Anda di halaman 1dari 12

A.

ANESTESI
1. Persiapan Pre Anestesi
Pre operatif visit adalah salah satu pemeriksaan dari pre operatif. Pemeriksaan pre
operatif dilakukan seperti pemeriksaan pada umumnya. secara umum pemeriksaan ini
terdiri dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan menentukan
diagnosis dari operasi (Roizen, 2005):
a) Anamnesis
Anamnesis dapat dilakukan secara langsung kepada pasien (autoanamnesa) atau dengan
keluarga pasien (alloanamnesa). Yang harus diperhatikan dan ditanyakan dalam
melakukan anamnesia di antaranya adalah Identitas pasien, keluhan saat ini dan tindakan
operasi yang akan dihadapi, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, riwayat obat-obatan, riwayat anestesi atau operasi
sebelumnya, riwayat kebiasaan dan konsumsi makan terakhir (Roizen, 2005).

b) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan secara umum adalah pemeriksaan antropometri
berupa tinggi badan dan berat badan, kesadaran, keadaan umum, tanda tanda anemia,
ikterus, sianosis, dehidrasi, edema, dan tanda vital berupa tekanan darah, frekuensi nadi,
frekuensi napas, suhu tubuh.setelah dilakukan pemeriksaan secara umum, maka
dilakukan pemeriksaan 5B yaitu: Breath, Blood, Bowel, Bladder, dan Bone (Roizen,
2005).
Pada pemeriksaan Breath yang dinilai adalah jalan napas, pola napas, suara napas,
dan anatomi fungsi paru. Kemudian dilakukan evaluasi tentang penyulit dalam intubasi
seperti panjang leher, gangguan membuka mulut, kekakuan otot leher, masalah gigi
(gigi tanggal, gigi goyang, gigi palsu) dan lidah relatif besar. Pada pemeriksaan blood
yang dinilai adalah tekanan darah, suara jantung dan kelalinan anatomis fungsi jantung.
Pada pemeriksaan brain yang dinilai diantaranya adalah GCS dan kelainan pada saraf
pusat dan perifer. Pemeriksaan Bowel dapat dinilai dengan cara menanyakan makan
minum terakhir, memeriksa biisng usus, gangguan peristaltik dan gangguan lambung
dan kehamilan. Sedangkan pada pemeriksaan Bladder yang dicek adalah prosuksi urine
untuk mengetahui apakah ada gangguan ginjal atau tidak. Pemeriksaan yang terakhir
adalah Bone. Pada pemeriksaan Bone yang dinilai adalah kelainan postur, kelainan
neuromuskuler dan ada atau tidaknya patah tulang (Fleisher, 2005).
c) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan yang dilakukan apabila pemeriksaan
fisik dirasa masih meragukan sehingga untuk mendapatkan kepastian perlu dilakukan
pemeriksaan penunjang seperti radiologi, EKG atau pemeriksaan laboratorium. Ada
pemeriksaan penujang yang rutin harus dilakukan ada juga yangdilakukan berdasarkan
indikasi. Adapun indikasi dilakukan pemeriksaan penunjang antara lain: usia, penyakit
yang diderita, penyakit penyerta, penyakit dahulu, penyakit keluarga herediter dan lalin
lain (Roizen, 2005).
Adapun pemeriksaan penunjang yang rutin dilakukan adalah pemeriksaan darah
rutin (Hb, leukosit, trombosit, hematokrit) dan pemeriksaan kimia klinik seperti fungsi
hepar (SGOT, SGPT, albumin), fungsi ginjal (urine lengkap, BUN, serum kreatinin),
fungsi hemostasis (PT, APTT), dan serum elektrolit (Na, K, Cl). Sedangkan
pemeriksaan fisik yang dilakukan berdasarkan indikasi di antaranya adalah pemeriksaan
radiologi (foto thorak, BOF, CT scan, USG, dan lain lain), laboratorium (gula darah),
dan EKG (Roizen, 2005).
Apabila pemeriksaan pre operatif dilakukan dan telah memeroleh gambaran
tentang keadaan fisik dan mental pasien beserta masalah-masalah yang ada, selanjutnya
menentukan prognosis dari operasi, membuat rencana mengenai obat dan teknik
anestesi yang akan digunakan (Roizen, 2005).
d) Menentukan prognosis, morbiditas dan mortalitas operasi
Prognosis suatu operasi dapat ditentukan melalui status kalsifikasi fisik ASA
(American Society of Anesthesiology) dengan kategori sebagai berikut:
Tabel 3.2 Klasifikasi Status Fisik ASA (American Society of Anaesthesiologists,
2014)

