LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN 2018

I. Latar Belakang:
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat
diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan
maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan
standar akreditasi yang digunakan.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKP sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup audit:

Pelayanan UKP: Poli Umum

- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V.Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- SOP yang prioritas
VIII. Instrumen audit:
a. Panduan observasi (terlampir)
b. Check list (terlampir)
Lampiran:
Lampiran 1: Jadwal audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2018
UNIT KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM KIA Gizi P2P PROMKE KESLI KB KIA GIZI P2P PROM KESLING KB
S NG KES

POLI POLI POLI

LOKE POLI UGD POLI GIGI KIA/K APO LOKET POLI UGD GIGI KIA/KB APOTEK
UKP T UMU B TEK/ UMUM /LAB
M LAB

ADMEN KEPE KEUA SARANA BAGIAN KEPE KEU SARAN BAGIAN KEPEG KEUA SARANA BAGIAN
GAWA NGAN DAN UMUM GAW ANG A DAN UMUM AWAIA NGAN DAN UMUM
IAN PRASAR AIAN AN PRASA N PRASARA
ANA RANA NA
Tim Audit Tim 1 Dst
(sebutk
an
nama)
Tim 2
(sebutk
an
nama)
 JADUAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 2017
UNIT KERJA YANG DE
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP S
DIAUDIT
ADMEN

UKM

UKP

Tim Audit
 Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Sumber Instrumen TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ ERIA YANG Data audit WAKTU WAKTU an
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT
DIAUDIT) ACUAN II
LOKET Menilai capaian Waktu tunggu Drg.Melati, dr. Target kinerja Observasi, Jam tangan, 5 Januari
kinerja loket pasien Fiddya Putri, periksa dokumen target 2016
Siti masmurah, kinerja
Amd Kep (berdasarka
n wkt rata2
dari total
pasien yg
dilayani)
POLI UMUM 1).Menilai 1). kelengkapan Drg.Melati, dr. Standar Akreditasi 1)Observasi 1). Data 1)Kelengka 5 5 Agustus
kepatuhan rekam medis Fiddya Putri elem Bab 7.1….. Rekam medis; sekunder: pan data Februari 2016
pelaksanaan 2).Kajian Awal dr. Harpina example,mulai rekam identitas 2016
SOAP pada sesuai dengan Somba dr 24 rekam medis min ada 2
Kajian Awal SOAP medis dulu, SOP Kajian ( nama,umu
pasien rawat kemudian audit awal; r); SOAP
jalan ke 2 jadi 12 Rekam
medis 2). Daftar
2) Menilai 2)Observasi Tilik SOP
prosedur SOAP pelaksanaan
 UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Sumber Instrumen TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ ERIA YANG Data audit WAKTU WAKTU an
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT
DIAUDIT) ACUAN II
pada kajian awal SOP

UGD Menilai capaian Waktu tanggap Siti Masmurah, Target kinerja Observasi, Target 5 Sept
kinerja pelayanan pasien Amd Kep, periksa dokumen kinerja, 2016
Drg.Melati, dr. Stopwatch
Fiddya Putri
Menilai Sertifikat Drg.Melati, dr. Standar Akreditasi Wawancara, Daftar Tilik 6 Maret
Kompetensi ATLS/ACLS/BT Fiddya Putri periksa dokumen 2016
tenaga ahli CLS/GELS dr. Harpina
Somba
POLI GIGI Menilai Kajian Kajian Awal Drg. Niken, Standar Akreditasi Observasi Standar 5 April 5 Okt
Awal sesuai dengan Drg.Melati, dr. elem Bab 7.1….. Rekam medis akreditasi, 2016 2016
kelengkapan SOAP Fiddya Putri Rekam
rekam medis medis
POLI KIA/KB Menilai Kelengkapan Siti Masmurah, Standar Akreditasi Observasi Standar 5 Mei 5 Nov
kelengkapan informed consent Amd Kep, elem Bab 7.….. Rekam medis akreditasi, 2016 2016
informed consent Drg.Melati, dr. Rekam
Fiddya Putri medis
APOTEK/LA Menilai Proses Drg.Melati, dr. Standar Akreditasi Observasi, Standar 5 Juni 5 des
B pemberian Penyerahan obat Fiddya Putri Bab 8…… Wawancara akreditasi 2016 2016
informasi obat dr. Harpina
Somba
Menilai Proses Drg. Niken, SPO pemeriksaan Observasi, Daftar Tilik 6 Juli 6
pemeriksaan lab Pemeriksaan Drg.Melati, dr. gula Darah Wawancara 2016 Desembe
Gula darah Fiddya Putri r 2016
UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRITMetoda Sumber Instrumen TGL& TGL& Keterang
(KEGIATAN/ ERIA YANG Data audit WAKTU WAKTU an
PROSES YANG MENJADI AUDIT I AUDIT
DIAUDIT) ACUAN II

