90759-Tema 7. Atención Al Público

MD.UnidadDidácticaGrupo(03)Esp.
dot
DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y SISTEMAS

DE INFORMACIÓN
UD000475_V(05)
DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN
ÍNDICE
TU RETO EN ESTA UNIDAD ........................................................................ 3

1. DOCUMENTACIÓN SANITARIA .............................................................. 5
1.1. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA........................................................................... 6
1.1.1. CARACTERÍSTICAS DE UN DOCUMENTO CLÍNICO ............................................. 6
1.1.2. HISTORIA CLÍNICA ........................................................................................ 7
1.1.3. DOCUMENTOS HABITUALES EN CONSULTAS EXTERNAS
Y ATENCIÓN PRIMARIA................................................................................ 13
1.1.4. DOCUMENTOS HABITUALES EN HOSPITALIZACIÓN ........................................ 14
1.1.5. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA .................................................................. 15
1.2. DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA .................................................................. 16
1.3. APLICACIONES INFORMÁTICAS EN LA GESTIÓN DE FICHEROS
DE PACIENTES .............................................................................................. 17
2. SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Y ESPECIALIZADA ................................................................................... 19
2.1. ATENCIÓN PRIMARIA ................................................................................... 20
2.1.1. REGISTROS ................................................................................................ 20
2.1.2. SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA GESTIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
(SIGAP) ................................................................................................... 24
2.2. ATENCIÓN ESPECIALIZADA ........................................................................ 27
2.2.1. CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS ........................................................ 28
2.2.2. LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES ............................... 29
2.3. CIE-10 ............................................................................................................. 29
2.3.1. TIPOS DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN ASISTENCIAL ..................................... 31
2.4. CANALES DE LA INFORMACIÓN ASISTENCIAL ......................................... 32
2.5. SERVICIO DE ADMISIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO .................................. 32
2.6. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO ........................................................... 35
1
¿QUÉ HAS APRENDIDO? .......................................................................... 37

AUTOCOMPROBACIÓN ............................................................................ 39
SOLUCIONARIO ........................................................................................ 43
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................... 45
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TU RETO EN ESTA UNIDAD
Imagina por un momento un gran hospital donde desarrollan su labor profe-

sional excelentes médicos y equipos de enfermería perfectamente cualificados.
Imagina las mejores instalaciones, quirófanos con la última tecnología, unidades
limpias y habitaciones espaciosas.
Te pedimos un último esfuerzo; imagina que en ese estupendo hospital no exis-

te un control de la información sobre el paciente, nadie se preocupa por ano-
tar los avances de las terapias ni las observaciones diarias, los síntomas de los
enfermos, la administración de fármacos, los resultados, los horarios de todos
los procedimientos, etc. ¿Qué crees que ocurriría...?
El resultado no puede ser otro: un absoluto fracaso en el tratamiento del pa-

ciente y un caos total a todos los niveles. Es decir, ese magnífico hospital no ser-
viría de nada sin un buen sistema de información y una documentación clínica.
A menudo se acusa a los centros sanitarios y a otros organismos de un gusto

exagerado por la burocracia, del empleo de un papeleo interminable que corre
el riesgo de hacer olvidar la verdadera función de la medicina y la enfermería.
Pero también es verdad que sin un buen servicio de admisión y documentación
clínica, sin un sistema de información fiable y una buena coordinación entre
niveles asistenciales no sería posible la asistencia al paciente.
El reto es importante. Las modernas tecnologías de la información deben ayu-

dar a compaginar una asistencia humana al paciente con un detallado control
de todo lo que sucede en un centro sanitario. Como futuro profesional, tú tie-
nes mucho que decir.
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1. DOCUMENTACIÓN SANITARIA
Todas las tareas, por simples que sean, comportan gran cantidad de trabajo
administrativo. En tus labores diarias, además de la atención al paciente, tam-
bién deberás tratar con muchos documentos diferentes: la historia clínica, re-
cordatorios de la visita siguiente, peticiones de vacaciones o demandas de más
unidades de medicamentos son solo algunos de ellos.
Entre las funciones administrativas que debes cono-

cer se encuentran estas:
 Citar, recibir y registrar los datos de los pacien-
tes cumpliendo las normas establecidas en ca-
da servicio o unidad de diagnóstico.
 Recibir, registrar y distribuir la documentación
según las normas y los criterios de seguridad y
confidencialidad establecidos.
 Archivar la documentación clínica del servicio o
unidad con orden y rigor, según las normas
generales de archivo y el protocolo interno.
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1.1. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
La documentación clínica es la que hace referencia a la atención directa al pa-

ciente.
En la gestión de un centro sanitario existen diferentes formas de organizar y

conservar toda la documentación necesaria pero el objetivo es siempre el mis-
mo: dotar a los profesionales sanitarios de mecanismos eficaces para realizar su
trabajo de la mejor manera posible, evitar errores y olvidos, así como dejar
constancia de todos los procedimientos llevados a cabo con el paciente.
La norma en la que se regulan los servicios de admi-

sión y documentación clínica es la Ley 41/2002, de 14
de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía
del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia
de Información y Documentación Clínica.
1.1.1. CARACTERÍSTICAS DE UN DOCUMENTO CLÍNICO
Cada centro elige sus modelos de impresos y tiene unas reglas internas para
cumplimentarlos, que todos los servicios deben respetar. De todas formas, exis-
ten unos parámetros que no hay que olvidar:
 Todos los impresos deben tener un tamaño, diseño y presentación si-

milares.
 Generalmente son de tamaño DIN A4, aunque también pueden ser

mayores (DIN A3) o menores (DIN A5).
 Deben llevar impresa la identificación del centro en el encabezamiento.
 Han de comenzar con nombre y apellidos, filiación del paciente: núme-

ro de historia clínica, edad o fecha de nacimiento, etc.
 Debe constar el servicio de referencia, es decir, el que redacta el do-

cumento y el asunto.
 El asunto diferencia unos documentos de otros y es el elemento princi-

pal del documento.
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 Tienen que llevar la firma del remitente, normalmente el médico res-

ponsable y la fecha de emisión del documento.
 Son confidenciales.
En algunos hospitales y en la sanidad pública se im-

prime la filiación del paciente en varias etiquetas ad-
hesivas y se pegan en cada documento interno que
necesite la identificación de la persona. Es un sistema
muy práctico que ahorra trabajo y evita confusiones.
Si el documento no está perfectamente claro es muy

probable que no llegue a su destino y tenga éxito.
Por eso es importante procurar que la caligrafía sea
pulcra y legible. Aunque tengas mucha prisa recuerda
escribir con letra clara, en beneficio del paciente y de
tus compañeros.
1.1.2. HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica (HC) es un documento donde se recoge la información proce-

dente de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los
procesos a los que ha sido sometido a lo largo de su vida. Pretende plasmar
todas las incidencias y valoraciones del estado de salud de un paciente, tanto en
el ámbito de la atención primaria como en el ingreso hospitalario.
Se trata del elemento clave para el ejercicio profesional del médico.
Tiene varias funciones:
 Facilitar la comunicación entre los miembros del equipo multidiscipli-

