inducción es
ligera
Rescate Analgesia Monitor Si Nomi -
de desaparición, nal
No
analgesia natural o
provocada, de
cualquier
sensación de
dolor.
Rescate Estado de Observac Si Nomi -
de hipnosis inconsciencia ión No nal
semejante al
sueño
Escala Test de Observac 1. Activi Ordin Punt
Aldrete recuperación ión dad motora al os
posanestésica a. Mueve
compuesta las cuatro
por 5 ítems extremidades
2 pts
20
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b. Mueve
dos
extremidades 1 pts
c. No
mueve las
extremidades
0 pts
2. Respir
ación
a. Respir
a y tose
normalmen
te 2 pts
b. Disnea
o
respiración
limitada 1
pts
c. Apnea
0 pts
3. Circula
ción
a. Presió
n arterial =
20% del nivel
preanestésico
2 pts
b. Presió
n arterial entre
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el 20 y el 49%
del valor
preanestésico
1 pts
c. Presió
n arterial = al
50% del valor
preanestésico
0 pts
4. Concie
ncia
a. Plena
mente
despierto 2 pts
b. Respo
nde cuando se
le llama 1 pts
c. Sin
respuesta 0
pts
5. Color
a. Rosad
o 2 pts
b. Pálido
1 pts
c. Cianoti
co pts
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Después de haber medido los signos vitales al paciente, es decir, la frecuencia cardiaca, la
presión arterial y la saturación de oxígeno, se procederá a comprobar la vía intravenosa y si
no está funcional, el doctor a cargo procederá a canalizar el paciente.
Una vez asegurado la vía se realizará la pre medicación con Midazolam 1.5mg, además
Ranitidina 50 mg y Metoclopramida 10 mg intravenoso, dando paso a la inducción
anestésica; Para este paso se administrará fentanilo 3mcg/kg, también se administrará 2.5
mg/kg de Propofol y luego se procederá a administrar Pancuronio a una dosis de 0.08mg/kg.
Después de haber medido los signos vitales al paciente, es decir, la frecuencia cardiaca, la
presión arterial y la saturación de oxígeno, se procederá a comprobar la vía intravenosa y si
no está funcional, el doctor a cargo procederá a canalizar el paciente.
Una vez asegurado la vía se realizara la pre medicación con Midazolam 1.5mg, además
Ranitidina 50 mg y Metoclopramida 10 mg intravenoso, dando paso a la inducción
anestésica; Para este paso se administrara fentanilo 3mcg/kg, se prepara una jeringa de
Propofol de 20 ml que será colocada en la máquina de infusión para el mantenimiento, así
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b. Instrumento
a. Humanos
1. Medico anestesiólogo para orientar y realizar el procedimiento
anestésico.
2. Una persona para la recolección de los datos.
b. Materiales
1. Máquina de Anestesia
2. Sevorane
3. Monitor de signos vitales
4. Maquina de infusión
5. Fármaco hipnótico: Propofol
6. SSN al 0.9%
7. Jeringas de 5 ml
8. Jeringas de 20 ml
9. Agua numero 21
10. Gasas estériles
11. Guantes estériles
6. Validación de Instrumento
7. Aspectos éticos
La ética como forma de conciencia social, posee cuatro principios básicos que son:
beneficencia, autonomía, justicia y la no maleficencia. De acuerdo, para la realización de este
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Para la tabulación de los datos que se obtendrán luego de aplicar la ficha de recolección
de datos, se utilizara el programa SPSS, versión 23 para Windows, se realizarán los análisis
de contingencia pertinentes para las variables cualitativas con el “T de Student” y para las
variables cuantitativas con “Chi Cuadrada”. Se trabajará con Excel la elaboración de tablas
y respectivos gráficos representativos de las variables. El análisis de los datos se procesará
en Microsoft Word 2010, serán redactados en tipo de letra times new roman, de tamaño 12,
con interlineado 1.5 y una alineación justificada.
9. Presentación de la información
La redacción de los resultados será en Microsoft Word 2010, con el tipo de letra times
new roman, de tamaño 12, con interlineado 1.5 y una alineación justificada.
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cipantes
Parti
Realización
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IX. Presupuesto
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X. Anexos
Matriz de consistencia
Tema Formulac Objetivo Objetivos Capítulos de marco teórico
ión del general específicos
problema
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2.4.2. Corcovear
2.4.3. Tos
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Tema:
a) Características Sociodemográficas
b) Inducción anestésica
Signos de superficialidad
anestésica
Signos SI NO
Lagrimeo
Corcovear
Tos
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a) Profundidad anestésica
PD
Fr.
cardiaca
Resca Propo
te fol
Fenta
nil
b) Recuperación
Aldrete
P/A Basal Posoperatorio
Signo Puntuación Escala
1 2 30
Actividad motora 2
0 0
Respiración 2
PS
Circulación 2
Conciencia 2 PD
Color 2
Total 10 pts Fr.
cardiaca
2
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Observaciones:
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Título:
Una vez que haya comprendido el estudio y si usted desea participar, entonces se le pedirá
que firme esta forma de consentimiento, de la cual se le entregará una copia firmada y
fechada.
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En caso de que usted desarrolle algún efecto adverso secundario o requiera otro tipo de
atención, ésta se le brindará en los términos que siempre se le ha ofrecido.
ACLARACIONES
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