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

UNIT: UKP POLI

Proses Perencanaan program UKP UMUM
Kriteria Audit SOP Kajian Awal

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
1. Identifikasi -Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan Observasi
menggunakan menyebutkan nama secara langsung Periksa
pertanyaan tertutup dokumen/rekaman
2. Tidak memasukkan -Rekam medis tidak diisi secara lengkap
SOAP secara
lengkap ke dalam
Rekam medis
3. Tidak Memasukkan -Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis
KIE ke dalam
Rekam medis
4. Tidak melakukan -Petugas tidak melakukan rujukan interna
rujukan interna pada
pasien yang
memerlukan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan
dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
Petugas tidak memahami SOP yang telah ada

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

1. Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka
2. Menulis SOAP dalam rekam medis secara lengkap
3. Menulis KIE yang telah dilakukan petugas ke dalam rekam medis
4. Memberika rujukan internal sesuai dengan kebutuhan pasien.
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Petugas mengerti dan mengerjakan sesuai dengan SOP kajian awal yang ada

Unit kerja: Auditor Auditee

POLI UMUM Drg. Niken Dr.Harpina Somba
Drg. Melati
Dr. Fiddya Putri
Tanggal: 4 Agustus 2016

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

 Form Ringkasan Temuan Audit

Tindakan
perbaikan

Petugas tidak Menanyakan Petugas

memahami identitas pasien mengerti dan
SOP yang dengan
telah ada pertanyaan sesuai dengan
terbuka
SOP kajian
awal yang ada
Menulis SOAP
dalam rekam
medis secara
lengkap

Menulis KIE
yang telah
dilakukan
petugas ke
dalam rekam
medis

dan
 Rencana Tindak Lanjut

No Uraian Ketidak Bukti bukti Standar / Analisis Tindakan Target Status

Kriteria yang pencegahan Penyelesaian
sesuaian Objektif digunakan Waktu
penyelesaian

1 Identifikasi -Pasien SOP Kajian

menggunakan langsung Awal 3 hari
pertanyaan ditanyakan 7 Agustus 2016
mengerjakan
tertutup identitasnya
dengan
menyebutkan
nama secara
langsung

2 Tidak -Rekam medis

memasukkan tidak diisi
SOAP secara secara lengkap
lengkap ke
dalam Rekam
medis
-Tidak terdapat
3 Tidak tulisan KIE
Memasukkan dalam rekam
KIE ke dalam medis
 Rekam medis
Memberika
rujukan internal
-Petugas tidak sesuai dengan
4 melakukan
kebutuhan
Tidak rujukan interna
melakukan pasien.
rujukan interna
pada pasien
yang
memerlukan
 PROSEDUR HASIL OBSERVASI

YA TIDAK
1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien sesuai urutan √
DAFTAR 2. Petugas mempersilahkan pasien duduk TILIK SOP
√
KAJIAN AWAL
√
3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien rawat
jalan dengan menanyakan ulang nama, umur dan alamat tempat
tinggal pasien, apabila sesuai, petugas melanjutkan ke
pengkajian awal klinis.
4. Apabila tidak sesuai, petugas melakukan konfirmasi ulang dengan
bagian pendaftaran √
5. Petugas melakukan anamnesa penyakit dengan menanyakan:
- keluhan utama: apa keluhan utamanya, sejak kapan keluhan
dirasakan, bagaimana kronologi kejadian, faktor yang √
menambah atau mengurangi keluhan
- keluhan penyerta √
- riwayat pengobatan yang sudah didapat serta riwayat penyakit
terdahulu √
- riwayat penyakit keluarga
- dan riwayat sosial pasien. √

6. Petugas unit pelayanan memeriksa sambil mencatat hasil anamnesa

di rekam medis. √
7. Petugas unit pelayanan melanjutkan ke pemeriksaan fisik sambil
menjelaskan maksud pemeriksaan √
8. Petugas unit pelayanan mencuci tangan sebelum kontak dengan
pasien √
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan fisik (lihat SOP √
Pemeriksaan Fisik : Tekanan Darah, Nadi, Pernafasan, Suhu,
Berat Badan ) serta pemeriksaan fisik tambahan yang diperlukan.
10. Petugas mencuci tangan sesudah melakukan kontak dengan pasien.
√
11. Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik di catatan rekam medis
√
12. Petugas menganalisis dan membuat diagnosa awal
√
13. Petugas menjelaskan hasil penilaian awal kepada pasien
√
14. Petugas melakukan tindakan awal yang sesuai diagnosa

√
LAPORAN AUDIT INTERNA

I. Latar belakang

Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi
kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem
manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan
standar akreditasi yang digunakan.

II. Tujuan audit

Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi dengan
cara mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar
pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan.

III. Lingkup audit

Pelayanan

UKP

1. Loket Pendaftaran

2. Poli Umum

3. Poli Gigi

4. UGD

5. KIA/KB
 6. Imunisasi

7. Laboratorium

8. Apotek

IV. Objek audit

1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
3. Capaian kinerja pelayanan
4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Standar/kriteria yang digunakan

1. Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)

2. SOP yang prioritas
3. Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
4. Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKP,
perencanaan kegiatan UKP)

VI. Auditor

VII. Proses Audit

VIII.
b. Proses audit

c. Hasil dan analisis hasil audit

d. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan auditee