nar: asistentes sociales, auxiliares, fisioterapeutas, enfermeros, médi-
cos, psicólogos, etc. También es necesario que las diferentes personas
que ven al paciente, según el turno o las vacaciones, conozcan la infor-
mación necesaria y los sucesos que han tenido lugar en su ausencia.
 Proporcionar información epidemiológica de los problemas diagnosti-

cados y de las actividades preventivas realizadas.
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 Proteger al profesional sanitario. Ante una acusación de mala práctica

la historia clínica relata todos los hechos relativos a la atención sanitaria
y debemos recurrir a ella para explicar todas nuestras intervenciones.
 Recoger información para investigar formas de mejorar la asistencia y el

nivel de salud de la población.
Para crear una buena historia clínica no olvides estos

consejos:
 Escribir con buena caligrafía.
 Redactar sin faltas ortográficas.
 Evitar las confusiones usando el horario de 24
horas y escribiendo pocas abreviaturas.
 Escribir frases cortas y claras.
 No usar palabras ambiguas.
 Identificar claramente el sujeto y el objeto de
cada frase. No tengas miedo a escribir <<yo>>.
 No dejar espacios en blanco. Puede dar la im-
presión de que no has tenido tiempo de reali-
zar tus tareas.
 El registro ha de ser precoz y completo. Si lo
anotas pronto recordarás todos los detalles.
 Escribir hechos, no reflexiones personales. No
obstante los profesionales sanitarios pueden
también anotar impresiones subjetivas sobre
el paciente (está más triste…).
 No intentes corregir una anotación incorrecta.
No alteres tus registros o los de otra persona.
Tienen que ser veraces. En caso de error se
pone entre paréntesis la anotación incorrecta y
se tacha con una línea (debe ser legible).
Por supuesto, todas las informaciones que se consignan en una historia clínica
son datos íntimos sobre la salud y otros aspectos privados del paciente. Esta
información es confidencial y todos los que tengan acceso a ella deben guardar
el secreto. Ni siquiera deben comentarlo con los compañeros de trabajo, a me-
nos que se trate de cuestiones necesarias para el tratamiento.
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Un ejemplo de anotaciones que podría realizar el

personal de enfermería en la Historia Clínica de un
paciente podría ser este:
 Paciente que llega al servicio de XX procedente
de Urgencias, para tratamiento de problemas
respiratorios (no neumonía o insuficiencia res-
piratoria, es un diagnóstico médico).
 Se toman constantes, TA 128/79, FR 80, T.ª 37,8.
 El paciente refiere dolor en el pecho y fatiga al
respirar, se colocan gafas nasales para admi-
nistrar oxigeno, a 2 litros por minuto.
 Se cursa analítica de protocolo de ingreso y se
realiza ECG.
 En el brazo derecho lleva una vía periférica,
con un abocatt del 20 y un suero glucosalino.
 El paciente lleva sonda vesical Foley del n.º 16.
 Se deja en dieta absoluta hasta prescripción
médica de tratamiento y pauta de alimentación.
 Nos da un n.º de teléfono, para que avisemos a
su hija, ya que no le ha dicho que venía al hos-
pital por no preocuparla.
 Avisamos a la hija.
Requisitos de la historia clínica
El diseño de los documentos de la historia clínica tiene que conseguir la máxima

eficiencia en la comunicación y almacenamiento de información. Para ellos se
deben considerar los siguientes requisitos:
 Los documentos deben ser diseñados de manera que requieran el mí-

nimo esfuerzo para su cumplimentación o uso.
 La introducción de un nuevo formato solo debe hacerse cuando es es-

trictamente necesario y los datos que contiene no están ya recogidos
en otro documento.
 Se ha de mantener un sistema de revisión continua de todos los docu-

mentos ya que las necesidades y circunstancias cambian con el tiempo.
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 En el diseño de los documentos se han de tener en cuenta los proce-

dimientos en los que están implicados.
 Se debe asegurar que todos los factores relevantes han sido conside-
rados a la hora de diseñar y poner en uso un nuevo formato.
 El hospital no debe relegar esta función ya que tiene mucha más im-
portancia de los que parece.
Características de la historia clínica
Una historia clínica está constituida por una serie de documentos con unas ca-
racterísticas precisas definidas por cada centro de salud. Su estructura externa
está normalizada y cuenta con estos contenidos mínimos, recogidos en el Art.
15 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y docu-
mentación clínica.:
a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del parto.
l) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes.
o) El informe clínico de alta.
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Los párrafos b, c, i, j, k, l, ñ y o solo serán exigibles en la cumplimentación de la

historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.
Contenidos informativos
La historia clínica está constituida por diferentes documentos que pueden iden-
tificarse como básicos y secundarios. Los primeros son los que forman parte
permanente de la historia clínica. La decisión de cuáles son estos documentos
responde a cada centro sanitario.
El resto de documentos contenidos en la HC son secundarios y se definen por

su carácter transitorio ya que tiene valor durante el momento puntual del epi-
sodio asistencial. El hospital es el encargado de decidir cuáles de estos docu-
mentos deben ser mantenidos tras la asistencia al paciente y cuáles no. Gene-
ralmente los documentos básicos son:
 Informe clínico de alta. Lo cumplimenta el médico que da de alta al

paciente en el momento de abandonar el centro hospitalario.
El informe de alta solamente existe en atención es-

pecializada.
 Hoja de anamnesis. La anamnesis es el término médico empleado pa-

ra referirse a la información proporcionada por el propio paciente a
través de una entrevista clínica (datos subjetivos, antecedentes familia-
res y personales, signos y síntomas que experimenta en su enferme-
dad, recuerdos, etc.). La anamnesis consta del motivo de consulta, an-
tecedentes familiares y personales, hábitos de riesgo y alergias y en-
fermedad actual.
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 Hoja de evolución. Recoge el curso clínico del paciente durante su

asistencia y lo cumplimenta el médico responsable del paciente. Se re-
cogen las actuaciones practicadas al enfermo a medida que se realizan,
las conclusiones de las sesiones clínicas, los resultados de las investiga-
ciones clínicas realizadas, los motivos de modificación o supresión de
cualquier aspecto del plan diagnóstico y terapéutico previamente esta-
blecido y las transferencias de responsabilidad a otro médico, servicio o
unidad de enfermería.
 Hojas de intervención o protocolo quirúrgico, en el caso que sea ne-

cesario. Lo cumplimenta el primer cirujano después de la intervención.
 Hojas de consentimiento. Se debe cumplimentar para todos aquellos

procedimientos, invasivos o no, que supongan un cierto riesgo para el
paciente y que precise de dicha autorización a juicio del médico que lo
indica o realiza. Esta hoja contiene:
 Nombre y apellidos del paciente.
 Fecha, hora y firma del paciente o persona responsable y descrip-

ción del tipo de consentimiento.
 Descripción del procedimiento propuesto y de sus alternativas.
 Razón clínica que justifique dicho procedimiento.
 Identificación de la persona que autoriza el consentimiento.
 Explicación de derecho del paciente a rehusar el tratamiento o a

cancelar el consentimiento en la fase preoperatorio o durante el
proceso, si este no es quirúrgico.
 Identificación de problemas frecuentes, infrecuentes y patologías

potenciales según la enfermedad del paciente.
 Datos del médico que informa del procedimiento.
 Hoja de anestesia. Se cumplimenta por el anestesista durante una in-

tervención quirúrgica.
 Otros informes:
 Informes de laboratorio: hematología, bioquímica…
 Informes de pruebas complementarias: radiografías, ECO, TAC,

