DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS PALINGKAU

KECAMATAN KAPUAS MURUNG
JL. Pemuda Km 24 RT 03 Palingkau Baru Kode Pos 73593

BERITA ACARA PENYERAHAN VAKSIN tOPV

No. /PKM-PLK/BAP-tOPV/III-2016

Pada hari Kamis tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Enam Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Palingkau, telah mengadakan
penarikan vaksin tOPV dari Puskesmas, Pustu, Poskesdes dan pelayanan kesehatan
lainnya, vaksin tersebut kami serahkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
dengan rincian :

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Vaksin tOPV 10 dosis 10 vial

2 Vaksin tOPV 20 dosis 3 Vial

Jumlah 13 Vial

Demikian Berita Acara penyerahan vaksin tOPV ini dibuat dengan semestinya sebagai
dasar pelaksanaan kegiatan selanjutnya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Kepala UPT Puskesmas Palingkau, Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas,

dr. TIMOTHY VON SIMON

NIP. 19790612 200802 1 001