Klasifikasi Definisi Contoh Kasus


ASA 1 Pasien sehat dan normal.
Pasien sehat, tidak merokok, atau
konsumsi alkohol minimal.
ASA 2 Pasien dengan penyakit Asma ringan atau hipertensi
sistemik ringan yang terkontrol, pasien perokok,
tidak berpengaruh hipertensi dan DM terkontrol.
terhadap aktivitas sehari-
hari.
ASA 3 Pasien dengan penyakit Diabetes dan hipertensi yang
sistemik berat atau secara
tidak terkontrol dengan baik,
bermakna PPOK, obesitas parah (IMT ≥
membatasi
aktivitas sehari-hari. 40), hepatitis aktif,
ketergantungan/penyalahgunaan
alkohol, gagal ginjal dengan
hemodialysis terjadwal, dll.
ASA 4 Pasien dengan penyakit Infark miokardial akut, gagal
berat yang mengancam nafas yang membutuhkan
nyawa atau ventilasi mekanik.
membutuhkan terapi
intensif.

ASA 5 Pasien hampir meninggal Rupture aneurisma


yang mungkin akan abdomen/thoraks, trauma massif,
meninggal dalam 24 jam perdarahan intrakranial dengan
dengan atau tanpa efek massa.
tindakan operasi
ASA 6 Pasien sudah dinyatakan
mati batang otak dan
organnya ingin
didonorkan.
“E” ditambahkan pada status di atas, menunjukkan operasi emergensi yang
bila tidak segera dilakukan dapat meningkatkan bahaya pada hidup pasien
atau bagian tubuh pasien.

Selain itu, untuk memprediksi keadaan buruk yang spesifik yang akan
berpengaruh pada kelancaran operasi seperti:
a. Masalah dengan jalan napas
Masalah dengan jalan napas berhubungan dengan kesulitan intubasi pada
proses operasi, sehingga pemeriksaan pre operasi harus tepat. Identifikasi pasien
yang potensial diduga akan terjadi kesulitan dalam melakukan intubasi harus
dilakukan untuk menentukan tindakan atau teknik anestesi yang tepat harus
dilakukan. Pada penatalaksanaan pre operasi, salah satu penilaian klinik yang dapat
dilakukan untuk menilai kemungkinan terjadinya kesulitan intubasi adalah tes
Mallampati dan Thyromental Distance (TMD).
Tes mallampati dilakukan dengan cara pasien membuka mulut semaksimal
mungkin yang dapat dilakukan disertai dengan lidah menjulur ke depan, dan pada
saat itu yang dilihat adalah daerah bagian faring posterior. Apabila pada tes
Mallampati ditemukan bagian faring posterior tidak dapat terlihat, maka
kemungkinan akan terjadi kesulitan dalam intubasi. Adapun interpretasi dari tes
Mallampati adalah (Downing, 2008):
- Grade I: Faring posterior, uvula, dan palatum mole terlihat jelas, seluruh
tonsil terlihat jelas
- Grade II: faring posterior tidak terlihat, uvula dan palatum mole terlihat
sedangkan, setengah keatas dari fossa tonsil terlihat
- Grade III: faring posterior tidak terlihat, uvulu hanya terlihat bagian basis,
palatum mole dan palatum durum masih terlihat
- Grade IV: Faring posterior, uvula dan palatum mole tidak terlihat, hanya palatum
durum yang terlihat.