RNM…
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 Informes anatomopatológicos. La anatomía patológica general se

ocupa del estudio de los fundamentos y del desarrollo de los procesos
de respuestas patológicas básicas, que van desde la adaptación celular
a las modificaciones del entorno, las lesiones y la muerte celular, sus
causas y sus consecuencias, los trastornos del crecimiento de las célu-
las de los tejidos y de los órganos.
El documento de autorización de procedimientos re-

fleja el desarrollo del artículo 10.5 de la Ley General
de Sanidad (ley 14/1986 de 25 de abril, BOE de 29 de
abril), del que surge el consentimiento informado.
Existen tres situaciones distintas:
 El consentimiento informado general.
 El consentimiento informado específico, para
cada procedimiento.
 El consentimiento para ensayos clínicos.
1.1.3. DOCUMENTOS HABITUALES EN CONSULTAS EXTERNAS Y

ATENCIÓN PRIMARIA
 Historia médica. En ella se registran los distintos motivos por los que
la persona consulta a lo largo de los años. Si se prescriben medicamen-
tos se apuntan el fármaco, la dosis, la pauta y las recomendaciones es-
peciales para su administración. En caso de enfermedades crónicas se
indica de manera visible la evolución de la enfermedad, las recomenda-
ciones médicas y de enfermería y su seguimiento.
 Historia de enfermería. se utiliza para las consultas directas a los di-

plomados: vacunas, educación sanitaria a enfermos crónicos, etc.
 Resultado de las consultas solicitadas. Ya sean exploraciones com-

plementarias o visitas por otro especialista.
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Existen también algunos documentos que se entregan al paciente o a sus

acompañantes y de los que no se guarda copia en la historia. De todas formas,
conviene anotar en alguna hoja administrativa (o en la hoja de evolución) que
han sido entregados y la información relevante que contienen. Son dos:
 Impreso de citación para la próxima visita. Se trata de un documen-

to del tamaño de una cuartilla que debe expresar:
 Día y hora de la próxima visita.
 Lugar, si es distinto del actual.
 Médico, enfermero o servicio que le visitará.
 Preparación del enfermo, si es necesaria dieta especial, ayuno, etc.
 Resultados de alguna exploración complementaria que deba

aportar.
 Firma de la persona que rellena la citación.
 Solicitud de una exploración complementaria ambulatoria. El pa-

ciente acude a estas exploraciones entre visitas consecutivas. Estos im-
presos son también citaciones para la prueba.
1.1.4. DOCUMENTOS HABITUALES EN HOSPITALIZACIÓN

 Hoja de ingreso. Recoge los datos de filiación del paciente, diagnósti-
co, servicio y habitación en que ingresa, teléfono de contacto con los
familiares, etc.
 Informe médico de urgencias. En él se apuntan los resultados de la

anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias realiza-
das allí. La ‘orientación diagnóstica’ puede decidir ingresar al paciente.
 Hojas de evolución de enfermería en Urgencias. Ha de reflejar la

evolución del estado del paciente y las atenciones de enfermería prac-
ticadas durante su estancia en el Servicio de Urgencias.
 Hojas de evolución médica. Escritas por los médicos del servicio que
van visitando al paciente. Incluyen el motivo de consulta y el de ingreso,
la historia de la enfermedad, las enfermedades previas o concurrentes,
la anamnesis, las exploraciones físicas sistemáticas, la orientación diag-
nóstica y el plan de actuación.
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 Órdenes de tratamiento médico. Se actualizan diariamente e incluyen

los tratamientos prescritos y las instrucciones sobre su administración.
 Hojas de evolución de enfermería. Recogen el Plan de Atención de

Enfermería o PAE. Es aquí donde tomarás tus propias notas.
 Gráficas de constantes vitales. Las rellenan el personal de enfermería.
 Resultado de las pruebas y/o interconsultas solicitadas. Pueden ser

exploraciones complementarias como radiografías, análisis sanguíneos,
microbiológicos, histopatológicos, etc. También pueden ser visitas por
un especialista de otro servicio.
 Impresos de autorización. También llamados hojas de consentimien-

to. Ya han sido definidos en el apartado 1.1.2.3.
 Hojas operatorias. En el caso de intervención quirúrgica. Ya han sido

definidas en el apartado 1.1.2.3.
 Informe clínico de alta. Los escribe el médico encargado del paciente

tan como hemos visto en la historia clínica. Incluye el proceso vivido por
el paciente y las recomendaciones terapéuticas.
 Impreso de alta voluntaria. Lo cumplimenta el facultativo cuando este

rechaza el tratamiento propuesto. Ha de firmarlo el paciente o aquel
que le represente.
1.1.5. ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA
El paciente tiene el derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y

a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regula-
rán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos que pue-
den ejercerse también por representación debidamente acreditada.
Sin embargo, este derecho tiene ciertas limitaciones ya que no puede ejercitar-
se en los siguientes casos:
 En perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de

los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del pa-
ciente.
 En perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elabo-

ración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de
sus anotaciones subjetivas.
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Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual solo facilitarán el

acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a
él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido
expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la
historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos per-
tinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a
las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros.
Por otro lado, el paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan
un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas. Dicha cus-
todia permitirá la recogida, la integración, la recuperación y la comunicación de
la información sometida al principio de confidencialidad.
1.2. DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA
En una consulta o unidad también se utilizan peticiones sin relación directa con
la atención al paciente pero que son importantes. Toda esta documentación no
clínica va dirigida a ciertos departamentos o servicios del centro sanitario.
 Administración.
 Asesoría jurídica.
 Salud laboral.
 Almacenes.
 Mantenimiento.
Estos documentos, o más bien peticiones, pueden hacer referencia a necesida-

des de recursos (un auxiliar más para la unidad, una partida de medicamentos
para el botiquín, la revisión de un ordenador o del oxígeno, etc.). Todos ellos
deben tener bien definidos los datos siguientes:
 El remitente: unidad, persona, cargo, etc. Tiene que incluir la firma.
 El destinatario: unidad, persona, cargo.
 El motivo: describir con claridad cuál es el problema al que se intenta

poner solución y qué se pide.
16
Te recomendamos que solicites una visita al Archivo

de un hospital y que te expliquen los detalles del fun-
cionamiento del servicio, los códigos para clasificar
las historias, los circuitos de información, etc. Te sería
muy útil para completar toda la información conteni-
da en esta unidad temática.
1.3. APLICACIONES INFORMÁTICAS EN LA GESTIÓN DE

