SURAT PERMOHONAN IJIN BELAJAR

Batang, 20 September 2017

Lampiran : 1 (satu) Bendel Yth. Bupati Batang

Perihal : Permohonan Ijin Belajar melalui Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Batang
di
BATANG

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : YAYUK APRILIA, A.Md.Kep.

NIP : 19830408 201406 2 004
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Jabatan :Perawat Pelaksana Pemula
Unit / Organisasi : RSUD Limpung

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan, dengan ini kami mengajukan permohonan
ijin belajar untuk mengikuti program pada :

Nama sekolah / Universitas : Universitas Pekalongan

Jenjang pendidikan : Sarjana (S1)
Jurusan : Keperawatan

Atas permohonan ijin belajar tersebut saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kegiatan pendidikan tersebut dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak mengganggu kelancaran
pelaksanaan tugas kedinasan;
2. Biaya pendidikan sepenuhnya ditanggung kami;

Sebagai dasar pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copi SK pengangkatan terakhir dilegalisir;

2. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dari pimpinan SKPD;
3. Surat uraian Tugas dari pimpinan SKPD;
4. Surat Rekomendasi dari pimpinan SKPD;
5. Surat keterangan penyelenggaraan program dari pimpinan Lembaga pendidikan;
6. Surat keterangan sebagai mahasiswa dari pimpinan Lembaga pendidikan;
7. Asli jadwal pelajaran / kuliah yang ditandatangani oleh pimpinan Lembaga pendidikan;
8. Surat keterangan akreditas yang dikeluarkan oleh pimpinan Lembaga pendidikan;
9. Surat keterangan Dokter pemerintah;
10. Daftar Riwayat Hidup;

Demikian untuk menjadi periksa dan atas ijinnya kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

YAYUK APRILIA, A.Md.Kep.

NIP. 19830408 201406 2 004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : YAYUK APRILIA, A.Md.Kep.
NIP : 19830408 201406 2 004
Pangkat / golongan ruang : Pengatur - II/c
Jabatan : Perawat Pelaksana Pemula
Unit Kerja : RSUD Limpung
Alamat : Ds. Amongrogo RT 01 RW 04, Kec. Limpung - Batang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian ijasah apabila :
1. Pemilihan jurusan yang ditempuh tidak sesuai dengan formasi dan bidang tugas yang dibutuhkan di
tempat kerja dan ijasah tidak sesuai dengan tugas pokok
2. Proses belajar tidak sesuai dengan standar dan norma akademik berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa adanya paksaan / dorongan dari pihak
manapun

Batang, 20 September 2017

Yang membuat pernyataan

YAYUK APRILIA, A.Md.Kep.

NIP. 19830408 201406 2 004