logo

No. RM :
Nama :
Tgl. Lahir/Umur : Jenis Kelamin :
FORMULIR EWS (Early Warning System)
PETUNJUK UMUM
1. Early Warning System tidak menggantikan penilaian klinis yang kompeten
2. Ketika anda khawatir tentang perawatan pasien harus ditingkatkan, perawatan dapat ditingkatka
3. EWS dilanjutkan skrining untuk Sepsis saat ada EWS dari ≥ 4 (atau 5 jika pasien menggunakan
tambahan)
4. Beberapa pasien mungkin memerlukan pemeriksaan medis segera namum tidak akan memicu
5. Protokol diaktifkan dengan skor 3 dalam satu parameter atau total skor 3 6. Observasi dan penc
a. Pada saat masuk
b. Stiap 8 jam (sesuai kebijakan RS) c. Sesuai Clinical Pathway 
d. Jika pasienmengalami perubahan kondisi
e. Jika anda khawatir tentang perubahan kondisi pasien
ang kompeten
katkan, perawatan dapat ditingkatkan terlepas dari skor
4 (atau 5 jika pasien menggunakan Oksigen

segera namum tidak akan memicu skor tinggi

u total skor 3 6. Observasi dan pencatatan Early Warning System (EWS) ini dilakukan :

al Pathway 
 PARAMETER 3 2 1
Respirasi <8 9-11

Saturasi Oksigen < 91 92-93 94-95

Pemberian Oksigen Ya
Tambahan

Suhu Sistolik Tekanan 35 35,1 - 36,0

Darah < 90 101 - 110
91 - 100

Denyut Jantung < 40 41 - 50

Tingakat

Kesadaran
 0 1 2 3
12-20 21-24 >25

> 96
Tidak

36,1 - 38,0 38,1 - 39,0 > 39,1

111 - 219
> 220

51 - 90 91 - 110 111 - 130 > 131

Sadar Verbal, Pain
atau

Penuh tidak
respon
Total Skor :
Penilaian :
1. Nilai 0 evaluasi seperti biasa oleh perawat
2. Nilai 1--4 perawat PJ yang bertugas memberikan penilaian klinis dan kapan untuk intervensi (lapor ke d
3. Nilai 5--6 atau satu parameter bernilai 3, dokter jaga mengobservasi dan menilai status pasien serta me
4. Jika nilai 7 atau lebih pasien dipersiapkan untuk masuk ICU dan diinfokan kepada DPJP , termasuk me
ai 0 evaluasi seperti biasa oleh perawat
ai 1--4 perawat PJ yang bertugas memberikan penilaian klinis dan kapan untuk intervensi (lapor ke dokter jaga
ai 5--6 atau satu parameter bernilai 3, dokter jaga mengobservasi dan menilai status pasien serta memutuskan apa
a nilai 7 atau lebih pasien dipersiapkan untuk masuk ICU dan diinfokan kepada DPJP , termasuk menginfokan kepad
Blue Code
eh dokter jaga.