FICHEROS DE PACIENTES
En tu labor diaria debes poder encargarte de tareas distintas, todas ellas estre-
chamente ligadas al día a día de un consultorio o cualquier otro centro de salud.
En una pequeña consulta o en un gabinete médico es esencial dominar las he-
rramientas de gestión que por lo general engloban tres módulos que deben
estar interrelacionados. Toma nota:
 Fichero de pacientes.
 Historias clínicas.
 Facturación y contabilidad.
En la práctica todos estos asuntos se llevan a cabo con la ayuda de las herra-
mientas informáticas. Existen diferentes programas para gestionar una consulta.
Citamos solo algunos:
 OMI (Stacks). Programa de gestión integrada destinado a consultas

medianas que pueden abarcar varios gabinetes de profesionales. Inclu-
ye varios módulos:
 Agenda de pacientes.
 Facturación.
 Contabilidad.
 Gestión de atención primaria.
 Control de seguridad.
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 Medic-DSM. Programa de gestión integrada destinado a consultas pe-

queñas. Contiene módulos como:
 Fichero de pacientes.
 Contabilidad.
 Facturación.
 Gestión Integral 7.0 (Facturación). Programa de contabilidad y factu-

ración de fácil uso para cualquier tipo de empresa, incluso no médica.
Es capaz de gestionar varias empresas y almacenes a la vez. Permite
obtener los documentos fiscales obligatorios.
 SintroMac. Programa de una sola función. En este caso el seguimiento

de pacientes tratados con Sintrom, un anticoagulante indicado para el
tratamiento de de afecciones tromboembólicas. El fichero de enfermos
puede enlazar con laboratorios para incorporar los resultados de las
pruebas de coagulación realizadas a cada paciente. Solo existe versión
Macintosh.
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2. SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN ATENCIÓN

PRIMARIA Y ESPECIALIZADA
Toda organización de cierto tamaño tiene un sistema de información (SI) que le

permite reunir, almacenar y procesar datos con la intención de utilizarlos en
provecho propio. Gestores, personal directivo, clientes y ciudadanos son los
principales beneficiarios de ese caudal informativo. Su objetivo es facilitar la cir-
culación y transmisión de la información por las diversas unidades de la organi-
zación, respetando las normas de confidencialidad y propiedad de dicha infor-
mación.
El artículo 197.2 del Código Penal castiga con prisión

a uno a cuatro años y multa de de 12 a 24 meses al
que se apodere de datos reservados de carácter per-
sonal que se hallen registrados en soportes informá-
ticos. Son agravantes de este delito ser encargado o
responsable del fichero, difundir los datos que sean
referidos a la salud o a la vida sexual del individuo o
apropiarse de ellos con fines lucrativos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el sistema de información de

las actividades en el cuidado de la salud como “un sistema de información espe-
cialmente diseñado para proveer información acerca del nivel de actividades de
los servicios de salud”.
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2.1. ATENCIÓN PRIMARIA
No existen diferencias de gran calado entre los sistemas de información en la

atención primaria y en la atención especializada. Ambos persiguen los mismos
objetivos aunque se caracterizan por la diversidad y la cantidad de la informa-
ción reunida. Los datos que necesitan ser recogidos deben ser:
 Factibles de obtener sin necesidad de recurrir a nuevos registros por

parte de los profesionales.
 Debe predominar la información clínica sobre la económica.
 Han de contar con la participación y el consenso de los profesionales

en la definición de los indicadores.
2.1.1. REGISTROS
Los registros son la base de los sistemas de información y de la evaluación en

atención primaria. Registrar es apuntar, anotar todo lo necesario para la prácti-
ca sanitaria. Se trata de una actividad elemental. La OMS la define como un re-
gistro permanente, con identificación del personal, que tiene la intención de
efectuar alguna acción posterior, como la del seguimiento. Los registros pueden
tener finalidad administrativa o clínica.
A los planificadores y gestores, por razones lógicas, les interesan más los regis-
tros relativos a grupos y no a individuos. En cambio, los clínicos muestran más
interés por los registros individuales: es el caso de las enfermeras y los auxilia-
res de enfermería, que trabajan con individuos y no necesitan las grandes cifras
para desarrollar y mejorar su trabajo diario. Los epidemiólogos, por ejemplo,
necesitan ambos tipos de registros.
Las características básicas de los registros son tres:
 Permanencia. Las anotaciones se llevan a cabo para durar. No deben

borrarse ni modificarse a capricho.
 Identificación personal. Toda anotación debe ser firmada por la per-

sona que la realiza.
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 Intención de utilización posterior. Es quizá la característica más im-

portante. Cualquier registro es inútil si no hay intención de usarlo pos-
teriormente para algo. Debe ser rechazado todo registro que no sea
eficiente.
El trabajador sanitario debe ser capaz de evaluar crí-

ticamente los registros y de rechazar aquellos que
sean ineficaces. Registrar es costoso en tiempo y di-
nero. El esfuerzo debe reservarse para aquello que
sea eficaz.
Existen diferentes tipos de registros dependiendo del valor que se les otorgue a
los datos consignados. Todos entrecruzan datos y se complementan unos a
otros.
Registro de población adscrita
La población adscrita a un centro sanitario es el conjunto de personas que en

algún momento han utilizado los servicios del sistema sanitario puestos a su
alcance. En España se usa la información de los padrones y/o censos. Debe con-
tar de una ficha manual o informática que contenga como mínimo los datos de
filiación: nombre, apellidos, dirección, teléfono y fecha de nacimiento. Su utilidad
es clara:
 Proporciona información demográfica más precisa de la que habitual-

mente de maneja en los servicios sanitarios.
 Proporciona información sobre la población beneficiada por la actividad

del equipo.
 Proporciona información sobre la morbilidad prevalerte y permite reali-

zar la captación activa de todos los individuos de una zona de salud in-
cluidos en un grupo de riesgo.
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Registro de actividades
La actividad sanitaria tiene que ser completamente registrada para poder valo-
rar sus resultados sobre la población. Todo debe estar registrado para poder
comparar actuaciones y mejorar el servicio prestado: historia clínica, hojas de
seguimiento, etc. Se trata de saber:
 Qué se hace. ¿Qué servicios se dan?
 Cuánto se hace. ¿Cuántas veces se dan y a cuántas personas? ¿Cuán-

tas revisiones anuales de hipertensos se hacen?
 Cómo se hace. Actividades de promoción, prevención, cuidados de en-

fermería, etc.
Registro de morbilidad
La morbilidad es la proporción de personas que enferman en un sitio y un

tiempo determinados. Describe el tipo de enfermedad, su gravedad, la calidad
de los problemas de salud y su condición incapacitante, el tipo de personas que
la sufren, etc. Con el cálculo de la tasa de morbilidad se tienen datos precisos y
las enfermedades pueden ser remediadas, curadas o controladas. Algunas pue-
den incluso ser evitadas. Un buen registro de morbilidad incluye:
 Fecha de anotación.
 Edad.
 Sexo.
 Nombre y apellidos del paciente.
 Número de historia.
 Patología concurrente.
Las tasas de morbilidad frecuentemente usadas son:
 Prevalencia. Es la frecuencia de todos los casos de una enfermedad

patológica en un momento de tiempo determinado o durante un pe-
riodo definido.
 Incidencia. Es la rapidez con la que ocurre una enfermedad.
22
Registro de mortalidad
La tasa bruta de mortalidad indica el número de defunciones por cada 1.000

habitantes durante un tiempo determinado, generalmente un año. Se considera
una mortalidad alta aquella que supera el 30% (la padecen los países más po-
bres). En cambio, una tasa de mortalidad bruta menor del 15% es una tasa baja
(es la que tienen los países más desarrollados).
La tasa específica de mortalidad indica cuáles son los datos para cada enferme-
dad, causas de muerte o para cada edad. Cuando se realiza una proporción de
muertes relacionada con los que han sufrido una determinada enfermedad se
hace mediante la tasa de letalidad.
Registro por edad y sexo
Es el complemento ideal al registro de morbilidad. Permite identificar rápida-

mente la edad y el sexo de los pacientes que sufren una determinada enferme-
dad y calcular su incidencia en grupos de riesgo. Por cada paciente se abre una
ficha anotando al menos fecha de nacimiento, sexo, nombre y dirección.
Para el cálculo de la morbilidad de una determinada

enfermedad o un problema de salud se requiere
siempre centrar el estudio en:
 Un periodo de tiempo concreto.
 Un lugar determinado.
¿Cómo localizarías en el archivo de un centro de sa-

lud a los mayo-res de 65 años para vacunarles de la
gripe?
Solución:
Con el registro por edad.
23
2.1.2. SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA GESTIÓN DE LA

