Asuhan Keperawatan Pada Klien Bedah Caesar

A. Pengkajian

1. Pengumpulan data

a. Identitas pasien
b. Keluhan utama : nyeri luka pada post op, pusing dan tidak mau kentut
c. Riwayat menstruasi : HPHT, TP
d. Riwayat perkawinan
e. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas.
f. Penggunaan obat kontrasepsi.
g. Riwayat penyakit yang pernah diderita
h. Riwayat penyakit keluarga
Data biologis :
 Bernafas : Kaji kesulitan dalam bernafas, terutama pasca
pembedahan
 Makan dan minum : Kaji pemenuhan nutrisi dan cairan
 Eliminasi : Kaji masalah dalam BAB [konstipasi dan BAK]
 Kebersihan diri : Kaji kebersihan menjaga kebersihan diri, kaji
pemenuhan kebersihan diri, dipenuhi mandiri /dibantu orang lain.
 Istirahat dan tidur : Kaji masalah dan kebiasaan yang dapat
mengganggu istirahat dan tidur contohnya : nyeri
 Gerak dan aktivitas : Kaji apakah nyeri / pasca pembedahan
mengganggu gerak dan aktivitas pasien.
 Pengaturan suhu tubuh : Kaji adanya peningkatan suhu tubuh.
j. Data psikololgis :
Rasa nyaman : kaji ketidaknyamanan yang dirasakan pasca persalinan .
Rasa aman : Kaji hal-hal yang berkaitan dengan kecemasan pasien
Ideal diri : Kaji keinginan pasien untuk memiliki seorang anak
Peran diri : kaji kesiapan pasien menjadi seorang ibu.
Gambaran diri : kaji kesadaran pasien untuk menjadi seorang ibu.
Sosial : Kaji hubungan pasien dengan suami, keluarga, lingkungan.
Harga diri : Kaji harga diri pasien untuk bertanggung jawab
k. Data sosial
Kaji respon terhadap kelahiran bayi , adaptasi keluarga dengan kelahiran
bayi

Pengetahuan
Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang post partum terutama dengan sc
meliputi perawatan luka, perawatan payudara, kebersihan vulva, atau cara
cebok yang benar, nutrisi, KB, seksual, serta hal-hal yang perlu diperhatikan
pasca pembedahan. Disamping itu perlu dikaji tentang perawatan bayi
diantaranya memandikan bayi, perawatan tali pusat, dan cara meneteki yang
benar.
 Data spiritual
Kaji kepercayaan dan keyakinan pasien terhadap Tuhan.
Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum pasien : TD, N, S, RR, BB, TB, keadaan kulit.
2. Muka : pucat
3. Mata : kunjungtiva pucat/tidak
4. Hidung : pernafasan cuping hidung
5. Telinga : kebersihan, pendengaran,
6. Mulut : Bibir kering, lembab, kebiruan.
7. Leher : Bendungan vega jugularis, pembesaran jugularis, pembesaran
kelenjar tiroid.
8. Thorax : Gerakan dada bunyi nafas, bunyi jantung.
9. Buah dada : Kaji bentuk simetris/tidak, kebersihan putting susu,
hiperpigmentasi areola mamae, kecil luka, pembengkakan, pengeluaran
ASI, colostrum.
10. Abdomen : Kaji kontraksi uterus, tinggi fundus uteri, keadaan lika post
op, distensi kandung kemih, bising usus,
11. Ekstermitas : Kaji kemampuan gerak, adanya edema,
12. Genetalia dan anus: Kaji kebersihan, pengeluaran, lochea, [jumlah, warna,
bau, konsistasi, hemoroid].

Data penunjang
 Pemeriksaan DL [ Hb, Hct, WBC, BT, CT]
 Urinalisis
 USG

Data bayi
Kaji jenis kelamin, keadaan bayi waktu lahir, berat dan panjang lahir, kelainan –
kelaina yang terdapat pada bayi.

B. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan

sekunder akibat pasca pembedahan
b. Menyusui tak efektif berhubungan dengan kebersihan dan pengetahuan
c. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jarinagn dan spasme otot sekunder
terhadap pembedahan
d. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme
sekunder terhadap pembedaha
e. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan penurunan tonus otot kandung
kemih sekunder akibat anastesi, kateter, trauma, diversi mekanis
f. Resiko terhadap konstipasi berhubungan dengan penurunan peristalstik
sekunder terhadap pembedahan
g. Intoleransi pengetahuan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan
metabolic sekunder terhadap pembedahan
h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi tentang perawatan pasca
bedah SC dan perawatan bayi
C. Perencanaan

Perencanaan disusun sesuai prioritas masalah, berdasarkan kebutuhan A

Maslow, hal yang paling mengancam jiwa dan kebutuhan pasien

Dx 1.

Tujuan: kebutuhan cairan pasien terpenuhi secara adekuat

Kreteria Hasil:
1. Intake cairan + 1500 – 2000 cc/hari
2. Urine + 1-2 /kg BB/ jam
3. Lochea + 50 cc
4. Mukosa bibir lembab, kulit elastic
5. Perdarahan tidak ada
6. Tanda-tanda dehidrasi ( mukosa bibir kering, mata cowong, TD menurun, nadi
meningkat kulit kurang elastis) tidak ada
7. S= 36 -370C, N = 60 -100x/menit RR= 12-20x/menit, TD=100/60 – 130/90
mmhg