Gambar 3.1 Mallampati Score


Thyromental Distance (TMD) adalah jarak yang diukur dari bagian mentum
sampai ke kartilago tiroid dengan posisi kepala ekstensi maksimal. Hasil
pengukuran TMD > 6,5 cm dapat dikategorikan mudah untuk dilakukan intubasi,
TMD 6-6,5 cm sulit intubasi tapi masih bisa dilakukan dengan menggunakan
bantuan optical stylet, sedangkan TMD < 6 cm merupakan indikasi sulit dilakukan
untubasi dan pemasangan laringoskop (Baker, 2009).
.
Gambar 3.2 Thyromental Distance (TMD)
b. Kondisi jantung yang tidak baik
Untuk menilai kondisi jantung yang tidak baik pada operasi non kardiak dapat
dilakukan menggunakan penghitungan indeks Goldman (Morgan, 2002).
Tabel 3.3 indeks Goldman dari risiko kardiak pada prosedur Non-kardiak
Faktor Risiko Nilai
Suara jantung III atau distensi vena jugularis 11
MI dalam 6 bulan terakhir 10
Irama selain sinus atau kontraksi prematur atrial 7
Lebih dari 5 denyutan ventrikel ektopik dalam 1 7
menit
Operasi abdomen, toraks, atau aorta 3
Usia > 70 tahun 5
Important cardiac stenosis 3
Tindakan pembedahan darurat 4
Kondisi buruk yang ditandai salah satu dari: 3
- PaO2 < 8 kPa
- PaCo2 > 6,5 kPa
- Kalium < 3 mmol/L
- HCO3 < 20 mmol/L
- Urea > 7,5 mmol/L
- Kreatinin > 270 µmol/L
- SGOT abnormal
- Penyakit hepar kronis
Total nilai 53

c. Komplikasi respirasi
Pada pasien dengan kebiasaan merokok, penyakit paru sebelumnya, obesitas dan
pasien yang menjalani operasi daerah toraks atau abdomen memunyai
kemungkinan untuk timbulnya komplikasi masalah respirasi secara operasi. Tetapi
untuk mempresiksi hal ini adalah sesuatu yang sulit. Diperlukan pemeriksaan lain
seperti Analisa Gas Darah preoperasi. Bila nila PaO2 preoperasi kurang dari 9 kPa,
ditambah dengan dispneu saat istirahat, hampir dapat dipastikan diperlukan bantuan
ventilasi mekanik pasca bedah (Morgan, 2002).

2. Terapi Cairan
Larutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi awal. Jenis cairan ini mengisi
intravaskular dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume vaskular dengan cara
menggantikan cairan berikutnya ke dalam ruang interstitial dan intraselular. Larutan ringer
laktat adalah cairan pilihan pertama. NaCl fisiologis adalah pilihan kedua. Walupun NaCl
fisiologis merupakan pengganti yang baik namun cair ini memiliki potensi untuk terjadinya
asidosis hiperkloremik. Kemungkinan ini bertambah besar bila fungsi ginjalnya kurang
baik. Pada saat awal, cairan hangat diberikan dengan tetesan cepat sebagai bolus. Dosis
awal adalah 1 sampai 2 liter pada dewasa dan 20 ml/kg pada anak. Respons penderita
terhadap pemberian cairan ini dipantau, dan keputusan pemeriksaan diagnostik atau terapi
lebih lebih lanjut akan tergantung pada respons ini (Steven, 2004).
Larutan kristaloid adalah larutan air dengan elektrolit dan atau dextrosa, tidak
mengandung molekul besar. Kristaloid dalam waktu singkat sebagian besar akan keluar
dari intravaskular, sehingga volume yang diberikan harus lebih banyak (2,5-4 kali) dari
volume darah yang hilang. Kristaloid mempunyai waktu paruh intravaskular 20-30 menit.
Ekspansi cairan dari ruang intravaskular ke interstisial berlangsung selama 30-60 menit
sesudah infus dan akan keluar dalam 24 - 48 jam sebagai urin. Secara umum kristaloid
digunakan untuk meningkatkan volume ekstrasel dengan atau tanpa peningkatan volume
intrasel (Mulyono, 2009).
Tabel 1. Berbagai Cairan Kristaloid
*
Cairan Na+ K+ Cl- Ca++ HCO3 Tekanan
(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) Osmotik
(mOsm/L)
Ringer 130 4 190 3 28* 273
Laktat
Ringer 130 4 109 3 28# 273
Asetat
NaCl 154 0 0 0 0 308
0,9%