ATENCIÓN PRIMARIA (SIGAP)
Para mejorar y modernizar las comunicaciones entre diversos centros y niveles

de gestión de la atención primaria se necesitan programas informáticos que
integren y gestionen las diferentes bases de datos:
 Sistema de contabilidad presupuestaria y de control de plantillas.
 Fichero general de afiliación a la Seguridad Social.
 Bases de datos de gestión de historias clínicas y de consultas y el sis-

tema de Control de Prescripción de Medicamentos.
Para articular todos estos subsistemas en un único sistema de información para

la gestión de la atención primaria se creo el SIGAP. El registro de problemas de
salud en asistencia primaria constituye una de las mejores fuentes de informa-
ción sanitaria. Hoy la morbilidad ha cambiado ya que disminuyen las enferme-
dades infecciosas y aumentan las crónicas y los accidentes de tráfico. Es decir,
son más importantes las consecuencias de las enfermedades que la enferme-
dad en sí misma. Se hace necesario modificar las clasificaciones existentes para
hacer más funcional el manejo de información.
Clasificación internacional de problemas de salud en atención primaria

(CIAP-2)
Es la versión 2 de la “Clasificación Internacional en Atención Primaria”.
Hagamos un pequeño recuerdo histórico...
Bajo los auspicios de la WONCA (Organización Mundial de Colegios, Academias y

Asociaciones Nacionales de Médicos Generales/Médicos de Familia) y basándo-
se en la CIE-8 se desarrolló la Clasificación Internacional de Problemas de Salud
en Asistencia Primaria (CIPSAP), conocida también por las siglas ICHPPC.
En nuestro país es más conocida como WONCA, que hace referencia a la orga-
nización responsable de su creación y revisiones.
Después de aparecer la CIPSAP se publicó la CIE-9, lo que forzó a introducir

cambios en la primera, dando lugar a la CIPSAP-2, en 1979.
24
La OMS reconoce la CIPSAP-2 como una modificación de la CIE-9 para su uso en

medicina general y la denomina CIE-9-MC. Las coincidencias alcanzan el 50%.
En 1983 apareció la CIPSAP-2 definida, que se diferencia de la CIPSAP-2 en que

introduce criterios de inclusión en las distintas rúbricas.
En 1986 surge la Clasificación Internacional de Procesos en Atención Primaria

(CIPAP), como clasificación suplementaria a la CIPSAP y orientada a los procesos
de atención.
En 1987 aparece la Clasificación Internacional en Atención Primaria (CIAP) y en

1999 se publica la CIAP-2.
La CIAP-2 se estructura en dos ejes principales: uno constituido por 17 capítulos y

otro eje con 7 componentes que sirven para dividir a cada uno de los capítulos.
Se recogen las razones de consulta en atención primaria (o Clasificación de Ra-

zones de Consulta, CRC).
Los 17 capítulos se identifican con una letra:
 A. Problemas generales e inespecíficos.
 B. Sangre y sistema inmunitario.
 D. Aparato digestivo.
 F. Ojo y anexos.
 H. Aparato auditivo.
 K. Aparato circulatorio.
 L. Aparato locomotor.
 N. Sistema nervioso.
 P. Problemas psicológicos.
 R. Aparato respiratorio.
 S. Piel.
 T. Aparato endocrino, metabolismo y nutrición.
 U. Aparato urinario.
25
 W. Plan familiar, embarazo, parto y puerperio.
 X. Aparato genital femenino y mamas.
 Y. Aparato genital masculino y mamas.
 Z. Problemas sociales.
Todos los capítulos tienen siete componentes, excepto el capítulo de problemas

sociales que carece del componente “diagnóstico/problema”:
 Componente 1. Signos y síntomas.
 Componente 2. Procedimientos diagnósticos y preventivos.
 Componente 3. Procedimientos terapéuticos.
 Componente 4. Resultados.
 Componente 5. Componentes administrativos.
 Componente 6. Derivaciones, seguimiento y otras razones de consulta.
 Componente 7. Diagnóstico y problemas, incluyendo enfermedades

infecciosas, anomalías congénitas, neoplasias, lesiones y otras enfer-
medades.
La clasificación consta de tres partes:
 Lista tabular. Presenta la descripción de cada capítulo con sus com-

ponentes.
 Títulos condensados de la CIAP con los códigos de conversión. Los

capítulos se presentan en forma de tabla con cinco columnas mediante
la información de los componentes 1 (322 códigos) y 7 (363 códigos).
 Columna 1. Código CIAP. Se lista el código de la CIAP, junto a su

contenido, correspondiente a los componentes 1 y 7 agrupados
según los diferentes capítulos. Es un código alfanumérico com-
puesto por la letra del capítulo junto a dos números que clasifican
los elementos de los componentes.
 Columna 2. Título principal. Se expresa el título principal con un

máximo de 33 caracteres.
 Columna 3, 4 y 5. Códigos correspondientes. Representa la tabla

de conversión mediante las correspondientes equivalencias con
los códigos CIPSAP, la CRC y la CIE-9.
26
 Índice alfabético. Compuesto por 5.520 términos entre literales de

cada uno de los grupos y sinónimos. Si no aparecen algunos de los
términos buscados, se utilizarán los alfabéticos de la CIPSAP-2 o de la
CIE-9.
2.2. ATENCIÓN ESPECIALIZADA
En el entorno hospitalario las aplicaciones de un sistema de información son las

que siguen:
 Proporcionar una visión de la realidad de la organización a aquellos

que tienen responsabilidades directivas y que no tienen la oportunidad
de ver el día a día de lo que ocurre en todas las áreas que están a su
cargo y sobre las que habrán de tomar decisiones.
 Permitir simular escenarios futuros de situación.
 Medir, evaluar y auditar la asistencia.
 Devolver a los médicos, enfermeras y auxiliares cuanta información

cuantitativa y cualitativa pueda ofrecérseles sobre lo que hacen y cómo
lo hacen.
 Establecer comparaciones entre unidades o entre hospitales, tendien-

do siempre hacia la homogeneidad. Este punto a día de hoy está toda-
vía en vías de desarrollo.
 Monitorizar programas o nuevas fórmulas de asistencia.
El Nuevo Modelo de Gestión Sanitaria elaborado y

publicado en 1984 por la Dirección General del INSA-
LUD, constituyó el despegue de los modernos siste-
mas de información en los hospitales españoles.
27
2.2.1. CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS
Los hospitales españoles registran desde principios de los años noventa, por
normativa ministerial, el denominado Conjunto mínimo de datos (CMBD) de
todos los pacientes atendidos en cada hospital del país, especialmente los pú-
blicos. El CMBD contiene información muy valiosa para conocer la realidad sani-
taria de la población ya que:
 Recoge los datos demográficos habituales (edad, sexo, localidad de re-

