LOGO RS X

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILEGE)

ANESTESI

Nama :
Spesialisasi :
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan

kasus-kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter Spesialis
Anestesi untuk melakukan hal-hal dibawah ini :

YANG DENGAN YANG

NO CLINICAL PRIVILLEGES
DIMINTA SUPERVISI DISETUJUI
I. CARE CLINICAL PRIVILLEGE
A. Penyakit atau masalah kesehatan yang
sederhana, tanpa penyulit, risiko pasien
rendah, status fisik ASA 1 dan 2
1 Resusitasi Jantung Paru Dasar (Basic Life Support =
BLS)
2 Resusitasi Jantung Paru Lanjut ( Advanced Life
Support = ALS)
3 Tindakan Intubasi Endotrakeal (Oral dan Nasal)
4 Tindakan Anestesia Umum
5 Inhalasi dan Intravena
6 Anesthesia Bedah Digestif
7 Anesthesia Bedah Urologi
8 Anesthesia Bedah Ortopedi
9 Anesthesia Bedah Kebidanan/Ginekologi
10 Anesthesia BedahTHT
11 Anestesia Bedah Mata
12 Anestesia Bedah Gigi/Mulut
13 Anestesia Pediatri umur> 1 tahun
14 Anestesia untuk prosedur diagnostik endoskopi,
MRI, CT Scan
15 Blok subaraknoid dengan/tanpa kateter
16 Blok epidural lumbal-thorakal dengan / atau tanpa
kateter
17 Blok kombinasi spinal-epidural
18 Blok kaudal dengan / atau tanpa kateter
19 Penanggulangan Nyeri Paska Bedah
B. Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang
kompleks namun tidak ada penyakit primer
penyerta yang mengancam nyawa (status fisik
ASA 1 dan 2)
1 Anestesia Bedah Syaraf
2 Anestesia Bedah Non Jantung dengan kelainan
jantung
3 Anestesia dengan Teknik Khusus (misalnya Teknik
Hipotensi)
4 Anestesia Pediatri umur < 1 tahun
5 Anestesia Intra Vena Total
6 Blok saraf perifer ekstremitas atas (blok pleksus
brakhialis dan cabang-cabangnya)
7 Blok saraf perifer ekstremitas bawah (blok pleksus
lumbal dan pleksus sakral beserta cabang-cabangnya)
8 Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal : blok
paravertebral, blok ilioinguinal-iliohipogastrik, blok
transversus abdominal plane, blok re-ktus abdominis)
9 Blok saraf wajah dan kepala (misal : blok scalp, blok
saraf tepi cabang Ganglion Gasseri)
10 Blok servikal superfisial
11 Blok mata (misal : periorbital, retroorbital, subtenon)
12 Blok intravena
13 Perioperative medicine pada pasien dengan
comorbid, coexisting disease dan pada pasien dengan
penyakit kritis (critically ill patients)
14 Intubasi dengan pipa double lumen (Endobronchial
Intubation)
15 Difficult airway management, baik dengan
menggunakan ETT, berbagai tipe LMA
Videolaringoskopi, bronkoskopi, Percutaneus
Dilatation
16 Tracheostomi, retrograde intubation, fibreoptic
intubation, cricotyrotomi, penguasaan airway devices
yang lain
17 Pemasangan Kateter Vena Sentral (CVC)
18 Menentukan indikasi masuk pasien ICU
19 Melakukan pengelolaan dasar awal pasien-pasien
masuk ICU
C. Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang
kompleks dan potensial mengancam nyawa
(pasien bedah risiko tinggi)
1 Tindakan Anestesia Umum Elektif dan Darurat pada
pasien ASA ≥ 3
2 Resusitasi jantung Paru Lanjut (Advanced Life
Support = ALS, Advanced Cardiac Life Support =
ACLS)
3 Penanggulangan Awal Gagal Nafas
4 Penanggulangan Awal Gagal Nafas Sirkulasi
5 Penanggulangan Awal Gagal Ginjal
6 Penanggulangan Awal Gagal – Metaboli, Asam Basa
7 Penanggulangan Awal Gagal Otak
8 Pemberian Nutrisi Enteral dan Parenteral
9 Pemasangan monitor invasif (Tekanan Vena Sentral
dan Tekanan Arteri)
10 Penggunaan Ventilasi Mekanik (Dasar)
11 Penggunaan Bronkoskop (Bronchial Toilet)
12 Anestesia Kombinasi Lumbal dan Epidural
13 Anestesia Regional Blok Extremitas Bawah
14 Anestesia Epidural Torakal
15 Penanggulangan Nyeri Akut Paska Bedah (tehnik
intravena, tehnik epidural)
16 Anestesia Bedah Thorax (Bedah Paru, tumor
mediastinum, ventilasi satu paru, trauma thorax,
miasthenia gravis, sindrom vena cava superior)