sebagai laktat
#
sebagai asetat

Cairan kristaloid cukup baik untuk terapi syok hipovolemik. Keuntungan cairan
kristaloid antara lain mudah tersedia, murah, mudah dipakai, tidak menyebabkan reaksi
alergi dan sedikit efek samping. Kelebihan cairan kristaloid pada pemberian dapat berlanjut
dengan edema seluruh tubuh sehingga pemakaian berlebih perlu dicegah intrasel (Martin,
2005).
Larutan NaCl isotonis dianjurkan untuk penanganan awal syok hipovolemik dengan
hiponatremia, hipokhloremia atau alkalosis metabolik. Larutan RL adalah larutan isotonis
yang paling mirip dengan cairan ekstraselular. RL dapat diberikan dengan aman dalam
jumlah besar kepada pasien dengan kondisi seperti hipovolemia dengan asidosis metabolik,
kombustio dan sindroma syok. NaCl 0,45% dalam larutan Dextrose 5% digunakan sebagai
cairan sementara untuk mengganti kehilangan cairan insensible intrasel (Wirjoatmodjo,
2000).
Ringer Asetat memiliki profil serupa dengan Ringer Laktat. Tempat metabolisme
laktat terutama adalah hati dan sebagian kecil pada ginjal, sedangkan asetat dimetabolisme
pada hampir seluruh jaringan tubuh dengan otot sebagai tempat terpenting. Penggunaan
Ringer Asetat sebagai cairan resusitasi patut diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi
hati berat seperti sirosis hati dan asidosis laktat. Adanya laktat dalam larutan Ringer Laktat
membahayakan pasien sakit berat karena dikonversi dalam hati menjadi bikarbonat intrasel
(Udeani, 2010).
Jenis cairan berdasarkan tujuan terapi:
1. Cairan rumatan (maintenance).
Bersifat hipotonis: konsentrasi partikel terlarut kurang dari konsentrasi cairan
intraselular/Intracellular Fluid (ICF); menyebabkan air berdifusi ke dalam sel. Tonisitas
< 270 mOsm/kg; misal: Dekstrosa 5%, Dekstrosa 5% dalam Saline ¼ / NaCl 0,22%
2. Cairan pengganti (resusitasi, substitusi)
Bersifat isotonis: konsentrasi partikel terlarut = ICF; tidak ada perpindahan cairan
melalui membran sel semipermeabel. Tonisitas 275 – 295 mOsm/kg; misal : NaCl 0,9%,
Ringer Laktat, koloid
3. Cairan khusus
Bersifat hipertonis: konsentrasi partikel terlarut > ICF; menyebabkan air keluar dari sel,
menuju daerah dengan konsentrasi lebih tinggi. Tonisitas > 295 mOsm/kg; misal: NaCl
3 %, Manitol, Natrium-bikarbonat, Natrium laktat hipertonik.