sidencia).
 Registra el diagnóstico que ha motivado el ingreso hospitalario.
 Los factores de riesgo.
 Las complicaciones que presenta el paciente durante el ingreso.
 Algunas técnicas diagnósticas relevantes.
 Las intervenciones terapéuticas utilizadas para tratar al paciente, sobre

todo las quirúrgicas.
 El CMBD también cuenta con la fecha de ingreso y de alta, las circuns-

tancias del ingreso (urgente, programada) y la circunstancia de alta del
paciente (alta a su domicilio, defunción, traslado, etc.).
Los documentos clínicos para los que se establece un conjunto mínimo de da-
tos (según el RD1093/2010 de 3 de Septiembre), son:
 Informe clínico de alta.
 Informe clínico de consulta externa.
 Informe clínico de urgencias.
 Informe clínico de atención primaria.
 Informe de resultados de pruebas de laboratorio.
 Informe de resultados de pruebas de imagen.
 Informe de cuidados de enfermería.
 Historia clínica resumida.
28
En los últimos años, además de los episodios de ingreso hospitalario conven-

cional, se registran también los episodios de cirugía sin ingreso y los de hospital
de día. Los diagnósticos y los procedimientos recogidos se codifican siguiendo la
clasificación internacional de enfermedades (CIE).
2.2.2. LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES
La clasificación internacional de enfermedades (CIE) es la más utilizada en el

conjunto de los sistemas sanitarios. Inicialmente fue pensada para codificar las
causas de mortalidad y posteriormente se amplió para hacerlo con los diagnós-
ticos hospitalarios e incluso con la morbilidad atendida en las visitas ambulato-
rias. La modificación clínica de su novena revisión (CIE-9MC) permite añadir un
dígito para codificar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
2.3. CIE-10
Es la 10.ª Clasificación Internacional de Enfermedades.
Realizar una clasificación de enfermedades es relacionar un sistema de catego-

rías codificado a una serie de valores conocidos mediante unos criterios esta-
blecidos.
El objetivo es facilitar el registro sistemático, para el análisis e interpretación de

datos sobre morbilidad y mortalidad en las zonas de estudio (países, comunida-
des, barrios…) a lo largo del tiempo.
Las clasificaciones pueden usarse para diferentes aplicaciones, pero no logra

siempre reunir los datos suficientes de todas las especialidades; esta es la causa
de que se haya desarrollado la idea de una “familia” de clasificaciones de enfer-
medades.
La base de la CIE la constituyen los códigos de tres y cuatro caracteres, seguido

de adaptaciones basadas en la especialidad; a continuación otras clasificaciones
relacionadas con la salud, después la nomenclatura internacional de enferme-
dades, y por ultimo, información de apoyo a la atención primaria de salud.
29
Ligado íntimamente a la CMBD, la clasificación internacional de problemas de

salud (CIE) es un sistema de codificación de datos diagnósticos que se emplea a
nivel internacional para clasificar las enfermedades, signos y síntomas, hallazgos
anormales, etc.
Publicada por la OMS, es utilizada mundialmente pa-

ra elaborar estadísticas sobre morbilidad y mortali-
dad. La OMS realiza cambios menores anualmente y
cada tres años una revisión con cambios mayores. La
primera publicación fue en 1948, y actualmente se
trabaja con la décima revisión.
Los sistemas de clasificación surgieron como respuesta a la necesidad de dis-

poner de información válida, fiable y trasladable de cada uno de los usuarios del
servicio de salud. Permiten asignar una categoría numérica o alfanumérica a
cada una de las distintas entidades nosológicas y procedimientos diagnósticos y
terapéuticos.
Si quieres saber más sobre la clasificación internacional

de enfermedades (CIE-10) visita estas páginas. Allí po-
drás ver todos los códigos y las enfermedades a los que
están asignados.
 http://www.who.int/classifications/icd/en
/ World Health Organization (WHO). En inglés.
 http://apps.who.int/classifications/apps/icd/
icd10online/ Versión oficial de la lista de códigos
de la OMS. En inglés.
 http://soupfin.tdh.state.tx.us/icd10.htm Texas.
Department of State Health Services. En inglés.
30
2.3.1. TIPOS DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN ASISTENCIAL
Todo sistema de información consta de tres elementos:
 Requiere aportar recursos (inputs). En el caso de un hospital con ca-

mas, médicos, enfermería, electricidad, quirófanos, sueros, etc. Todos
los recursos de un hospital para funcionar normalmente.
 Desarrollo del proceso asistencial. Es la actividad clínica en sí: interven-

ciones quirúrgicas, las consultas, los cuidados de enfermería, etc. Tam-
bién se incluyen todos los procesos que hay a su alrededor como la
hostelería o el mantenimiento.
 Obtiene unos productos (outputs). Se trata de los pacientes atendidos

cuyas patologías se hayan resuelto total o parcialmente.
Citando el modelo de Donabedian, el producto hospi-

talario se puede definir como “el resultante de los
servicios prestados por los profesionales y la organi-
zación hospitalaria en su globalidad para mejorar el
estado de salud de unos pacientes”.
Basándonos en estos elementos distinguiremos entre los siguientes tipos de

sistemas de información en atención especializada según sea su enfoque:
 Sobre productos intermedios. Su expresión viene dada por indicado-

res tales como número de urgencias atendidas, número de interven-
ciones quirúrgicas, número de primeras consultas, de revisiones, de es-
tancias, etc.
 Sobre productos finales. Aporta datos sobre la casuística atendida:

número de infartos atendidos, úlceras de estómago, etc.
 Integrados. Combinan elementos de los dos tipos anteriores. Entrarían

aquí los que aportan información sobre el coste del proceso, la eficien-
cia productiva, etc. Este tipo de SI no observan desde fuera sino que
pasan a ser piezas de soporte del proceso asistencial.
31
En las escuelas de negocios se considera al hospital

como el modelo de empresa más complejo porque
además de ser una organización sanitaria tiene com-
ponentes de empresa de hostelería, lavandería, em-
presa de transporte y otros. Presta un servicio intan-
gible: la salud.
2.4. CANALES DE LA INFORMACIÓN ASISTENCIAL
La información necesaria para conformar un SI general de un centro sanitario

proviene de diferentes lugares. Puede dividirse en dos grandes grupos.
 Información externa. Es la información contenida en documentos

procedentes de fuera del centro. Estos son los documentos científicos:
libros, artículos de revista especializados (en enfermería, medicina, ges-
tión), legislación, informes técnicos, bases de datos bibliográficas, etc.
La biblioteca hospitalaria es la encargada de organizar y difundir entre
los especialistas esta documentación.
 Información interna. Se refiere a la información contenida en docu-

mentos generados en el propio centro en el ejercicio de su actividad.
Se distingue.
 Información sobre logística. Permite asegurar el funcionamiento

general del centro (almacén, contabilidad…). Los documentos que
la contienen están a cargo de los archivos administrativos.
 Información relativa a la atención del paciente. Se origina en