II. SPESIFIK CLINICAL PRIVILEGES

A. Subspesialisasi Anestesia Kardiovaskular
1 Memiliki kemampuan melakukan Advanced Cardiac
 Life Support, termasuk manajemen pada pasien
dengan aritmia
2 Mampu melakukan manajemen perioperatif pada
pasien dengan berbagai kelainan jantung, baik untuk
pembedahan kardiak maupun nonkardiak, elektif
maupun emergensi
3 Mampu melakukan anestesia pada bedah jantung
tertutup maupun terbuka, baik pada pasien dewasa
maupun pediatric, elektif maupun emergensi
4 Mampu melakukan anestesia untuk kasus-kasus
kelainan koroner, katup jantung, penyakit jantung
bawaan, serta kelainan-kelainan pembuluh dasar
besar, baik untuk pembedahan kardiak maupun
nonkardiak
5 Mampu melakukan pemasangan alat pemantauan
hemodinamik invasif
6 Mampu melakukan pemantauan dan pengelolaan
hemodinamik, baik invasif maupun tidak
7 Mempunyai dasar kemampuan ekokardiografi, baik
transtorakal maupun transesofageal
8 Memahami secara mendalam semua aspek terkait
penggunaan teknologi sirkulasi ekstrakorporeal,
termasuk mesin pintas jantung-paru.
9 Mampu menggunakan dengan tepat obat-obat
kardiovaskular
10 Mampu melakukan manajemen kelainan asam-basa
dan elektrolit serta kelainan metabolisme lain selama
pembedahan berlangsung
11 Mempunyai kemampuan paripurna penanganan
pasien pascabedah jantung
B. Subspesialisasi Anestesia Regional
1 Blok epidural servikal
2 Blok saraf/pleksus saraf / saraf otonom untuk
manajemen nyeri kronik dengan analgetik lokal
dengan / tanpa steroid
3 Blok saraf/pleksus saraf / saraf otonom untuk
manajemen nyeri kronik dengan obat neurolitik
4 Blok saraf/pleksus saraf / saraf otonom untuk
manajemen nyeri kronik dengan teknik radio-
frekuensi ablasi (RFA)
5 Blok nyeri musukuloskeletal implantasi kateter
subaraknoid/epidural untuk manajemen nyeri kronik
Stimulasi medula spinal (spinal cord stimulation)
C. Supspesialisasi Anestesia bedah Anak
1 Hipotermi terapeutik
2 Instilasi surfaktan
3 Tehnik hipotensi intraoperatif
4 Sirkulasi ekstrakorporel
5 Pemasangan CVC
6 Ekokardiografi
7 Bronkhoskopi
8 Pengelolaan IABP
9 Pemantauan tekanan intracerebral
10 CRRT
11 Pembedahan transplant
12 Pembedahan conjoined twin
13 Neonatus premature
14 Kelainan bawaan gastroschizis, omphalocele,
kelainan-kelainan bawaan lain.
15 Periopertif neonatal and pediatrik intensive care
16 Anestesia regional pada anak di bawah 1 tahun
D. Subspesialisasi Intensive Care
1 Pengelolaan Pasien ICU secara tuntas (Gagal Nafas,
Gagal Ginjal, Gagal Sirkulasi, Gagal Otak, Gangguan
Asam Basa, Elektrolit dan Metabolik, Gagal
multiorgan, sepsis, Nutrisi Enteral dan parenteral)
pada kasus medik, surgikal, trauma
2 Prosedur trakeostomi perkutan
3 Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)
4 Ventilasi Mekanik Lanjut
5 Goal Directed Hemodynamic Monitoring
6 Bronkoskopi
7 USG pasien kritis
8 perioperatif intensive care
9 penanggulangan nyeri pada pasien kritis
E. Subspesialisasi Neuroanestesia dan neuroctical
care
Mampu menangani kasus euroanestesia dan neuro-
critical care pasien dewasa dan pediatric pada periode
perioperatif (prabedah, selama pembedahan, dan
pascabedah di PACU & ICU) pada pasien :
1 Tumor supratentorial advance (meningioma tumor
hipofise secara open atau transphenoidal,
craniopharingioma, tumor otak lainnya baik primer
atau metastase)
2 Tumor infratentorial (fossa posterior)
3 Anestesia pada awake craniotomy
4 Anestesia pada kasus neurologi dengan posisi duduk
5 Mampu menangani Neuro ICU advance : monitoring
neuro (ICP, SJO2, NIRS, Microdialisis, Evoked
potential)
F. Subspesialisasi Manajemen Nyeri
1 Kemampuan untuk melakukan anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan
menegakkan diagnosis pada pasien dengan nyeri
akut, kronik non-kanker dan nyeri kanker secara
holistik
2 Kemampuan untuk melakukan penanganan nyeri
akut, kronik non-kanker dan nyeri kanker dengan
menggunakan pendekatan farmakologi analgesia.
3 Kemampuan melakukan penanganan nyeri akut
lainnya dengan menggunakan teknik Patient
Controlled Analgesia dan Insersi Kateter Kontinyu
(Intravenous, neuraksialepidural dan intrathecal, dan
blok saraf perifer).
4 Kemampuan melakukan tindakan-tindakan intervensi
pada penanganan nyeri akut, nyeri kronik non-kanker
dan nyeri kanker dengan penuntun Ultrasound dan C-
arm Fluoroskopi, meliputi a.I. berbagai injeksi / blok
saraf perifer / ganglion, radiofrekuensi ablation saraf
dan ganglion, IDET, TENS, dll.
5 Kemampuan melakukan Penanganan nyeri kronik
 non-kanker dan nyeri kanker dengan pendekatan
non-farmakologik dan psikologi terutama pada kasus
paliatif.
6 Mampu mengelola suatu Acute Pain Service.

Medan,
Hormat saya,

(Nama Dokter)