3. Premedikasi
Premedikasi adalah pemberian obat-obatan pada periode 1-2 jam sebelum induksi
anestesi dilakukan. Pemberian premedikasi harus dipertimbangkan setelah faktor-faktor
yang berhubungan untuk diberikan premedikasi dapat diidentifikasi. Adapun tujuan dari
premedikasi adalah sebagai berikut:
1. Menghilangkan kecemasan dan ketakutan
Pasien yang akan dilakukan pembedahan memiliki insiden kecemasan yang tinggi
yangberhubungan dengan kelancaran induksi anestesi. Penanganan kecemasan yang
paling efektif adalah dengan cara non-farmakologis yaitu dengan psikoterapi dengan
diberikan penjelasan tentang segala hal yang akan dilakukan selama pembedahan. Pada
pasien yang tetap cemas dapat diberikan obat anxiolitik seperti benzodiazepin (Traber,
1997).
2. Mengurangi sekresi
Untuk mengurangi produksi sekresi dari glandula yang ada di faring dan bronkial dapat
diberikan obat antikolinergik. Obat antikolinergik yang sering digunakan pada praktik
anestesi adalah atropin, hyosin, dan glikopironium (Baxendale, 2002).
3. Mengurangi mual dan mutah pasca operasi
Efek mual dan muntah biasanya disebabkan karena efek pemberian obat obatan opioid
selama dan setelah tindakan bedah. Untuk mengatasi hal tersebut biasanya diberikan
premedikasi berupa antiemetik (Traber, 1997). Obat antiemetik yang sering digunakan
adalah ondansentron golongan 5-HT antagonis dengang dosis pada dewasa yang biasa
diberikan adalah 4-8 mg (Baxendale, 2002).
4. Menimbulkan amnesia
Pada beberapa keadaan terutama pada anak anak perlu dibuat suatu keadaan amnesia
selama proses perioperasi agar tidak menimbulkan trauma yang membekas pada anak.
Anterograde amnesia dapat dihasilkan oleh obat golongan benzodiazepin seperti
midazolam, lorazepam dan diazepam. Obat golongan ini memberikan manfaat di
antaranya adalah efek anxiolitik, sedasi dan amnesia. Diazepam adalah obat golongan
ini yang pertama dan sering digunakan, namun yang sering digunakan adalah
temazepam karena durasi aksinya lebih pendek. Obat golongan ini dapat diberikan
secara intramuskuler (Traber, 1997).
5. Mengurangi volume dan meningkatkan keasaman isi lambung
Pada pasien yang berisiko terjadi muntah dan regurgutasi misal pada pasien darurat
dengan kondisi lambung penuh atau pasien elektif dengan hernia hiatus perlu
dipertimbangkan untuk dilakukan pengosongan lambung dan meningkatkan PH dari
sisa isi lambung. Pengosongan lambung dapat diperkuat denagn pemberian
gastrokinetik yaitu metoklopramid sedangkan untuk meningkatkan PH isi lambung
dapat digunakan sodium sitrat (Baxendale, 2002).
6. Menghindari terjadinya vagal reflek
Induksi anestesi dengan beberapa obat seperti propofol dan induksi anestesi dengan
halotan dapat menyebabkan vagal bradikardi. Premedikasi dengan menggunakan
antikolinergik dapat dipertimbangkan pada situasi khusus. Obat antikolinergik yang
digunakan pada praktik anestesi adalah atropin, hyosin dan glikopironium. Selain itu
antikolinergik juga memiliki efek sedasi dan amnestik yang kuat. Hyosin jika
dikombinasikan dengan morfin akan memberikan efek yang semakin kuat (Baxendale,
2002).
B. ANESTESI SPINAL
1. Anatomi Dalam Spinal Anestesi
Koluna vertebralis terdiri dari 33 vertebre, yaitu 7 vertebre servikalis, 12 vertebre
thorakalis, 5 vertebre lumbal, 5 vertebre sacrum, dan 4 vertebre coccygeus yang disatukan
oleh ligamentum vertebralis membentuk kanalis spinalis dimana berisi medula spinalis,
meningen, jaringan lemak, dan pleksus venosus. terdapat didalamnya. Ligamentum untuk
menjaga dan mempertahankan medula sipnalis adalah ligamentum suprasionosum,
ligamentum interspinosum, dan ligamentum flavum. (Richard,2006).
Medula spinalis dibungkus oleh tiga jaringan ikat yaitu duramater, arakhnoid, dan
piamater yang membentuk tiga ruangan yaitu; tuang epidural, subdural, dan cairan
serebrospinal. Pada ruang subarakhnoid terdiri dari trabekula, saraf spinal, dan cairan
serebrospnal. Sebaliknya, pada ruang subdural merupakan suatu ruangan yang tidak jelas
batasnya. Ruang epidural didefinisikan sebagai ruangan potensial yang dibatasi oleh
duramater dan ligamentum flavum. Medula spinalis memiliki panjang sampai pada L1
atau L2 pada orang dewasa ((Richard,2006)).
2. Anestesi Spinal
Anestesi regional yaitu tindakan analgesia yang dilakukan dengan cara
menyuntikan obat anestesi lokal pada lokasi saraf yang menginervasi regio tertentu
sehingga akan menyebabkan hambatan konduksi impuls aferen yang bersifat
temporer (x). Analgesia spinal adalah pemberian obat anestetik lokal ke dalam
ruang subaraknoid. Anestesi regional dibagi menjadi blok saraf, blok pleksus
brakhialis, blok spinal subarachnoid, blok spinal epidural, blok spinal intravena.
a. Indikasi (Lathief, 2010)
i. Bedah ekstremitas bawah
ii. Bedah panggul
iii. Tindakan sekitar rektum – perineum
iv. Bedah obstetric – gynekologi
v. Bedah urologi
vi. Bedah abdomen bawah
b. Kontraindikasi absolut (Lathief, 2010)
i. Pasien menolak
ii. Infeksi pada tempat suntikan
iii. Hipovolemia berat, syok
iv. Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan
v. Tekanan intrakranial tinggi
vi. Fasilitas resusitasi minim
vii. Kurang pengalaman
c. Kontraindikasi relatif (Lathief, 2010)
i. Infeksi sistemik
ii. Infeksi sekitar tempat suntikan
iii. Kelainan neurologis
iv. Kelainan psikis
v. Bedah lama
vi. Penyakit jantung
vii. Hipovolemia ringan
viii. Nyeri pinggang kronis
C. Anestesi lokal untuk analgesia spinal
Berat jenis serebrospinal pada suhu 37 derajat selsius adalah 1.003 -1.008. anestesi lokal
dengan berat jenis sama dengan CSS disebut isobarik. Anestesi lokal dengan berat jenis
lebih besar dari CSS disebut hiperbarik. Anestesi lokal dengan berat jenis lebih kecil dari
CSS disebut hipobarik (Lathief, 2010).
Anestesi lokal sering digunakan adalah jenis hiperbarik yang mencampurkan
anestesi lokal dengan dekstrosa. Untuk jenis hipobarik digunakan tetrakain dengan
mencampurkan dengan air injeksi(Lathief, 2010).