torno a los procesos administrativos de gestión de pacientes y la
contenida en documentos clinicoadministrativos relacionados con
la asistencia directa al paciente: hojas de evolución, hoja de cons-
tantes, etc.
2.5. SERVICIO DE ADMISIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO
El servicio de admisión y documentación clínica es una unidad que coordina e

integra los movimientos y los contactos asistenciales de todos los pacientes de
un centro sanitario. Es decir, es el área responsable de gestionar el flujo de pa-
cientes por los distintos servicios.
32
Tradicionalmente han existido tres modelos de funcionamiento de este servicio

que han originado centros sanitarios orientados a cada una de estas formas de
entender la gestión. En la actualidad se han integrado en un único modelo que
no puede prescindir de ninguno de los tres enfoques principales. Un hospital
moderno debe contar con tres áreas de actividad dentro de su servicio de ad-
misión y documentación:
 Modelo de gestión. Organización y evaluación del proceso asistencial

con el fin de mantener la cohesión de la organización sanitaria ante el
paciente/cliente y favorecer una utilización adecuada y eficiente de los
recursos. Optimización de camas, quirófanos, locales de consulta, salas
de exploración, etc.
 Modelo de atención a clientes. Su objetivo es la gestión operativa de

los procesos administrativos de acceso y circulación asistencial de los
pacientes con el fin de facilitar y garantizar una accesibilidad sencilla y
ágil sobre criterios de equidad y eficacia.
 Modelo informativo. La obtención de datos que permitan disponer al

hospital de información sobre la demanda existente y la actividad asis-
tencial realizada.
Recuerda que en la asistencia primaria un sistema de

información debe dar más importancia a la informa-
ción clínica que a la económica.
Las funciones del servicio de admisión y documentación dependen del área

asistencial:
 Consultas externas y servicios centrales.
 Programación de la estructura de agendas.
 Gestión de citas.
 Registro de actividad.
33
 Hospitalización.
 Solicitud de ingreso.
 Programación de ingresos.
 Gestión de camas.
 Registro de episodio de hospitalización.
 Demanda quirúrgica.
 Programación quirúrgica.
 Registro de intervenciones.
 Urgencias.
 Registro de pacientes y asistencia.
 Coordinación con otros centros hospitalarios.
 Gestión de traslados.
 Secretarías asistenciales.
 Tareas relacionadas con la documentación clínica.
 Tareas relacionadas con el proceso asistencial.
 Archivo de historias clínicas.
 Gestión del archivo de historias clínicas.
 Codificación clínica.
 Conjunto mínimo básico de datos.
 Gestión de la historia clínica.
 Atención a pacientes.
 Tutoría de clientes.
 Información.
 Asistencia social.
 Sistema de información asistencial.
 Cuadro de mando de gestión.
 Informes de actividad y/o casuística.
 Control y evaluación del sistema de información asistencial.
34
2.6. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
El consentimiento informado es la aceptación por parte de un enfermo compe-

tente de un proceso diagnóstico o terapéutico después de contar con la infor-
mación adecuada para implicarse libremente en la decisión clínica. Los requisi-
tos básicos son:
 Libertad.
 Competencia.
 Información suficiente.
El consentimiento informado tiene que favorecer la comprensión del procedi-

miento propuesto, decir en qué consiste, las alternativas posibles, la oportuni-
dad y los resultados esperados (con beneficios, riesgos y secuelas), con el fin de
llegar a una decisión, ya sea de elección, de aceptación o de rechazo.
Con la firma de un documento queda constancia de que se ha producido un

consentimiento informado que comporta el deber previo de informar correcta-
mente. Es decir, cuando un paciente firma este documento se entiende que
consiente libremente y sin coacción a ser objeto de un procedimiento sobre el
cual le ha sido dada la información adecuada.
En España, el derecho del paciente a dar o no su

consentimiento antes de cada actuación sanitaria se
recogió con rango normativo en la Ley 14/1986, de
25 de abril, General de Sanidad (LGS). A partir de ella
se toma conciencia de este derecho con el desarrollo
de lo que se llama consentimiento informado en bio-
ética en la práctica clínica.
El consentimiento tiene que hacerse por escrito en
los casos de intervenciones quirúrgicas, procedimien-
tos diagnósticos invasivos y en general, cuando se lle-
ven a término procedimientos que comporten ries-
gos e inconvenientes notorios y previsibles, suscepti-
bles de repercutir en la salud del paciente.
35
Tienes más información al respecto en el Capítulo IV

de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica regu-
ladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documen-
tación clínica.
En tu Campus Virtual encontrarás un vídeo explicativo

sobre el consentimiento informado. Te animamos a
que hagas una pausa en el estudio para visualizarlo.
36
¿QUÉ HAS APRENDIDO?
Ya conoces la importancia de que en un centro sanitario tenga una buena or-

ganización documental. Desde el archivo, conservación y localización de las his-
torias clínicas y la gestión eficiente de toda la información relativa a la asisten-
cia al paciente, a la economía y a otros muchos asuntos, sin esta organización el
centro sería un absoluto fracaso en el tratamiento del paciente y un caos total
a todos los niveles. Es decir, ese magnífico hospital del que te hablábamos al
inicio de la unidad no serviría de nada sin un buen sistema de información y una
documentación clínica precisa y rigurosa.
Antes de pasar de unidad repasa e intenta esquematizar los diferentes registros

y sistemas de información que existen en atención primaria y especializada.
37
AUTOCOMPROBACIÓN
1. ¿Cuáles serán tus funciones en un consultorio?
a) Acompañar al cliente a la sala de espera exclusivamente.
b) Notificar por teléfono cualquier incidencia al Ministerio de Sanidad.
c) Las existencias de material, la compra de medicamentos y las facturas de

los clientes.
d) Realizar la anamnesis y la compra de medicamentos.
2. ¿Qué características debe cumplir un documento sanitario?
a) Tiene que estar escrito a mano, nunca a máquina.
b) Debe incluir la identificación del centro sanitario.
c) Debe indicar si es confidencial o no.
d) Debe tener un color distinto dependiendo del asunto.
3. ¿Cuál es la función de una historia clínica?
a) Proteger a los profesionales sanitarios de cualquier denuncia por mala

praxis.
b) Facilitar al paciente la información que desee.
c) Suministrar información confidencial a cualquier persona interesada.
d) Permitir el acceso del paciente al quirófano.
39
4. El diseño de los documentos de una historia clínica:
a) Debe realizarlo el mismo centro sanitario y no delegar la función.
b) Debe ser realizado por el médico.
c) Es responsabilidad del Ministerio de Salud.
d) Es indiferente mientras vayan grapados.
5. ¿Qué es una hoja de evolución?
a) Un documento que recoge el progreso del paciente y que rellena el auxi-

liar de enfermería.
b) Un documento que debe rellenar el paciente si va a ser sometido a una

operación de riesgo.
c) Un documento de la historia clínica que recoge los resultados de las ex-

ploraciones complementarias.
d) Un documento de la historia clínica que recoge el curso clínico del pa-

ciente y que rellena el médico.
6. ¿Qué es una historia médica?
a) Un documento que recoge el historial de vacunas de un enfermo.
b) Un documento que recoge la entrevista previa hecha al paciente antes

de su ingreso.
c) Un documento que recoge los cuidados de enfermería suministrados