Intervensi:
Observasi TTV tiap 8 jam

1. Rasional: Kekurangan volume cairan bdapat meningkatkan frekuensi jantung,

penurunan TD.
Obsevasi CM, Cdan CK tiap 24 jam
2. Rasional: Sebagai indicator balance cairan
Observasi tanda- tanda dehidrasi dan dan perdarahan
3. Rasional: indilkator volume cairan dan mencegah komplikasi selanjutnya
Beri banyak minum + 1500 – 2000 cc/ hari
4. Rasional: penurunan kebutuhancairan menurun, resiko dehidrasi
Motivasi dan beri HE tentang pentingnay pemenuhan cairan
5. Rasional: pasien lebih koperatif
Kolaborasi dalam pemberian cairan parental
6. Rasinaol: memperbaiki dan mencegah kekurangan volume cairan
Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium
7. Rasional: perubahan pada HB dan HCT dapat menandakan adanya
kekeurangan volume cairan.
Dx II

Tujuan : Pasien dapat menyusui secara efektif

Kreteria Hasil:
a. Pasien mengatakan sudah bisa menyusui
b. Dapat mendemontrasikan cara menyusui

Intervensi :
Beri HE cara menyusui yang benar

1. Rasional: dapat meningkatkan pengetahuan pasien

Demontrasikan cara menyusui yang benar
2. Rasional: pasien lebih mudah mengerti
Motivasi pasien cara menyusui secara yang efektif
3. Rasional: ASI merupakan nutrisi terbaik buat bayi

Dx III

Tujuan : Nyeri berkurang

Kreteria Hasil:
a. Pasien mengatakan nyeri berkurang
b. Kala nyeri 0 dari 10 skala nyeri berkurangf
c. Pasien lebih rileks dan nyaman
d. N= 60 – 90x/menit, S= 36 -370c, TD=100/60 – 130/90 mmHg, R= 12- 20x/
menit

Intervensi:
Observasi skala nyeri dengan tehnik PQRS

1. Rasional: membantu mengidentifikasi derajad nyeri

Observasi TTV tiap 8 jam
2. Rasinaol: mengetahui keadaan umum pasien
Beri posisi yang nyaman
3. Rasional: dapat mengurangi nyeri
Terapkan tehnik distraksi dan relaksasi
4. Rasinaol: dapat mengalihkan rasa nyeri pasien
Kolaborasi dalam pemberian analgetik
5. Rasional: analgetik sebagai penurunana rasa nyeri

Dx IV

Tujuan : Pasien tidak mengalami infeksi

Kriteria Hasil:
a. Tidak ada tanda- tanda infeksi ( rubor, tumor, kolor, dolor, fungsiolesa)
b. Keadaan luka kering, perdarahan tidak ada
c. Suhu 36 -370c
Intervensi:
Observasi TTV taiap 8 jam

1. Rasional: peningkatan suhu diatas 37o dapat menunjukan terjadinya infeksi

Observasi tanda – tanda infeksi
2. Rasional: mengetahui terjadinya infeksi secara langsung dan mempermudah
untuk melakukan tindakan selanjutnya
Pantau keadaan luka terhadap perdarahan dan kebersihan
3. Rasional: balutan terhadap dan kolor merupakan media yang baik bagi uman
untuk berkembang biak

Dx V

Tujuan: Pola berkemih lancer

Kriteria Hasil:
a. Pasien mengatakan bisa kencing
b. BAK + 1- 2 cc /kg BB /jam

Intervensi:
Observasi CAK pasien

1. Rasional: mengetahui jumlah dan konsistensi urine

Beri minum + 1500 – 2000 cc/ hari
2. Rasional: cairan meningkat
Palpasi kandung kemih
3. Rasional : distansi kandung kemih dapat memperlambat induksi uteri

Dx IV

Tujuan: Pasien BAB lancer

Kriteria Hasil:
a. Pasien mengatakan dapat BAB
b. BAB pasien lancer minimal 3x dalam seminggu
c. Konsistensi lembek, warna kuning
d. Bising usus 1- 3 kali per 15 detik

Intervensi:
Observasi pergerakan /bising usus

1. Rasinonal: defekasi dini penyebab konsistensi

Palpasi abdomen, perhatikan distansi atau ketidaknyamanan
2. Rasional; menandakan pembentukan gas
Kolaborasi pemberian laktasi
3. Rasional: menstimulus peristalstik dan pengeluaran teses
Dx VII

Tujuan: Mampu melakukan aktivitas secara bertahap

Kriteria Hasil:
a) Pasien mengatakan sudah bisa melakukan ADL secara mandiri
b) ADL pasien terpenuhi

Intervensi:
Berikan bantuan sesuai kebutuhan

1. Rasional: meningkatkan kesejahteraan

Libatkan keluarga dalam perawatan pasien
2. Rasional: meningkatkan penghargaan pada pasien
Anjurkan mobilisasi dini
3. Rasional: melatih pergerakan pasien

DVIII

Tujuan : mengetahui cara perawatan diri dan bayi

Kriteria Hasil:
a) Pasien mengatakan sudah mengerti tentang cara perawatan diri dan bayinya
b) Pasien bias mendemontrasikan cara perawatan diri dan bayinya

Intervensi:
Beri perawatan tentang cara perawatan post partum dan SC

Rasional: dapat meningkatkan pengetahun pasien

Beri kesempatanm untuk menjelaskan kembali apa yang dijelaskan
Rasional: mengkaji tingkat pengetahuan pasien

D. Evaluasi

Resiko Kekurangan volume cairan tidak terjadi

1. Menyusui Efektif
2. Nyeri berkurang / hilang
3. Infeksi tidak terjadi
4. Perubahan eliminasi tidak terjadi
5. Konstipasi tidak terjadi
6. Intoleransi aktivitas tidak terjadi
7. Kurang pengetahuan pasien dapat teratasi