D. Komplikasi tindakan (Lathief, 2010)


i. Hipotensi berat
ii. Bradikardi
iii. Hipoventilasi
iv. Trauma pembuluh darah
v. Trauma saraf
vi. Mual-muntah
vii. Gangguan pendengaran
viii. Blok spinal tinggi
Snell, Richard S. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi ke-6. Editor:Hartanto
Hurniawati, dkk. Jakarta:EGC;2006.

Latief, Said. A. Suryadi, Kartini. A. Dachlan, M. Ruswan. Petunjuk Praktis Anestesiologi.


Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran UI: Jakarta.2010

Fleisher, L.A., et al., 2009. ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade
incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular
evaluation and care for noncardiac surgery. Journal of the American College of Cardiology,
54(22): p. e13-e118.
Downing, J.W., M.D.C. Baysinger. 2008. The Mallampati Score. Anesthesiology. 11(109): 931-
932.
Morgan, G. Edward, Maged S Mikhail, and Michael J Murray. 2006. Clinical Anesthesiology.
New York: Lange Medical Books/McGraw Hill Medical Pub. Division.
Baker, P. A., A. Depuydt, J.M. Thompson. 2009. Thyromental Distance Measurement. Anesthesia.
64(8): 878-882.
Traber, K.B. 1997. Preoperative Evaluation. Philadelphia: W.B. Saunders Company.
Baxendale, B., G. Smith. 2002. Prepoperative Assestment and Premedication. London: Textbook
of Anesthesia.