durante la enfermedad.
d) Un documento que recoge todas las consultas que un paciente ha solici-

tado a lo largo de los años.
7. ¿Qué es una hoja de evolución de enfermería?
a) Un documento que recoge la evolución del paciente en el servicio de ur-

gencias.
b) Un documento que incluye las enfermedades anteriores del enfermo.
c) Un documento que recoge el PAE y en el que el auxiliar de enfermería y

el diplomado en enfermería deben anotar las incidencias.
d) No existe este documento.
40
8. ¿Qué es una hoja de ingreso?
a) Un papel que indica el día que un paciente entra en un consultorio.
b) Un documento que se emite al ingresar un paciente en un hospital y que

incluye los datos de contacto de los familiares y el diagnóstico.
c) Un documento que indica el historial de enfermedades previas de un

paciente al ingresar en un hospital.
d) Un documento que rellena el auxiliar de enfermería y que estipula un

plan de atención de enfermería.
9. ¿Qué es un impreso de alta voluntaria?
a) Un documento que escribe el médico cuando el paciente abandona el

hospital y que indica algunos consejos terapéuticos.
b) Un documento que escribe el médico cuando no está de acuerdo con la

actitud del enfermo y decide que abandone el hospital.
c) Un documento que escribe el médico cuando el paciente no está de

acuerdo con el tratamiento y decide dejar el hospital.
d) Un documento que redacta el auxiliar de enfermería cuando desea

cambiar de centro sanitario.
10. ¿Para qué sirve un sistema de información en un centro sanitario?
a) Para medir, evaluar y auditar la asistencia sanitaria.
b) Para evitar que los gestores tengan que tomar decisiones.
c) Para promover los autocuidados en el hospital.
d) Para informar de las ausencias del personal de servicio.
41
SOLUCIONARIO
1. c 2. b 3. a 4. a 5. d
6. d 7. c 8. b 9. c 10. a
43
BIBLIOGRAFÍA
 FINA, F. y otros. Sistemas de información de los Servicios de Atención Pri-

maria. La experiencia 2006-2008 del Institut Català de la Salut. Sistema de
Información de los Servicios de Atención Primaria. Instituto Catalán de
la Salud. www.samfyc.es Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Co-
munitaria.
 ORTEGA, A. Auxiliar de enfermería. Operaciones administrativas y docu-
mentación sanitaria. Promoción de la salud y apoyo psicológico. Madrid:
McGraw-Hill Interamericana, 1997.
 LÓPEZ, O. Gestión de pacientes en el hospital. El servicio de admisión y do-
cumentación clínica. Madrid: Olalla, 1997.
 LÓPEZ, O. Capítulo IV El servicio de admisión y documentación

clínica.
 SAÑUDO, S. y CANGA, E. Capítulo IX La historia clínica.
 ELVIRA, C. Capítulo XII El sistema de información asistencial.
 MORAL, L. Guía de gestión de los servicios de admisión y documentación

clínica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto Nacional de
Salud. Dirección General del INSALUD. Subdirección General de Aten-
ción Especializada, 2000. www.sedom.es Sociedad Española de Docu-
mentación Médica.
45
 CESCA. Los sistemas de registros en la atención primaria de salud. Madrid:

Díaz de Santos, 1987.
 CAÑESTRO, F. Gestión de la documentación sanitaria. Málaga: Publicacio-

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 www.Iasist.com. Empresa que ofrece a proveedores de servicios sanita-

rios e industria sanitaria información de contenido clínico.
 PAYÁ, J. (coord.). Guía sobre el consentimiento informado (1997). Versión

revisada 2002. Comité de Bioética de Cataluña. www.gencat.cat
46

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MD.UnidadDidácticaGrupo(03)Esp.

DOCUMENTACIÓN SANITARIA Y SISTEMAS

TU RETO EN ESTA UNIDAD ........................................................................ 3

¿QUÉ HAS APRENDIDO? .......................................................................... 37

TU RETO EN ESTA UNIDAD

Imagina por un momento un gran hospital donde desarrollan su labor profe-

Te pedimos un último esfuerzo; imagina que en ese estupendo hospital no exis-

El resultado no puede ser otro: un absoluto fracaso en el tratamiento del pa-

A menudo se acusa a los centros sanitarios y a otros organismos de un gusto

El reto es importante. Las modernas tecnologías de la información deben ayu-

Entre las funciones administrativas que debes cono-

1.1. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

La documentación clínica es la que hace referencia a la atención directa al pa-

En la gestión de un centro sanitario existen diferentes formas de organizar y

La norma en la que se regulan los servicios de admi-

1.1.1. CARACTERÍSTICAS DE UN DOCUMENTO CLÍNICO

 Todos los impresos deben tener un tamaño, diseño y presentación si-

 Generalmente son de tamaño DIN A4, aunque también pueden ser

 Deben llevar impresa la identificación del centro en el encabezamiento.

 Han de comenzar con nombre y apellidos, filiación del paciente: núme-

 Debe constar el servicio de referencia, es decir, el que redacta el do-

 El asunto diferencia unos documentos de otros y es el elemento princi-

 Tienen que llevar la firma del remitente, normalmente el médico res-

En algunos hospitales y en la sanidad pública se im-

Si el documento no está perfectamente claro es muy

1.1.2. HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica (HC) es un documento donde se recoge la información proce-

Se trata del elemento clave para el ejercicio profesional del médico.

Tiene varias funciones:

 Facilitar la comunicación entre los miembros del equipo multidiscipli-

 Proporcionar información epidemiológica de los problemas diagnosti-

 Proteger al profesional sanitario. Ante una acusación de mala práctica

 Recoger información para investigar formas de mejorar la asistencia y el

Para crear una buena historia clínica no olvides estos

Un ejemplo de anotaciones que podría realizar el

Requisitos de la historia clínica

El diseño de los documentos de la historia clínica tiene que conseguir la máxima

 Los documentos deben ser diseñados de manera que requieran el mí-

 La introducción de un nuevo formato solo debe hacerse cuando es es-

 Se ha de mantener un sistema de revisión continua de todos los docu-

 En el diseño de los documentos se han de tener en cuenta los proce-

Características de la historia clínica

a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.

d) La anamnesis y la exploración física.

f) Las órdenes médicas.

h) Los informes de exploraciones complementarias.

k) El informe de quirófano o de registro del parto.

l) El informe de anatomía patológica.

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n) La aplicación terapéutica de enfermería.

o) El informe clínico de alta.

Los párrafos b, c, i, j, k, l, ñ y o solo serán exigibles en la cumplimentación de la

El resto de documentos contenidos en la HC son secundarios y se definen por

 Informe clínico de alta. Lo cumplimenta el médico que da de alta al

El informe de alta solamente existe en atención es-

 Hoja de anamnesis. La anamnesis es el término médico empleado pa-

 Hoja de evolución. Recoge el curso clínico del paciente durante su

 Hojas de intervención o protocolo quirúrgico, en el caso que sea ne-

 Hojas de consentimiento. Se debe cumplimentar para todos aquellos

 Nombre y apellidos del paciente.

 Fecha, hora y firma del paciente o persona responsable y descrip-

 Descripción del procedimiento propuesto y de sus alternativas.

 Razón clínica que justifique dicho procedimiento.

 Identificación de la persona que autoriza el consentimiento.