Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Mochamad Bagus Mukti Arrianto
Tempat tanggal lahir : Cilacap, 1 Mei 1990
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pendidikan dan jurusan : S-1 Teknik Sipil
Alamat : Ngebel Gede

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat mengajukan lamaran sebagai CPNS ini, saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih atau kasus narkoba.
2. Tidak pernah diberhentikan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri/pegawai BUMN/ BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkeduduan sebagai CPNS/PNS/ Calon Anggota Polri serta Anggota TNI/ Polri/
Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota/ pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata terbukti memberikan
keterangan yang tidak benar saya siap diproses sesuai hokum yang berlaku.

Sleman, 14 Oktober 2018

Mochamad Bagus Mukti Arrianto